TUGAS KELOMPOK

USAKTI 1

1. Annisa Noor Amalina 03013022

2. Feni Lailani F 03013076
3. Tutut Fitriani 03013194
4. Desmawita Lestari 03013051
5. Dian Rahayu Ningtias 03014052
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. SARDJITO

Jalan Kesehatan - Yogyakarta

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT )

UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*
Alamat :
Telepon :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/anak*/orang tua*/wali* dari
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*
Alamat :
Telepon :
1. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di RSUP dr. Sardjito telah mendapatkan informasi tentang
hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk di rawat di RSUP dr. Sardjito dan
dengan ini meminta dan memberikan kuasa kepada RSUP dr. Sardjito untuk memberikan
perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter maupun perawat dengan
melakukan prosedur diagnostik, radiologi atau terapi sesuai pertimbangan dokter. Hal ini
mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray,
 pemberian atau penyuntikkan obat-obatan, pemasangan alat (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk keperluan pemeriksaan.
3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat saya.
4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa diatas.
5. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit
saya selama perawatan.
6. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang
ada.
7. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan ke RSUP dr.
Sardjito dan jika saya membawanya maka RSUP dr. Sardjito tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
8. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan, maka saya wajib untuk membayar total biaya
perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUP dr. Sardjito dengan
jaminan atau pribadi.
9. Melalui dokumen ini saya menegaskan bahwa saya mempercayakan kepada semua
tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik, dan terapi
kepada saya sebagai pasien rawat inap, termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
Demikian pernyataan saya ini dan saya membuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Yogyakarta, Tanggal/Bulan/Tahun

Saksi Dokter Yang Menyatakan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
 Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
*) Coret yang tidak perlu
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan ain yang teah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondotoogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Kondisis saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unti gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Resume tata aturan pembukaan rahasia medis secara umum dan terkait wabah:

 Rahasia kedokteran menurut PMK 36 tahun 2012 adalah data dan informasi tentang
kesehatan seseorang yang diperoleh tenaga kesehatan pada waktu menjalankan
pekerjaan atau profesinya. Pengaturan rahasia kedokteran bertujuan untuk
memberikan kepastian hukum dalam perlindungan, penjagaan, dan penyimpanan
rahasia kedokteran.
 Rahasia kedokteran meliputi informasi identitas diri pasien serta semua hal yang
berkaitan dengan status kesehatan dan/atau pemeriksaan yang dilakukan terhadap
pasien. Identitas tersebut di dapat dari pasien/keluarga/pengantar pasien/surat
pengantar konsultasi.
 Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kedokteran dan/atau menggunakan data
dan informasi tentang pasien wajib menyimpan rahasia kedokteran bahkan hingga
pasien yang bersangkutan meninggal dunia.
 Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum,
permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan, selain itu dapat juga untuk kepentingan pemeliharaan kesehatan,
pengobatan, penyembuhan, dan perawatan pasien, keperluan administrasi,
pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan kesehatan.
 Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka penegakan hukum harus di lakukan
dengan permintaan tertulis dari aparat yang berwenang dan dapat dilakukan pada
proses penyelidikan, penyidikan, penuntutan, dan sidang pengadilan. Pemberian data
dan informasi berupa visum et repertum, keterangan ahli, keterangan saksi, dan/atau
ringkasan medis. Apabila pengadilan meminta untuk di bukanya rekam medis maka
rekam medis dapat di buka seluruhnya.
 Dalam hal pasien meminta untuk di bukanya rekam medis maka hal tersebut dapat
dilakukan dengan pemberian data dan informasi kepada pasien baik secara lisan
maupun tertulis. Selain itu keluarga terdekat pasien dapat memperoleh data dan
informasi kesehatan pasien, kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien.

Rahasia kedokteran pun dapat dibuka dalam kondisi tertentu, seperti saat terjadinya wabah:

• Pembukaan rahasia kedokteran dalam rangka kepentingan umum dilakukan tanpa

membuka identitas pasien.
• Kepentingan umum mencakup :
a. Audit medis
b. Ancaman Kejadian Luar Biasa/wabah penyakit menular
c. Penelitian kesehatan untuk kepentingan negara
d. Pendidikan atau penggunaan informasi yang akan berguna di masa yang akan
datang
e. Ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat.
• Namun terdapat kekhususan pada poin b dan e yaitu bahwasanya identitas pasien
dapat dibuka kepada institusi atau pihak yang berwenang untuk melakukan tindak
lanjut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Dalam hal pasien ditangani/dirawat oleh tim, maka ketua tim yang berwenang
membuka rahasia kedokteran.