PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUKAPU
Jln. Waepana – Mbazang, Watukapu, Bajawa Utara: Telp: 082247744816
Email: pwatukapu2018@gmail.com, Website: https;//pwatukapu2018.blogspot.com

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nomor RM :
Tanggal Lahir : Kepesertaan :
Alamat : No. Telp :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Alamat : No Telp:
Hub dengan Pasien : Diri Suami Istri Anak Orang Tua Keluar
Sendiri ga

Bahwa penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan penanganan, perawatan dan pengobatan di Puskesmas Watukapu,
terhadap:
Nama Pasien/L/P : Nomor RM :
Tanggal Lahir/Umur : Kepesertaan :
Alamat : No. Telp :

Selaku pasien/wali hukum pasien dengan ini menyatakan persetujuan Terhadap:

1. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
a. Saya menyetujui untuk perawatan di
Puskesmas Sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan
medis.
b. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan
laboratorium, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan
pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan tidak
termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasive (misal, operasi)
atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan
perawatan medis untuk diri saya sendiri,
Saya memahami dan menyadari bahwa
Puskesmas atau dokter tidak bertanggung
jawab atas hasil yang merugikan saya.
2. Persetujuan pelepasan informasi
a. Saya memahami informasi yang ada di
dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang
akan digunakan untuk perawatan medis,
Puskesmas akan menjamin kerahasiannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas
untuk memberi informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga
pemerintah
c. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas
untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga saya dan
kepada :
1). .
2). ..
3). ..

3. Hak dan kewajiban pasien 4. Tata tertib rawat inap

a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian
dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan.
b. Saya telah mendapat informasi tentang “hak
dan kewajiban pasien” di Puskesmas Melalui
leaflet dan banner yang diedukasi oleh
petugas.
c. Saya memahami bahwa Puskesmas tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang-
barang pribadi dan barang berharga yang
dibawa ke Puskesmas.
a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa
barang-barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman
harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan. Bila tidak ada anggota
keluarga, Puskesmas menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat
resmi yang telah disediakan Puskesmas.
b. Saya telah menerima informasi tentang
peraturan yang berlaku di Puskesmas dan
saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan peraturan
di Puskesmas.
c. Anggota keluarga yang menunggu saya,
bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh
Puskesmas, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya di luar jam
berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai

5. Privasi
“Saya mengijinkan/tidak mengijinkan” (coret salah
satu) Puskesmas memberi akses bagi : Keluarga dan
kerabat serta orang-orang yang akan menengok
saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus
yang tidak diizinkan) :
identitas yang diberikan oleh Puskesmas.
6. Informasi biaya
Saya memahami tentang informasi biaya
pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Puskesmas.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami item pada persetujuan Umum/General Consent

Watukapu :

Saksi Saksi Pasien Yang Menyatakan

Tanda Tangan
(wali jika pasien
< 18 tahun)

Nama Jelas