SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : Drg Julia Putri Dewi Saraswati, M.M

Alamat : Jl. Kp Melayu Kecil 1 no 33 RT 14 RW 10, Bukit Duri,
Tebet, Jakarta Selatan 12840
No. Telp / HP : 087884819748
Nama Perusahaan : PT. Senyum Berkilau Indonesia
Jabatan : Direktur
Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan
Jenis Usaha : KLinik Gigi
Sub-jenis Usaha : Klinik Gigi

Dengan ini menyatakan :

 Akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan Pesanggarahan
 Tidak melakukan tindakan aborsi
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik
yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta, 15 Februari 2024

Yang Menyatakan

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

Drg Julia Putri Dewi Saraswati, M.M

(Direktur)