FORM :

No. RM
Nama
Tgl.Lahir

RSUD ANUNTALOKO PARIGI

PENGKAJIAN NEONATUS SKALA NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCALE)

No Parameter Skor Kategori Keterangan

0 Rileks Wajah tenang, ekspresi netral

1 Ekspresi Wajah
1 Meringis otot wajah tegang

0 Tidak menangis Tenang tidak menangis

2 Tangisan 1 merengek mengerang lemah intermitten

2 menangis keras menangis kencang, melengking terusmenerus (catatan :

menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubsi)

0 Rileks Bernafas biasa

3 Pola nafas
1 Perubahan Nafas tarikan nafas irregular, lebih cepat dibangkan biasa,
menahan nafas, tersedak

0 Rileks tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa

4 Tungkai
1 Fleksi/Ekstensi tegang kaku

0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun

5 Tingkat
Kesadaran
1 Gelisah Sadar atau gelisah

Total Skor

Keterangan Skala Nyeri sesuai NIPS :

1. Skor 0 : Bebas Nyeri

2. Skor 1-2 : Nyeri derajat ringan

3. Skor 3-4 : Nyeri derajat sedang

4. Skor > 4 : Nyeri Derajat Berat

 FORM : 3A/NIPS/RI/IRM.00

NO.RM :

PENGKAJIAN NEONATUS SKALA NIPS NAMA :

(NEONATAL INFANT PAIN SCALE)
Tgl.Lahir :
RSUD ANUNTALOKO PARIGI

NO PARAMETER SKOR KATEGORI KETERANGAN

0 Rileks Wajah tenang, ekspresi netral

1 EKSPRESI WAJAH
1 Meringis otot wajah tegang

0 Tidak menangis Tenang tidak menangis

1 merengek mengerang lemah intermitten
2 Tangisan menangis kencang, melengking
terusmenerus (catatan :
menangis keras menangis tanpa suara diberi skor
2 bila bayi diintubsi)
0 Rileks Bernafas biasa

3 Pola Nafas tarikan nafas irregular, lebih

1 Perubahan Nafas cepat dibangkan biasa, menahan
nafas, tersedak

tidak ada kekuatan otot, gerakan

0 Rileks tungkai biasa
4 Tungkai
1 Fleksi/Ekstensi tegang kaku
0 Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
5 Tingkat Kesadaran
1 Gelisah Sadar atau gelisah

Keterangan Skala Nyeri sesuai NIPS :

1. Skor 0 : Bebas Nyeri
2. Skor 1-2 : Nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 : Nyeri derajat sedang
4. Skor > 4 : Nyeri Derajat Berat