Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth,
Sejawat Kepala Puskesmas Panongan

Dengan ini saya :


Nama : dr. Lailil Indah Seftiani
Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 30 September 1990
Anggota IDI Cabang : Tangerang
Alamat Rumah : Cluster Graha Permata Blok C. No.2 Kp. Cipari, Ds Ciakar,
Kec. Panongan
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik pada sarana
pelayanan kesehatan sebagai berikut :
Nama Sarana Kesehatan : Praktek Dokter Umum dr. Lailil Indah Seftiani
Alamat : Jalan Balai Desa Ciakar RT 03/01 Kp. Cipari, Ds. Ciakar,
Kec. Panongan.
Hari : Senin s/d Minggu
Jam : Senin, Selasa, dan Jumat 17.00 s/d 22.00 WIB ; Rabu, Kamis,
Sabtu dan Minggu 08.00 s/d 12.00 dan 17.00 s/d 22.00 WIB.
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatianya dan bantuanya saya ucapkan terima kasih.

Tangerang, 6 Januari 2021


Pemohon

dr. Lailil Indah Seftiani