PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONCENT PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Tanggal lahir :
Alamat :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
Dengan ini saya menyatakan, mengerti dan memahami :
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Saya mengakui bahwa pada saat pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di Puskesmas Nogosari
dan menandatangani dokumen ini, saya telah
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban
saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
a. Saya menyetujui dan memberikan per-setujuan
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Nogosari dan dengan ini saya
memberi kuasa kepada Puskesmas Nogosari,
dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya 5. BARANG PRIBADI
untuk memberikan asuhan keperawatan, pe-
meriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan pro-sedur diagnostik,
tes darah, perawatan rutin, dan prosedur dan/
atau tindakan medis seperti pemasangan infus,
penyun-tikan (intra muskular, intra vena, dan
prosedur invasif lainnya), produk farmasi dan
obat – obatan, pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus
/tertulis), pe-meriksaan patologi yang dibutukan
untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
b. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk
persetujuan untuk prosedur / tindakan invasif
(misalnya operasi) atau tindakan yang memiliki
resiko tinggi
c. Jika saya /keluarga saya menghentikan
pengobatan untuk saya /keluarga saya, saya
memahami dan menyadari bahwa Puskesmas 7. TATA TERTIB PUSKESMAS NOGOSARI
Nogosari atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang tidak di harapkan atas keputusan
saya
3. PRIVASI
a. Saya memberikan kuasa kepada Puskes-mas
Nogosari untuk menjaga privasi dari kerahasiaan
penyakit saya selama di dalam perawatan .
b. Saya tidak mengijinkan Puskesmas Nogosari
memberikan akses bagi keluarga serta orang-
orang yang akan menengok saya (bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan)
4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju Puskesmas Nogosari wajib menjamin
rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan
perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya menggungkapkan sendiri
atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai
penjamin. Saya setuju untuk membuka rahasia
kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan,
asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada
dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan
asuhan kepada saya.
Saya setuju untuk tidak membawa barang – barang
berharga yang tidak diperlukan ( seperti perhiasan,
alat elektronik, dll) selama dalam perawatan di
Puskesmas Nogosari. Saya me-mahami dan
menyetujui bahwa apabila saya membawanya,
maka Puskesmas Nogosari tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan dan kerusakan. Puskesmas
Nogosari hanya melindungi barang/harta milik
pasien apabila pasien tanpa keluarga yang
mendampingi.
6. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima
informasi tentang tata cara menyampaikan dan
menyelesaikan keluhan, konflik dan per-bedaan
pendapat dan saya setuju untuk me-ngikuti tata
cara menyampaikan keluhan sesuai dengan
prosedur yang ada.
A. Tata Tertib Rawat Jalan dan UGD
1. Mendaftar diloket yang telah di tentukan.
2. Menunggu giliran pemeriksaan.
3. Setelah dilakukan pelayanan pasien/
keluaga wajib menyelesaikan administrasi
dan pembayaran diloket yang telah
ditentukan.
4. Dilarang merokok di area Puskesmas.
B. Tata Tertib Rawat Inap
I. Tata tertib pasien dan pengunjung
1. Waktu berkunjung
a. Jam 11.00 sd 13.00
b. Jam 17.00 sd 20.00
2. Anak dibawah usia 12 tahun tidak di-
perkenankan berkunjung atau masuk
diruang rawat inap.
 3. Pengunjung pasien diruang isolasi wajib
menggunakan masker.
4. Setelah dilakukan pelayanan dan
diijinkan pulang oleh dokter/ pu-lang
atas permintaan sendiri pasien/ keluarga
wajib menyelesaikan administrasi dan
pembayaran diloket yang telah
ditentukan.
5. Dilarang merokok di area puskesmas
II. Tata tertib penunggu dan keluarga pasien
1. Penunggu pasien hanya satu orang
(didalam ruangan kecuali ruangan
tertentu)
2. Penunggu pasien akan dilibatkan secara
aktif didalam perawatan pasien
3. Penunggu pasien wajib menjaga
ketenangan dan kebersihkan diarea
puskesmas
4. Tidak diperkenankan membawa barang
berharga di puskesmas
5. Tidak diperkenankan membawa alat
listrik (kipas angin, penanak nasi, hair
dryer, dll)
6. Segala bentuk kehilangan/ kerugian
menjadi tanggung jawab pasien/keluarga
pasien
7. Dilarang merokok di area puskesmas
10. ALUR PELAYANAN PASIEN
SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang tersebut diatas dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh
Jember, ...............
Pasien / Keluarga / Penanggungjawab
(.................................)
C. Tata Tertib Parkir
Kendaraan pasien dan pengunjung harap
diparkir di tempat yang telah di sediakan
D. Hal-hal yang belum diatur dalam tata tertib
ini akan di atur sesuai ketentuan di masing-
masing instalasi
8. KEWAJIBAN MEMBAYAR
Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau
sebagai pasien, bahwa sesuai per-timbangan
pelayanan yang diberikan ke-pada pasien, maka
saya wajib untuk mem-bayar total biaya
pelayanan berdasarkan ketentuan yang berlaku
di puskesmas. Saya menyadari dan memahami
bahwa:
a. Apabila biaya perawatan kesehatan yang
berlaku di Puskesmas Nogosari
memungkinkan sebagai pembiayaan yang
tidak tercover oleh asuransi / instansi, maka
biaya tersebut menjadi beban pasien.
b. Apabila atas kehendak sendiri memilih
pembiayaan umum sejak awal perawatan
kesehatan, maka kami tidak akan berpi ndah
perawatan BPJS.
9. SAYA TELAH MENERIMA INFORMASI TENTANG:
a. Alur pendaftaran Puskesmas Nogosari
b. Alur Pelayanan Puskesmas Nogosari
c. Pelayanan yang tersedia di Puskesmas
Nogosari
d. Perkiraan biaya pelayanan
Pemberi informasi
(............................)