SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth,
Sejawat Kepala Puskesmas Seputih Banyak

Dengan ini saya :

Nama : dr. Bayu Raditiya
Tempat Tanggal Lahir : Metro, 11 Desember 1991
Anggota IDI Cabang : Metro
Alamat Rumah : Jl. Cemara No. 15 Ganjar Asri Metro Barat, Metro

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktik, karena saya
bermaksud untuk membuat surat izin praktik baru pada sarana pelayanan kesehatan
sebagai berikut :
Nama Sarana Kesehatan : Klinik Utama Rawat Inap Artha Medika Center
Alamat : Jl. Lintas Timur Simpang Randu Setia Bakti 14B
Seputih Banyak, Lampung Tengah

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Seputih Banyak, 20 Februari 2023

Pemohon

dr. Bayu Raditiya