Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

SURAT PENGANTAR
Nomor :

Kepada Yth TS dr. Poli : …………………………………


di Rumah Sakit : …………………………………

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama : Umur : Kelamin : L / P
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Untuk pemeriksaan : ………………………………….

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.


Salam sejawat Parigi, / / 20

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK


DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

SURAT PENGANTAR
Nomor :

Kepada Yth TS dr. Poli : …………………………………


di Rumah Sakit : …………………………………

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama : Umur : Kelamin : L / P
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Untuk pemeriksaan : ………………………………….

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.


Salam sejawat Parigi, / / 20
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

SURAT RUJUKAN PESERTA

Nomor Rujukan : …………………………………………….


Rumah Sakit : …………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………….

Kepada Yth TS dr. Poli : …………………………………


di Rumah Sakit : …………………………………

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama : Umur : Kelamin : L / P
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.


Salam sejawat Parigi, / / 20

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK


DEFINA
Jl. Trans Sulawesi No.7 Kel Kampal. Telp. (0450) 21915
PARIGI - 94371

SURAT RUJUKAN PESERTA

Nomor Rujukan : …………………………………………….


Rumah Sakit : …………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………….

Kepada Yth TS dr. Poli : …………………………………


di Rumah Sakit : …………………………………

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama : Umur : Kelamin : L / P
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.


Salam sejawat Parigi, / / 20

Anda mungkin juga menyukai