FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN
(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
TATA TERTIB BAGI PASIEN, PENGUNJUNG DAN PENUNGGU,
PASIEN NETRA 3 KLINIK SPESIALIS MATA
UNIT KERJA :
A. UMUM
1. Waktu berkunjung :
- Hari kerja : siang : pukul 11.00 -12.00 WIB
sore : pukul 16.00 – 18.00 WIB
- Hari libur : siang : pukul 11.00 -13.00 WIB
sore : pukul 16.00 – 18.00 WIB
2. Pasien yang dapat ditunggu keluarga (hanya 1 orang) dalam
ruang perawatan adalah :
- Pasien dengan izin dokter / kepala ruangan
- Pasien dibawah umur 18 tahun
- Pasien tidak sadar
- Pasien dengan istirahat total di tempat tidur
- Pasien yang mendapat infuse dengan tingkat ketergantungan
yang tinggi
- Pasien pasca bedah
Selain poin diatas, tidak boleh diperbolehkan
3. untuk mendapatkan informasi tempat pasien di rawat agar
menghubungi bagian informasi
4. Menjaga kebersihan dan ketertiban ruangan.
5. Dilarang keras merokok di lingkungan Netra 3 Klinik Spesialis
Mata bagi pasien, pengunjung dan penunggu pasien.
6. Diperkenankan sebanyak dua orang secara bergantian untuk
menjenguk seorang pasien.
7. Dilarang mengunjungi pasien diluar waktu yang telah
ditentukan.
8. Petugas keamanan atau petugas ruang rawat berkewajiban
untuk memerintahkan pengunjung meninggalkan Netra 3
Klinik Spesialis Mata diluar jam kunjungan.
9. Pihak Netra 3 Klinik Spesialis Mata tidak
bertanggung jawab apabila terjadi kehilangan uang/ barang
berharga selama masa perawatan atau kunjungan.
B. PASIEN
1. Pasien harus mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku.
2. Pasien tidak diperkenankan membawa uang, barang
berharga lainnya, minuman keras dan senjata tajam atau
alat yang dapat dijadikan senjata.
3. Pasien rawat inap membawa perlengkapan pribadi pasien.
4. Pasien rawat inap tidak diperkenankan membawa bantal,
sprei dan selimut kedalam ruang rawat.
5. Bagi pasien rawat inap tidak diperkenankan minum obat-
obatan tanpa sepengetahuan Dokter/Perawat ruangan.
6. Apabila pasien akan keluar ruang rawat, pasien harus
meminta izin kepada kepala ruangan Dokter/Perawat.
7. Dilarang Merokok di area klinik
C. PENGUNJUNG PASIEN
1. Anak dibawah 10 tahun dilarang masuk ruang rawat.
2. Memberi makanan dari luar klinik harus sepengetahuan
Dokter/Perawat/Ahli Gizi.
3. Mentaati waktu berkunjung yang telah ditetapkan.
4. Mematuhi peraturan yang berlaku di Netra 3 Klinik Spesialis Mata.
5. Mematuhi ketentuan khusus yang berlaku disetiap ruang rawat.
6. Selama berkunjung tidak diperkenankan :
- Dilarang merokok Di dalam di area klinik
- Makan dan minum di dalam maupun diluar ruang rawat.
- Membawa makanan dan minuman dari luar klinik untuk
pasien tanpa seizin Dokter/Perawat/Ahli Gizi.
- Membawa senjata tajam atau alat yang dapat digunakan
untuk senjata.
- Duduk/tidur ditempat tidur pasien
- Bicara/tertawa keras.
- Berada/berjalan-jalan diruangan lain tanpa seizin
- Dokter/Perawat ruangan.
- Membuang sampah tidak pada tempatnya.
Klinik Utama Netra Spesialis Mata III
IV. PENUNGGU
1. Penunggu harus memiliki kartu tunggu / tanda izin menunggu yang
diperbolehkan Kepala ruangan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan harus sesalu dipakai selama ada diruang rawat.
2. Pasien dewasa diruang rawat wanita hanya boleh ditunggu oleh
wanita, dan diruang rawat Pria oleh Pria pada malam hari.
3. Pasien anak-anak (usia dibawah 18 tahun) boleh ditunggu oleh
orang tuanya dengan sepengetahuan Dokter/Perawat Jaga.
4. Keluarga diperkenankan ke ruang rawat apabila diperlukan sesuai
kebutuhan dan sesuai permintaan Dokter/Perawat ruangan.
PASIEN :
A. KEWAJIBAN PASIEN
1. Pasien dan keluarga berkewajiban mematuhi ketentuan /
peraturan yang berlaku di klinik.
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter yang merawat
3. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan perawat dalam
pengobatanya.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5. Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati
/perjanjian yang telah dibuatnya
B. HAK PASIEN
1. Hak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di klinik. Hak atas pelayanan yang manusiawi,
adil dan jujur
2. Hak untuk mendapatkan pelayanan medis yang bermutu sesuai
dengan standar profesi kedokteran dan tanpa diskriminasi
3. Hak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesi keperawatan
4. Hak untuk memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan sesuai peraturan yang berlaku di klinik
5. Hak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan
pendapat klinik dan pendapat etisnya tanpa campur tangan
dari pihak luar
6. Hak atas ”privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya kecuali apabila ditentukan
berbeda menurut peraturan yang berlaku
7. Hak untuk memperoleh informasi /penjelasan secara lengkap
tentang tindakan medik yg akan dilakukan terhadap dirinya.
8. Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang
dideritanya
9. Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap
dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung
jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas tentang
penyakitnya.
10. Hak didampingi keluarga dan atau penasehatnya dalam beribadah
dan atau masalah lainya (dalam keadaan kritis atau menjelang
kematian).
11. Hak beribadah menurut agama dan kepercayaannya selama tidak
mengganggu ketertiban & ketenangan pasien umum/lainya.
12. Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan di
rumah sakit
13. Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan klinik
terhdap dirinya
14. Hak transparansi biaya pengobatan/tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya (memeriksa dan mendapatkan
penjelasan pembayaran)
15. Hak akses /'inzage' kepada rekam medis/ hak atas kandungan ISI
rekam medis.
Pasien/Keluarga/Penanggung Jawa
Tanda Tangan & Nama Jelas
RM.GC-02/2018