SKENARIO TELUSUR RS ................. ( ..

TT)

UNTUK SURVEIOR KEPERAWATAN

Survei tanggal ..

No. UNIT PELAYANAN OBSERVASI MATERI WAWANCARA DOKUMEN IMPLEMENTASI

1. IGD Proses triase Prosedur BLS/BHD Kriteria triase

Ruang Resusitasi/pelayanan Prosedur rawat pasien Form ass ps emergency
resusitasi Prosedur kirim ke ICU Pencatatan askep
Ruang observasi Prosedur rujuk pasien ke Form persetujuan (IC)
Troley emergency PONEK Luar
ID Persiapan pasien operasi
Edukasi ttg prosedur tindakan (SC)
Pelaporan ke
DPJP(komunikasi SBAR)
Serah terima pasien
pagi,sore,malam (SBAR)
2. Rawat Jalan Pelayanan TB-DOTS Panduan Pelayanan TB- Form PPK ttg terapi & edukasi
Poli TB DOTS Proses pendaftaran/alur DOTS Pencatatan & Laporan kegiatan
Proses skriningt TB Mekanisme Monev Mekanisme Monev
Edukasi pada pasien &klg
Obat-obat tersedia
Tempat pembuangan sputum
Masker utk
pasien/Penggunaan APD
Standar ruang (ventilasi)
Poster etika batuk Form PPK ttg terapi & edukasi
Fasilitas Pencatatan & Laporan kegiatan
Pengunaan APD
Ruang khusus utk HIV AIDS Penanggulangan
HIV/AIDS HIV/AIDS
Privasi pasien
Universal Precaution
Penanggulangan HIV?AIDS di
 RS Fungsi Penunjang:
Fasilitas Gizi,Lab,Radiologi PONEK
Counseling * Fungsi Tim PONEK
Rawat Gabung IBU&bayi Mekanisme Monev *Rujukan
IMD,ASI eksklusif *Sertifikat
PONEK Ruang isolasi Form PPK ttg terapi & edukasi
Fasilitas Pencatatan & Laporan kegiatan
Di VK, OK/Ruang Rooming in Laporan operasi
perawatan nifas/OK Inventaris alat Pelaksanaan program Check list, sign in, time out,sign
Kebersihan ruangan Ponek out
Jadwal kebersihan IC pd pasien SC Hand hygiene (HH)
ruangan (operasi& anastesi) Edukasi pemberian ASI,HH pada
Hasil kultur ID pasien pasien
Serahterima pasien dari DPJP
ruangan ke OK-ruang Assesmen nyeri
perawatan Assesmen ulang
Penyimpanan obat high Penandaan lokasi
alert operasi/sght marking
Cara pemberian obat Panduan manajemen
suntik, oral, anastesi nyeri
lumbal Partisipasi pasien & klg
Observasi di RR dlm pengambilan
Proses pemberian IC keputusan
Hak memperoleh
second opinion

3. Admisi rawat inap Proses admisi Panduan komunikasi efektif Form general consent
Proses identifikasi pasien Panduan dan SPO Hak dan kewajiban pasien
Pemberian infor masi pada pemberian Hak dan Form peraturan ttg perlindungan
pasien kewajiban pasien (HPK) milik pasien (jika pasien
Ketentuan ttg perlindungan menitipkan barang/HPK)
milik pasien
4.
5. Laboratorium APD SPO sampel infeksius
Alat pemadam api ringan SPO spill kit
Gudang bahan berbahaya Eye wash
Limbah infeksius
HH
6. Bank Darah ID SPO permintaan
Lemari penyimpanan darah darah,produk darah
Penggunaan APD SPO penyerahan darah
Pembuangan benda2 tajam
(bekas spuit)

8. Kamar operasi/RR ID Serah terima pasien Laporan operasi
Alur pasien,alat dan Save surgery check list sign in,time out,sign out
instrumen Kewenangan klinis perawat
Proses check in Panduan manajemen nyeri
Proses check out
Kebersihan ruangan
Jadwal pembersihan ruangan
Inventaris alat
Kalibrasi
HH
Asesmen pasien resiko jatuh
Assesmen ulang
Assesmen nyeri
Cairan HH
9. Ruang perawatan Proses parerawatan pasien Asesmen awal Asesmen awal
(Peny dalam,bedah, Penyimpanan obat Asesmen nyeri Catatan perkembangan
anak) Cara pemberian obat Asesmen jatuh terintegrasi
suntik,oral Asesmen akhir hayat Form edukasi ps
Isolasi DPJP Form instruksi
Observasi apakah ada obat Form discharge planing
high alert
ID pasien
 Edukasi ttg ID &
penyakit,nutrisi,perawatan,p
enggunaan alat medic,obat
Cairan HH tiap
ruangan/tempat tidur

10

OBSERVASI MATERI WAWANCARA DOKUMEN IMPLEMENTASI

ICU/NICU/PICU/ICCU Troley emergency Kriteria masuk Persetujuan masuk/keluar

Catatan terintegrasi Kriteria keluar ICU/NiCU/PICU/ICCU
Limbah medis SPO alat pendukung hidup Form monitoring nosokomial
Space kerja SPO alat reuse Form monev pasien jatuh
Penggunaan APD Pengalihan DPJP
Penggunaan penghalang SPO pelayanan pasien
terminal
Panduan pelayanan pasien
kritis
Panduan pelayanan spiritual

11 Ruang Hemodialisa Privasi pasien SPO HD Ass pasien
Tempat re-use Pasien & klg Asuhan pasien
Penggunaan APD Catatan terintegrasi
Pengelolaan sampah infeksius Form edukasi
HH
Kebersihan ruangan
Id pasien
Pengawasan alat kadaluwarsa

12. Ruang Isolasi Peralatan SPO Ass pasien

APD Keluarga pasien Catatan
13 Dapur Ruang pengolahan SPO persiapan,pemasakan, Form survey (pengambilan sample
Pemakaian APD penyajian makanan makanan secara rutin)
Ruang penyimpanan Petugas masak Program pest control
Ruang distribusian Medical Check Up
Proses pengolahan dan SPO sanitasi dapur
penyiapan makan
Kebersihan ruangan/sanitasi
& trolley makanan
TPSn
Proses pengontrolan thd
fasilitas/alat-alat yg
digunakan utk pengolahan
makanan
ID pasien
Temperatur penyimpanan
bahan makanan mentah
Kebersihan tangan (hand
hygiene)

14 Kamar Jenazah Kebersihan KJ SPO pelayanan KJ Jadwal pembersihan KJ&

Penggunaan APD kereta/brandcard jenazah
Washtafel
Hand Hygiene
Kebersihan/kondisi kereta
jenazah
Pengelolaan jenazah &KJ

15 Laundry Kebersihan ruangan Pedoman & SPO pelayanan Form monitoring temperatur
Lemari penyimpanan linen Laundry ruangan
Catata kelembaban Daftar inventaris alat
Kebersihan kereta/tempat Jadwal pembersihan ruangan
pembawa linen ke ruangan laundry & kereta linen
APD
 Proses penerimaan linen
kotor, pencucian & distribusi
ke ruang rawat
16 CSSD Proses pencucian alat SPO penerimaan alat Form uji mutu sterilisasi
Sterilisasi SPO sterilisasi alat Form monitoring tekanan udara di
Penerimaan alat non steril Kalibrasi ruangan
Distribusi alat
Kebersihan ruangan
Temperatur ruangan

17 TPS/incenerator Lokasi TPS

Pengelolaan sampah infeksius
& cairan
Pengelolaan darah &
komponen darah
Incenerator
Pembuangan dan
pemusnahan limbah medis
dan benda tajam dan jarum

18 IPAL Proses

Endoskopi
19

20 Dapur

21
Lingkungan:kantin, dll