RUMAH SAKIT UMUM MEUTIA

JL. Cut Mutia No.55 Kp. Baru Telp. (0651) 6300478

E-mail: management.meutiahospital@gmail.com
BANDAACEH

PERATURAN & TATA TERTIB

PASIEN RAWAT INAP DI RSU MEUTIA BANDA ACEH

I. ADMINISTRASI
1. Untuk pasien yang akan dirawat inap harus membuat surat pernyataan kesediaan
mematuhi peraturan dan bersedia membayar biaya perawatan bila bukan peserta
jaminan.
2. Untuk semua pasien yang akan dirawat inap harus melampirkan Surat Pengantar
Rawat dari dokter pada saat akan melakukan pendaftaran di TPP (Tempat Pendaftaran
Pasien) Rawat Inap.
3. Kelengkapan administrasi untuk pembuatan Surat Jaminan sesuai dengan peraturan
yang dikeluarkan oleh masing-masing pengelola Asuransi.
4. Kelengkapan administrasi tersebut diserahkan ke loket pengurusan jaminan rawat inap
di RSU Meutia.
5. Jangka waktu pembuatan jaminan untuk peserta adalah 3 x 24 jam.
6. Untuk keterlambatan pengurusan jaminan akan ditanggung oleh pasien yang
bersangkutan.
7. Untuk pasien yang naik kelas atas permintaan sendiri maka akan diberlakukan tarif
umum rumah sakit selama perawatan.
8. Dan ketentuan-ketentuan lain yang berkaitan dengan kesehatan saya.
II. PELAYANAN
1. Pasien berhak mendapat informasi tentang penyakitnya antara lain jenis
penyakit/diagnosis, sifat penyakit, kemungkinan komplikasinya, prognosis penyakit
dengan atau tanpa therapy, segala pemeriksaan penunjang medis atau tindakan medis
yang diperlukan, intruksi dan saran selama terapi berjalan dan kemungkinan adanya
dampak psikologis dan mendapat pelayanan medis maupun perawatan yang bermutu
sesuai dengan standar-standar profesi masing-masing.
2. Pasien berhak memilih dokter (yang mempunyai SIP) dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan sesuai peraturan yang berlaku di rumah sakit.
3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan lengkap tentang penyakit
yang dideritanya kepada dokter yang merawat.
4. Pasien berkewajiban untuk mentaati segala intruksi/petunjuk/nasehat dokter dan
perawat/bidan yang berkaitan dengan pengobatannya.
5. Pasien berkewajiban untuk menghormati privacy dokter dan perawat/bidan yang
merawatnya.
6. Pasien bersedia melepaskan informasi tentang data medisnya kepada pihak ketiga
untuk kepentingan pengurusan jaminan kesehatan atau kepentingan Rumah Sakit
lainnya.
7. Khusus ruangan rawat Intensif, tidak diperbolehkan keluarga berada di dalam ruang
rawat kecuali bila diperlukan.
8. Pasien pulang karena permintaan sendiri harus menandatangani blangko yang telah
disediakan.
9. Jika sudah diperbolehkan pulang oleh Dokter, pasien mohon agar menyelesaikan
administrasi dan pulang pada tanggal tersebut sebelum pukul 13.00 WIB.
10.RSU Meutia tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan barang pasien dan keluarga
di ruang rawat inap.

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
Di Isi Oleh RM 005/RSUM/2021
III. CARA BERKUNJUNG

1. Jam berkunjung siang pukul 11.00 s/d 14.00 wib, kunjungan sore/malam pukul 16.00
s/d 20.00 wib.
2. Diperkenankan sebanyak dua orang secara bergantian untuk menjenguk seorang
pasien
3. Tidak meletakkan alas tidur (tikar)
4. Pasien hanya boleh didampingi/ditunggu oleh 1 (satu) orang keluarga saja dan harus
dengan izin dokter atau kepala ruangan, dengan kriteria :
• Pasien dibawah umur 18 Tahun
• Pasien tidak sadar
• Pasien dengan istirahat total di tempat tidur
• Pasien yang mendapat infus dengan tingkat ketergantungan yang tinggi  Pasien
pasca bedah (hari pertama)
5. Dilarang merokok di dalam kawasan Rumah Sakit
6. Dilarang membuang sampah disembarang tempat
7. Dilarang meludah disembarang tempat
8. Dilarang menjemur pakaian di taman ataupun pagar rumah sakit
9. Dilarang makan diruang tunggu rawat inap
10.Dilarang tidur, menggelar tikar/ambal ataupun duduk di koridor rumah sakit atau
diruang rawat pasien
11.Dilarang mencuci piring/peralatan di wastafel kamar pasien
12.Dilarang membawa anak-anak usia di bawah 12 tahun ke ruangan rawat inap.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi
sebagaimana di atas dan menyetujuinya.

Banda Aceh,..................................

Pasien/keluarga Pemberi Informasi Saksi 1 Saksi 2

(......................) (.......................) (.......................) (.........................)

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas
Di Isi Oleh RM 005a/RSUM/2021