KLINK MULYA JATI

Alamat : Jalan Lintas Timur AMD Cikole Kel. Sukaratu

Kec. Majasari Kab. Pandeglang-Banten
CC KLINIK : 0253-5553670

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN RAWAT INAP

I. IDENTITAS PASIEN

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Pekerjaan :

II. KELUARGA/PENANGGUNG PASIEN

Hubungan Dengan Pasien :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

III. INFORMASI YAANG DEIBERIKAN

1. Menyerahkan perawatan keluarga kami sepenuhnya kepada pihak KLINIK MULYA JATI.
2. Menaati tata tertib KLINIK MULYA JATI .
3. Telah memahami hak dan kewajiban pasien.
4. Mengetahui fasilittas yang tersedia di KLINIK
5. Memahami tarif yang berlaku di KLINIK MULLYA JATI
6. Bersedia membayar sebesar 75% dari biaya perawataan apabila telah melampaui dari 7 hari
dan atau biaya perawatan telah melampaui Rp. 10.000.000,-. Apabila kami belum bisa
membayar biayaa tersebut diatas, maka kami bersedia untuk menebus langsung setiap
pengambilan obat, alat medis dan kebutuhan perawat lainnya padaa hari itu serta kami
bersedia pula untuk dipindahkan ke kelas perawatan yg lebih rendah dari kelas perawatan
seebelumnya.
7. Bersedia menyelesaikan seluruh biaya perawatan dengan:
a. Tunai :
b. Tanggungan asuransi :

8.

Dengan surat pernyataan ini kami setujui sebagai pertanggungjawaban kami atas pasien
tersebut diatas.
 KLINK MULYA JATI
Alamat : Jalan Lintas Timur AMD Cikole Kel. Sukaratu
Kec. Majasari Kab. Pandeglang-Banten
CC KLINIK : 0253-5553670

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN RAWAT INAP

IV. IDENTITAS PASIEN

No. RM :
Nama :
Tanggal Lahir : / / Umur: Tahun
Alamat :

Pekerjaan :

V. KELUARGA/PENANGGUNG PASIEN

Hubungan Dengan Pasien :

Nama : Umur: Tahun
Tanggal Lahir : / /
Jenis Kelamin :
Alamat :

VI. INFORMASI YAANG DEIBERIKAN

1. Menyerahkan perawatan keluarga kami sepenuhnya kepada pihak KLINIK MULYA JATI.
2. Menaati tata tertib KLINIK MULYA JATI .
3. Telah memahami hak dan kewajiban pasien.
4. Mengetahui fasilittas yang tersedia di KLINIK dan beserdia melakukan pemeriksaan tambahan
yang dilakukan diluar fasilitas klinik (Pemeriksaan Laboratorium, USG, Rontgen, dan lain-lain)
5. Memahami tarif yang berlaku di KLINIK MULYA JATI
6. Bersedia menanggung segala resiko yang akan terjadi dan tidak akan mengalahkan pihak para
medis(Dokter, perawat, bidan) di KLINIK MULYA JATI apabila tidak bersedia melakukan
perawatan/rawat inap di KLINIK MULYA JATI.
7. Bersedia menyelesaikan seluruh biaya perawatan dengan:
c. Tunai :
d. Tanggungan asuransi :

8. …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini kami setujui sebagai pertanggungjawaban kami atas pasien
tersebut diatas.

Pandeglang, ………………………………
Petugas Medis Saksi Keluarga Penanggung Pasien

Materai

( ) ( ) ( )