RM-01

Klinik Mata dr. Sjamsu Identitas Pasien

Jl. Arief Rahman Hakim 40 Surabaya
Telp. : +62-31-5947530
Fax. : +62-31-5949188
Email : info@klinikmatadrsjamsu.com
Tanggal 05/01/2023 Pukul

IDENTITAS
Title Ibu Jenis Kelamin Wanita
Nama Lengkap Pasien GATI SRI UTAMI
Nama Panggilan Pasien GATI
Tanggal Lahir 12/09/1967
Domisili JL. MEDAYU UTARA XXX-C/7
Kota Kota Surabaya
No. Telp 08123129467 Email fita.fina3@gmail.com

INFORMASI KHUSUS
Surat Pengantar Tidak ada

PENJAMIN PEMBIAYAAN
Saya menyatakan bahwa segala biaya yang timbul akibat perawatan, pengobatan dan atau pemeriksaan kondisi
mata saya akan dibayarkan lunas oleh
Pihak Lain -
Alamat -
No. Telp -

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera dalam formulir ini saya buat dengan sebenarnya dan setiap
konsekuensi hukum yang berhubungan dengan ketidaksesuaian data adalah tanggung jawab saya.

Petugas, Pasien/Keluarga,

(__________) (GATI SRI UTAMI)

Page 1
 RM-02
Klinik Mata dr. Sjamsu
Jl. Arief Rahman Hakim 40 Surabaya
Telp. : +62-31-5947530 PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT
Fax. : +62-31-5949188
Email : info@klinikmatadrsjamsu.com
Identitas Pasien

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap GATI SRI UTAMI
Tanggal Lahir 12/09/1967
Alamat JL. MEDAYU UTARA XXX-C/7 Kota Kota Surabaya
Hubungan dengan Pasien Diri Sendiri
MENYATAKAN PERSETUJUAN

1. Perawatan dan Pengobatan

a. Saya menyetujui dokter dan tenaga professional kesehatan lainnya memberi perawatan (diagnostic dan tindakan
pengobatan) yang diperlukan sesuai penilaian professional kedokteran kecuali prosedur yang membutuhkan
persetujuan khusus secara tertulis.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang perawatan dan
pengobatan termasuk identitas setiap orang yang memberikan perawatan dan pengobatan tersebut, guna
memberikan persetujuan atau penolakan untu prosedur atau pengobatan.
c. Saya memahami dan menyetujui bahwa untuk suatu upaya pengobatan dan perawatan yang baik, di perlukan
suatu hubungan yang didasari atas saling menghargai dan menghormati antara dokter, perawat, tenaga kesehatan
dan petugas lainnya dengan pasien dan atau keluarganya. Untuk itu, saya mendukung sepenuhnya upaya
menciptakan hubungan tersebut.

2. Pelepasan Informasi Medis

a. Saya menyetujui informasi tentang perawatan atau pengobatan yang dilakukan dijamin kerahasiaan nya oleh pihak
Klinik Mata dr.Sjamsukecuali saya mengungkapkan sendiri atau member kuasa kepada orang atau pihak lain sebagai
penjamin.
b. Saya menyetujui untuk memberikan informasi yang jelas, lengkap dan benar tentang kondisi kesehatan,
perawatan dan pengobatan yang dilakukan kepada :
1. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan perawatan dan pengobatan.
2. Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan.
3. Lembaga pemerintah lain yang berwenang.

3. Hak dan Kewajiban sebagai Pasien

Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban pasien di Klinik Mata dr.Sjamsu Surabaya.

4. Tata Tertib
Saya beserta keluarga memahami dan bersedia untuk mematuhi peraturan tatatertib Klinik Mata dr.Sjamsu.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak mana pun juga dan
berlaku selama menjadi pasien Klinik Mata dr.Sjamsu.

Tanggal 31-12-2022

Pasien atau Keluarga dekat Petugas Klinik

( GATI SRI UTAMI ) (________)

Page 2