Analisa Kasus Patient Safety

Disusun untuk pemenuhan tugas mata kuliah keselamatan kerja

Disusun oleh

Saepulloh

202202222

Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi S1 Keperawatan

Universitas Muhammadiyah Gombong

Tahun 2022/2023
 Analisa Kasus Terkait Patient Safety Buvanest Spinal di RS Siloam Karawaci

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan yang beresiko tinggi akan
kecelakaan kerja, tidak hanya para pekerja rumah sakit yang beresiko dalam kecelakaan
tetapi juga pasien. Keselamatan pasien harus diutamakan dikarenaka pasien dalam
penanganan medis. Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan yang lebih aman melalui upaya-upaya, mengidentifikasi resiko,
pengelolaan resiko, belajar dari resiko yang terjadi agar tidak terulang dimasa yang akan
datang. Dengan lebih sederhana dapat dikatakan keselamatan pasien rumah sakit
adalah mencegah kejadian yang tidak diinginkan, apabila tidak dapat dicegah
diupayakan agar tidak terulang, melalui upaya belajar dari kesalahan.Keselamatan
merupakan prinsip dasar dalam pelayanan pasien dan komponen kritis dari manajemen
mutu.
Banyak jenis kecelakaan atau insiden diantaranya adalah Kejadian tidak
diharapkan (KTD)/adverse event. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event yang
disebabkan lebih oleh kesalahan pengobatan (treatment) dan bukan karena kondisi
pasien. Korban Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event bervariasi dari yang
ringan seperti mual, gatal-gatal dan diare sehingga harus dirawat lebih lama sampai
pada akibat yang fatal seperti misalnya cacat seumur hidup dan bahkan meninggal.
Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event jelas merugikan pasien, selain mereka
harus membayar lebih untuk pengobatan karena suatu kesalahan namun juga
kesehatan fisik dan juga jiwa mereka turut terancam.
Ketidak perdulian akibat keselamatan pasien akan menyebabkan kerugian bagi
pasien dan pihak rumah sakit, seperti biaya yang harus dipertanggung jawabkan oleh
pasien menjadi lebih besar, pasien akan semakin lama dirawat di rumah sakit dan
terjadinya resistensi obat. Keruggian bagi rumah sakit yang harus dikeluarkan menjadi
lebih besar yaitu, pada upaya tindakan pencegahan terhadap kejadian luka tekan, infeksi
nosocomial, pasien jatuh dengan cidera, kesalahan obat yang mengakibatkan cidera.
Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar terutama untuk tenaga perawat yang memiliki
jumlah terbesar dalam jumlah kepegawaian rumah sakit, merupakan hal yang potensial
bagi terjadinya kesalahan medis. Kesalahan medis merupakan sebagai suatu kegagalan
tindakan medis yang sebelumnya telah direncanakan. Kesalahan yang terjadi dalam
proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau cedera pada pasien, bisa berupa Near
Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
Keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit
yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen
risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi
untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. Pasien bebas dari harm /cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi
(penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk Melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan Pasien

Hal yang dapat menyebabkan kecelakaan pasien adalah:

1. Kesalahan dalam mengidentifikasi pasien

 2. Komunikasi yang tidak efektif
3. Penggunaan obat high alert yang tidak aman
4. Tidak tepat lokasi, prosedur, dan pasien operasi
5. Pencegahan risiko infeksi yang buruk
6. Pencegahan pasien jatuh yang buruk

Sasaran keselamatan pasien terdiri dari:

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai (HIGH-ALERT)
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan kesehatan

Adverse Events (AE) didefinisikan sebagai suatu kejadian yang tidak diharapkan
(KTD) yang disebabkan oleh kesalahan pengobatan/treatment serta dapat berdampak
negatif bahkan fatal pada pasien. Pada dasarnya, Adverse Events (AE) bersifat ketidak
sengajaan. Jadi tidak direncanakan untuk merugikan orang lain. Namun apa pun
alasannya hal tersebut tidak boleh terjadi karena bisa berdampak negatif dan bahkan
fatal pada pasien.

Salah satu contoh seorang pasien yang berpenyakit rematik tulang tetapi ia
diagnosis menderita kanker tulang stadium empat sehingga harus segera dioperasi, dan
tindakan medis (operasi) dilakukan padahal penyakit tersebut tidak perlu dilakukan
maka dapat dibayangkan apa yang akan terjadi pada pasien tersebut. Selain secara
ekonomis dan psikologis pasien dirugikan, mungkin juga ia menderita seumur hidup
atau bahkan mungkin meninggal. Kasus Adverse Events (AE) banyak terjadi di mana-
mana oleh karena harus diperhatikan.
 Klasifikasi Insiden Adverse Events (AE) :

1. Kejadian Sentinel
Yaitu kejadian yang dapat mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
2. Kejadia Nyaris Cedera (KNC)
Kecelakaan tetapi belum sampai terpapar ke pasien
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kecelakaan yang mengakibatkan pasien terpapar, tetapi tidak menimbulkan
cedera
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kecelakaan yang berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadinya
insiden

Penyebab Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event di Rumah Sakit :

1. Alat Kesehatan
− Defect (bawaan pabrik)
− Pemeliharaan yang tidak memadai
− Alat kesehatan dimodifikasi sendiri
− Penyimpanan alat kesehatan yang tidak memadai
− Penggunaan yang tidak sesuai prosedur
− Alat kesehatan tidak mengacu pada SOP
− Kurangnya pengetahuan atau kurang pelatihan dalam penggunaan alat
kesehatan
2. Sumber Daya Manusia
Interaksi sumber daya manusia (SDM) dengan teknologi, system, ataupun
situasi yang dinamis.
Akibat yang ditimbulkan :

− Diagnose yang salah akan menimbulkan pengobatan yang tidak tepat

− Memerlukan rawat inap yang berkepanjangan
− Perlunya intervensu medis atau pembedahan
− Menyebabkan kesalahan berkelanjutan
− Menurunnya kondisi kesehatan atau gangguan permanen fungsi dan struktur tubuh
− Menyebabkan cacat permanen hingga sampai kematian
Salah satu pencegahan yang dapat dilakukan dalam pencegahan Kejadian
tidak diharapkan (KTD)/adverse event di Rumah Sakit. Dicegah dengan sistem rancangan
yang mempersulit orang berbuat salah, sebaliknya mengarahkan orang untuk berbuat
benar. Dengan perkataan lain, para penganut pendekatan sistem berpendapat bahwa
kesalahan dapat dicegah atau dikendalikan dengan sistem, misalnya supaya orang tidak
salah menekan tombol maka tombol tersebut diberi warna yang sangat mencolok,
supaya perawat tidak kelelahan sehingga berbuat kelasahan maka penjadwalan
dilakukan berdasarkan sistem yang mengacuh pada jumlah jam kerja maksimum.
 BAB 2
TINJAUAN KASUS

Dua pasien di Rumah Sakit Siloam Karawaci, Tangerang, meninggal dunia setelah
pemberian obat anastesi Buvanest Spinal. Obat produksi PT Kalbe Farma ini diduga bukan berisi
bupivacaine atau untuk pembiusan, melainkan asam traneksamat yang bekerja untuk
mengurangi pendarahan. "Ini kebetulan saja etiketnya atau bungkusannya itu yang tertukar.
Jadi, sangat menyedihkan ini terjadi," ujar Kepala Hubungan Masyarakat RS Siloam Heppi
Nurfianto, saat dihubungi Kompas.com, Selasa (17/2/2015).
Heppi menjelaskan, kasus ini terjadi terhadap pasien yang melakukan operasi caesar
dan urologi. Kedua pasien meninggal dalam waktu berdekatan pada tanggal 12 Februari 2015.
Sementara itu, pasien lainnya tidak mengalami masalah. "Pasien kontradiksi, gatal-gatal, sampai
kejang, kemudian meninggal.
Pasien obgyn, bayinya selamat," kata Heppi. Menurut Heppi, RS Siloam akan
memberikan keterangan lebih lanjut dalam waktu dekat bersama pihak Kementerian
Kesehatan, Kalbe, serta Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM).

Sumber :
https://health.kompas.com/read/2015/02/17/110853923/2.Pasien.RS.Siloam.Meninggal.Setela
h.Disuntik.Obat.Bius.
Penulis : Dian Maharani
 BAB 3
ANALISA KASUS
A. Analisa
Pada kasus ini terjadi akibat ketidak patuhan dalam melakukan surgical safety
checklist di Rumah Sakit Siloam Karawaci, Tangerang yang mendapat sanksi terkait kasus
meninggalnya dua pasien setelah diberi obat bius.
Hal tersebut terjadi karena saat lembar surgical safety checklist dilakukan
perawat/dokter tidak melihat kembali obat yang akan diberikan kepada pasien, dimana
kandungan obat yang diberikan kemasan Buvanest bukan berisi Bupivacaine yang
merupakan obat bius, melainkan berisi asam traneksamat golongan antifibrinolitik yang
bekerja mengurangi pendarahan.
Tim kamar bedah tentu tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien, tetapi
28,3% masih terjadi insiden pelanggaran patient safety yang dilakukan oleh perawat,
sehingga pasien mengalami KTD ( kejadian tidak diharapkan), KNC (kejadian nyaris
cedera), ataupun kejadian sentinel yaitu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera
serius saat dialakukan tindakan pembedahan. Dengan demikian, program keselamatan
pasien terus berkembang menjadi isu utama pelayanan medis yang diatur dalam UU No.
44 tahun 2009 pasal 43 tentang rumah sakit, dimana rumah sakit wajib menerapkan
standar keselamatan pasien (Depkes, 2008).
B. Solusi
1. Peningkatan Keamanan Obat
Peningkatan keamanan obat yang membutuhkan perhatian atau yang perlu
diwaspadai elemen yang merupakan standar penilaian sasaran iii adalah sebagai
berikut :
a. Melakukan sosialisasi dan mewaspadai obat look like dan sound alike (lasa) atau
nama obat rupa mirip (norum)
b. Menerapkan kegiatan double check dan counter sign setiap distribusi obat dan
pemberian obat pada masing-masing instansi pelayanan.
c. Menerapkan agar Obat yang tergolong HIGH ALERT berada di tempat yang aman dan
diperlakukan dengan perlakuan khusus
 d. Menjalankan Prinsip tujuh Benar dalam pelaksanaan pendelegasian Obat (Benar Pasien,
Obat, Masa Berlaku Obat, Dosis, Waktu, Cara, dan Dokumentasi).
2. Surgical Safety Checklist
Surgical safety checklist adalah sebuah daftar periksa untuk memberikan
pembedahan yang aman dan berkualitas pada pasien. Surgical safety checklist
merupakan alat komunikasi untuk keselamatan pasien yang digunakan oleh tim
bedah di ruang operasi.
Surgical safety checklist yang dibuat oleh WHO tersebut merupakan penjabaran dari
enam sasaran keselamatan pasien diterjemahkan dalam bentuk formulir, yang diisi
melakukan checklist. Checklist tersebut sudah baku dari WHO yang merupakan alat
komunikasi praktis dan sederhana untuk memastikan keselamatan pasien pada
tahap pre operative, dan pasca operative dilakukan tepat waktu dan memberikan
kemudahan bagi tim bedah.
Surgical safety checklist di kamar bedah dilakukan melalui tiga tahap, masing-masing
sesuai dengan alur waktu yang tersendiri yaitu, (sign in) sebelum pasien diantar ke
kamar operasi, (time out) sebelum insisi kulit pasien, (sign out) sebelum pasien
dikeluarkan dari kamar operasi. (WHO, 2009).
3. Terkait produsen obat bersama komisi IX DPR RI
a. Membentuk tim sentinel kejadian serius Buvanest Spinal secara komprehensif
dan menyeluruh
b. Membuat edaran kepada seluruh Rumah Sakit di Indonesia melalui Dinas
Provinsi agar melaporkan kepada Kementerian Kesehatan sekiranya mengalami
kejadian serupa seperti di Rumah Sakiti Siloam Karawaci Tangerang.
c. Kementerian Kesehatan telah memberikan teguran tertulis kepada Direksi
Rumah Sakit Siloam Karawaci Tangerang karena tidak segera melaporkan
kejadian tersebut secara resmi kepada Kementrian Kesehatan, empat,
Kementerian Kesehatan mendorong Badan Pengawas Rumah Sakit untuk lebih
aktif melakukan pembinaan, pengawasan Rumah Sakit, mendorong Badan POM
 untuk meningkatkan pembinaan, pengawasan kepada PT.Kalbe Farma, Tbk
dalam cara pembuatan obat yang baik TBOB agar kasus ini tidak terulang.
d. Sanksi pembekuan ijin edar injeksi buvanest spinal 05% heavy berdasarkan surat
Kepala Badan POM tertanggal 17 Februari 2015
e. Memberikan sanksi penghentian sementara kegiatan fasilitas produksi injeksi
volume kecil berdasarkan surat Kepala Badan POM tanggal 17 Februari 2015
serta memerintahkan PT.Kalbe Farma,Tbk untuk melakukan investigasi dan
menyampaikan manajemen resiko.
f. Membatalkan izin edar obat Buvanest Spinal 0,5 lifi injeksi melalui surat
keputusan Kepala Badan POM Republik Indonesia, PT. Kalbe Farma
diperintahkan untuk memusnahkan semua persediaan obat yang ada dalam
penguasaannya, pada tanggal 5 Maret Badan POM melakukan inspeksi sistemik
ke industri Kalbe Farma Tbk untuk menilai penerapan sistim mutu baik secara
menyeluruh Badan POM mengambil keputusan untuk menghilangkan kompersi
dari produk yang dihasilkan.