PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT MATA LAMPUNG EYE CENTER (LEC)

RUMAH SAKIT MATA LAMPUNG EYE CENTER (LEC)

JL. SULTAN AGUNG KOMPLEK RUKO SENTRA NIAGA
NO. 13-15 WAY HALIM PERMAI
BANDAR LAMPUNG
2019
Panduan Asesmen ii
Panduan Asesmen iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................i
KEPUTUSAN DIREKTUR.....................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. Pengertian................................................................................................1
B. Tujuan......................................................................................................1
C. Isi Minimal Asesmen...............................................................................2
1. Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan......................................................2
2. Isi Minimal Asesmen Rawat Inap.......................................................2
D. Macam Asesmen......................................................................................2
1. Menurut Jenisnya...............................................................................2
2. Menurut Tempat Pelayanan...............................................................7
3. Asesmen Untuk Populasi Khusus......................................................7
4. Asesmen Geriatrik.............................................................................8
5. Asesmen Pasien Terminal..................................................................9
6. Urutan Asesmen Pasien.....................................................................9
7. Asesmen Tempat Kejadian................................................................9
8. Asesmen Awal...................................................................................9
9. Sesegera dan Terfokus.....................................................................10
10. Asesmen Secara Mendetail..............................................................11
11. Asesmen Berkelanjutan/Ulang........................................................12
12. Asesmen Keperawatan di Rumah Sakit...........................................12

Panduan Asesmen iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pengertian
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre
rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedic
saat tiba di tempat kejadian.
3. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher
dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
4. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera
signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa.
Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan
pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
5. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-
pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6
meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
6. Asesmen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
7. Asesmen terfokus kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami
cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat
mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
8. Asesmen terfokus kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus
pada keluhan utama pasien.
9. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu ditempat
kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit.
Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak
mengancan nyawa yang dimiliki oleh pasien.
10. Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa
perburukan/perbaikan kondisi.
11. Asesmen ulang dilakukan juga terhadap pasien yang sudah diasesmen sebelumnya
diluar rumah sakit untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen
medis yang sudah lebih dari 30 hari.
12. Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan medis masing-masing yang
telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.
13. Pelaksana asesmen adalah staf medis, keperawatan serta staf lain yang bertanggung
jawab atas pelayanan pasien, serta bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien sesuai kewenangan medis masing-masing yang
telah diberikan oleh pimpinan rumah sakit.

B. Tujuan
1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien
2. Intervensi segera
Panduan 1
 3. Tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer

C. Isi Minimal Asesmen

1. Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat penggunaan obat
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan fisik/khusus mata
f. Diagnosa
2. Isi Minimal Asesmen Rawat Inap
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penggunaan obat
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pemeriksaan fisik
g. Penilaian persistem
h. Skrining gizi
i. Diagnosa
j. Rencana perawatan interdisiplin/referal
k. Rencana pemulangan

D. Macam Asesmen
1. Menurut Jenisnya
a. Asesmen Nyeri
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua
pasien yang datang ke bagian UGD, polikinik, ataupun pasien rawat inap.
1) Pada pasien dewasa asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating
Scale. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan (tidak mengganggu aktifitas sehari-hari)
4-6 : Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktifitas sehari-hari)
7-10 Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari)
2) Pada pasien >3 tahun, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
(gambar wajah tersenyum - cemberut - menangis)
3) Pada pasien bayi, anak & dewasa yang tidak dapat dinilai menggunaan
numeric rating scale & Wong Baker Face Pain Scale dapat digunakan
asesmen nyeri dengan Comfort Scale
4) Pada pasien usia 1-3 tahun dapat digunakan asesmen nyeri menggunakan
FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)
PARAMETER
KATEGORI 0 1 2
Wajah Tidak ada ekspresi Sesekali Sering untuk
meringis/mengerutk cemberut
an konstan, rahang
kening ditarik, tidak tertarik
bergetar dagu
Kaki Normal posisi atau Tidak Menendang atau kaki
santai nyaman, gelisah,
tegang
Aktivitas Berbaring Menggeliat, Melengkung, kaku
dengan menggeser maju

Panduan 2
 tenang,posisi mundur, tegang
normal,bergerak
denganmudah
Menangis Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus,
(terjaga atau tentram) rengekan, keluhan teriakan/isak tangis,
sesekali sering keluhan
Consolabilitas Konten, santai Diyakinkan untuk Sulit untuk
menyentuh sesekali, konsul/kenyamanan/s
memeluk edang berbicara
Skor 0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan
4-6 : Nyeri sedang
7-10 Nyeri hebat

b. Asesmen Resiko jatuh

1) Faktor predisposisi untuk resiko jatuh
Instrinsik (Berhubungan dengan Ekstrinsik (Berhubungan dengan
kondisi pasien) lingkungan)
Dapat diperkirakan a) Riwayat jatuh sebelumnya h) Lantai basah/silau ruang
b) Inkontinesia berantakan, pencahayaan
c) Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel
d) Gangguan longgar/lepas
keseimbangan/mobilitas i) Alas kaki tidak pas
e) Usia >65 tahun j) Dudukan toilet yang
f) Osteoporosis rendah
g) Status kesehatan yg k) Kursi atau tempat tidur
Buruk beroda
l) Rawatinap berkepanjangan
m) Peralatan yang tidakaman
n) Peralatan rusak
o) Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan
 Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 Serangan jatuh (DropAttack)

2) Etiologi jatuh
a) Ketidaksengajaan: 31%
b) Gangguan gaya berjalan/keseimbangan: 17%
c) Vertigo: 13%
d) Serangan jatuh (drop attack): 10%
e) Gangguan kognitif: 4%
f) Hipotensi postural: 3%
g) Gangguan visus: 3%
h) Tidak diketahui: 18%
3) Asessmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala Jatuh Morse)
FAKTOR RESIKO SKALA POINT SKOR
Ya 25
Riwayat Jatuh Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(>2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Alat bantu
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infus Ya 20

Panduan 3
 Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupaakan 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadarkan kemampuan diri 0
sendiri
Kategori:
>45 : Resiko tinggi
25-45 : Resiko sedang
0-24 : Resiko rendah
4) Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh tiga kali
sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien
5) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor
< 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut
6) Pencegahan resiko jatuh
7) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan terkunci
c) Ruangan rapi
d) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
e) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih
dan berfungsi)
h) Pantau efek obat-obatan
i) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
j) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
8) Kategori resiko tinggi lakukan tindakan pencegahan umum dan
hal-hal berikut ini:
a) Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
c) Sandal anti licin
d) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
e) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f) Nilai kebutuhan akan lokasi kamar tidur berdekatan dengan ruang jaga
perawat
9) Asessmen resiko jatuh pada pasien geriatric menggunakan Ontario Modified
Stratify-Sidney scoring
FAKTOR RESIKO SKALA POINT SKOR
Riwayat jatuh Ya 6
Tidak 0
Status mental Delirium 14
Disorientasi 14
Agitasi 14
Penglihatan Memakai kacamata 1
Penglihatan buram 1
Menderita glaucoma, katarak 1
Kebiasaan berkemih Terdapat perubahan prilaku berkemih 2
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturi)
Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat 0
Tempat tidur ke bantu jalan)
Kursi dan Perlu sedikit bantuan/dalam 1
Kembali ke Pengawasan

Panduan 4
Panduan 5
 tempat tidur Perlu bantuan lebih dari 1 orang 2
Tidak dapat duduk seimbang, perlu bantuan 3
total
Mobilitas Mandiri 0
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
Menggunakan kursi roda 2
Kategori resiko jatuh:
0-5 : Resiko rendah 6-
16 : Resiko sedang 17-
30 : Resiko tinggi

10) Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali
sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi
pasien. Pencegahan resiko jatuh pada geriatric:
a) Kategori Resiko Rendah
 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 Pastikan roda tempat tidur terkunci, kedua sisi pagar TT
terpasang baik
 Ruangan rapi
 Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
 Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
 Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat,alat penopang)
 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
 Pantau efek obat-obatan
 Pantau status mental pasien
 Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b) Kategori Resiko Sedang
 Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
 Pasanglah gelang khusus (pin kuning) tanda resiko jatuh
 Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur
pasien(warna kuning)
 Sandal anti licin
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot
c) Kategori Resiko Tinggi
 Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang
 Libatkan keluarga
 Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam
 Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station
bila memungkinkan

11) Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan Humpty Dumpty Score
FAKTOR SKALA POINT SKOR
RESIKO
Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Ada diagnosis neurologi 4
Gangguan oksigenasi (respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop)
Gangguan prilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2

Panduan 6
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat 4
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3
diletakkan
Dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan ditempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan Dalam 48 jam 2
sedasi/Anestesi 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
2. Penggunaa Penggunaan multiple: sedatif, obat 3
medisa/mentos Hipnosis, Barbiturat, anti
a pencahar, Diuretik, Narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada 1
medikasi
Kategori resiko jatuh pada anak:
Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor >12 : Resiko tinggi

12) Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis tiga kali
sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi
pasien. Pencegahan resiko jatuh pada anak:
a) Resiko Rendah
 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 Pastikan roda tempat tidur terkunci, kedua sisi pagar tempat tidur
terpasang baik
 Ruangan rapi
 Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
 Pencahayaan yang adekuat
 Alat bantu berada dalam jangkauan
 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
 Pantau efek obat-obatan
 Pantau status mental pasien
 Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
b) Resiko Sedang
 Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
 Pasanglah gelang khusus (pin kuning)tanda resiko jatuh
 Tempatkan tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien(warna
kuning)
 Sandal anti licin
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
c) Resiko Tinggi
 Lakukan semua pedoman pencegahan resiko rendah dan sedang
 Libatkan keluarga
 Kunjungi dan monitoring pasien setiap jam.
 Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station
bila memungkinkan
 Nilai kebutuhan akanfisioterapi dan terapi okupasi.
 Asesmen awal resiko jatuh harus diselesaikan dalam waktu 5 menit
sejak admission serta asesmen ulang resiko jatuh harus dilakukan tiap
8 jam

Panduan 7
 c. Asesmen Status Gizi
1) Status gizi pasien dilakukan dengan melakukan skrining gizi, yang
digunakan untuk melakukan pemeriksaan secara cepat dan sederhana pada
pasien yang baru masuk Rumah Sakit dengan tujuan untuk mengidentifikasi
apakah pasien berisiko masalah gizi atau tidak untuk selanjutnya segera
diberikan intervensi. Bila dinilai pasien tersebut berisiko masalah gizi, maka
dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut.
2) Langkah-langkah skrining gizi adalah:
a) Mendata nama-nama pasien yang baru masuk rumah sakit
b) Melengkapi identitas, diagnosa medis pasien dan menulis tanggal
melakukan kegiatan skrining untuk setiap pasien baru
c) Menanyakan apakah ada penurunan berat badan atau kenaikan berat
badan, berapa kilogram dalam waktu berapa lama.
d) Menganamnesa perubahan gastrointestinal pasien.
e) Menyimpulkan apakah pasien berisiko masalah gizi atau tidak. Kriteria
pasien yang berisiko masalah gizi adalah:
 Penyimpangan berat badan : kelebihan 20% dari berat badan
ideal, kekurangan 10% dari berat badab ideal, perubahan berat
badan >10% dalam 6 bulan terakhir, ketidakseimbangan proporsi
BB/TB pada anak, penyimpangan pertambahan berat badan pada
ibu hamil.

2. Menurut Tempat Pelayanan

a. Asesmen awal di UGD
b. Asesmen awal di Rawat Jalan
c. Asesmen awal di Rawat Inap
d. Asesmen ulang di Rawat Inap

3. Asesmen Untuk Populasi Khusus

Asesmen Pediatric:
a. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
b. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di
lindungi.
c. Tahap asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
b) Tonus otot : normal, meningkat, menurun / flaksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala
a) Tanda trauma.
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka) cekung atau menonjol
3) Wajah
a) Pupil: ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembapan mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada
a) Sridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

Panduan 8
 b) Auskultasi: suara napas meningkatkan, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi (wheezing): bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur
6) Abdomen:distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak :
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

4. Asesmen Geriatric
a. Pada populasi pasien dengan usia diatas 65 tahun perlu dilakukan yang
meliputi riwayat medik:
1) Keluhan utama
2) Riwayat Pembedaan
3) Riwayat Opname Rumah Sakit
4) Riwayat Kesehatan Lain
5) Pemeriksaan gigi / gigi palsu
6) Riwayat alergi
7) Kebiasaan
8) Merokok
9) Minum Alkohol
10) Olahraga
11) Minum kopi
12) Obat –obat yang di konsumsi saat ini
13) Penapisan depresi
14) Status fungsional
b. Penilaian Status Fungsional dilakukan dengan penilaian ADL dasar pasien
serta keterbatasan fungsional pasien sebagai berikut:
1) ADL Dasar dan Instrumental
2) Keterbatasan Fungsional
3) Pemeriksaan Fisik
4) Tanda Vital
5) Berat badan, dan adanya perubahan berat badan sejak 2 bulan yang lalu
yang dicatat perubahannya tiap bulannya
6) Keadaan Kulit:
- Bercak Kemerahan
- Lesi kulit lain
- Decubitus
7) Pendengaran
8) Penglihatan
9) Dilakukan penilaian kondisi mulut pasien
10) Leher
11) Paru-paru
12) Kardiovaskular
13) Abdomen
14) Rektumen/anus
15) Genital/pelvis
16) Muskuloskeletal

Panduan 9
 5. Asesmen Pasien Terminal
Asesmen dilakukan pada pasien yang mendekati kematian dan dilaksanakan
secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. Asesmen
dan asesmen ulang sesuai dengan kondisi pasien yang mengevaluasi:
a. Gejala: mual, muntah, sulit bernapas
b. Faktor pencetus gejala–gejala fisik dan manajemennya serta hasil respon
pasien terhadap manajemen tersebut
c. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
d. Masalah psikologis pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah dan pengampunan
e. Kebutuhan dukungan dan kelonggaran pelayanan pasien, keluarga dan
pemberi layanan lain
f. Kebutuhan akan alternatif dan pelayanan lain.
g. Faktor risiko bagi yang di tinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis atas kesedihan

6. Urutan Asesmen Pasien

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini
terbagi menjadi 5 bagian, yaitu:
a. Asesmen tempat kejadian
b. Asesmen awal
c. Asesmen segera dan terfokus
d. Asesmen secara mendetail
e. Asesmen berkelanjutan

7. Asesmen Tempat Kejadian

a. Amankan area
b. Gunakan alat pelindung diri
c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e. Observasi posisi pasien
f. Identifikasi mekanisme cedera
g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.

8. Asesmen Awal
a. Keadaan umum:
1) Identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera
2) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan
orientasi
3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
b. Jalan napas:
1) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medic, dan jaw thrust pada pasien trauma)
2) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan resiko cendera
spinal
3) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, pendarahan,
gigi patah/hilang, tauma wajah)
4) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) atau nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu

Panduan 1
 c. Pernapasan:
1) Lihat (look), dengar ( listen), rasakan (feel): nilai ventilasidan
oksigenasi
2) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada: nilai kecepatan dan
kedalaman napas.
3) Nilai ulang status kesadaran
4) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan< 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
5) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam
nyawa
d. Sirkulasi:
1) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan denganarteri
karotis
c) Untuk pasien usia< 1 tahun, nilai arteri brakialis
2) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi
tekananlangsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
3) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatandenyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
4) Identifikasi tanda hipoperfusi/hipoksia (capillary refill, warnakulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
5) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak
stabil,stabil.
6) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera
signifikan,lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal
7) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-
kasusmedis

9. Sesegera Dan Terfokus

a. Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil
mempersiapkan transfer pasien.
b. Kasus Medis-Tidak Sadar
1) Pertahankan patensi jalan napas
2) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh
bagian belakang
3) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
4) Nilai SAMPLE:
a) S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
b) A = Alergi
c) M = Medikasi/obat-obatan
d) P = Penelusuran riwayat penyakit terkait
e) L = last oral intake/menstrual period-asupan makanan
terkini/periode mestruasi terakhir
f) E = Etiologi penyakit
5) Inisiasi intervensi yang sesuai
6) Transfer sesegera mungkin
7) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh

Panduan 1
 8) Lakukan asesmen berkelanjutan
9) Trauma
10) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami
mekanisme cedera yang signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
mengancam nyawa.
a. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
b. Nilai status kesadaran dengan GCS
11) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan
punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
a. D = Deformitas
b. C = Kontusio/Krepitasi
c. A = Abrasi
d. P = Penetrasi/gerakan parodoks
e. B = Burn/luka bakar
f. T = Tenderness/nyeri
g. L = Laserasi
h. S = Sweling/bengkak
12) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
13) Nilai SAMPLE
14) Inisiasi intervensi yang sesuai
15) Transfer sesegera mungkin
16) Lakukan asesmen berkelanjutan
c. Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien
yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait
d. Kasus Medis
1) Asesmen berfokus pada keluhan utama.
2) Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran
nyeri, derajat keparahan, durasi)
3) Nilai SAMPLE
4) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
5) Inisiasi intervensi yang sesuai
6) Transfer sesegera mungkin
7) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8) Lakukan asesmen berkelanjutan
e. Trauma
1) Pemeriksaan berfokus pada area/bagian tubuh yang mengalami cedera
dengan menggunakan DCAP-BTLS
2) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
3) Nilai SAMPLE
4) Inisiasi intervensi yang sesuai
5) Transfer sesegera mungkin
6) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7) Lakukan asesmen berkelanjutan

10. Asesmen Secara Mendetail

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi
dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
a. Nilai tanda vital
b. Kepala dan wajah:

Panduan 1
 1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
2) Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi
patah, muntah, tidak adanya refleks batuk
4) Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
5) Hidung: deformitas, perdarahan, secret
6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle's
sign)
c. Leher:
d. Dada:
e. Abdomen:
f. Anggota Gerak:
g. Punggung:

11. Asesmen Berkelanjutan/Ulang

a. Dilakukan pada semua pasien saat rawat inap
b. Tujuan:
1) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
2) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
3) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c. Lakukan asesmen ulang minimal 1 x tiap 24 jam

12. Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit

a. Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan
pasien.
b. Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen
awal.
c. Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau
perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan
merencanakan strategi keperawatan.
d. Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat
dilampiran.

Panduan 1