PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGUMPAKDALEM
Jl. KHR. M. Rosyid Km. 3 Ngumpakdalem Kec. Dander Kode Pos 62171 Telp (0353) 887107
BOJONEGORO
Email: puskesmasngumpakdalem27@gmail.com

LEMBAR PERSETUJUAN UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu/
……………………….
Terhadap pasien
Nama :
Tanggal Lahir :
No Rekam Medis :

MENYATAKAN PERSETUJUAN
1. Perawatan Dan Pengobatan
 Saya menyetujui dokter dan tenaga profesisional kesehatan lainnya
untuk memberikan perawatan, melakukan prosedur diagnostic, dan
memberikan pengobatan medis yang diperlukan sesuai penilaian
professional mereka.
Prosedur diagnostic dan pengobatan medis meliputi ; pemeriksaan fisik
elektrikardigram, pemeriksaan darah, dan pemberian obat-obatan
kecuali prosedur yang membutuhkan persetujuan khusus secara tertulis
 Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk
mengajukan pertanyaan tentang perawatandan pengobatan, termasuk
identitas setiap orang yang memberikan perawatandan pengobatan
tersebaut, guna memberikan persetujuan atau penolakan untuk
prosedur atau pengobatan
 Saya memahami dan menyetujui, bahwa untuk suatu upaya pengobatan
dan perawatan yang baik, diperlukan suatu hubungan yang didasari
 atas saling mengharagai dan menghormati, antara dokter, perawat,
tenaga kesehatan, dan petugas puskesmas lainnya, dengan pasien
atau keluarganya

2. Pengungkapan Informasi Medis

 Saya menyetujui informasi tentang perawatan atau pengobatan yang
dilakukan dijamin kerahasiannya oleh puskesmas Ngumpakdalem
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang diberi
kuasa sebagai penjamin
 Saya menyetujui untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan, perawatan, pengobatan yang dilakukan, kepada dokter
dan tenaga kesehatan lain yang memberikan perawatan dan
pengobatan.

3. Hak dan Kewajiban pasien

Saya telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban di Puskesmas
Ngumpakdalem

4. Barang Pribadi
Secara pribadi, saya bertanggung jawab atas barang-barang pribadi milik
saya yang saya bawa ke puskesmas

5. Pembiayaan
 Saya memahami tentang informasi perkiraan biaya pengobatan atau
biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas puskesmas
Ngumpakdalem
 Saya memahami kewajiban saya untuk memberikan imbalan jasa
atas pelayanan yang diterima jika saya tidak memiliki kartu jaminan
kesehatan

6. Pengajuan Keluhan
Saya memahami informasi tentang prosedur tatacara pengaduaan dan
penanganan keluhan terkait dengan pelayanan pengobatan ataupun
perawatan yang dilakukan serta menyetujui untuk mengikuti prosedur

7. Tata Tertib
Saya berserta keluarga memahami dan bersedia untuk mematuhi peraturan
tata tertib Puskesmas Ngumpakdalem
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun juga dan berlaku selama menjadi pasien
Puskesmas Ngumpakdalem.

Pasien / Keluarga Terdekat Petugas

Puskesmas

( Tanda tangan dan nama ) ( Tanda tangan dan

nama )