SOP MINIMAL YANG HARUS

DISIAPKAN MASING BAB AKREDITASI

RS
Saudara - saudara yang saya hormati, postingan kali ini tentang SOP yang perlu pada masing -
masing BAB dalam elemen penilaian akreditasi versi KARS 2012, selamat berakreditasi

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO

a. Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian SPO komunikasi via telepon
informasi dan edukasi
SPO seleksi
SPO pengadaan
SPO penyimpanan
SPO pemesanan/peresepan
SPO pencatatan (transcribe)
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert SPO pendistribusian
SASARAN KESELAMATAN SPO persiapan (preparing)
PASIEN SPO penyaluran (dispensing)
SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan (monitoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist
e. Hand Hygiene SPO cuci tangan
SPO pemasangan gelang risiko pasie
f. Risiko Pasien Jatuh

a. Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian

SPO memberikan perlindungan terha

privasi pasien
b. Perlindungan terhadap :
SPO memberikan perlindungan terha
Kebutuhan privasi
milik pasien
Harta benda
SPO memberikan perlindungan terha
Kekerasan fisik
SPO memberikan perlindungan terha
Anak-anak, individu yang cacat
berisiko seperti : anak-anak, individ
HAK PASIEN & KELUARGA Lanjut usia
lanjut usia
Kerahasiaan informasi tentang pasien
SPO memberikan perlindungan terha
informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di SPO pemberian second opinion di da
luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan :
SPO penolakan resusitasi/ BHD
Resusitasi / BHD
SPO penolakan tindakan atau pengob
Tindakan atau pengobatan
 SPO pengkajian nyeri
f. Asesmen & manajemen nyeri
SPO manajemen nyeri
g. Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal
SPO penyelesaian keluhan
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga

i. Pemberian informasi tentang pelayanan & SPO pemberian informasi pelayanan

pengambilan keputusan

SPO pemberian informasi & edukasi

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan
SPO verifikasi pemahaman pasien &
informasi & edukasi
materi edukasi

b. Bahan materi edukasi

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi p
PENDIDIKAN PASIEN &
KELUARGA

d. Pembentukan panitia PKRS

e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia SPO pemberian edukasi
PKRS

f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang

efektif

a. Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS

SPO keselamatan pasien
b. Keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN

a. Pembentukan Tim PONEK RS

MILLENIUM DEVELOPMENT b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

GOALS PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
 e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
HIV/AIDS
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan SPO pelayanan infeksi oportunistik
faktor risiko IDU dan penunjang di RS SPO pelayanan ODHA dengan risik
SPO pelayanan penunjang

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan

n. Pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim
DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksterna
q. Penerapan DOTS di RS SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS

a. Skrining/ triase SPO skrining pasien

b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan SPO pendaftaran pasien rawat jalan
pasien rawat inap SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikas
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pen
SPO transfer pasien
e. Transfer (intra/ inter RS)
AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN f. Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien
g. Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS SPO pemeliharaan transportasi RS
j. Program Diklat :
Skrining/triase
Transfer pasien

a. Asesmen pasien : SPO Asesmen gizi

Asesmen gizi SPO Asesmen nyeri
Asesmen nyeri SPO Asesmen risiko jatuh
ASESMEN PASIEN
Asesmen risiko jatuh SPO Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen pasien tahap terminal SPO Asesmen rencana pemulangan
Asesmen rencana pemulangan pasien SPO Asesmen ulang
 Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik
SPO pengadaan peralatan laboratori
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia esensial
d. Pedoman pelayanan laboratorium SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
e. Program kerja unit :
Keselamatan & keamanan laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
h. Pedoman pelayanan radiologi
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit

a. Pelayanan kedokteran & keperawatan

b. Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi SPO resusitasi
PELAYANAN PASIEN d. Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : SPO pelayanan pasien risiko tinggi d
Peralatan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi d
Penyakit menular atau immuno-suppressed menular atau immuno-suppressed
Peralatan dialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi d
 Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi d
Pengobatan kemoterapi
f. Manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal
a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI & BEDAHb. Pelayanan anestesi
c. Pelayanan bedah
a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
Penggunaan obat di RS
Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa
oleh pasien
Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
Cara obat sample disimpan dan dikendalikan
Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
MANAJEMEN PENGGUNAAN ketinggalan jaman
OBAT Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang
aman di rumah sakit
Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan
penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian
informasi & edukasi
MANAJEMEN KOMUNIKASI & b. Pedoman pengorganisasian rekam medis
INFORMASI
c. Pedoman pelayanan rekam medis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi d
ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi d
SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
SPO pelayanan tahap terminal
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
SPO asesmen praanestesi
SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan selama paska anes
SPO pelayanan bedah
SPO penggunaan obat di RS
SPO identifikasi obat
SPO penyimpanan obat yang dibawa
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif, u
investigasi dan sejenisnya
SPO obat sample disimpan dan diken
SPO penggunaan obat yang diketahu
ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahu
ketinggalan jaman
SPO peresepan, pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit
SPO penanggulangan penulisan rese
yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak diha
dicatat dalam status pasien dan yan
ke rumah sakit
SPO pemberian informasi
SPO pelaporan data cakupan RS
SPO penyimpanan (retensi) berkas R
SPO perlindungan RM dari kehilang
SPO perlindungan RM dari akses/ pe
 d. Program kerja unit : pelatihan manajemen
informasi
a. Pedoman SDM : SPO penerimaan staf
Penerimaan staf SPO pengangkatan
Persyaratan jabatan
Uraian jabatan
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja

c. Pedoman pengorganisasian unit

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN d. Verifikasi kredensial staf SPO verifikasi kredensial staf
STAF

e. Program kerja :
Rencana Kerja & Anggaran
Penempatan staf
Orientasi staf
Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
g. MCU staf

a. Pembentukan panitia PPI

b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia SPO identifikasi risiko infeksi
PPI : SPO identifikasi peralatan yang kada
Identifikasi risiko infeksi SPO identifikasi peralatan dan mate
Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa direuse
PENCEGAHAN & Peralatan dan material single-use yang direuse SPO pembuangan benda tajam dan j
PENGENDALIAN INFEKSI Pembuangan benda tajam dan jarum SPO penanganan pasien yang sudah
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi diduga infeksi menular harus di iso
menular harus di isolasi SPO pemisahan antara pasien dengan
Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tingg
dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain
karena immunosuppressed atau lain dan staf SPO mengelola pasien dengan infeks
Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
c. Hand hygiene SPO cuci tangan
d. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural lainnya
TATA KELOLA, KEPEMIMPINANf. Mutu & keselamatan pasien
& PENGARAHAN g. Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS
h. Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK panitia etik RS
l. SK ijin RS
 a. Fasilitas RS

SPO identifikasi staf,pengunjung, pe

b. Keselamatan & keamanan kerja
area yang berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi SPO identifikasi fasilitas fisik

SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO penggunaan B3
d. Bahan & limbah berbahaya
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari tum
insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana SPO penanggulangan kebakaran & b
& evaluasi
MANAJEMEN FASILITAS & g. Larangan merokok di RS
KESELAMATAN
h. Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis
i. Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
j. Penarikan alat medis SPO penarikan alat
SPO identifikasi area berisiko terjadi
listrik
SPO penggunaan sumber (air minum
alternatif)
k. Sistem utiliti SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medis
SPO identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik
medis dan sistem kunci
l. Program manajemen risiko :
Keselamatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan medis
 Sistem utilitas
Penggunaan APD

m. Pelatihan manajemen risiko

Diposkan 14th September 2015 oleh Akreditasi RS