KEJADIAN TIDAK

DIHARAPKAN (KTD)
Dosen: M. Afif Hilmi. M., S.Kep.Ns.,M.Kep
NAMA KELOMPOK
1:

1. AGISTAHANI BUDI PRAMESWARI 5. NAGVIGA TITA AMILIA

NIM. P27820420001 NIM. P27820420027

3. ALYA EKA MAYRO SIMARMATA 6. RAMADHANIA KUSUMA P.P

NIM. P27820420005 NIM. P27820420034

2. ANGGIE RAHMAWATI 7. SABRINA AULIA SURYADIANTO

NIM. P27820420008 NIM. P27820420038

4. ERMA MAYA ARIFAH 8. TARIZA SUCI TRISNAMIATI

NIM. P27820420018 NIM. P27820420045
Kejadian Tidak Diharapan 1. WHAT
Apa itu Kejadian Tidak Diharapkan?
(KTD)
2. WHO
Siapakah yang bertanggung jawab saat KTD terjadi di
3. WHEN rumah sakit?

Kapan waktu yang tepat untuk mencegah keadaan KTD?

4. WHY
Mengapa mencegah KTD itu perlu dalam sistem
pelayanan rumah sakit?
5. WHERE
Dimanakah ruang lingkup resiko KTD sering
terjadi?
6. HOW
Bagaimana kita sebagai tenaga kesehatan
mempertanggung jawabkan jika KTD terjadi?

7. KASUS 1
8 KASUS 2
1 Apa itu Kejadian Tidak Diharapkan?

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / adverse event adalah

insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien, akibat
pelaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien.
KTD dapat berdampak negative pada pasien, bahkan fatal,
dampak yang paling parah dari KTD adalah kematian.
 Siapakah yang bertanggung jawab saat
2 Kejadian Tidak Diharapkan itu terjadi di
rumah sakit?
Saat KTD itu terjadi penanggung jawab utama adalah rumah
sakit, karena menurut UU rumah sakit harus menerapkan standart
keselamatan pasien salah satunya dengan pelatihan patient safety
pada tenaga medis.
Selanjutnya semua tenaga medis yang berkaitan dengan
kaejadian juga ikut bertanggung jawab atas kerugian yang pasien
alami , hal ini dibuktikan dengan beberapa undang-undang berikut:
 UU nomor 4 tahun 2018 pasal 17 : hak pasien memperoleh
keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit
 UU nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 1 – 5: Berisi
tentang rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien
 UU nomor 38 tahun 2014 : Keperawatan
 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017: Tim
keselamatan pasien, dan UU lainnya.
 3 Kapan waktu yang tepat untuk mencegah
keadaan KTD?

KTD tidak dapat kita perkirakan kapan akan

terjadi dan seperti apa kejadiannya karena KTD
seperti sebuah kecelakaan tanpa ada yang
menginginkannya.
Pencegahan sejak dini diperlukan dengan cara
Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan &
pelaporan insiden yang terjadi.

Serta menyediakan prosedur “cepat-tanggap”

terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang
lain dan penyampaian informasi yang benar dan
jelas untuk keperluan analisis.
4 Mengapa mencegah KTD itu perlu dalam
sistem pelayanan rumah sakit?

Kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

perlu dalam sistem pelayanan rumah sakit
karena dapat mencegah serta meminimalisir
insiden yang mengakibatkan kerugian serta
cedera pada pasien. Akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis.
5
Dimanakah ruang lingkup resiko KTD sering
terjadi ?

KTD sering kali terjadi di rumah sakit,

misalnya pada saat melakukan operasi ada alat
operasi yang tertinggal didalam tubuh pasien
atau salah pemberian obat, membaca hasil
labolatorium dan salah mendiagnosis pasien
 6
Bagaimana kita sebagai tenaga kesehatan
mempertanggung jawabkan jika KTD itu terjadi ?

KTD bisa terjadi karena berbagai faktor diantaranya beban kerja

perawat yang berat, komunikasi yang kurang tepat, penggunaan alat
dan sarana yang kurang tepat bisa memicu terjadinya patient safety.
Untuk menanganinya:
1) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien.

2) Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan

dan program meminimalkan insiden.

3) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen

dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi.

4) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk

asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada
orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk
keperluan analisis.
5) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden,
6) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden
7) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan
8) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
9) Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit
dan keselamatan pasien.

Tindakan yang dapat diterapkan oleh perawat untuk mencegah maupun

mengendalikan KTD, serta meningkatkan keselamatan pasien antara lain
melakukan komunikasi yang baik serta
melaporkan kejadian yang beresiko menimbulkan KTD.
 KASUS 1
Di sebuah RS Swasta kedatangan seorang
pasien jatuh dari sepeda, seluruh tubuhnya penuh
dengan darah dan pada kepalanya dibebat dengan
menggunakan kain sarung.
Saat ditanya oleh perawat yang bertugas
sebagai admin di IGD, diperoleh informasi dari
keluarga pasien bahwa ia tidak memiliki kartu
jaminan kesehatan seperti Jamsostek maupun
kartu asuransi lainnya.
Sementara ia mengaku memang tidak
mampu untuk membayar biaya rumah sakit.
Rumah sakit menolak untuk mengadakan
pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut,
Pasien diberi saran untuk di bawa ke
Rumah Sakit Umum pemerintah yang
letaknya sekitar 15 menit dari RS swasta
tersebut.
Dengan pertimbangan karena jika
kasus tersebut tetap diselesaikan di RS
swasta maka biaya yang dibebankan kepada
pasien akan sangat tinggi karena pasien
tersebut tergolong dalam pasien umum tanpa
asuransi kesehatan.
Namun jika pasien tersebut dibawa ke
RS pemerintah maka tidak akan dikenakan
biaya pengobatan karena telah dijamin
pembiayaannya oleh pemerintah.
 ANALISIS
Dalam kejadian tersebut merupakan suatu kejadian tidak diharapkan pada pasien karena pihak
rumah sakit (dokter dan perawat) tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Dalam kasus ini, baik dokter maupun perawat memiliki kewajiban yang sama dalam
menyelamatkan nyawa pasien terlebih dahulu. Bukannya menanyakan tentang ada atau tidak adanya
asuransi kesehatan lalu menolak untuk melakukan tindakan medis ketika si pasien tidak memiliki
dana untuk pembayaran pengobatan.

Setelah kondisi gawat darurat yang dialami pasien telah tertangani dengan baik dan kondisi
pasien stabil barulah perawat dapat mendiskusikan kepada keluarga pasien tentang proses
administrasi selanjutnya.

Semestinya hal ini juga didukung oleh manajemen RS tersebut dalam upaya membantu
pasien-pasien yang tidak memiliki jaminan Kesehatan, serta dari golongan ekonomi tidak mampu
untuk diberikan pelayanan khusus yang gratis yang biayanya diambil dari dana tabungan sosial /
amal.
 Karena tak dapat dipungkiri, pihak rumah sakit sering kali ditipu oleh
keluarga pasien. Dimana ketika pasien telah selesai dilakukan penanganan dan
kondisinya stabil, si keluarga pasien menolak menyelesaikan biaya administrasi
dengan alasan mereka tidak memiliki uang, padahal sesungguhnya mereka dari
keluarga yang cukup berada. Akhirnya karena adanya oknum-oknum keluarga
yang seperti ini berimbas pada keluarga pasien lain, yang tidak mampu karena
kini manajemen di rumah sakit telah berubah, lebih mengutamakan masalah
administrasi terlebih dahulu daripada pelayanan.
Ironis memang, namun permasalahan ini harus diselesaikan dengan sebaik-
baiknya agar tidak ada pihak yang merasa dirugikan baik itu dari sisi pasien,
tenaga medis (dokter dan perawat) maupun pihak manajemen RS.
 KASUS 2

Seorang pasien atas nama Az di Rumah Sakit S (padang) , umur 3

tahun pada tanggal 14 februari 2030.
Pasien di rawat di ruangan melati dengan diagnosa Demam kejang.
Sesuai order dokter infus pasien harus diganti dengan didrip obat
penitoin namun perawat yang tidak mengikuti operan
jaga langsung mengganti infus pasien tanpa melihat terapi pasien.
Infusnya harus didrip obat penitoin. Beberapa menit kemudian
pasien mengalami kejang-kejang, beruntung keluarga pasien cepat
melaporkan kejadian ini sehingga tidak menjadi tambah parah dan
infusnya langsung diganti dan ditambah penitoin.
 ANALISIS
Dalam kasus ini terlihat jelas bahwa kelalaian perawat dapat membahayakan
keselamatan pasien. Seharusnya saat pergantian jam semua perawat memiliki tanggung
jawab untuk mengikuti operan yang bertujuan untuk mengetahui
keadaan pasien dan tindakan yang akan dilakukan maupun dihentikan. 

Supaya tidak terjadikesalahan pemberian tindakan sesuai dengan kondisi pasien. Pada

kasus ini perawat juga tidak menjalankan 6 prinsip dalam pemberian obat. Seharusnya
perawat melihat terapi yang akan diberikan kepada pasien sesuai order, namun dalam hal
ini perawat tidak menjalankan prinsip dengan benar.

Terkait dengan hal ini perawat tidak mengaplikasikan konsep patient safety dengan
benar, terbukti dari kesalahan akibat tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan yang menyebabkan ancaman keselamatan pasien
Kasus ini berkaitan dengan undang-undang no. 38 tahun 2014
Dalam Praktik Keperawatan, Klien berhak:

a. mendapatkan informasi secara, benar, jelas, dan jujur tentang

tindakan Keperawatan yang akan dilakukan.

b. meminta pendapat Perawat lain dan/atau tenaga kesehatan

lainnya.

c. mendapatkan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan kode

etik, standar Pelayanan Keperawatan,standar profesi, standar
prosedur operasional, dan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.

d. memberi persetujuan atau penolakan tindakan Keperawatan

yang akan diterimanya; dane. memperoleh keterjagaan
kerahasiaan kondisi kesehatannya.
 SUMBER

● http://elsye.staff.umy.ac.id http://elsye.staff.umy
/identifikasi-inciden-kesel .ac.id/identifikasi-inci
amatan-pasien-dan-sistem den-keselamatan-pa
sien-dan-sistem-pela
-pelaporan/ poran/

●  
https://www.google.com/url?s https://www.rumahs
a=t&source=web&rct=j&url= ehatterpadu.or.id/pa
https://osf.io/7zr4m/download ges/kualitas-dan-kes
&ved=2ahUKEwiE4er9zMzu elamatan-pasien
AhWSWHwKHcjPD5YQFjA
BegQIBBAI&usg=AOvVaw2
sfh0YaOtfMcBE9g5I8WSo
 TERIMA
oleh: Kelompok I
KASIH

CREDITS: This presentation template was created

by Slidesgo, including icons by Flaticon, and
infographics & images by Freepik and illustrations
by Stories.