Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,

FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric
Scale untuk dewasa.Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale
Wong-Baker FACES Pain Scale

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1

Pada
SKORbayi 0prematur, ditambahkan
: Tidak nyeri 1-2 dua parameter
: Nyeri ringanlagi3-4
yaitu: heart
Nyeri rate dan saturasi
sedang oksigen.
> 4 : Nyeri hebat
FLACCS
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat
Penambahan oksigen diperlukan 1

W
WONG BAKER FACES RATING SCALE&NUMERIC SCALE
FLACCS

KATEGORI PARAMETER

0 1 2
Sering untuk cemberut
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis atau
WAJAH konstan, rahang,ditarik,
tertentu atau senyum mengerutkan kening
tidak tertarik bergetar dagu.
Normalposisi atau Tidak nyaman, gelisah, Menendang, atau kaki
KAKI
santai tegang disusun
Berbaring dengan
Menggeliat,
tenang, posisi normal, Melengkung, kaku
ACTIVITAS menggeser maju
bergerak dengan
mundur, tegang
mudah
Erangan atau Menangis terus, teriakan
Tidak ada teriakan
MENANGIS rengekan, atau isak tangis; sering
(terjaga atau tertidur)
keluhan sesekali keluhan
Diyakinkan oleh Sulit untuk konsol atau
CONSOLABILITAS Konten, santai menyentuh sesekali, kenyamanan atau sedang
memeluk, berbicara; distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat

COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

1 – tidur pulas / nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN 3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
1 – tenang
2 – agak cemas
KETENANGAN 3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panic
1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi
DISTRESS
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
PERNAPASAN
4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedak
MENANGIS 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
 5 – berteriak
1 – tidak ada pergerakan
2 – kedang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN 3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 – penurunan tonus otot
TONUS
3 – tonus otot normal
OTOT
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 – otot wajah relaks sepenuhnya
2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
TEGANGAN
3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
WAJAH
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
1 – tekanan darah di bawah batas normal
2 – tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
TEKANAN 3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali
DARAH dalam observasi selama 2 menit)
BASAL 4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas batas normal (>3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
1 – denyut jantung di bawah batas normal
2 – denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
DENYUT 3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali
JANTUNG dalam observasi selama 2 menit)
BASAL 4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%
TOTAL SKOR