Referat

TB Paru
Juliand Hidayat
030.13.104

Pembimbing:
dr. Budi, Sp. P
 Pendahuluan
 Berdasarkan laporan WHO tahun 2011 (berdasarkan data tahun 2010)
sekitar 8,8 juta (antara 8,5-9,2 juta)
 sebanyak 1,1 juta kematian (rentang antara 0,9-1,2 juta) terjadi akibat
tubeculosis pada penderita TB dengan HIV negatif dan sebanyak 0,35
juta kematian (rentang 0.32-0.39 juta ) yang terjadi akibat TB pada
penderita dengan HIV positif.
 Berdasarkan data WHO tahun 2011 prevalensi TB di Indonesia
mencapai 1.200.000 kasus atau 484 kasus per 100.000 populasi dengan
angka mortalitas mencapai 91.000 kasus atau 38 orang per 100.000
populasi. Insidensi TB mencapai 540.000 kasus atau 226 kasus per
100.000 populasi dengan 29.000 kasus TB HIV positif.
 1. Definisi
2. Epidemiologi
3. Patogenesis
TB PARU 4.
5.
Klasifikasi
Penegakan Diagnosis
6. Perjalanan Penyakit
7. Penatalaksanaan
8. Komplikasi
9. Pencegahan
 Definisi
 Tuberkulosis (TB) adalah sebuah penyakit infeksi bakteri Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis) yang ditransmisikan melalui droplet di udara.
Selain Mycobacterium tuberculosis, terdapat bakteri sejenisnya yang juga
dapat mengakibatkan infeksi ini, yaitu M. bovis, M. africanum, M, microti, M.
caprae, M. pinnipedii, M. canetti, dan M. mungi yang dikenal sebagai
kompleks M. tuberculosis.

Infeksi Tuberkulosis dapat

menyerang berbagai organ,
terutama paru-paru. Jika penyakit
ini tidak diobati atau tidak diobati
secara tuntas, maka komplikasi
berbahaya ataupun kematian.
 Epidemiologi
 Dalam laporan WHO tahun 2013,
diperkirakan sebanyak 8.6 juta
kasus TB terjadi pada tahun 2012
dimana 1.1 juga orang (13%) di
antaranya adalah penderita HIV
positif.
 Pada tahun 2012, diperkirakan
terdapat sejumlah 450.000 orang
yang menderita Tuberculosis –
Multi Drug Resistance (TB-MSR)
dan 170.000 di antaranya meninggal
dunia.
Epidemiologi

Gambar 1. Estimasi Jumlah Kasus Baru TBC di Negara yang

Memiliki Paling Sedikit 100.000 Kasus Baru, 2016.

Pada tahun 2016, sebanyak 10,4 juta kasus insiden TBC (CI 8,8 juta-12 juta)
yang setara dengan 120 kasus per 100.000 penduduk terjadi secara global. Lima
negara dengan insiden kasus tertinggi adalah India, Indonesia, China, Philipina,
dan Pakistan.
Epidemiologi

Gambar 2. Estimasi Incidence Rate TBC per 100.000 Penduduk, 2016

Badan kesehatan dunia mendefinisikan negara dengan beban tinggi untuk TBC
berdasarkan tiga indicator, yaitu TBC, TBC/HIV, dan MDR-TBC. Terdapat 48
negara yng masuk ke dalam daftar tersebut. Indonesia bersama dengan 13
negara lain masuk ke dalam daftar negara dengan beban tinggi untuk seluruh
indicator tersebut.
Patogenesis
 Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB.
 Umumnya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme
imunologis non spesifik  makrofag tidak mampu menghancurkan
kuman TB  kuman akan bereplikasi dalam makrofag dan
berkembang biak  membentuk koloni (Lokasi pertama koloni kuman
TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN).
 Menyebar melalui saluran limfe  terjadinya inflamasi di saluran
limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena.
 Jika fokus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah (kelenjar
limfe parahilus)
 jika fokus primer terletak di apeks paru (kelenjar paratrakeal)
 Masa inkubasi TB: 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12
minggu.
 pertumbuhan logaritmik kuman TB  terbentuknya hipersensitivitas
terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji
tuberkulin  fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis
perkijuan dan enkapsulasi.
Patogenesis
 Klasifikasi TB Paru
 Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) :

a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA
positif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA
positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis
aktif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA
positif dan biakan positif.

b. Tuberkulosis paru BTA (-)

 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran
klinik dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif.
 Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan
M. tuberculosis positif.
 Klasifikasi TB Paru
 Berdasarkan tipe pasien :

 Kasus baru
 Kasus kambuh (relaps)Kasus defaulted atau drop out  pasien yang
tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
 Kasus gagal
 Kasus kronik / persisten
 Kasus bekas TB
 Klasifikasi TB Ekstraparu
 tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya
pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-
lain.

Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi

anatomi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan
spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten
dengan TB ekstra paru aktif.
PEMERIKSAAN
FISIK

PENEGAKAN
DIAGNOSIS
Gejala Klinis
1. Gejala respiratorik: 2. Gejala sistemik
 batuk-batuk lebih dari 2  Demam
minggu  Gejala sistemik lain:
 batuk darah malaise, keringat malam,
 sesak napas anoreksia, berat badan
 nyeri dada
menurun.

3. Gejala tuberkulosis ekstra paru

 tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis
tuberkulosa akan terjadi pembesaran dan tidak nyeri dari kelenjar
getah bening
 pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis
 pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang
nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.
Pemeriksaan Fisik

 Pada tuberkulosis paru, Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus
superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2) , serta daerah apeks
lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas
bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru,
diafragma & mediastinum.
 Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya
cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas
yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.
 Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di
daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah
ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess
Pemeriksaan Bakteriologik

 Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak,

cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,
kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces
dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

Pemeriksaan mikroskopik:
 Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen
 Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk
screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah
bila :
 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative : BTA positif
 1 kali positif, 2 kali negative : ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas foto
toraks, kemudian:
-bila 1 kali positif, 2 kali negatif : BTA positif
-bila 3 kali negatif : BTA negatif
Pemeriksaan Radiologi
 Gambaran radiologik yang  Gambaran radiologik yang
dicurigai sebagai lesi TB aktif : dicurigai lesi TB inaktif :
 Bayangan berawan / nodular di  Fibrotik
segmen apikal dan posterior  Kalsifikasi
lobus atas paru dan segmen  Schwarte atau penebalan
superior lobus bawah. pleura
 Kavitas, terutama lebih dari
satu, dikelilingi oleh bayangan
opak berawan atau nodular.
 Bayangan bercak milier.
 Efusi pleura unilateral
(umumnya) atau bilateral
(jarang).
Pemeriksaan Radiologi
 Analisis Cairan Pleura
 Pemeriksaan histopatologi
jaringan
 Pemeriksaan darah
 Uji tuberkulin
 Cara Penularan
 Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
 Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara
dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat
menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.
 Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari
langsung dapat membunuh kuman.
 Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang
gelap dan lembab.
 Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman
yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil
pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.
 Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan
oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara
tersebut.
Risiko menjadi TB
 Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.
 Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata
terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan
menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien
TB BTA positif.
 Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien
TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi
HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).
Pasien TB yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan:
50% meninggal
25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi
25% menjadi kasus kronis yang tetap menular
Prinsip pengobatan
 OAT harus diberikan dalam bentuk
kombinasi beberapa jenis obat, dalam
jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan
kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT
tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-
Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.
 Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan
obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT
= Directly Observed Treatment) oleh
seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
 Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap,
yaitu tahap intensif dan lanjutan.
TB paru (kasus baru)
 BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan :

 2 RHZE / 4 RH atau
 2 RHZE / 4R3H3 atau
 2 RHZE/ 6HE.
 Paduan ini dianjurkan untuk
 1) TB paru BTA (+), kasus baru
 2) TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas
 Pada evaluasi hasil akhir pengobatan, bila dipertimbangkan untuk
memperpanjang fase lanjutan, dapat diberikan lebih lama dari waktu
yang ditentukan. (Bila perlu dapat dirujuk ke ahli paru). Bila ada
fasilitas biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil
uji resistensi
TB paru (kasus kambuh)
 Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase
intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan
obat sesuai hasil uji resistensi).
 Lama pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih, sehingga paduan
obat yang diberikan : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE.
 Bila diperlukan pengobatan dapat diberikan lebih lama tergantung dari
perkembangan penyakit.
 Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan
paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (P2 TB).
TB paru (gagal pengobatan)
 Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan
menggunakan minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih sensitif),
seandainya H resisten tetap diberikan.
 Lama pengobatan minimal selama 1 - 2 tahun. Sambil menunggu hasil
uji resistensi dapat diberikan obat 2 RHZES, untuk kemudian
dilanjutkan sesuai uji resistensi
 Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan
paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (P2TB)
TB paru (putus obat)
 Pasien menghentikan pengobatannya 2 bulan:
 Berobat 4 bulan, BTA saat ini negatif, klinik dan radiologik tidak aktif /
perbaikan, pengobatan OAT STOP.
 Bila gambaran radiologik aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan
diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru
lain.
 Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang
lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Jika telah diobati
dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal.
 Berobat > 4 bulan, BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal dengan
paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.
Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari
awal.
 Berobat < 4 bulan, BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan
radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang
sama
TB paru (khusus kronik)
 jika belum ada hasil uji resistensi, berikan RHZES.
 Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi
(minimal terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan
walaupun resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam,
makrolid.
 Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup.
 Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan.
 Jenis dan dosis obat

Dosis (mg) / BB (kg)

Obat Dosis
Dosis Dosis yang dianjurkan Maksim
(mg/kgBB/ um
Harian Intermitten
Hari)
(mg/kgBB/Hari) (mg/kgBB/Hari) < 40 40-60 > 60
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000
Jenis dan dosis obat
Berat Badan Tahap Intensif Tahap Lanjutan
tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama 16 minggu
RHZE (150/75/400/275) RH (150/150)
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT

Dosis per hari / kali Jumlah

Tahap Lama Tablet Kaplet Tablet Tablet hari/kali
Pengobatan Pengobatan Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Etambutol menelan
@ 300 mg @ 450 mg @ 500 mg @ 250 mg obat
Intensif 2 bulan 1 1 3 3 56
Lanjutan 4 bulan 2 1 - - 48
Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien baru TB paru BTA positif.
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru
 Tahap Intensif Tahap Lanjutan
Berat Tiap hari 3 kali seminggu
Badan RHZE (150/75/400/275) + S RH (150/150) + E (400)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
+ 500 mg Streptomisin inj. + 2 tablet Etambutol
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
+ 750 mg Streptomisin inj. + 3 tablet Etambutol
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj. + 4 tablet Etambutol
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
+ 1000 mg Streptomisin inj. + 5 tablet Etambutol
Tahap Lama Tablet Kaplet Tablet Etambutol Strepto Jumlah/
Pengobatan Pengob Isoniasid Rifampisin Pirazinamid Tablet Tablet misin kali menelan
atan @ 300 mg @ 450 mg @ 500 mg @ 250 mg @ 400 mg Injeksi obat
Tahap
Intenif 2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56
(dosis 1 bulan 1 1 3 3 - - 28
harian
Tahap
Lanjutan 4 bulan 2 1 - 1 2 - 60
(dosis 3x
seminggu)
Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya, Pasien kambuh, Pasien gagal, Pasien dengan pengobatan
setelah putus berobat (default)
Pengobatan supportif
 1. indikasi rawat inap
 Batuk darah (profus)
 Keadaan umum buruk
 Pneumotoraks
 Empiema
 Efusi pleura masif / bilateral
 Sesak napas berat (bukan karena
efusi pleura)
 TB di luar paru yang mengancam
jiwa :
 TB paru milier
 Meningitis TB
 2. Kriteria Sembuh
 BTA mikroskopik negatif dua
kali (pada akhir fase intensif
dan akhir pengobatan) dan
telah mendapatkan pengobatan
yang adekuat
 Pada foto toraks, gambaran
radiologik serial tetap sama/
perbaikan
 Bila ada fasiliti biakan, maka
kriteria ditambah biakan
negatif
Komplikasi
 Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik
sebelum pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah
selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah
:
 Batuk darah
 Pneumotoraks
 Luluh paru
 Gagal napas
 Gagal jantung
 Efusi pleura
Juliand Hidayat
030.13.104