NYERI DAN

PENGELOLAANNYA

DWI KRISTIARINI.,SKEP,NS
 ASESMEN NYERI
• P : Provokes ( penyebab ) : apa yang menyebabkan rasa
sakit / nyeri, apakah ada hal yang menyebabkan kondisi
memburuk / membaik, apa yang dilakukan jika
sakit/nyeri timbul, apakah nyeri ini sampai mengganggu
tidur
• Q : Quality ( kualitas ) : bisakah pasien menjelaskan
rasa sakit/nyeri, apakah rasanya tajam, sakit, seperti
diremas,tertekan, seperti terbakar atau seperti
ditusuk-tusuk
• R : Radiates ( Penyebaran ) : apakah rasa sakitnya
menyebar atau berfokus pada satu titik
• S : Severity ( keparahan ) : nilai skala nyeri yang
digunakan
• T : Time ( waktu ) : kapan sakit mulai muncul, apakah
munculnya perlahan atau tiba-tiba,apakah muncul terus
menerus atau apakah nyeri hilang timbul
 SKALA NYERI
• CRIES ( < 7 BULAN )
• FLACC ( 7 BULAN – 7
TAHUN )
• NRS ( > 7 TAHUN )
• WONG BAKER
• COMFORT SCALE ( PX
TIDAK SADAR )
 Skala nyeri :
• Cries ( criying, Requiring, Increased
oxygen, increased vital sign and
Sleeplesness )
• digunakan pada umur < 7 bulan

Interpretasi :
 0 = tidak nyeri
 1-3= nyeri ringan
 4-6=nyeri sedang
 7-10= nyeri berat
cries
No Parameter Skor Skor

0 1 2
1. Kondisi tangisan Tidak Nada Nada tinggi,tdak
menangis tinggi,mudah dapat
ditenangkan ditenangkan
2 Perlu O₂ untuk Tidak Oksigen yang Oksigen yang
saturasi < 95% memerlukan diperlukan < 30% diperlukan > 30%
oksigen

3 Peningkatan tanda Denyut Denyut jantung Denyut jantung

vital jantung dan dan tekanan dan tekanan
tekanan darah meningkat darah meningkat
darah = atau namun masih < > 20% dari nilai
< nilai normal 20% dari nilai dasar
dasar
4 Ekspresi wajah Tidak ada Meringis Meringis,menang
is tanpa suara
5 Kondisi tidur Tidur Bayi terkadang Bayi seringkali
nyenyak terbangun terbangun
skor
cries
• Flacc ( face,legs, activity,cry and
consolability )
• Digunakan 7 bulan - 7 tahun

Interpretasi :
 1-3 = nyeri ringan
 4-6 = nyeri sedang
 7-10= nyeri berat
 FLACC
NO KATEGORI SKOR TOTAL
0 1 2
1 Wajah Ekspresi wajah Sesekali Sering
normal meringis,menaha meringis,
n sakit Menggertakka
n gigi
menahan sakit

2 Kaki Posisinormal / Kaki kaku Kaki

santai menendang-
nendang
3 Aktifitas Berbaring tenang Gelisah Melengkung,
posisi berguling-guling kaku
normal,gerakan
normal
4 Menangis Tidak menangis Mengerang atau Menangis
(tenang) merengek,kadang terus
-kadang menerus,menj
mengeluh erit,seringkali
mengeluh
5 Bicara / Bicara/bersuara Tenang setelah Sulit
suara normal sesuai dipegang,dipeluk, ditenangkan
usia digendong,atau dengan kata-
diajak bicara kata atau
pelukan
Skor total
FLACC
• NRS ( Numeric rating scale )
• Digunakan umur > 7 tahun
Interpretasi :
 0 = tidak nyeri
 1-3= nyeri ringan
 4-6=nyeri sedang
 7-9=nyeri berat
 10 = nyeri tak tertahankan
NRS
NRS
 WONG BAKER
• Melakukan penilaian derajat nyeri
pada pasien yang memiliki gangguan
kognitif, gangguan intelektual,
disabilitas dan pasien yang tidak
dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka
Interpretasi :
Wajah Pertama 0 : Tidak merasa sakit sama sekali
Wajah Kedua 2 : Sakit hanya sedikit
Wajah Ketiga 4 : Sedikit lebih sakit
Wajah Keempat 6 : Lebih sakit
Wajah Kelima 8 : Jauh lebih sakit
Wajah Keenam 10 : Sangat sakit luar biasa
 Assesmen Nyeri Comfort
SCALE (Pasien Tidak Sadar)
• Untuk memeriksa derajat nyeri yang
diderita oleh pasien yang tidak sadar atau
tidak kooperatif yang tidak dapat
menggunakan Numeric Rating Scale
• Keterangan :
• Nilai 0 : Tidak nyeri
• Nilai 1-16 : Nyeri ringan
• Nilai 17 – 26 : Nyeri sedang
• Nilai > 26 : Nyeri berat
 Kategori Skor
1. Tidur pulas/nyenyak
2.Tidur kurang nyenyak
Kewaspadaan 3.Gelisah
4.Sadar sepenuhnya dan waspada
5. Hiper alert
1. Tenang
2. Agak cemas
3. Cemas
Ketenangan
4. Sangat cemas
5. Panik

1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada

batuk
2.Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada
respon terhadap ventilasi
Distres 3.Kadang batuk atau terdapat tahanan
pernapasan terhadap ventilator
4.Sering bat, terdapat tahanan/ perlawanan
terhadap ventilator
5.Melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus menerus/tersedak
 1. Bernafas tenang, tidak menangis
2. Terisak-isak
Menangis 3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
Pergerakan 3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala
1. Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2. Penurunan tonus otot
3. Tonus otot normal
Tonus otot 4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan
kaki
5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan
kaki
1. Otot wajah relaks sepenuhnya
2. Tonus raut wajah normal, tidak terlihat tegangan
otot wajah
Tegangan wajah 3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4. Tegangan hampir di seluruh otot wajah
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
 1. Tekanan darah di bawah batas basal
2. Tekanan darah berada di batas normal
tekanan darah
3. Peningkatan tekanan darah berkisar 6%
dari batas normal (1-3 kali dalam
Tekanan darah
observasi selama 2 menit )
basal
4. Seringnya peningkatan tekanan di atas
batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit )
5. Peningkatan tekanan darah terus menerus
≥ 15%
1. Denyut jantung di bawah batas normal
2. Denyut jantung berada di batas normal
secara konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥ 15%
dari batas normal ( 1-3 kali dalam observasi
Denyut jantung
selama 2 menit)
basal
4. Seringnya peningkatan denyut jantung ≥ 15%
dari batas normal ( > 3 kali dalam observasi
selama 2 menit )
5. Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥
Keterangan :

Nilai 0 : Tidak nyeri

Nilai 1-16 : Nyeri ringan
Nilai 17 – 26 : Nyeri sedang
Nilai > 26 : Nyeri berat
 Asesmen ulang nyeri :
• 15 menit setelah injeksi iv
• 1 jam setelah obat oral / lainnya
• 1x persift bila nyeri ringan
• Setiap 3 jam bila nyeri sedang
• Setiap 1 jam bila nyeri berat
• Dihentikan bila skor nyeri 0
• Macam obat :
1.Farmakologis :
-local anestesi:Lidokain,Bupivakain
-analgetik nonopioid:Pamol,NSAID
-analgetik opioid:codein,morfin,
pethidin,fentanyl
-kombinasi
2.Non farmakologis :
 akupuntur
 TENS ( Transcutaneus Electric Nerve
Stimulator )
 Rehab medic
 Kompres hangat
 Kompres dingin
 Massase
 Relaksasi
 Distraksi
 Aromaterapi
 Guide imagery
 SEKIAN
TERIMA KASIH