Nama pasien :

RUMAH SAKIT KURNIA CILEGON

No. RM pasien : L/P
Jl. Jombang Masjid No. 4 Cilegon - Banten
Telp. ( 0254 ) 391161 Fax. ( 0254 ) 397023 Tanggal lahir/Umur :
Email : info@rskurnia.co.id Dokter yang merawat :
(tempel barcode bila ada)

TATA TERTIB RS KURNIA

A. TATA TERTIB PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pasien atau penanggung jawab pasien mengetahui nama DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan)
dan nama perawat yang bertanggung jawab.
2. Pasien berhak mendapat informasi medis yang lengkap dan jelas dari dokter yang merawat. Bila
diperlukan, Dokter Umum Jaga Bangsal akan siap membantu 1 x 24 jam.
3. Informasi penyakit, hasil laboratorium, radiologidan pemeriksaan lainnya, tidak dikomunikasikan oleh
petugas Rumah Sakit via telepon kepada pasien / keluarga. Informasi selalu dilakukan secara tetap
muka oleh Dokter / Petugas yang berwenang.
4. Mengenai masalah keuangan di informasikan oleh bagian Administrasi.
5. Pasien akan menghubungi ext ruangan masing-masing menggunakan telepon kamar rawat inap apabila
memerlukan bantuan dan perawat akan membantu pasien. Yang berwenang memberikan informasi
medis adalah dokter yang merawat.
6. Untuk mencegah penularan penyakit, setiap pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan (cuci
tangan) sebelum dan sesudah kontak dengan pasien menggunakan handscrub yang sudah disediakan
di masing-masing ruangan dan pengunjung dilarang menggunkan kamar mandi pasien dengan
menggunakan toilet umum yang sudah disediakan.
7. Lama hari rawat berdasarkan tanggal kalender
8. Waktu pembersihan ruang perawatan:
 Pagi : Pk. 06.00 – 08.30 WIB
 Siang : Pk. 13.00 – 14.30 WIB
 Malam : Pk. 19.30 – 21.00 WIB
Apabila ruangan pasien kotor, segera beritahu perawat. Perawat akan menghubungi petugas
kebersihan untuk membersihkan ruangan pasien.
9. Jam operasional kasir rawat inap : Senin – Sabtu pukul 08.00 – 21.00. Di luar waktu tersebut dan hari libur,
silahkan hubungi kasir rawat jalan di lantai dasar. Kwitansi pembayaran asli hanya diterbitkan 1 lembar.
10. Waktu makan pasien :
 Pagi : Pk. 06.30 – 07.00 WIB
 Siang : Pk. 11.30 – 12.00 WIB
 Malam : PK. 18.00 – 18.30 WIB
 Snack pagi : Pk. 09.30 – 10.00 WIB
 Snack sore : Pk. 14.30 – 15.00 WIB
11. Waktu besuk ruang perawatan :
 Pagi : Pk. 11.00 – 13.00 WIB
 Sore : Pk. 17.00 – 19.00 WIB
 Jumat : PK. 11.00 – 13.30 WIB
Pintu Rawat Inap akan ditutup di luar jam besuk pasien.
Anak dibawah 12 tahun dilarang masuk. Demi kenyamanan pasien, pengunjung diharapkan tenang
dan dibatasi jumlahnya.
12. Setiap pasien hanya diperbolehkan ditunggu oleh 1 (satu) orang penunggu pasien yang harus
mempunyai kartu tunggu. Kecuali pasein anak maksimal 2 (dua) orang penunggu. Kartu tunggu dapat
diambil saat masuk rawat inap dan dikembalikan saat pulang dibagian ruang rawat inap.
13. Pasien dilarang memindahkan barang/fasilitas rumah sakit pasien yang ada di dalam kamar pasien. Bila
pasien menginginkan perubahan, beritahukan kepada perawat.
 14. Bila terjadi kerusakan barang atau fasilitas rumah sakit oleh pasien atau penunggu pasien, maka biaya
perbaikan atau penggantian dibebankan ke pasien.
15. Pasien/pengunjung :
 Tidak merokok di dalam lingkungan rumah sakit
 Tidak menyimpan atau meletakkan barang berharga, handpone, laptop atau uang, dll di dalam
kamar. Pihak rumah sakit akan membantu pelaporan kepada pihak berwajib bila terjadi kehilangan,
tetapi tidak memberikan ganti rugi dalam bentuk apapun.
 Tidak mengaktifkan nada dering handphone:
- Di ruang khusus : ICU/HCU/Perina untuk menjaga akurasi peralatan.
- Nada dering handphone di ruang perawatan pasien diminimalkan agar tidak mengganggu
kenyamanan pasien.
 Tidak diperkenankan mencuci dan menjemur baju di kamar mandi pasien.
 Tidak membuang tissue / pembalut dan sampah ke dalam kloset atau wastafel sehingga
menyumbat saluran.
 Tidak diperkenankan membawa benda tajam dan senjata api ke ruang perawatan.
 Penunggu pasien tidak diperkenankan tidur di ruang perawatan kecuali pada saat istirahat malam
pk. 21.00 – 05.00 WIB.
 Pasien tidak diperkenankan keluar rumah sakit sebelum menyelesaikan administrasi dan gelang
identitas dilepas.
16. Pasien rawat inap bila akan pulang, diberikan formulir survei kepuasan pelanggan untuk perbaikan dan
peningkatan mutu layanan Rumah Sakit Kurnia.
17. Bila Pasien mempunyai saran atau kebutuhan lainnya yang berhubungan dengan pelayanan Rumah Sakit
Kurnia, pasien dapat menghubungi :
 Telp : (0254) 391161 ext. 101/167
 HP & WhatsApp : 087885829059 pada saat jam kerja
 Fax : (0254) 397023
 Email : info@rskurnia.co.id
 Surat : Jl.Jombang Masjid No. 4 Cilegon – Banten

B. HAK PASIEN & KELUARGA

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan material.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku dirumah
sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktek (SIP) baik didalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan informasi meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta prkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianut selama hal itu tidak menganggu
pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya.
RM-156/Revisi 0/08-17/Hal 2 dari 3
 15. Mangajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

C. KEWAJIBAN PASIEN & KELUARGA

1. Pasien dan keluarganya berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Kurnia Cilegon.
2. Pasien dan keluarganya berkewajiban menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Pasien dan keluarganya berkewajiban menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan
serta petugas lainya yang bekerja di Rumah Sakit Kurnia Cilegon.
4. Pasien dan keluarganya berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatan pasien.
5. Pasien berkewajiban memberikan informasi secara jujur mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya.
6. Pasien berkewajiban mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit
Kurnia Cilegon dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Pasien berkewajiban menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan Tenaga
Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Pasien dan keluarga berkewajiban memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Tata Tertib ini dibuat demi kenyamanan, ketenangan & keamanan pasien yang dirawat serta membantu
proses penyembuhan

Cilegon...............................20......

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)

RM-156/Revisi 0/08-17/Hal 3 dari 3