BUKU SAKU AKREDITASI RUMAH SAKIT SNARS

BAB MEDIS
1. Akses ke rumah sakit dan kontinuitas pelayanan(ARK)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana § Skrining dilakukan pada kontak pertama di
prosedur skrining dalam atau di luar RS untuk menetapkan apakah
di IGD? pasien dapat dilayani oleh RS.
§ Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya.

SPO Skrining Pasien

2. Bagaimana SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
penerimaan SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
pasien rawat inap
dan rawat jalan?
3. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis
prosedur triase? bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya menggunakan Triase skala
prioritas
Prioritas 1 label Merah: perlu penaganan segera
(keasadaran abn, rr abn, nadi abn)
Prioritas 2 label Kuning: perlu penangan dalam
30 menit ( 2 abn, 1 normal)
Prioritas 3 laabel Hijau: perlu penangann dalam
2 jam ( hy 1 yg abn)

2. Asesmen Pasien (Ap)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di igd?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MST (Malnutrition
lScreening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atu obesitas.
dua langkah MST adalah sebagai berikut
:- adakah penurunan berat bada yang tidak direncanakan dalam 6
bulan terakhir

- Apakah penurunan tersebut karena berkuranya nafsu makan

atau sulit menerima makanan?

Sebutkan macam-macam asesmen pasien

1. Asesmen awal (medis/keperawatan)
igd/rajal/ranap)
2. Asesmen ulang
Ranap (dpjp/dokter jaga/perawat bidan/gizi/farmasi/fisioterapi)
2. Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infant Pain Scale
(NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong
Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun, BPS (Behavioral Pain
Scale) untuk pasien tidak sadar dengan menggunakan ventilator dan
tidak menggunakan ventilator
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang >4:
Nyeri hebat

KATEGORI PARAMETER
0 1 2

WAJAH Tidak ada Sesekali meringis Sering untuk

ekspresi tertentu atau cemberut konstan,
atau senyum mengerutkan rahang,ditarik, tidak
kening tertarik bergetar
dagu.
KAKI Normal posisi Tidak nyaman, Menendang, atau
atau gelisah, kaki
santai tegang disusun

ACTIVITAS Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung, kaku

tenang, posisi menggeser maju
normal, bergerak mundur, tegang
dengan mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis terus,
teriakan (terjaga rengekan, teriakan atau isak
atau tertidur) keluhan sesekali tangis; sering keluhan

CONSOLABI Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit untuk konsol

LITAS menyentuh atau kenyamanan
sesekali, atau sedang
memeluk, berbicara;
distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-
10 : Nyeri hebat
FLACC

0 1 2
Face/ Tidak ada Menyeringai, Menyeringai lebih
wajah perbubahan berkerut, sering, mengepal,
ekspresi, menarik diri menggigil, gemetar
senyum
Legs/ Posisi normal Tidak nyaman, Mengejang/ tungkai
tungkai atau relaksasi gelisah, tegang dinaikkan ke atas
Activity/ Posisi nyaman Menggeliat, Posisi badan
Aktifitas dan normal, tegang, badan melengkung, kaku,
gerakan ringan bolak balik, atau menghentak
bergerak pelan, tiba – tiba, tegang,
terjaga dari menggesekkan
tidur badan
Cry/ Tidak Mengerang, Menangis keras
tangisan menangis,/ merengek, menjerit,
merintih( kadangkala mengerang,
posisi terjaga menangis, rewel menangis rewel
atau tertidur setiap saat
pulas
Consabili Tenang, Minta dipeluk, Tidak nyaman dan
ty relaks, ingin rewel tidak ada kontak
bermain mata

Interpretasi: 0 tidak merasa nyeri

1-3 nyeri ringan
4-6 nyeri sedang
7-10 nyeri berat

WONG BAKER FACES RATING SCALE

Interpretasi: 0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-10 = nyeri berat

BPS
Behavioral Pain Scale (BPS) dengan ventilator
KATEGOR PENILAIAN SKO
I R
Ekspresi Tenang/ relaks 1
wajah Sebagian diperketat ( misalnya 2
penurunan alis)
Sepenuhnya diperketat ( misalnya 3
penutupan kelopak mata)
Meringis 4
Anggota Tidak ada pergerakan 1
badan Sebagian ditekuk 2
sebelah Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi 3
atas jari – jari
Retraksi permanen 4
Kepatuha Pergerakan yang dapat ditoleransi 1
n dengan Batuk dengan pergerakan 2
ventilasi Melawan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol ventilasi 4
Total skor

Tabel 3.3 Behavioral Pain Scale ( BPS) tanpa ventilator

KATEGOR PENILAIAN SKO
I R
Ekspresi Tenang/ rileks 1
wajah Sebagian diperketat (misalnya 2
penurunan alis)
 Sepenuhnya diperketat ( misalnya 3
penutupan kelopak mata)
Meringis 4
Anggota Tidak ada pergerakan 1
badan Sebagian ditekuk 2
sebelah Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi 3
atas jari - jari
Retraksi permanen 4
Vokalisasi Kurangnya vokalisasi 1
Mendengus kecil, sering, dan tidak 2
memperpanjang
Mendengus sering atau 3
memperpanjang
Berteriak atau keluhan lisan 4
Total skor

1. Interpretasi:
1. Skor 3 : Tidak nyeri
2. Skor < 6 : Nyeri ringan
3. Skor 6 – 8 : Nyeri sedang
4. Skor ≥ 9 : Nyeri berat

3. Kapan asesmen Asesmen medis dan keperawatan awal

awal harus diselesaikan dalam waktu 1×24 jam setelah pasien
diselesaikan? masuk sebagai pasien rawat inap.
rawat inap.
 Asesmen awal rawat jalan harus diulang setiap
bulan untuk penyakit akut, dan setiap 3 bulan
untuk penyakit kronik

Asesmen awal rawat jalan harus dioselesaikan

dalam 10 penit sejak pasien masuk ruang poli

Asesmen awal igd harus diselesaikan maksimal 6

jam setelah pasien di triase

3. Pemberi Asuhan Pasien

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja yang § Pasien keadaan darurat.
termasuk pasien § Pasien menggunakan layanan resusitasi
dan pelayanan
berisiko tinggi di § Pasien dengan pemberian darah dan produk
RS Akreditasi? darah.

§ Pasien yang menggunakan alat bantu

kehidupan.

§ Pasien yang menderita penyakit menular dan

penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
§ Pasien yang menjalani dialisis.

§ Pasien yang menggunakan alat pengekang

(restraint)
§ Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan,
anak-anak, dan populasi yang berisiko
diperlakukan tak senonoh.

2. Bagaimana Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara

prosedur mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
penyimpanan, Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
penyajian dan memenuhi permintaan.
pendistribusian
makanan kepada SPO Penyimpanan, Penyajian dan
pasien? Pendistribusian Makanan
3. Bagaimana Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang
prosedur unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan
penanganan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.
pasien-pasien SPO Pelayanan Pasien Terminal
 dalam tahap
terminal?
4. Bagaimana restraint adalah suatu metode / cara pembatasan
prosedur / restriksi yang disengaja terhadap gerakan /
penanganan perilaku seseorang.
pasien restraint? Jenis-jenis :

1. Pembatasan Fisik

2. Pembatasan Mekanis

3. Surveilans Teknologi

4. Pembatasan Kimia

SPO Penggunaan restraint

4. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (Pab)

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1.
Sedasi Sedasi Sedasi berat / Anestesi
ringan / sedang dalam umum
minimal (pasien
(anxiolysis) sadar)
Respons Respons Merespons Merespons Tidak sadar,
normal terhadap setelah diberikan meskipun
terhadap stimulus stimulus dengan
stimulus sentuhan berulang / stimulus
verbal stimulus nyeri nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu Mungkin perlu Sering
napas terpengaruh intervensi intervensi memerlukan
intervensi
Ventilasi Tidak Adekuat Dapat tidak Sering tidak
spontan terpengaruh adekuat adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya dapat Dapat
kardiovas terpengaruh dapat dipertahankan terganggu
kular dipertahank dengan baik
an dengan
baik
2. Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :

1. Proses verifikasi

2. Menandai lokasi yang akan dioperasi

3. Time out
§ Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Dokter Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.

§ Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
tersebut.

§ Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan

ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan
sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.

§ Tanda berupa “lingkari” di titik yang akan dioperasi dan ditulis “ya”.
§ Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.

§ Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan,

atau penyisipan instrumen harus ditandai.

§ Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil

pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.

§ Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),

struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang).

Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

§ kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)

§ kasus intervensi seperti kateter jantung
 § kasus yang melibatkan gigi

§ prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan

menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat

dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan
dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di
holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan
di recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu
oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

5. Prognas
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa saja sasaran SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU
program nasional DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU
DAN BAYI
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN
HIV/AIDS
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN
TUBERKULOSIS
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI
ANTIMIKROBA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
2 Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program
ketahui tentang PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
PONEK RS? Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK
untuk menjalankan program PONEK RS.
3 Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB
ketahui tentang TB- sesuai dengan pedoman strategi DOTS (Direct
DOTS RS? Observe Treatment Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS
untuk menjalankan program TB DOTS RS.

6. Integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan rumah sakit

(IPKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1 Apa maksud RS
pendidikan
2 Sebutkan jenis rs
pendidikan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20
Tahun 2013 Pasal 1 butir 15 menjelaskan bahwa
Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit
yang mempunyai fungsi sebagai tempat
pendidikan, penelitian, dan pelayanan kesehatan
secara terpadu dalam bidang pendidikan
kedokteran, pendidikan berkelanjutan, dan
pendidikan kesehatan lainnya secara
multiprofesi.
jenis rumah sakit pendidikan, yaitu rumah sakit
pendidikan utama, rumah sakit pendidikan
afiliasi, dan rumah sakit pendidikan satelit.

BAB KEPERAWATAN

1. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (Ppi)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1 Sebutkan 11 1. Kebersihan Tangan

Kewaspadaan 2. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Standar dalam 3. Penanganan Limbah
Pencegahan dan 4. Pengendalian Lingkungan
Pengendalian Infeksi 5. Peralatan Perawatan Pasien, peralatan non kritikal
di Pelayanan peralatan yang hanya dipermukaan tubuh pasien
Kesehatan rumah (pembersihan atau disinfeksi)/CSSD
sakit 6. Penanganan Linen
7. Perlindungan Kesehatan Karyawan
 8. Penempatan Pasien
9. Penyuntikan yang aman
10. Etika Batuk atau Bersin
11. Praktik Lumbal punksi
2. Bagaimana Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
pemilahan sampah Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis dan
medis dan non medis non medis.
/ benda tajam / cair Sampah medis dibuang di tempat sampah medis
berkantung plastik kuning

Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis

berkantung plastik hitam

Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat

sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof)
dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di wastafel atau kloset

3. Apakah RS Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah

menerapkan Sakit telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan
pemisahan pasien noninfeksius
infeksius dan non sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi
infeksius? infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi,
apakah lewat kontak, airborne, dan droplet.

3 Apa yang ada Spill kit adalah peralatan untuk membersihkan tumpahan
ketahui tentang spill cairan tubuh dan darah
kit Langkah-langkag
1. Petugas melakukan hand hygiene
2. Berikan penanda di area tumpahan
3. Petugas memakai apd
4. Siapkan 2 kantong kuning
5. Serap tumpahan dengan Koran, Buang ke kantong
kuning 1
6. Tuang dengan detergen cair ke daerah tumpahan,
kemudian dilap dengan lap
7. Tuang klorin di daerah tumpahan, biarkan 5 menit,
dan dilap
8. Dibersikan seperti biasa dengan kain pel
9. Lepaskan apd yang bias digunakan kembali dan
masukkan ke kantong kuning 2
10. Cuci tangan kembali
11. dokumentasikan
2. Sasaran Keselamtan Pasien
N Pertanyaa Jawaban
o n

1 Apa yang Ada 6 sasaran keselamatan pasien di

. anda rumah sakit (Acuan : Peraturan Menteri
ketahui Kesehatan RI No. 11 tahun 2017)
tentang 1. Ketepatan Identifikasi Pasien;
sasaran 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif;
keselamata 3. Peningkatan keamanan obat yang
n pasien di perlu diwaspadai;
rumah 4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
sakit ? tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Dalam rangka meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan, Menteri membentuk Komite
Nasional Keselamatan Pasien untuk
meningkatkan keselamatan pasien di
fasilitas pelayanan kesehatan

2 Bagaimana 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap

. prosedur di dipasangkan gelang identitas pasien.
rumah 2. Ada 2 cara identitas yaitu
sakit menggunakan NAMA dan TANGGAL
dalam LAHIR yang di sesuaikan dengan
mengidenti tanda pengenal resmi. (bisa dipakai
fikasi tanda pengenal ketiga yaitu NO
pasien ? REKAM MEDIK)
3. Pengecualian prosedur identifikasi
dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di UGD, ICU
dan Kamar Operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.
4. Untuk pasien yang tidak bisa
dipakaikan gelang identitas pada
pergelangan tangan dominan atau
kaki, gelang identitas di pakaikan di
baju pasien atau area yang terlihat.
Bila pasien tidak kooperatif, maka
 menggunakan foto wajah dan harus
tercatat dalam rekam medis pasien.
5. Pelepasan gelang identitas pasien yang
meninggal dilakukan dikamar jenazah

3 Kapan 1. Saat pemberian obat,

. dilakukan 2. Saat pemberian transfusi darah,
proses 3. Saat pengambilan sampel untuk
verifikasi pemeriksaan laboratorium dan
identitas pemeriksaan radiologi
pasien 4. Saat dilakukan tindakan medis

4 Gelang 1. Gelang Identitas Pasien

. identifikasi A. Merah muda untuk pasien berjenis
apa saja kelamin perempuan
yang B. Biru muda untuk pasien berjenis
digunakan kelamin laki-laki.
dirumah 2. Gelang Penanda Pasien
sakit ? A. Merah untuk pasien alergi obat-
obatan
B. Kuning untuk pasien dengan risiko
jatuh
C. Hijau untuk pasien alergi latek
D. Ungu untuk pasien DNR (Do Not
Resusitation)
E. Abu-abu untuk pasien dengan
pemasangan bahan radioaktif
(kemoterapi)
F. Putih untuk pasien dengan kondisi
jenis kelamin ganda (ambigu)

5 Bagaimana 1. Semua pasien harus diidentifikasi

. prosedur dengan benar sebelum pemberian obat,
pemasanga darah atau produk darah; pengambilan
n gelang darah dan spesimen lain untuk
identifikasi pemeriksaan klinis, atau pemberian
? pengobatan.
2. Pakaikan Gelang Identitas di
pergelangan tangan pasien yang
dominan, jelaskan dan pastikan gelang
terpasang dengan baik dan nyaman
untuk pasien.
3. Pada pasien dengan fistula arterio-vena
(pasien hemodialisis), Gelang Identitas
 tidak boleh dipasang di sisi lengan
yang terdapat fistula.
4. Jika tidak dapat dipakaikan di
pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi di mana
tidak dapat dipasang di pergelangan
tangan atau kaki maka dapat
menggunakan identitas yang
ditempelkan pada tubuh pasien. Hal ini
harus dicatat di rekam medis pasien
dan harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu, dapat juga dilakukan
dengan menggunakan tali dan
kalungkan pada leher.
5. Pada kondisi nama identitas tidak
dapat dipasang menggunakan gelang,
maka nama dipasang / ditempal pada
badan pasien menggunakan perekat
transparan / tembus pandang. Hal ini
harus dicatat di rekam medis pasien
6. Gelang Identitas hanya boleh dilepas
saat pasien keluar atau pulang dari
Rumah Sakit.
7. Detail lainnya adalah warna Gelang
Identitas sesuai jenis kelamin pasien.
8. Nama tidak boleh disingkat. Nama
harus sesuai dengan yang tertulis di
rekam medis.
9. Jangan pernah mencoret dan menulis
ulang di Gelang Identitas.
10. Ganti Gelang Identitas jika terdapat
kesalahan penulisan data.
11. Jika Gelang Identitas terlepas,
segera berikan Gelang Identitas yang
baru.
12. Gelang Identitas harus dipakai oleh
semua pasien selama perawatan di
Rumah Sakit.
13. Jelaskan prosedur identifikasi dan
tujuannya kepada pasien.
14. Periksa ulang tiga detail data di
Gelang Identitas sebelum dipakaikan
ke pasien.
15. Saat menanyakan identitas pasien,
selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: ‘Siapa nama Anda?/ nama
ibu / bapak siapa ?’ (jangan
menggunakan pertanyaan tertutup
seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’)
16. Jika pasien tidak mampu
memberitahukan namanya (misalnya
pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia,
gangguan jiwa), verifikasi identitas
pasien kepada keluarga /
pengantarnya. Jika mungkin, Gelang
Identitas jangan dijadikan satu-
satunya bentuk identifikasi sebelum
dilakukan suatu intervensi.
17. Tanya ulang nama dan tanggal lahir
pasien, kemudian bandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di
Gelang Identitasnya.
18. Semua pasien rawat inap dan yang
akan menjalani prosedur
menggunakan 1 Gelang Identitas.
19. Pengecekan Gelang Identitas
dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat.
20. Sebelum pasien ditransfer ke unit
lain, lakukan identifikasi pasien
dengan benar dan pastikan Gelang
Identitas terpasang dengan baik.
21. Unit yang menerima transfer pasien
harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang
diperoleh dengan yang tercantum di
Gelang Identitas.
Bagaimana Pasien Rawat Jalan, Apakah
Harus Pakai Gelang Identitas?
Tidak perlu menggunakan Gelang
Identitas untuk pasien Rawat Jalan.
Sebelum melakukan suatu prosedur atau
terapi, tenaga kesehatan harus
menanyakan identitas pasien berupa
nama dan tanggal lahir pasien dan atau
nomor MR. Data ini harus dikonfirmasi
dengan yang tercantum pada rekam medis
pasien.

Jika pasien rujukan dari dokter umum /

puskesmas / layanan kesehatan lainnya,
surat rujukan harus berisi identitas
pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir
dan alamat. Jika data tidak ada maka
harus dilakukan konfirmasi terhadap
pasien / pengantar pasien. Seandainya,
pasien rawat jalan tidak dapat
mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi
data dengan cara menanyakan ke
keluarga / pengantar pasien.

Bagaimana Dengan Pasien Nama Sama

Di Ruang Rawat Inap?
Jika terdapat pasien dengan nama yang
sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali
pergantian jaga (shift). Berikan label /
penanda berupa bintang merah di ujung
kanan atas ‘pasien dengan nama yang
sama’ di lembar pencatatan, lembar obat-
obatan, dan lembar tindakan.
Kartu bertanda (warna merah) kartu
ditempel pada papan tempat tidur pasien
agar petugas dapat memverifikasi
identitas pasien. Dan, Perawat
penanggung jawab pasien idealnya
dibedakan untuk mengantisipasi
terjadinya kesalahan.
Bagaimana Dengan Label Pasien Yang
Identitasnya Tidak Diketahui?
Pasien akan dilabel menurut prosedur
Rumah Sakit setempat sampai pasien
dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh
pelabelan yang diberikan berupa Jenis
Kelamin : Pria/Wanita (Tn./Ny.An/By) X,
dengan mencantumkan tanggal, Bulan
dan tahun kejadian. Dengan penjelasan
sebagai berikut :
1. Dua angka digit pertama adalah
tanggal kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan
2. Dua angka digit kedua adaalah bulan
kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan
3. Dua angka digit ketiga adalah tahun
kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan
4. Tiga angka digit terakhir adalah nomor
urut kejadian pasien tanpa identitas
ditemukan di hari itu
5. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi,
berikan Gelang Identitas baru dengan
identitas yang benar.
Apakah Pasien Yang Meninggal Perlu
Identifikasi Identitas?
Pasien yang meninggal di ruang rawat
Rumah Sakit harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan Gelang
Identitas dan rekam medis (sebagai bagian
dari proses verifikasi kematian). Semua
pasien yang telah meninggal harus diberi
identifikasi serta satu salinan surat
kematian harus ditempelkan di kain
penutup / berdekatan dengan jenazah.
Sedangkan salinan kedua ke keluarga
untuk mengurus pemakaman, salinan
ketiga disimpan di rekam medis pasien.

Prosedur Melepas Gelang Identitas

Gelang Identitas hanya dilepas saat pasien
pulang atau keluar dari Rumah
Sakit. Yang bertugas melepas Gelang
Identitas adalah Perawat shif yang
bertanggung jawab terhadap pasien
selama dirawat di Rumah Sakit. Gelang
Identitas dilepas setelah semua proses
selesai dilakukan. Proses tersebut
meliputi :
1. Pemberian / penyerahan obat-obatan
kepada pasien dan pemberian
 penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien
dan keluarga.
2. Gelang Identitas yang sudah tidak
dipakai harus digunting dan gelang
bayi disertakan saat pulang bersama
dengan data – data lain dan untuk
pasien anak dan dewasa kemudian
gelang yang telah digunting dapat
dibuang ketempat sampah / dibawa
pulang jika pasien menghendaki .
3. Terdapat kondisi-kondisi yang
memerlukan pelepasan Gelang
Identitas sementara, saat masih
dirawat di Rumah Sakit, misalnya
lokasi pemasangan Gelang Identitas
mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan,
Gelang Identitas dipasang kembali.

6 Dapatkah Rumah sakit menggunakan

. anda tehnik SBAR (Situation-Background-
menjelaska Assesment-Recommendation) dalam
n tentang melaporkan kondisi pasien untuk
cara meningkatkan efektivitas komunikasi
komunikas antar pemberi layanan.
i yang 1. Situation : kondisi terkini yang terjadi
efektif di pada pasien.
rumah 2. Background : Informasi penting apa
sakit ? yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
3. Assesment : Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
4. Recommendation : Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan

1. catat, baca kembali dan konfirmasi

ulang (CABAK)
 2. tulis, Baca dan Konfirmasi (TBAK)
atau (TULBAKON)
terhadap perintah yang diberikan.

Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP

menjadi tanggung jawab dokter ruangan/
dokter jaga atau perawat jaga

7 Apa saja Obat – obatan yang termasuk dalam high

. yang alert medication adalah :
termasuk 1. Obat yang berisiko tinggi menyebabkan
obat – obat terjadinya keselahanan atau
high alert menyebabkan insiden keselamatan
medication pasien misalkan Elektrolit pekat :
di rumah KCI, MgS04, Natrium Bikarbonat, NaCl
sakit ? > 0.9%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip ) / LASA (Look Alike Sound
Alike)
Pengelolaan high alert medication :
1. Penyimpangan di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan
diberipenandaan yang jelas berupa
stiker berwarna merah bertuliskan “
High Alert “
2. NaCl > 0,9% dan KCl tidak boleh
disimpan di ruang perawatan kecuali di
Unit Perawatan Intensif (ICU).
3. Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan dilokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas
berupa stiker warna merah
bertuliskan “ High Alert “ dan khusus
untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan “
 Elektrolit pekat, harus diencerkan
sebelum diberikan “.

8 Tahukah Proses time out ini merupakan standar

. anda operasi yang meliputi pembacaan dan
bagaimana pengisian formulir sign in yang
prosedur dilakukan sebelum pasien dianestesi di
check list holding area, time out yang dilakukan di
keselamata ruang operasi sesaat sebelum
n operasi ? incisi pasien operasi dan sign out
setelah operasi selesai (dapat dilakukan
di recovery room). Proses sign in, time out
dan sign out ini dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.
1. Lakukan sign in setelah pasien masuk
kamar operasi dan sebelum dilakukan
induksi anastesi dengan menanyakan
A. Apakah pasien sudah dikonfirmasi
identitas pasien, prosedur tindakan
dan persetujuan tindakan?
B. Apakah area operasi sudah
ditandai?
C. Apakah mesin anastesi dan obat-
obatan sudah di cek
kelengkapannya & berfungsi dengan
baik?
D. Apakah pulse oksimetri sudah
terpasang dan berfungsi dengan
baik ?
E. Apakah pasien ada riwayat alaergi ?
F. Apakah ada resiko aspirasi?
G. Apakah ada resiko kehilangan
darah > 500 ml
2. Lakukan induksi anastesi seletah
semua peralatan & tim siap
3. Lakukan cuci tangan bedah jika pasien
sudah di induksi
4. Lakukan prosedur time out setelah
semua tim bedah siap, dan pasien
sudah didripping. Perawat sirkuler
membacakan time out yang berisi :
 A. Konfirmasi semua tim telah
memperkenalkan diri & tugas
masing- masing
B. Konfirmasi nama pasien, jenis
tindakan & area operasi
C. Kepada tim bedah : antibiotik
profilaksis sudah diberikan
D. Antisipasi keadaan kritis diluar
prosedur, dan antisipasi kehilangan
darah
E. Kepada dokter anastesi : apakah
ada kondisi khusus pada pasien ini?
F. Kepada perawat instrumen: apakah
peralatan sudah steril, adakah
permasalahan pada peralatan,
diperlukan instrumentasi radiologi
5. Pimpin doa sesudah time out
dibacakan & sebelum operasi dimulai
A. Lakukan tindakan operasi sesuai
prosedur
6. Bacakan sign out jika operasi telah
selesai yang berisi
A. konfirmasi nama prosedur,
B. apakah instrumen, kasa, jarum
telah dihitung dan sesuai ?
C. Apakah ada spesimen?
D. Adakah permasalahan pada
peralatan?
E. Perhatian khusus selama di RR?
7. Mintakan tanda tangan kepada dokter
operator, dokter anastesi dan perawat
sirkuler.

9 Bagaimana Semua petugas di rumah sakit termasuk

. kah dokter melakukan 6 langkah kebersihan
standar tangan pada 5 momen yang telah
prosedur ditentukan, yakni :
cuci 1. Sebelum kontak dengan pasien
tangan 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
yang benar 3. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
di rumah 4. Sesudah kontak dengan pasien
sakit ? 5. Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien
 Ada 2 cara cuci tangan yaitu :

1. HANDWASH – dengan air

mengalir Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis
alcohol Waktunya : 20-30 detik

1 Apa yang 1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat

0 dilakukan pengkajian awal dengan menggunakan
. jika ada metode pengkajian risiko jatuh yang
pasien telah ditetapkan oleh RS Royal
yang jatuh progress. Penilaian risiko jatuh pada
? pasien anak menggunkan
scoring HUMPTY DUMPTY, pada
pasien dewasa menggunakan
scoring MORSE, untuk pasien rawat
jalan dan IGD, menggunakan scoring
GET UP AND GO, serta untuk pasien
psikiatri dengan menggunakan Scoring
EDMONSON.
2. Pengkajian tersebut dilakukan oleh
perawat dan kemudian dapat dijadikan
dasar pemberian rekomendasi kepada
dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
3. Perawat memasang stiker risiko
berwarna KUNING di pergelangan
tangan pasien dan mengedukasi pasien
dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.
4. SPO Pengkajian dan pencegahan
pasien risisiko jatuh
5. Pengkajian ulang dilakukan oleh
perawat secara berkala sesuai hasil
penilaian risiko jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.
1 Bagaimana Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan
1 kah cara membuat laporan insiden keselamatan
. mengkaji pasien.
pasien SKALA RISIKO JATUH HUMPTY
risiko jatuh DUMPTY UNTUK PEDIATRI
? parame kriteria nilai
ter
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun
 ≥ 13 tahun 2

Jenis  Laki-laki 2
kelamin  Perempuan 1

Diagnos  Diagnosis neurologi 4

is  Perubahan 3
oksigenasi (diagnosis
respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop,
pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / 2
psikiatri
 Diagnosis lainnya
1

Ganggu  Tidak menyadari 3

an keterbatasan dirinya 2
kognitif  Lupa akan adanya
keterbatasan 1
 Orientasi baik
terhadap diri sendiri
Faktor  Riwayat jatuh / bayi 4
lingkun diletakkan di tempat 3
gan tidur dewasa
 Pasien menggunakan
alat bantu / bayi
diletakkan
dalam tempat tidur
 bayi / perabot
rumah
 Pasien diletakkan di 2
tempat tidur
 Area di luar rumah 1
sakit
Respon  Dalam 24 jam 3
s  Dalam 48 jam 2
terhada  > 48 jam atau tidak
p: menjalani 1
1. Pem pembedahan /
beda sedasi/ anestesi 3
han/  Penggunaan
seda multipel: sedatif,
si / obat hipnosis,
anes barbiturat,
2
tesi fenotiazin,
2. Peng antidepresan,
1
guna pencahar, diuretik,
an narkose
medi  Penggunaan salah
kam satu obat di atas
ento  Penggunaan
sa medikasi lainnya /
tidak ada medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum

7, skor maksimum 23)

1. Skor 7-11: risiko rendah

2. Skor ≥ 12: risiko tinggi

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH

MORSE)
FAKTOR SKALA POIN
RISIKO
Riwayat ya 25
jatuh tidak 0
Diagnosis ya 15
sekunder tidak 0
 (≥ 2
diagnosis
medis)
Alat bantu Berpegangan 30
pada perabot
tongkat/alat 15
penopang
tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tir
ah baring
Terpasang ya 20
infus tidak 0
Gaya terganggu 20
berjalan lemah 10
normal/tirah 0
baring/imobilisa
si
Status sering lupa 15
mental akan
keterbatasan
yang dimiliki
sadar akan 0
kemampuan diri
sendiri

Kategori:

1. Risiko tinggi = ≥
45
2. Risiko sedang = 25
– 44
3. Risiko rendah = 0–
24

1 Bagaimana  Orang yang bertanggung jawab untuk

2 prosedur membuat tanda pada pasien adalah
. penandaan Operator/orang yang akan melakukan
lokasi yang tindakan.
akan  Operator yang membuat tanda itu
dioperasi di harus hadir pada operasi tersebut.
RS ini?
 Penandaan titik yang akan dioperasi
adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan,
terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan
sebelum pemberian obat pre-medikasi.
 Tanda berupa “X” dititik yang akan
dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena
atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang
melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen
harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan
bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik
atau hasil test lainnya dan pastikan
dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua
kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau multiple level (tulang
belakang).
Beberapa prosedur yang tidak
memerlukan penandaan:

1. kasus organ tunggal (misalnya operasi

jantung, operasi caesar)
2. kasus intervensi seperti kateter
jantung
3. kasus yang melibatkan gigi
4. prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak
dilakukan penandaan, alasan harus dapat
 dijelaskan dan dipertanggungjawabkan.
Untuk pasien dengan warna kulit gelap,
boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi
penandaan preoperatif per level spinal
(yang akan dioperasi)
dan interspacespesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
Proses check list ini merupakan standar
operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di
holding area, time out yang dilakukan di
ruang operasi sesaat sebelum
incisipasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapatdilakukan di
recovery room). Proses sign in, time out
dan signout ini dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.

3. Hak Pasien Dan Keluarga (Hpk)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Tahukah Anda RS Akreditasi bertanggung jawab untuk melindungi
tentang dan mengedepankan hak pasien dan keluarga
bagaimana hak sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
pasien di rumah Sakit yaitu :
sakit? a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai
tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.

b. Pasien berhak informasi tentang hak dan

kewajiban pasien.

c. Pasien berhak memperoleh layanan yang

manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan
yang bermutu sesuai sengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.

e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif

dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.

f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas

kualitas pelayanan yang didapatkan.

g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas

perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit.

h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang

penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit.

i. Pasien berhak mendapat privasi dan

kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data –
data medisnya.

j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi

diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.

k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau

menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.

l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam

keadaan kritis.

m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai

agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
 n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.

o. Pasien berhak mengajukan usul, saran,

perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya.

p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan

rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.

q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut

Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengabn standar baik
secara perdata maupun pidana.

r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah

Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan pertauran perundang – undangan.

2. Bagaimana Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai

prosedur kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan
pemberian kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi
informasi dan dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
edukasi kepada SPO Pemberian informasi dan edukasi
pasien &
keluarga?

3. Bagaimana Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan

prosedur : PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
pemberian INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008
informed consent TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN
kepada pasien & KEDOKTERAN )
keluarga? § Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari
pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan
rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien.

SPO Pemberian Informed Consent

§ Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

§ Semua tindakan kedokteran harus mendapat

persetujuan pasien dan atau keluarga setelah
mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan tersebut dari Dokter
Penanggungjawab Pasien (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah
mendapatkan informasi adalah.

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun

atau telah menikah.

b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan

(informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :

1) Ayah/ Ibu Kandung

2) Saudara – saudara kandung

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak

mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan
hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan
Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut :

1) Ayah/Ibu Adopsi

2) Saudara – saudara Kandung

3) Induk Semang

d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental,

persetujuan (Informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut:

1) Ayah/Ibu kandung
 2) Wali yang sah

3) Saudara – Saudara Kandung

e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah

pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.

1) Wali

2) Curator

f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,

persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan
pleh mereka menurut urutan hal tersebut.

1) Suami/ Istri

2) Ayah/ Ibu Kandung

3) Anak- anak Kandung

4) Saudara – saudara Kandung

§ Informed consent menginformasikan tentang :

diagnosis (WD & DD), dasar diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

4. Bagaimana pasien Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan

mendapatkan kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang
informasi membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi
pelayanan formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian
kerohanian di RS? perawat akan menghubung petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana
melindungi antar pasien akan dibatasi dengan tirai. Informasi
kebutuhan privasi tentang pasien dan penyakitnya juga harus
pasien? dirahasiakan. Rekam medis pasien bila tidak
digunakan, diletakkan dilemari berkunci untuk
menjaga kerahasiaan informasi pasien.
 SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien

6. Bagaimana RS § Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit

melindungi pasien terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan,
terhadap penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien
kekerasan fisik? baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung
pasien maupun petugas.
§ Pada tahap awal perlindungan, security RS
mengawasi monitor CCTV. Kecuali terdapat indikasi,
petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik
(seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika
rumah sakit yang berlaku.

§ Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk

menangani hal tersebut.

§ Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada

dalam rumah sakit harus menggunakan tanda
pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.

SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik

7. Bagaimana SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
prosedur
melindungi barang
milik pasien?
8. Apa yang Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan
dilakukan RS jika pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
pasien menolak/ Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat
memberhentikan di rekam medis pasien dan di formulir Do Not
tindakan Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan
(resusitasi) atau lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
pengobatan yang Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang
diberikan? terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di
rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan
harus dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.

SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

4. Manajemen komunikasi dan edukasi

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi kepada
memberikan edukasi pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang
kepada pasien & berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
keluarga?
2. Bagaimana prosedur SPO Pemberian informasi atau edukasi
pemberian informasi
atau edukasi kepada
pasien & keluarga?
3. Bagaimana cara
Anda mengetahui Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa
pencapaian menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
keberhasilan edukasi
yang diberikan?
SPO Pemberian informasi atau edukasi

4. Apa bukti edukasi § Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien
telah diberikan dan atau keluarga
kepada pasien? § Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.

5 Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan

singkatan dan dan simbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
simbol yang boleh
dipakai di RS ini?

5. Manajemen informasi dan rekam medis

1 Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan

melindungi berkas bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam
rekam medis pasien medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan
dari kehilangan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut.
/kerusakan
/penyalahgunaan?
BAB MANAJEMEN

1. Kualifikasi dan kewenangan staf

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1 Bagaimana Proses kredensial yang kami jalani, setelah kami
Kredensial di Komite mengajukan permohonan sebagai staf dokter kepada
Medik direktur sebagai berikut :
1. Wawancara Umum dilakukan oleh bagian
kepegawaian RS

2. Wawancara profesi dilakukan oleh komite medik

sub komite kredensial danKSM tentang rancangan
kewenangan klinis yang kami ajukan

4. Setelah disetujui kami menerima Rincian

Kewenangan Klinis dan surat penugaan klinis dari
Direktur dan kami melaksanakan pekerjaan sesuai
kewenangan klinik yang diberikan.

5. Bila ada tindakan diluar kewenangan klinik

tersebut, kami akan memberikan laporan baik secara
lisan dan tertulis kepada komite medik.

2 Bagaimana Proses Proses rekredensial dilaksanakan setiap interval 3

Re kredensial di tahun dan bisa lebih cepat manakala SIP dan STR
rumah sakit telah selesai

2. Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (Mfk)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas evakuasi

2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal

3. Lepaskan sepatu hak tinggi

4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi

5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm

berbunyi

6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong

dipenuhi asap

7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue

yang telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun.

8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit

atau tempat lapang yang bebas dari bencana.

JALUR EVAKUASI
Logistik, Teknisi, ICU, OK, IRNA 5, lantai 6,7,8 dan 9 à Jalur evakuasi
menuju pintu emergensi (arah selatan), menuruni tangga menuju titik
berkumpul di lantai dasar/halaman luar (arah timur).

Alfa Mart à Menuju pintu keluar arah timur, titik berkumpul di halaman
luar arah timur.

Laboratorium dan IRNA 3 à Jalur evakuasi menuju tangga darurat bagian

tengah (belakang lift), menuruni tangga menuju titik kumpul di lantai
dasar/ halaman luar/ samping pos satpam/ mushola (arah barat).

Yapmedi, IRJ lantai 2 dan lantai 3, IRNA 2 à Jalur evakuasi menuju tangga
darurat arah TCM, menuruni tangga menuju lantai dasar ke pintu utama,
titik berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/ arah utara.
 IRJ lantai 1, MCU, HD, Radiologi, Farmasi, Coffee bean à Jalur evakuasi
menuju pintu utama, titik berkumpul di halaman depan (tiang bendera)/
arah utara.

Admision/registrasi, kasir, operator, gizi, Baskin Robin à Jalur evekuasi

menuju pintu samping tengah, titik berkumpul arah barat, samping pos
satpam.

2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:

§ Tarik keluar segel pengaman handle picu

§ Angkat nozel ke area bebas

§ Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /

powder keluar

§ Bawa APAR ke titik api

§ Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu

Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung
sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan
berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium (
alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback
up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
4. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim
oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.
Perlu diketahui bahwa sumber air RS Akreditasi berasal dari PAM.

HAL-HAL YANG KODE SIMBOL

PERLU
DIWASPADAI
 Kebakaran MERAH
Henti jantung pada BIRU
dewasa
Henti jantung pada BIRU
anak-anak
Penculikan bayi / MERAH
anak-anak MUDA
Orang yang ABU-ABU
membahayakan
Orang yang PERAK
membahayakan
dengan senjata
Ancaman bom KUNING
Bencana di dalam TRIAGE DI
RS RS
5. Bencana di luar RS TRIAGE DI
LUAR RS
Tumpahan bahan ORANYE
berbahaya

3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah yang 1. Insiden keselamatan pasien meliputi

anda ketahui A. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
tentang B. Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
insiden C. Kejadian Tidak Cedera (KTC),
keselamatan D. Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan
pasien ? E. Kejadian Sentinel.
2. Kejadian Nyaris Cidera (KPC) adalah Suatu
kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera
serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”
(suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan) atau
“peringatan” (suatu obat dengan overdosis
lethal diberikan, dketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya).
3. Kejadian tidak diharapkan( KTD ) adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat
terjadi pada :
A. Diagnostik : kesalahan atauketerlambatan
diagnosis
B. Treatment : kesalahan pada operasi,
prosedur atau tes, pelaksanaan
C. Terapi.
D. Preventive : tidak memberikan terapi
profilaktif, monitoring atau follow up yang
tidak sesuai pada suatu pengobatan
E. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal
alat atau sistem lain
4. Kondisi Potensi Cidera (KPC) adalah kejadian
yang berpotensi menyebabkan cidera, namun
belum terjadi insiden.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KTC) adalah insiden
yang sudah terpapar pada pasien namun tidak
menyebabkan cidera.
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah. Kejadian sentinel :
A. Kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah atau kondisi
yang mendasari penyakitnya. Contoh
bunuh diri
B. Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
C. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi
D. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.
E. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x
24 jam
2. Apa yang 1. Proses untuk mengidentifikasi faktor-faktor
anda ketahui dasar atau penyebab yang mendasari insiden
tentang RCA ? keselamatan pasien
2. Salah satu tool continuous improvement dan
metode problem solving yang bertujuan untuk
mengidentifikasi akar dari masalah tertentu
yang muncul pada sistem atau proses.

3. Apa yang Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) / Analisis

anda ketahui Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMDK)adalah
tentang FMEA metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi
? dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi.

4 Apa saja yang Yang termasuk dalam clinical pathway di rumah

termasuk sakit diambil dari Indikator Prioritas di rumah
clinical sakit meliputi :
pathway di 1. Penyakit …
rumah sakit 2. Penyakit …
3. Penyakit …
4. Penyakit …
5. Penyakit …

4. Indikator Indikator Area Klinis meliputi

Mutu Rumah 1. IAK 1
sakit 2. IAK 2
3. IAK 3
4. IAK 4
5. IAK 5
Indikator Area Manajemen Meliputi :

1. IAM 1
2. IAM 2
3. IAM 3
4. IAM 4
5. IAM 5
Indikator Keselamatan Pasien meliputi :

1. SKP 1
2. SKP 2
 3. SKP 3
4. SKP 4
5. SKP 5
6. SKP 6
Indikator Wajib 12 Indikator Terpilih Kemenkes
sesuai dengan Surat Dirjen Yankes
Nomor HK.02.03 /I /2642 /2016
1. Ketepatan Identifikasi pasien
2. Emergency Respon Time < 5 menit
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor hasi tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
Akibat pasien jatuh
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon Terhadap komplain

4, Pelayanan Kefarmasian Dan Penggunaan Obat (PKPO)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja daftar Daftar obat-obatanNORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
obat-obatan yang Mirip) / LASA ( Look A ike Sound Alike ) dapat
termasuk dalam ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA dan
NORUM? juga pada buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan
tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis
(misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).
2. Bagaimana Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam
kebijakan ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya
penyimpanan disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) ( di
elektrolit tempat yang ditandai dengan stiker merah). Obat high
pekat di RS? alert tersebut diberi stiker “high alert” berwarna
merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga
diberi penandaan stiker yang bertuliskan “ elektrolit
pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!”.
3. Bagaimana § Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari
prosedur emergensi terkunci, diperiksa, dipastikan selalu
pengelolaan obat tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan
emergensi di RS? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/ digantung di troli/kit/lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi.
§ Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal
kadaluwarsa.

4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan

pelaporan insiden terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian
apabila terjadi tersebut.
medication error ? SPO Pelaporan Insiden.
5. Bagaimanakah Resep harus memenuhi kelengkapan:
kebijakan RS § Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika
tentang tidak dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medik
persyaratan resep dan berat badan pasien (untuk pasien anak)
yang lengkap?
§ Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan

§ Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan

atas lembar resep manual

§ Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk

nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk
obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam
Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)

§ Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap

jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan
padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan:
tetes, milliliter, liter.

§ Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan

tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk
campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
 § Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian).
Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re
nata”, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.

6. Bagaimana Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

prosedur 1. Benar Pasien
pemberian obat
yang berlaku di RS 2. Benar Indikasi
ini?
3. Benar Obat

4. Benar Dosis

5. Benar Cara Pemberian

6. Benar Waktu Pemberian

7. Benar Dokumentasi

6. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

no pertanyaan jawaban
1 Sebutkan bagian 1.
dari hospital by
law

Struktur
organisasi ruangan
Kualifikasi bidang
sesuai degan
persyaratan
jabatan?