CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI
RUMAH SAKIT)
Pemasangan gelang
a. Identifikasi pasien a. a.

SKP
identitas pasien

Komunikasi pemberian informasi

b. b. Komunikasi via telepon b.
dan edukasi yang efektif.

Pelayanan farmasi mengenai obat- Pemberian obat-obatan

c. c. c.
obatan yang high alert. yang high alert.
Daftar keselamatan bedah (surgical
d. d. Cuci tangan
safety checklist)
Pemasangan gelang pasien
e. Hand hygine e.
resiko jatuh.
f. Pasien risiko jatuh
N PASIEN

DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

Daftar keselamatan bedah

(surgical safety checklist)

Rekam medis.

Daftar obat-obatan high alert.

 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI HAK PASIEN DAN KELUARGA

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI
RUMAH SAKIT)

Perlindungan hak pasien & keluarga SPO melindungi kebutuhan

HPK
1. 1. 1.
terhadap kebutuhan privasi. privasi pasien.

Perlindungan terhadap harta milik SPO melindungi harta milik

2. 2. 2.
pasien. pasien.

Perlindungan terhadap kekerasan SPO melindungan pasien

3. 3. 3.
fisik terhadap kekerasan fisik.

SPO membantu mencari

Hak memperoleh second opinion di
4. 4. second opinion di dalam 4.
dalam atau luar RS
atau luar RS.

Hak memperoleh bantuan hidup SPO memberikan bantuan

5. 5. 5.
dasar. hidup dasar.

6. Hak menolak resusitasi 6. SPO penolakan resusitasi 6.

SPO pemberian pelayanan

7. Hak pelayanan kerohanian pasien. 7. 7.
kerohanian.

8. Menanggapi keluhan 8. SPO menanggapi keluhan

SPO meminta persetujuan

9. Persetujuan tindakan kedokteran. 9.
tindakan kedokteran.

SPO donor dan transplantasi

10. Donor dan transplantasi organ. 10.
organ.
UARGA

DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

Rekam medis

Dokumen hak dan kewajiban

pasien.

Format permintaan bimbingan

rohani.

Formulir pemberian edukasi.

Formulir persetujuan/ penolakan

tindakan atau pengobatan.

formulir penolakan resusitasi.

Survey kepuasan.
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PENDIDIKAN

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SPO
RUMAH SAKIT)
Panduan tehnik komunikasi yang efektif

PPK
dalam pemberian informasi dan edukasi 1.
yang memuat :

Langkah awal asesmen pasien dan

a.
keluarga.

Cara penyampaian informasi dan

b.
edukasi yang efektif.

Cara memverifikasi bahwa pasien

dan keluarga menerima dan
c. Unit PK
memahami pendidikan yang
diberikan.

* Bahan Materi Edukasi *

a.

b.

*
TASI PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
SPO
SPO Pemberian edukasi.
Unit PKRS :
SK direktur tentang
pembentukan panitia PKRS.
Pedoman Pengorganisasian
PKRS.
Pedoman pelayanan PKRS :
Ada standar fasilitas,
misalnya ruangan untk KIE.
Ada waktu
operasional/jadwal PKRS
Program PKRS :
Pelatihan komunikasi yang
efektif bagi pada edukator.
CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK
1. Formulir pemberian edukasi
2. Buku registrasi edukasi pasien.
Rekam Medis yang memuat
3. asesmen pasien & keluarga
tentang :
a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien
dan keluarga.
b. Kemampuan membaca, tingkat
pendidikan dan bahasa yang
digunakan.
c. Hambatan emosional dan
motivasi.
d. Keterbatasan fisik dan kognitif.
e. Kesediaan pasien untuk
menerima informasi.
* MoU UPK di komunitas.
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PENINGKATAN MU

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SPO
RUMAH SAKIT)

Lima area prioritas dengan fokus

PMK a. penggunaan pedoman klinis, clinical

pathways dan/atau protokol klinis.
a.

P b. Proses validasi internal. b.

c. Kejadian sentinel Program :

d. Defenisi KNC.
ENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

SPO pelatihan peningkatan Indikator keselamatan pasien

mutu dan keselamatan a. pada laporan bulanan masing-
pasien rumah sakit. masing unit.

SPO pengkajian asesment Laporan bulanan (penurunan

b.
pasien resiko angka insiden pasien jatuh)

Laporan Root Cause Analysis

Program : c. mengenai adanya insiden
Keselamatan Pasien.

Program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien.
 CHEK LIST DOKUMEN MILLENIUM DEVE

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK PROGR
RUMAH SAKIT)

SK Direktur RS tentang

MDG 1.
Pembentukan Tim PONEK
1.

S 2.
SK Direktur RS tentang
Pembentukan Tim HIV/AIDS
2.

SK Direktur RS tentang
3. 3.
Pembentukan Tim DOTS TB
Kebijakan/Pedoman/Panduan tentang :
4.

Pelayanan Kesehatan Maternal dan

a.
Neonatus.
Penyelenggaraan PONEK 24 jam di
b.
Rumah sakit.
c. Rawat Gabung ibu dan Bayi
Inisiasi menyusui Dini dab ASI
d.
Eksklusif.
Perawatan Metode Kangguru pada
e.
BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi

Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

g. ODHA dengan faktor risiko IDU dan
penunjang di Rumah Sakit.

Manajerial Pelayanan TB dengan

h.
Strategi DOTS.

i. Pelaksanaan Rujukan di rumah sakit.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL's

PROGRAM CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

Rencana Strategi. a. Laporan kegiatan.

Rencana kerja dan Sertifikat pelatihan PONEK/ HIV

b.
anggaran. AIDS/DOTS

Pelatihan Tim PONEK/ Tim

c. MoU rujukan dengan RS Rujukan.
HIV AIDS/ Tim DOTS
Pelatihan PONEK/ HIV AIDS/
DOTS pada unit kerja
terkait.
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI AKSES KE PELAYAN

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SP
RUMAH SAKIT)

APK
1. Skrining / TRIAGE pasien. 1.

Pendaftaran pasien rawat jalan dan

2. 2.
penerimaan pasien rawat inap.

3. Identifikasi pasien. 3.

Penundaan pelayanan atau

4. 4.
pengobatan
transfer di dalam atau ke luar rumah
5. 5.
sakit.

6. Rencana pemulangan pasien. 6.

7. Standar pelayanan kedokteran. 7.

8. Informasi pelayanan 8.

9. Hambatan di populasi pasien 9.

10. Transportasi RS
KSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

SPO skrining/ TRIAGE pasien. 1. Rekam medis

SPO pendaftaran pasien rawat

jalan dan penerimaan pasien 2. Checklist kriteria transfer pasien.
rawat inap.
SPO pemasangan gelang Sertifikasi pelatihan skrining/
3.
identitas pasien. TRIAGE
SPO penundaan pelayanan atau sertifikasi pelatihan transfer
4.
pengobatan. pasien.
SPO transfer di dalam atau
5. MoU RS rujukan
keluar rumah sakit.
SPO rencana pemulangan
6. Bukti RS rujukan
pasien.
SPO pemberian informasi
pelayanan (jenis pelayanan, Bukti pemeliharaan transportasi
7.
hasil yang diharapkan, biaya, RS.
dll)
SPO mengurangi atau program :
membatasi hambatan di
populasi pasien.
SPO pemeliharaan transportasi Program diklat tentang pelatihan
a.
RS. skrining/TRIAGE
Program diklat tentang pelatihan
b.
transfer pasien.
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI AS

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SPO
RUMAH SAKIT)

AP
a. Asesmen gizi 1.

b. Asesmen nyeri 2.
c. Asesmen risiko jatuh 3.

d. Asesmen individual pada : 4.

- Anak-anak 5.

- Dewasa muda 6.

- Lanjut usia yang lemah 7.

- Sakit terminal
Pasien dengan rasa nyeri yang
-
kronis dan intens.

- Wanita dalam proses melahirkan

Wanita dalam proses terminasi

-
kehamilan
Pasien dengan kelainan emosional
-
atau gangguan jiwa
Pasien diduga ketergantungan obat
-
atau alkohol.

- Korban kekerasan atau terlantar

Pasien dengan infeksi atau penyakit

-
menular
Pasien yang mendapatkan
-
kemoterapi atau radiasi
Pasien yang daya imunnya
-
direndahkan.
Asesmen pasien tahap terminal
e.
(akhir kehidupan)
 Asesmen rencana pemulangan
f.
pasien.

Asesmen ulang untuk menetapkan

respons terhadap pengobatan dan
g.
untuk merencanakan pengobatan
atau untuk pemulangan pasien.
N AKREDITASI ASESMEN PASIEN

SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

Formulir asesmen yang ada

asesmen gizi 1.
diberkas rekam medis.

Asesmen nyeri 2. Pelatihan dan sertifikasi staf.

asesmen risiko jatuh
asesmen individual pada
Unit Laboratorium :
pasien yang rentan
Asesmen tahap terminal Kebijakan RS tentang pelayanan
1.
(akhir kehidupan) laboratorium.
Asesmen rencana
2. Pedoman pengorganisasian
pemulangan pasien.

Asesmen ulang untuk

menetapkan respons
terhadap pengobatan dan Pedoman pelayanan
3.
untuk merencanakan laboratorium.
pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.

4. Program kerja.

Unit Radiologi :

Kebijakan RS tentang pelayanan

1.
Radiologi.

2. Pedoman pengorganisasian

3. Pedoman pelayanan radiologi.

4. Program kerja.
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PEL

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SP
RUMAH SAKIT)

PP
pelayanan kedokteran dan
1. 1.
keperawatan.

Perintah apa saja yang harus ditulis

2. daripada lisan dan siapa yang 2.
diizinkan menuliskan perintah.

3. Pelayanan kasus emergensi 3.

4. Pelayanan resusitasi 4.

Penanganan, penggunaan, dan

5. pemberian darah dan komponen 5.
darah.

Pasien resiko tinggi yang memuat

6. pasien menggunakan peralatan 6.
bantu hidup dasar atau yang koma.

Pasien resikot tinggi yang memuat

7. pasien dengan penyakit menular 7.
atau immuno-suppressed.

Pasien resiko tinggi yang memuat

8. pasien dengan peralatan yang
kompleks seperti dialisis.

Pasien risiko tinggi yang memuat

9. pasien penggunaan alat pengikat
(restraint)

Pasien yang rentan, lanjut usia

10.
dengan ketergantungan bantuan.
 Pasien yang mendapat kemoterapi
11.
atau pengobatan risiko tinggi lain.

12. Manajemen nyeri.

N AKREDITASI PELAYANAN PASIEN

SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

Penanganan, penggunaan, dan

pemberian darah dan 1. Rekam medis
komponen darah.

Pasien resiko tinggi yang

memuat pasien menggunakan Formulir permintaan
2.
peralatan bantu hidup dasar pemeriksaan penunjang.
atau yang koma.

Pasien resikot tinggi yang

memuat pasien dengan Sertifikasi pelatihan penanganan
3.
penyakit menular atau pasien risiko tinggi.
immuno-suppressed.
Pasien resiko tinggi yang
memuat pasien dengan
peralatan yang kompleks
seperti dialisis.

Pasien risiko tinggi yang

memuat pasien penggunaan Program :
alat pengikat (restraint)

Pasien yang rentan, lanjut usia

Pelatihan penanganan pasien
dengan ketergantungan
resiko tinggi.
bantuan.

Pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan
risiko tinggi lain.

Manajemen nyeri.
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PELAYANA

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SP
RUMAH SAKIT)

PAB
1. Asesmen predesi 1.

Penyusunan rencana termasuk

identifikasi perbedaan antara
2. 2.
populasi dewasa dan anak atau
pertimbangan khusus lainnya.

Dokumentasi yang diperlukan tim

3. pelayanan untuk dapat bekerja dan 3.
berkomunikasi secara efektif.

Persyaratan persetujuan (consent)

4. 4.
khusus, bila diperlukan.

Kualifikasi atau ketrampilan khusus

5. para staf yang terlibat dalam proses 5.
sedasi dan
Ketersediaan dan penggunaan
6. 6.
peralatan spesialistik.
DITASI PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH

SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

Asesmen presedasi 1. Rekam medis

Pemberian sedasi 2. Formulir pemberian edukasi.

Kriteria pemindahan ruangan

Monitoring selama anastesi. 3.
paska operasi.
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI MANAJEME

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SPO
RUMAH SAKIT)

MPO
1. Pedoman Pelayanan Farmasi RS 1.

Kebijakan/Pedoman/Panduan
2.
Pelayanan Farmasi tentang :

1 Penggunaan obat di RS 3.

Cara identifikasi dan penyimpanan

2 4.
obat yang dibawa oleh pasien.

Cara penyimpanan yang tepat bagi

3 5.
produk nutrisi.

Cara penyimpanan obat radioaktif,

4 untuk keperluan investigasi dan 6.
sejenisnya.

Cara obat sample disimpan dan

5 7.
dikendalikan.

penggunaan obat yang diketahui

6 8.
kadaluarsa atau ketinggalan jaman.

Pemusnahan obat yang diketahui

7 9.
kadaluarsa atau ketinggalan jaman.

Peresepan, pemesanan dan

8 pencatatan obat yang aman di 10.
rumah sakit.
 Prosedur mengatur tindakan yang
9 terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca.

Mengidentifikasi efek yang tidak

diharapkan yang harus dicatat
10
dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit.

* Pedoman pengorganisasian.
* Pedoman Pelayanan Farmasi RS
Program :
Pelatihan teknik aseptik
10.
DITASI MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

Penggunaan obat di RS 1. Daftar stok obat di RS

Cara identifikasi dan

penyimpanan obat yang 2. Rekam Medis
dibawa oleh pasien.

Cara penyimpanan yang

3. Laporan narkotik, psikotropik
tepat bagi produk nutrisi.

Cara penyimpanan obat

Ijasah, sertifikat pelatihan, surat
radioaktif, untuk keperluan 4.
izin kerja.
investigasi dan sejenisnya.

Cara obat sample disimpan

5. Formularium
dan dikendalikan.

penggunaan obat yang

diketahui kadaluarsa atau 6. MOU dengan pihak luar
ketinggalan jaman.
Pemusnahan obat yang
Form usulan obat baru, daftar
diketahui kadaluarsa atau 7.
obat baru
ketinggalan jaman.

Peresepan, pemesanan dan

Bukti permintaan yang tidak
pencatatan obat yang aman 8.
tersedia di RS.
di rumah sakit.

Prosedur mengatur tindakan

yang terkait dengan Berita acara pemusnahan obat
penulisan resep dan 9. kadaluarsa, penarikan obat
pemesanan yang tidak kadaluarsa.
terbaca.

Mengidentifikasi efek yang

tidak diharapkan yang
harus dicatat dalam status 10 Lihat resep / FPO
pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit.
11 Laporan IKP/KTD

12 Laporan KNC
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI MANAJEMEN KO

REGULASI REGULA
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK (KEBIJAKAN/PED
RUMAH SAKIT) UAN RUMAH
Regulasi : Unit Kerja PKRS :

MKI Kebijakan :
a. Bentuk komunikasi yang
ditetapkan (intranet, internet, atau
lainnya)
Kebijakan :
a.

b.
b. Rapat dan sistem komunikasi
antar departemen.

*
c. Pelaksanaan review kasus,
pembahasan kasus dll.

* *

Kebijakan tentang keamanan

informasi, termasuk integritas data
yang didasarkan pada atau
konsisten dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

* Kebijakan tentang masa

penyimpanan (retensi) berkas *
rekam medis.
* Kebijakan tentang pelaporan data
Produk PKRS :
cakupan.
*

*
I MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

REGULASI
(KEBIJAKAN/PEDOMAN/PAND CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK
UAN RUMAH SAKIT)
Unit Kerja PKRS : Rekam medis :
Kebijakan : * Kebijakan RS tentang RM
PKRS menyediakan * Pedoman pengorganisasian
informasi lengkap tentang
pelayanan RS
* Pedoman Pelayanan Rekam
Penerjemah anak dalam Medis.
keluarga hanya digunakan
dalam keadaan memaksa.

* Program kerja Rekam Medis

Pedoman pengorganisasian
tentang pelatihan manajemen
unit kerja PKRS.
informasi.

Pedoman Pelayanan Unit

Kerja PKRS memuat tentang
pelayanan yang tersedia,
unit yang memberi
pelayanan, jadwal
pelayanan, biaya
pelayanan, nama dokter
yang memberikan
pelayanan, tata tertib RS,
hak dan kewajiban pasien
dan pengunjung.
Dokumen Implementasi :
* Daftar simbol dan singkatan
Program kerja. termasuk "yang tidak boleh
digunakan".
*
Produk PKRS : Data cakupan di Rekam medis.

Ada informasi lengkap * Sertifikat pelatihan manajemen

dapat dalam bentuk leafet, informasi.
website dan lain-lain
tentang pelayanan RS.

Bahan materi edukasi.

 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI KUALIFIKAS

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SPO
RUMAH SAKIT)

Pemberian vaksinasi dan imunisasi

KPS
1. a.
bagi staf

Tindak lanjut terhadap staf yang

2. b.
terpapar penyakit infeksius.

Program kerja tenta

Mereview file kredensial setiap staf penempatan staf.
medis secara berkala yang seragam
3.
sekurang-kurangnya setiap tiga
tahun sekali.

4. Kewenangan klinis
5. Evaluasi praktek profesional.
TASI KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

SPO mengkredensial staf

keperawatan.

SPO mengkredensial staf

profesional kesehatan.

Program kerja tentang

penempatan staf.
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI PENCEGAHAN D

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SPO
RUMAH SAKIT)
Kebijakan/pedoman/ Panduan

PPI
1. Pelayanan Pencegahan dan 1.
Pengendalian Infeksi RS.

2. Panduan Hand Hygiene 2.

Unit PPI : 3.

a. Identifikasi risiko infeksi 4.

identifikasi peralatan yang

b. 5.
kadaluarsa.

peralatan dan material single-use

c. 6.
yang direuse

Pembuangan benda tajam dan

d. 7.
jarum

pasien yang sudah diketahui atau

e. diduga infeksi menular harus 8.
diisolasi

pemisahan antara pasien dengan

penyakit menular, dari pasien lain
f. yang berisiko tinggi, yang rentan 9.
karena immunosuppressed atau lain
dan staf.

cara mengelola pasien dengan

g.
infeksi airborne
* Pedoman pengorganisasian
* Pedoman pelayanan PPI RS
* Program PPI RS :
a. pelatihan cuci tangan.
b. pemeriksaan air berkala.
c. pelatihan APD.
d. pemeriksaan mikrobiologis udara
dan air, pemetaan kuman dan
resistensi antibiotika.
e. Pengadaan sarana sosialisasi PPI
(poster, banner, spanduk) di seluruh
lingkungan RS
f. Pelatihan dekontaminasi, desinfeksi
dan sterilisasi
g. Pelatihan manajemen linen dan
laundry
h. Pelatihan penanganan pasien
infeksius
I PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

SPO hand hygiene a. Asesmen resiko infeksi

SPO penghitungan linen b. Sertifikat pelatihan PPI

SPO pembersihan cairan Laporan hasil pemetaan kuman

c.
tubuh. dan resistensi antibiotika.

SPO pemakaian APD d. hasil pemeriksaan air.

SPO pengelolaan peralatan laporan kultur kuman, analisa

e.
yang kadaluarsa. outbreak.

SPO peralatan single use

f. chek list pemakaian alat.
yang di reuse.
SPO PPI terkait dampak
MoU dengan RS pemilik
renovasi terhadap kualitas g.
incenerator.
udara.

SPO penanganan pasien

isolasi.

SPO penanganan pasien

dengan infeksi airborne.
 CHEK LIST DOKUMEN AKREDITASI TATA KELOLA, KEPE

REGULASI
BAB STANDAR AKREDITASI (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN CHEK SPO
RUMAH SAKIT)

TKP
a. Pendelegasian kewenangan a.

Kriteria pendidikan, ketrampilan,

pengetahuan dan pengalaman yang
b. b.
dibutuhkan staf profesional di
departemen
c. Pembentukan panitia etik RS c.

program :

a.
ATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

SPO CHEK DOKUMEN IMPLEMENTASI CHEK

SPO pendelegasian
kewenangan

SPO pelayanan

SPO assesmen kebutuhan

pasien.

program :

Perencanaan asuhan dan