PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp. (0283) 6175088,Email: siwuluhp@gmail.com

PERSETUJUAN
UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
□
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □Keluarga :
Bahwa penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
untuk dilakukan perawatan di Ruang Rawat :
Terhadap :
Nama : (L/P)* Umur : Tahun
No. RM :
Alamat : Telepon :

Selaku pasien/wali hukum pasien dengan ini menyatakan persetujuan :

1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
a. Saya menyetujui untuk dilakukan Asuhan medis di Puskesmas Sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus
atau suntikan dan evaluasi pada pasien (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan ( dituangkan dalam Form lain) untuk prosedur/tindakan invasive
(misal, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan Asuhan medis untuk diri saya sendiri, Saya menyatakan
bahwa Puskesmas atau dokter tidak bisa bertanggung jawab atas hasil yang merugikan yang terjadi pada
diri saya

2. Persetujuan pelepasan informasi

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas agar terjamin kerahasiannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberi informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau
lembaga pemerintah
 c. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1)
2)
3)

3. Hak dan kewajiban pasien

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
Asuhan medis pada saya.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” di Puskesmas, yang diedukasi
oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan
barang berharga yang dibawa ke Puskesmas.

4. Tata tertib rawat inap

a. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Puskesmas dan saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
peraturan di Puskesmas.
5. Privasi
“Saya mengijinkan/tidak mengijinkan” (coret salah satu) Puskesmas memberi akses bagi : Keluarga dan
kerabat serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diizinkan) :
6. Informasi biaya
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Puskesmas.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
persetujuan Umum/General Consent.

Siwuluh, Pkl :
Saksi Saksi Pasien Yang menyatakan

Tanda tangan
(wali jika pasien < 18 tahun)