SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Salopa

Deangan ini saya :

Nama : dr. Budi Nugraha

Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 27 Juni 1988

Anggota IDI Cabang : Tasikmalaya

Alamat Rumah : Jl. Argasari No. 37 Tasikmalaya 46122

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya bermaksud
untuk membuat surat izin praktik baru pada sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Nama Sarana Kesehatan : Praktek Dokter Mandiri

Alamat : Jl. Raya Salopa

Hari : Senin – Sabtu

Jam : 06.00-08.00 dan 16.00-20.00 WIB

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 06 Maret 2019

Pemohon

dr. Budi Nugraha