DAFTAR 

DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT 
 
Bab Standar Akreditasi  Kebijakan / Panduan  SPO  Dan lain‐lain 
a. Identifikasi Pasien   SPO pemasangan gelang   
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian   SPO komunikasi via telepon    
informasi dan edukasi  
 SPO seleksi     Daftar obat‐obat NORUM 
 SPO pengadaan   Daftar obat elektrolit 
 SPO penyimpanan  konsentrat  
 SPO pemesanan/peresepan 
 SPO pencatatan (transcribe) 
c. Pelayanan Farmasi tentang obat‐obat high 
 SPO pendistribusian 
alert 
 SPO persiapan (preparing) 
SASARAN KESELAMATAN PASIEN   SPO penyaluran (dispensing) 
 SPO pemberian  
 SPO pendokumentasian 
 SPO pemantauan (monitoring) 
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety     Daftar keselamatan bedah 
Checklist 
e. Hand Hygiene   SPO cuci tangan   
 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh   Rekam medis : pengkajian 
risiko pasien jatuh  
f. Risiko Pasien Jatuh 
 Daftar obat dengan efek 
mengantuk  
 
a. Pelayanan kerohanian   SPO pelayanan kerohanian   Formulir permintaan 
pelayanan kerohanian 
 SPO memberikan perlindungan terhadap   
kebutuhan privasi pasien 
b. Perlindungan terhadap :    SPO memberikan perlindungan terhadap harta 
 Kebutuhan privasi  benda milik pasien 
 Harta benda   SPO memberikan perlindungan terhadap 
 Kekerasan fisik  kekerasan fisik 
HAK PASIEN & KELUARGA   Anak‐anak, individu yang cacat   SPO memberikan perlindungan terhadap 
 Lanjut usia  kelompok berisiko seperti : anak‐anak, individu 
 Kerahasiaan informasi tentang pasien  yang cacat & lanjut usia 
 SPO memberikan perlindungan terhadap 
kerahasiaan informasi tentang pasien 
c. Cara memperoleh second opinion di dalam   SPO pemberian second opinion di dalam atau di   
atau di luar RS  luar RS   
d. Pemberian  bantuan hidup dasar   SPO pemberian bantuan hidup dasar   
e. Penolakan :   SPO penolakan resusitasi/ BHD   Formulir penolakan 
  Resusitasi / BHD   SPO penolakan tindakan atau pengobatan  resusitasi 
 Tindakan atau pengobatan   Formulir penolakan 
tindakan atau pengobatan 
 SPO pengkajian nyeri   Rekam medis : pengkajian 
f. Asesmen & manajemen nyeri 
 SPO manajemen nyeri  nyeri 
g. Pelayanan tahap terminal   SPO pelayanan tahap terminal   
 SPO penyelesaian keluhan   Survei kepuasan pelayanan  
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & 
 Laporan penyelesaian 
keluarga 
keluhan pasien & keluarga 
i. Pemberian informasi tentang pelayanan &   SPO pemberian informasi pelayanan   Formulir persetujuan & 
pengambilan keputusan    penolakan pelayanan 
 
 SPO pemberian informasi & edukasi   
a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan 
 SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga 
informasi & edukasi  
terhadap materi edukasi 
   Formulir pemberian 
edukasi (individual/ 
b. Bahan materi edukasi  kolaboratif) 
 Buku registrasi edukasi 
pasien 
 Rekam medis :  
1. Keyakinan 
2. Kemampuan membaca, 
tingkat pendidikan, bahasa 
yang digunakan 
• SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan   
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga 
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA  keluarga  3. Hambatan emosional & 
motivasi 
4. Keterbatasan fisik & 
kognitif 
5. Kesedian pasien untuk 
menerima informasi 
   SK Direktur tentang 
d. Pembentukan panitia PKRS 
pembentukan panitia PKRS 
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan   SPO pemberian edukasi   Bahan materi edukasi 
panitia PKRS  
   Pre / post test 
 Daftar hadir 
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi 
 Sertifikasi 
yang efektif    
 Laporan kegiatan 
 
 a. Peningkatan mutu RS   SPO peningkatan mutu RS   Penetapan indikator & 
 SPO keselamatan pasien  evaluasi insiden 
b. Keselamatan pasien    keselamatan pasien 
c. Standar pelayanan kedokteran   Formulir laporan insiden 
keselamatan pasien 
 Bukti penyediaan alat/ 
PENINGKATAN MUTU &  teknologi untuk 
KESELAMATAN PASIEN  meningkatkan mutu & 
  keselamatan pasien 
 Bukti orientasi karyaan baru 
 Laporan RCA tentang 
adanya insiden keselamatan 
pasien 
 Laporan bulanan KTD 
 
   SK Direktur tentang 
a. Pembentukan Tim PONEK RS 
pembentukan Tim PONEK 
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim     
PONEK RS 
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus      
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS     
e. Rawat gabung ibu & bayi     
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif     
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR     
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi     
i. Pelaksanaan rujukan PONEK   SPO rujukan    MoU UPK rujukan 
   SK Direktur tentang 
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS  pembentukan Tim 
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS  HIV/AIDS 
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim     
HIV/AIDS 
 SPO pelayanan VCT   
 SPO pelayanan ART 
 SPO pelayanan PMTCT 
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan 
 SPO pelayanan infeksi oportunistik 
faktor risiko IDU dan penunjang di RS 
 SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU 
 SPO pelayanan penunjang  
 
m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS   SPO rujukan   MoU UPK rujukan 
   SK Direktur tentang 
n. Pembentukan Tim DOTS RS 
pembentukan Tim DOTS RS 
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim     
 DOTS RS 
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS     
 SPO penerimaan pasien TB   
 SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS 
q. Penerapan DOTS di RS   SPO penyediaan obat anti TB 
 SPO pencatatan pasien TB 
 SPO pelacakan kasus mangkir 
r. Pelaksanaan rujukan DOTS   SPO rujukan    MoU UPK rujukan 
   Sertifikasi 
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV‐AIDS/DOTS 
 Laporan kegiatan 
 
a. Skrining/ triase   SPO skrining pasien   
b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan   SPO pendaftaran pasien rawat jalan   
pasien rawat inap   SPO penerimaan pasien rawat inap 
c. Identifikasi pasien   SPO pemasangan gelang identifikasi pasien   
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan   SPO penundaan pelayanan atau pengobatan   
 SPO transfer pasien    checklist kriteria transfer  
e. Transfer (intra/ inter RS) 
 MoU UPK rujukan 
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS 
f. Rencana pemulangan pasien   SPO pemulangan pasien   checklist discharge planning 
PELAYANAN 
g. Pelaksanaan praktik kedokteran   SPO pelaksanaan praktik kedokteran   
h. Pemberian informasi pelayanan   SPO pemberian informasi pelayanan   
i. Transportasi RS   SPO pemeliharaan transportasi RS   Bukti pemeliharaan  
   Pre/post test 
j. Program Diklat : 
 Daftar hadir 
 Skrining/triase 
 Sertifikasi 
 Transfer pasien 
 Laporan kegiatan 
 
a. Asesmen pasien :   SPO Asesmen gizi   
 Asesmen gizi   SPO Asesmen nyeri 
 Asesmen nyeri   SPO Asesmen risiko jatuh 
 Asesmen risiko jatuh   SPO Asesmen pasien tahap terminal 
 Asesmen pasien tahap terminal   SPO Asesmen rencana pemulangan pasien 
 Asesmen rencana pemulangan pasien   SPO Asesmen ulang 
 Asesmen ulang  
ASESMEN PASIEN  b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium     
c. Pedoman pengorganisasian lab.    Uraian jabatan 
 SPO penggunaan APD   Penetapan hasil kritis & 
 SPO penanganan bahan infeksi  ambang nilai kritis 
 SPOpembuangan bahan infeksi   Daftar inventaris alat  
d. Pedoman pelayanan laboratorium  
 SPO identifikasi risiko keselamatan   Bukti kalibrasi alat 
 SPO pelaporan hasil    Daftar reagensia esensial 
 SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis   Penetapan rentang nilai 
  SPO pengadaan peralatan laboratorium  rujukan 
 SPO pemeliharaan   MoU laboratorium luar 
 SPO penggunaan   daftar para ahli dalam 
 SPO penyediaan reagensia esensial  bidang diagnostik 
 SPO penyimpanan reagensia  spesialistik  
 SPO distribusi reagensia   Jadwal para ahli dalam 
 SPO pengetesan reagensia  bidang diagnostik 
 SPO penerimaan spesimen  spesialistik 
 SPO identifikasi spesimen 
 SPO pengambilan spesimen 
 SPO pengiriman spesimen 
 SPO pembuangan spesimen 
 SPO pengawetan spesimen 
 SPO pencatatan spesimen 
 SPO kontrol mutu  
e. Program kerja unit :     Daftar hadir 
Keselamatan & keamanan laboratorium   Pre/ post test 
Pengenalan B3 yang baru dikenali   Sertifikasi 
Pelatihan staf tentang K3 
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi     
g. Pedoman pengorganisasian radiologi      
 SPO penggunaan APD  Daftar inventaris alat  
 SPO penanganan bahan infeksi  Bukti kalibrasi alat 
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar reagensia 
 SPO identifikasi risiko keselamatan  MoU radiologi luar 
 SPO pelaporan hasil   Daftar nama para ahli 
 SPO pengadaan peralatan radiologi  dalam bidang diagnostik 
 SPO pemeliharaan  spesialistik  
h. Pedoman pelayanan radiologi 
 SPO penggunaan   Jadwal para ahli dalam 
 SPO penyediaan reagensia , X‐ray  bidang diagnostik 
 SPO penyimpanan reagensia, X‐ray  spesialistik 
 SPO distribusi reagensia, X‐ray 
 SPO pemerliharaan reagensia, X‐ray 
 SPO penyimpanan 
 SPO kontrol mutu 
i. Program kerja unit     
 
a. Pelayanan kedokteran & keperawatan     
b. Pelayanan kasus emergensi   SPO kasus emergensi   
PELAYANAN PASIEN  c. Pelayanan resusitasi   SPO resusitasi   
d. Pelayanan darah   SPO pemberian komponen darah   
e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :   SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD    
  Peralatan BHD   SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan 
 Penyakit menular atau immuno‐suppressed  penyakit menular atau immuno‐suppressed 
 Peralatan dialisis   SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis 
 Peralatan pengikat (restraint)   SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan 
 Ketergantungan bantuan  pengikat 
 Pengobatan kemoterapi   SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan 
ketergantungan bantuan 
 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan 
kemoterapi 
f. Manajemen nyeri   SPO manajemen nyeri   
 SPO penyiapan   
 SPO penyimpanan 
g. Pelayanan gizi 
 SPO pendistribusian 
 SPO penyajian 
h. Pelayanan tahap terminal   SPO pelayanan tahap terminal   
 SPO pemberian sedasi ringan   
a. Pelayanan sedasi   SPO pemberian sedasi moderat 
 SPO pemberian sedasi dalam 
 SPO asesmen praanestesi   Formulir monitoring 
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH   SPO pengawasan selama anestesi  selama anestesi 
b. Pelayanan anestesi 
 SPO pengawasan selama paska anestesi   Formulir monitoring paska 
anestesi 
c. Pelayanan bedah   SPO pelayanan bedah    
 
a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi     
b. Pedoman pengorganisasian farmasi     
c. Pedoman pelayanan farmasi :   SPO penggunaan obat di RS   Daftar stok obat RS 
 Penggunaan obat di RS   SPO  identifikasi obat    Laporan narkotik, 
 Cara identifikasi dan penyimpanan obat   SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang  psikotropik 
yang dibawa oleh pasien   SPO penyimpanan produk nutrisi   MOU dg pihak luar 
 Cara penyimpanan yang tepat bagi produk   SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk   form usulan obat baru, 
nutrisi  keperluan investigasi dan sejenisnya  daftar obat baru 
 Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk   SPO obat sample disimpan dan dikendalikan    Bukti permintaan yang 
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 
keperluan investigasi dan sejenisnya   SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa  tidak tersedia di RS 
 Cara obat sample disimpan dan  atau ketinggalan jaman   Berita acara pemusnahan 
dikendalikan    SPO pemusnahan obat yang diketahui  obat kadaluarsa, 
 Penggunaan obat yang diketahui  kadaluwarsa atau ketinggalan jaman  penarikan obat kadaluarsa 
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman   SPO peresepan, pemesanan   Lihat resep/ FPO 
 Pemusnahan obat yang diketahui   SPO pencatatan obat  di rumah sakit.   Laporan IKP/KTD 
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman   SPO penanggulangan  penulisan resep dan   Laporan KNC 
 Peresepan, pemesanan dan pencatatan  pemesanan yang tidak terbaca 
obat yang aman di rumah sakit   SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang 
  Prosedur mengatur tindakan yang terkait  harus dicatat dalam status pasien dan yang harus 
dengan penulisan resep dan pemesanan  dilaporkan ke rumah sakit 
yang tidak terbaca 
 Mengidentifikasi efek yang tidak 
diharapkan yang harus dicatat dalam status 
pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah 
sakit 
   Pre/ post test 
 Daftar hadir 
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik 
 Sertifikasi 
 Laporan kegiatan 
 
a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian   SPO pemberian informasi    Dokumen informasi 
informasi & edukasi  lengkap tentang RS 
(Leaflet, website) 
 
b. Pedoman pengorganisasian rekam medis     
MANAJEMEN KOMUNIKASI &   SPO pelaporan data cakupan RS   Laporan Data cakupan 
INFORMASI   SPO penyimpanan (retensi) berkas RM   Daftar singkatan yang 
c. Pedoman pelayanan rekam medis   SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan  tidak boleh digunakan 
 SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan 
tidak sah 
d. Program kerja unit : pelatihan manajemen    • Pre/post tes, daftar hadir 
informasi   Sertifikasi 
a. Pedoman SDM :   SPO penerimaan staf   STR,SIK, SIP & ijazah yang 
 Penerimaan staf   SPO pengangkatan   sudah dilegalisir 
 Persyaratan jabatan   Usulan penambahan & 
 Uraian jabatan  pengangkatan staf 
 Pola ketenagaan 
b. Penilaian kinerja profesional   SPO penilaian kinerja    Hasil penilaian kinerja 
audit medis 
 Hasil rapat komite medis 
c. Pedoman pengorganisasian unit     
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF  
d. Verifikasi kredensial staf   SPO verifikasi kredensial staf   Daftar nama staf RS 
 Bukti verifikasi kredensial 
staf dari tempat 
pendidikan terakhir 
e. Program kerja :     Daftar hadir 
 Rencana Kerja & Anggaran   Sertifikasi 
 Penempatan staf   Laporan kegiatan 
 Orientasi staf 
 Pelatihan cardiac life support 
    Jadwal vaksinasi & 
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf 
imunisasi 
g. MCU staf     Jadwal & hasil MCU staf 
 
   SK Direktur tentag 
a. Pembentukan panitia PPI 
pembentukan panitia PPI 
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan   SPO identifikasi risiko infeksi   Asesmen risiko infeksi 
panitia PPI :   SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa   sertifikat pelatihan PPI 
 Identifikasi risiko infeksi    SPO identifikasi peralatan dan material single‐use   Laporan hasil pemetaan 
 Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  yang direuse  kuman dan resistensi 
 Peralatan dan material single‐use yang    SPO pembuangan benda tajam dan jarum  antibiotika 
direuse    SPO penanganan pasien yang sudah diketahui   Hasil pemeriksaan air 
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN 
 Pembuangan benda tajam dan jarum  atau diduga infeksi menular harus di isolasi    Laporan kultur kuman, 
INFEKSI 
 Pasien yang sudah diketahui atau diduga   SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit  analisa outbreak 
infeksi menular harus di isolasi   menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang   check list pemakaian alat 
 Pemisahan antara pasien dengan penyakit  rentan karena immunosuppressed atau lain dan   MoU dengan RS pemilik 
menular, dari pasien lain yang berisiko  staf  incinerator 
tinggi, yang rentan karena   SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne   
immunosuppressed atau lain dan staf  
 Cara mengelola pasien dengan   infeksi 
airborne 
  c. Hand hygiene   SPO cuci tangan   
d. Program kerja :      
 Pelatihan cuci tangan 
a. SK SOTK     Dokumen kredensial 
b. SK pemilik tentang renstra & RKA     Dokumen perjanjian 
c. SK pendelegasian kewenangan    kontrak 
d. Hospital by laws     Persyaratan  jabatan dan 
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya    dokumen pendukung 
f. Mutu & keselamatan pasien     Laporan bulanan kpd 
g. Fasilitas RS   SPO pengadaan alat & obat RS  dewan pengawas 
h. Penilaian kinerja profesional   SPO penilaian kinerja profesional   Dokumen bukti proses 
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &  i. Struktur organisasi RS & unit kerja    penetapan misi RS 
PENGARAHAN  j. SK etika pegawai RS     Bukti pelaksanaan rapat 
k. SK panitia etik RS    koordinasi dengan tokoh 
l. SK ijin RS    masyarakat 
 Undangan rapat dinkes 
 
 Rapat & notulen rapat 
dengan pemangku 
  kepentingan 
 Profil RS dan brosur RS 
serta dokumen bukti 
  Bukti dokumen 
pengadaan fasilitas RS dan 
daftar alat & obat standar 
 Daftar dokter kerjasama 
 Komite Medis dalam 
dokumen kontrak terkait 
pelayanan klinis 
 Para manajer dalam 
dokumen kontrak terkait 
pelayanan klinis 
 Audit kinerja 
 Laporan indikator mutu 
 
 
 
a. Fasilitas RS     
   
 SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & 
b. Keselamatan & keamanan kerja 
semua area yang berisiko keamanannya 
 
 SPO identifikasi fasilitas fisik   hasil pemeriksaan fasilitas 
c. K3 konstruksi 
fisik 
 SPO identifikasi B3   Daftar inventaris B3 
 SPO penanganan B3 
 SPO penyimpanan B3 
 SPO penggunaan B3 
d. Bahan & limbah berbahaya 
 SPO pemasangan label B3 
 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, 
MANAJEMEN FASILITAS & 
paparan & insiden lainnya 
KESELAMATAN 
 SPO pembuangan limbah berbahaya 
e. Alat Pelindung Diri   SPO penggunaan APD   
f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan   SPO penanggulangan kebakaran & bencana    
bencana & evaluasi 
  Pemberitahuan larangan 
g. Larangan merokok di RS 
merokok (stiker,banner,dll) 
h. Pengadaan alat medis   SPO pengadaan alat medis  Daftar inventaris 
i. Pemeliharaan alat medis   SPO pemeliharaan / kalibrasi alat  Bukti pemeliharaan/ kalibrasi 
j. Penarikan alat medis   SPO penarikan alat   Berita acara penarikan 
 SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air   Daftar area berisiko 
& listrik  terjadi gangguan air & 
k. Sistem utiliti 
 SPO penggunaan sumber (air minum && listrik  listrik 
alternatif)    Daftar sumber ( air minum 
  SPO identifikasi ventilasi  & listrik) alternatif 
 SPO identifikasi gas medis   Bukti pemeliharaan air 
 SPO identifikasi sistem kunci  minum, listrik, ventilasi, 
 SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas  gas medis dan sistem 
medis dan sistem kunci  kunci 
l. Program manajemen risiko :     
 Keselamatan & keamanan 
 Bahan berbahaya 
 Manajemen emergensi 
 Pengamanan kebakaran 
 Peralatan medis 
 Sistem utilitas 
 Penggunaan APD 
   Daftar hadir 
m. Pelatihan manajemen risiko   Pre/ post test 
 Sertifikasi