DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014
NO. STANDAR
1. SASARAN INTERNASIONAL
KESELAMATAN PASIEN (SIKP)
KARS
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Komunikasi Yang Efektif
Panduan obat high alert, NORUM
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene
REGULASI
Kebijakan penerapan sasaran keselamatan Pasien
Paduan identifikasi pasien
SPO Pemasangan gelang pasien
SPO Identifikasi Pasien
SPO Identifikasi Pasien Rawat Jalan
SPO Identifikasi Pasien Tidak dikenal
SPO Identifikasi Pasien tidak sadar
SPO Identifikasi Pasien Gangguan Jiwa
SPO Identifikasi Pasien Rawat Darurat Label Hijau
SPO Identifikasi Pasien Rawat Darurat Label Kuning dan Merah
SPO Identifikasi Jenazah
Panduan Komunikasi Pelayanan yang efektif
SPO Komunikasi efektif dengan menggunakan SBAR dan Read Back (TBK)
SPO Timbang Terima Shif
SPO Penulisan diagnosa dan terapi medis dengan huruf cetak
SPO Penggunaan singkatan dalam pencatatan Rekam Medik
SPO Form Catatan pemindahan pasien anatar ruangan dan antar rumah sakit
Panduan Pengelolaan Obat High Alert Medicine (HAM)
SPO Pengelolaan Obat High Alert
SPO Pengenceran Obat Elektrolit Pekat
Pedoman Keselamatan Tindakan Bedah
SPO Surgical safety checklist sign in, time out and time out
SPO Tepat pasien-tepat sisi-tepat tindakan
SPO tepat pasien-tepat lokasi-tepat prosedur tindakan gigi
SPO Pengisian lembar verifikasi dan penandaan lokasi operasi
SPO Pelaksanaan Time Out
SPO Pelabelan tanggal kadaluarsa alat steril
Panduan Kebersihan Tangan
SPO Cuci tangan dengan antiseptik berbahan alkohol (Handrub)
SPO Cuci tangan dengan sabun (Handwash)
Panduan Pencegahan dan Penangan Kejadian Jatuh pada pasien
SPO Penceghan jatuh pada pasien rawat inap dewasa
SPO Penceghan jatuh pada pasien rawat inap anak
 SPO Penceghan jatuh pada pasien rawat jalan
SPO Penceghan jatuh pada pasien rawat darurat
SPO Pengkajian pasien risiko jatuh
SPO Pemantauan pasien risiko jatuh
Form Pengkajian risiko jatuh dewasa
Form Pengkajian risiko jatuh anak
Form Pengkajian risiko bunuh diri
Form Pengkajian risiko jatuh psikiatri
Form Pengelolaan risiko jatuh neonatus

2. AKSES KEPERAWATAN DAN Panduan Skrining Pasien Kebijakan Pelayanan (Screning Pasien)
Kebijakan Pelayanan (Pendafaran Pasien)
Kebijakan Pelayanan (Pemulangan Pasien)
Panduan Triage
Panduan Pelayanan Hambatan Pasien
Panduan Transfer Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance
Panduan Kriteria Rawat Intensif
SPO Pendafaran Pasien Rawat Jalan Umum (Tunai)
SPO Pendafaran Pasien Rawat Jalan dengan jaminan kesehatan
SPO Pendafaran Pasien Rawat Jalan Privat
SPO Pendafaran Pasien Rawat Inap
SPO Pendafaran Pasien Gawat Darurat
SPO Penerimaan dan Triage Pasien di IGD
SPO Observasi Pasien di IGD
SPO Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan

Panduan TRIAGE
KESINAMBUNGAN PERAWATAN (APKP)
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan &
Rawat Inap
Panduan Praktik Kedokteran
Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Pedoman Pelayanan Unit Intensif
Panduan Pemulangan Pasien
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance
SPO Permintaan Ambulance
SPO Pemantauan Kualitas dan Keamanan Ambulance
SPO Pendelegasian Wewenang DPJP kepada asisten
SPO Serah Terima Pasien dari IGD ke ruang rawat inap
SPO Pemeliharaan Transportasi Rumah Sakit
SPO Pasien ijin pulang sementara
SPO Pasien ke luar rumah sakit untuk jangka waktu tertentu
SPO Pasien pulang atas permintaan sendiri
SPO Pemindahan pasien dari Triage IGD dan Poliklinik ke Ruangan
SPO Rujukan pasien dari luar RS. DR. HA Rotinsulu Bandung
SPO Merujuk Pasien ke Rumah Sakit Lain Untuk Pemeriksaan Penunjang
SPO Merujuk Pasien ke Rumah Sakit Lain Untuk Perawatan lanjutan
Form Resume Klinis Rawat Jalan
SPO Pemindahan pasien antar ruangan
Form Ijin pulang sementara
Form Ijin pulang dalam jangka waktu lama
Form Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning)
3. HAK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN
Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan
Harta
Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Panduan Pelayanan Kerohanian Pasien
Panduan Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpanduanpersetujuantindakan
kedokteran
Panduan Penolakan Tindakan Resusitasi
Panduan Menanggapi Keluhan
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukrencanape
ngobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP SPO Pemberian informasi pelayanan dan tindakan medis
Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed
consent
Panduan Informasi Pelayanan
Kebijakan Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga selama di rawat
Panduan Pelayanan Kerohanian Pasien
Panduan Pelayanan Paliatif
Kebijakan Memperoleh second opinion di dalam atau di luar rumah sakit
Kebijakan Pengelolaan komplain pasien dan keluarga
Kebijakan Persetujuan tindakan kedokteran
Kebijakan Persetuan umum (general consent) pelayanan
Kebijakan Transpalansi Organ dan Jaringan
Panduan penelitian klinis
Panduan Informed consent penelitian klinis
SPO Pelayanan Kerohanian
Dafar Nama Rohaniawan RS. DR. HA. Rotinsulu Bandung
Form Permintaan Pelayanan Kegiatan Kerohanian
SPO Implemntasi Hak pasien
SPO Perlindungan barang milik pasien
SPO Perlindungan pasien dari kekerasan fisik
SPO Penangan kejadian kekerasan fisik terhadap pasien sesuai SPO Balck Code
SPO Privasi dan kerahasiaan rekam medik
SPO Hak pasien mendapat second opinion
SPO Penolakan tindakan kedokteran dan perawatan
SPO penangan keluhan (complain)
SPO Peran staf dalam mengidentifikasi nilai nilai dan keyakinan pasien
Dafar Hak dan Kewajiban Pasien
Dafar Implentasi Pemenuhan hak dan kewajiban pasien di RS DR HA Rotinsulu Bandung
SPO Persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent)
SPO Partisipasi dalam penelitian klinis dan informed consent penelitian klinis
Susunan Tim Pengawas penelitian klinik
SPO pelayanan resusitasi jantung paru di ruang perawatan
 Panduan Informasi Pelayanan

SPO pelayanan resusitasi jantung paru diluar ruang perawatan

Panduan Donor & Transplantasi Organ Dafar Tindakan yang memerlukan Informed Consent

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentangPelayananRekamMedis,
4. ASESMEN PASIEN (AOP) tentangasesmenpasien, kredensialing, Kebijakan Pelayanan
pemberiankewenangan
Panduan Assesmen rawat inap

Panduan Assesmen rawat jalan

Panduan Assesmen rawat darurat

Panduan Assesmen Nutrisi Pasien

Pedoman Pelayanan Laboratorium

Panduan Pengelolaan Reagen

Panduan Pelayanan Radiologi ? PEDOMAN

SPO Proses penilaian medis dan keperawatan rawat inap

SPO Assesmen medis rawat inap (Initial, Reasessment)

SPO Assesmen keperawatan rawat inap (Initial, Reasessment)

SPO Assesmen medis rawat jalan (Initial, Reasessment)

SPO Assesmen keperawatan rawat jalan (Initial, Reasessment)

SPO Assesmen medis gawat darurat (Initial, Reasessment)


Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentangPelayananRekamMedis,
tentangAsesmenPasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO
tentangPelayananRekamMedis,
tentangAsesmenPasien
Panduan Pengelolaan Bahan dan limbah
Berbahaya
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman Pelayanan Radiologi
SPO Assesmen keperawatan gawat darurat (Initial, Reasessment)
Dafar Nomor Telepon DPJP
SPO Proses penilaian awal medis dan keperawatan rawat jalan terintergrasi
SPO Dafar isi penilaian medis dan keprawatan pasien
Kebijakan Pelayanan
SPO Proses penilaian pasien menjelang ajal
SPO Perencanaan pemulangan pasien
Panduan Pelayanan Laboratorium
Panduan Pelayanan Radiologi PEDOMAN
SPO Proes melaporkan hasil kritis
SPO Pendafaran pemeriksaan Laboratorium Rawat Inap
SPO Pendafaran pemeriksaan Laboratorium Rawat Jalan
SPO Pengambiilan sampel dan Labeling Identifikasi Pasien
SPO Pengiriman Sampel
SPO Penyimpanan Sampel
SPO Pengawetan Sampel
SPO Perimaan Spesimen
SPO TraCking Spesimen
SPO Pengelolaan Bahan Beracun Berbahaya (B3) Laboratorium
Program Keamanan Radiasi V
Program Kontrol Mutu Pelayanan Radiologi V
Program Kontrol Mutu Pelayanan Lab IPSRS
Program Pemeliharaan Alat Medik Radiologi
Form Pengkajian keperawatan
Form Pengkajian keperawatan Anak
Form Triage Instalasi Gawat Darurat
Form Terintergrasi Pasien di Fast Track Instalasi Gawat Darurat
Form Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Form Pengkajian terintegrasi fast track instalasi rawat darurat
Form Pengkajian Risiko Gangguan Integritas kulit skla Braden
Form Pengkjian Gizi Anak
Form Resume Keluar (discharge planning)
Form Persetujuan Tindakan Kedokteran
Form Persetujuan tindakan Pembiuasan
 Form Persetujuan/Penolakan pemberian Tranfusi Darah
Form Persetujun Tindakan Kedokteran dan Terapi Berisiko Tinggi
Dafar Tindakan kedokteran dan Terapi Berisiko Tinggi

Panduan Pelayanan Kedokteran dan

5. PERAWATAN PASIEN (COP) keperawatan

Kebijakan Pelayanan (pelayanan umum, keseragaman pelayanan, pelayanan terintegrasi,

pelayanan resusitasi, pelayanan intensif, pelayanan gawat darurat, pelayanan tranfusi darah,
pelayanan hemodialisa, pelayanan kemoterapi, pelayanan nyeri)

Panduan Pelayanan Kasus Emergensi
Panduan Pelayanan Resusitasi
Kebijakan/ panduan/ prosedurpenanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan
komponen darah.
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien
dengan alat bantu hidup
Kebijakan/ Panduan/
prosedurpelayananpasiendenganpenyakitmenul
ar
Kebijakan/ Panduan/
prosedurpelayananpasienimmuno-suppressed
Kebijakan/ Panduan/
prosedurpelayananpasiendialisis
Kebijakan/ Panduan/
prosedurpelayananpasiendenganalatpengikat
(restraint)
SPO Manager Kasus (Case Manager)
SPO Rapat Tim medis
SPO Resusitasi Jantung Paru Dewasa
SPO Resusitasi Jantung Paru Anak
SPO Code Blue
Alur Code Blue
SPO Penatalaksaan pasien dengan cardiac arrest
SPO Indikasi masuk dan keluar ICU
SPO Pemasangan Central Venous Catheter (CVC)
SPO Uji cocok serasi
SPO Tranfusi Darah
SPO Pemberian Tranfusi Darah pada pasien Anak
SPO Kualitas dan keamanan Darah
SPO Pencatatan dan pelaporan reaksi tranfusi
SPO Proses pasien Pandemi Influenza
SPO Pemakaian Alat Pelindung Diri Lengkap
SPO Pelayanan pasien dengan restrain
SPO Pengkajian paripurna pada pasien geriatri
SPO penatalaksaan kejahatan seksual
SPO pemeriksaan korban kekerasan
SPO Pelayanan pasien dengan kemoterapi
SPO Pemeriksaan korban kekerasan

Kebijakan/ Panduan/
prosedurpelayananpasienrentan, lanjutusia, SPO Penentuan kematian mati batang otak (MBO)
anak-
anakdenganketergantunganbantuandanrisikokek SPO Visite tim DPJP ICU
erasan.
Panduan Manajemen Nyeri
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman Pelayanan Radiologi
Pedoman Pelayanan Gizi RS
SPO Kemoterapi pada kanker Paru
SPO Pembuatan permintaan makanan harian pasien dengan komputer
SPO Permintaan makanan dengan menu pilihan
SPO Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
SPO Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi
SPO Permintaan makanan dari luar / pasien tidak mau makanan Rumah sakit
SPO Pelayanan terapi gizi medik dirawat inap
Alur Pelayanan terapi Gizi medik
SPO Pelayanan Gizi klinik rawat jalan
SPO Konsultasi Gizi medik dokter spesialis Gizi Klinik
SPO Penanganan Nyeri
SK Tim Klinis Penangan Nyeri
SPO Patient Controlled Analgesia (PCA) Intravena untuk tatalaksana Nyeri
Algoritma Penanganan Nyeri dengan Patient Controlled Analgesia (PCA)
SPO Penanganan Nyeri akut dengan intensitas sedang
SPO Penanganan Nyeri akut dengan intensitas berat
SPO Penanganan Pasien Akhir Kehidupan
SPO Pelayanan terpadu kegiatan kerohanian
Alur Permintaan pelayanan kerohanian
SPO Do Not Attempt Rescucitation (DNaR)
SPO Pelayanan Pasaien di IGD
SPO Pelayanan Pasien di IRJ
SPO Penerimaan Pasien Baru di Ruang Inap
SPO Pengelolaan Pasien Oleh Clinical Case Manager (CCM)
SPO Visite DPJP Pasien Rawat Inap
SPO Terapi Valiatif untuk kondisi terminal (futile) pada dewasa dan anak
SPO Tindakan Heamodialisa
SPO Resusitasi Jantung Paru Pada dewasa
SPO Resusitasi Jantung Paru Pada anak
SPO Tata laksana pasien resiko tinggi yang menggunakan alat bantu hidup lanjut
(ketergantungan alat)
SPO Tata laksana pemberian darah atau produk darah
SPO permintaan darah
SPO permintaan komponen darah
SPO prosedur pembuangan darah dan komponen
SPO perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik
SPO perawatan terhadap pasien rentan (vunerable)
SPO penolakan resusitasi Jantung Paru (DNR)
SPO Penyusunan Protokol Kemoterapi
SPO pemberian kemoterapi pada pasien kanker
 SPO pemesanan Kemoterapi
SPO Penanganan tumpahan kemoterapi pada linen
SPO Penatalaksanaan pasien gaduh gelisah

SPO Penatalaksanaan pelepasan fiksasi fisik pada pasien dengan perilaku kekerasan
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO Penatalaksanaan Pengekangan fiksasi fisik pada pasien dengan perilaku kekerasan

Kebijakan/ Panduan/
prosedurpelayananpasientahap terminal
SPO pengelolaan darah batal
SPO pelayanan pasien imunosupresif
SPO pelayanan pasein kom

spo Pelayanan pasien yang rentan dan lanjut usia dnegna ketergantungan bantun
SPO pelayanan prakemoterapi
SPO Pelayanan restrain
SPO pelyanan pasien gawat darurat
SPO Pelayanan pasien dengan penyakit menular
SPO Hak pasien terhadap resusitasi jantung paru
SPO Mengobservasi reaksi transfusi darah
Panduan Resusitasi Jantung Paru
SPO Alur masuk ruang perawatan isolasi
SPO alur pelayanan kemoterapi rawat inap
SPO alur pelayanan resusitasi jantung paru di dalam ruang perawatan
SPO alur pelayanan resusitasi jantung paru di luar ruang perawatan
Panduan Pelayanan Heamodialisa
Panduan Pelayanan Restrain
Panduan Pelayanan Transfusi darah
SPO Pelayanan Gizi
Pedoman Pelayanan Gizi
SPO pemakaian APD di pelayanan Gizi
SPO Pembersihan peralatan masak
SPO Pembersihan Gelas Piring
SPO Pemberian Label Makanan
SPO membuat foodlist makanan
SPO Penyajian makanan
SPO melakukan pengkajian gizi pasien
SPO Melakukan screening gizi pasien
SPO Eduksi Gizi di ruang rawat inap
SPO Menjawab Konsultasi Gizi di Ruang Rawat inap
SPO Menghitung kebutuhan gizi
Panduan Assesmen Nutrisi
Panduan Nyeri
SPO Alur Penatalaksanaan Pasien Nyeri

PERAWATAN ANESTESI DAN BEDAH
6. (PAB) Pedoman Pelayanan Kamar Operasi
Panduan Sedasi
Panduan Pelayanan anestesi
Panduan Pelayanan Bedah
Panduan Pembuatan Laporan Operasi
SPO Penilaian nyeri pada anak yang sadar
SPO Penilaian nyeri pada anak yang tidak sadar
Pedoman Pelayanan Valiatif
Panduang Pelayanan Akhir Hayat
Formulir Pelayanan Akhir Hayat Pasien Rawat inap
SPO Pelayanan Pasien di akhir hayat
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Budha Pada Pasien
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Hindu Pada Pasien
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Islam Pada Pasien
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Katolik Pada Pasien
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Kristen Pada Pasien
Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Sedasi
Struktur Organisasi SMF Anestesi
Hak klinis dokter anestesi
Program pengendalian mutu anestesi
SPO Indikator medis
SPO Konsulen Jaga
SPO Ronde Pelayanan anestesi dan sedasi
SPO Perencanaan sedasi sedang dan dalam
SPO Pelayanan sedasi ringan Anak
SPO Pelayanan sedasi ringan Dewasa
SPO Pelayanan sedasi sedang dan berat Anak
SPO Pelayanan sedasi sedang dan berat Dewasa
SPO skala sedasi Richmon Agitasi dan Sedasi
SPO Sedasi Ramsay
Form Informed Consent Sedasi
Form Evaluasi Prasedasi
SPO Kunjungan Anestesia
Form Evaluasi Praanestesia
Alur Penilaian Pra induksi
SPO Penilaian Prainduksi
Form Evaluasi Prainduksi
SPO Perencanaan Anestesi
SPO Persetujuan tindakan kedokteran
SPO Petunjuk pengisian Form persetujuaan Tindakan pembiusan
Form Informed Consent Pembiusan
SPO Rekam medik Anestesi
Form Catatan Anestesi
SPO Pemantauan selama Anestesi
SPO Pengelolaan Pascaanestesia dan sedasi di ruang pulih
SPO Skor Aldrete
SPO Skor Bromage
SPO Transporatsi Pasien dari ruang pulih ke ruang rawat inap
SPO Perencanaan pembedahan
Form Evaluasi Pra bedah
SPO Petunjuk Pengisian Form Persetujuan Tindakan kedokteran
Form Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Laporan Oprasi
Form Laporan Oprasi
Kebijakan Pelayanan Anestesi Lokal
SPO Pemantauan Anestesi Lokal
SPO Catatan Perkembanagan Terintegrasi
Form Terintegrasi Pasca Oprasi
Pedoman Pelayanan Bedah
Pedoman Pelayanan Anestesi dan Terapi Intensif
SPO Pemberian sedasi ringan
SPO Pemberian sedasi sedang
SPO Pemberian sedasi dalam
 MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN Pedoman Pelayanan Farmasi
7. OBAT (MPO) Kebijakan Pelayanan Farmasi
Pedoman Pelayanan Farmasi
SPO Tata cara perubahan item obat dalam formularium rumah sakit
SPO Pemilihan /Seleksi Obat
SPO Pengelolaan Narkotika
SPO Penarikan Obat
SPO Pengendalian Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan di Trolley Emerensi
SPO Penulisan Resep yang lengkap dan aman
SPO penulisan Obat diluar formularium
SPO Prinsip pemberian Obat
SPO Monitoring Efek Samping Obat
SPO Konfirmasi resep dokter
SPO Distribusi farmasi dari gudang
SPO Peresapan Obat Pasien Rawat Inap
SPO Peresapan Obat Pasien Rawat Jalan
SPO Peresapan Obat Pasien IGD
SPO Rekonsiliasi Obat
SPO Perencanaaan Perbekalan Farmasi
SPO Pengendalian Perbekalan Farmasi yang hampir dan sudah Expire Date (ED)
SPO Pengelolaan Kotak Emergency di Ruang Perawatan
SPO Pengelolaan Obat yang dibawa Pasien Rawat Inap
SPO Pemantauan Obat Baru Formularium
SPO Penanganan Kejadian Nyaris Cedera Pada Pemberian Perbekalan Farmasi

SPO Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan Pada Pemberian Perbekalan Farmasi

SPO Penanganan Obat-obat yang harus diwaspadai
Pedoman Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan farmasi
Pedoman Formularium
SPO Handling Sitostatika
 PENYULUHAN PASIEN DAN KELUARGA Pedoman Pelayanan PKRS
8. PASIEN (PPKP)
Bahan Materi Edukasi
Formulir Pemberian Edukasi
Panduan Komunikasi Yang Efektif
Panduan Rekam Medis
Kebijakan Pendidikan pasien dan keluarga
SPO Pengkajian kebutuhan komuniksi / pendidikan dan pengajaran
Form Pe gkajian kebutuhan komunikasi/pemdidikan dan pengajaran
Form Catatan Edukasi Terintergrasi
Petunjuk Pengisian Catatan Edukasi Terintergasi
SPO Pemberian Edukasi terntergrasi rawat inap
SPO Pemberian Edukasi terntergrasi rawat jalan
SPO merujuk pasien ke rumah sakit lain untuk perawatan lanjutan
SPO Pengkajian Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
SPO Perencanaan Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
SPO Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga
Program Kerja Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Pedoman Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Pedoman Pengorganisasian Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Pedoman Pemberian Edukasi Kesehatan Pasien dan Keluarga
 Panduan Materi Edukasi Pasien dan Keluarga bagi petugas kesehatan
Pedoman Materi Edukasi
Kebijakan Pelayanan Promosi Kesehatan Rumah Sakit

PENINGKATAN MUTU DAN

9. KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Panduan Upaya Peningkatan Mutu
Program Peningkatan Mutu

Pedoman Keselamatan Pasien

Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Pedoman Pengorganisasian mutu
Jadwal rapat rutin mutu & keselamatan pasien
Notulen rapat mutu & keselamatan pasien
Bukti pelatihan dari diklat (analisa data & validasi data pemantauana mutu)
Bukti pelatihan dari diklat (keselamatan pasien)
Clinical Pathway
Panduan Keselamatan Pasien QPS plan Outline
SPO Tentang Validasi data
SPO Publikasi Data

SK Direktur Utama tentang Pengelolaan Sentinel Event pada kasus keselamtan pasien
SK Direktur Utama Tentang penanganan kejadian Near Miss Keselamatan pasien
 SPO Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
SPO Pelaporan keselamatan pasien
spo mendidik pasien dan keluarga tentang keselamatan pasien
SPO Membangun kesadaran tentang budaya keselamatan pasien
SPO Laporan Insiden Keselamatan Pasien
SPO Analisia Insiden Keselamatan Pasien dengan FMEA
SPO Analisia Insiden Keselamatan Pasien dengan RCA
SK Penetapan Bidang Prioritas Pelaksanaan Clinical Pathway
Manajemen Risiko
Kebijakan Keselamatan Pasien
SK Direktur Utama tentang Unit Penjamin Mutu
SK Direktur tentang Tim Keselamatan Pasien

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

10. INFEKSI (PPI) Pedoman Pelayanan PPI
SPO Cuci tangan dengan mengunakan sabun dan air mengalir
SPO Cuci tangan dengan mengunakan sabun dengan Hand Rub
SPO Penangan Kejadian luar biasa
SPO membuat larutan Natrium Hipochlorit 0,5%
SPO membuat larutan Natrium Hipochorit 0,05%
SPO membuat larutan Helyzime 1%
Kebijakan Penggunaan Alat medis sekali pakai tetapi dipakai ulang
Pedoman pelayanan PPI SPO Penggunaan Konteiner Sampah Tajam
SPO Tata laksana Penanganan Pajanan ditempat kerja
SPO Pembersih ruangan perawatan dan alat monitoring
Kebijakan Tentang Ruangan dan Bangunan
Kebijakan tentang pengendalian udara
Kebijakan tentang pengendalian permukaan
SPO Penangan tumpahan darah atau DUH tubuh lainnya
Kebijakan Penempatan Pasien tidak infeksius
Kebijakan Pengleolaan Sampah
Kebijakan Penempatan Pasien Infeksius
Kebijakan Penggunaan Alat Pelindung diri

Panduan Kamar Isolasi

Panduan hand hygiene

Panduan Sterilisasi
 Panduan Sterilisasi

Panduan Manajemen Linen & Laundry

Panduan APD
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN
11. ARAH (TKKA) Bagan struktur Organisasi RS DR HA Rotinsulu Bandung
Dafar nama pejabat struktural

Susunan dan Uraian jabatan serta tata hubungan kerja, tentang uraian jabatan, tugas unit
organisasi, fungsi, hasil kerja pejabat serta ketentuan wewenang dan tanggungjawab
Hospital by law
Pedoman DP3 pegawai
Target/Sasaran Kinerja dalam renstra
Pedoman penilaian kinerja BLU
Penetapan Kinerja RS DR HA Rotinsulu 2014
Evaluasi kinerja dewan pengawas oleh kemenkes
DP3 Direktur Utama dan para direktur
Evaluasi DP3 direksi
Evaluasi kinerja Direktur Utama Berdasarkan Uraian Parameter Kinerja BLU
Laporan Akuntabilitas Kinerja RS DR HA Rotinsulu Bandung
Laporan Kinerja BLU RS DR HA Rotisulu Bandung
Laporan Harian, Bulanan , Tahunan Unit Kerja

Keputusan Dewan Pengawas Tentang VISI MISI RS DR HA Rotinsulu Bandung

SK Pemberlakuan Direktur Utama Tentang Visi Misi
Bukti sosialisasi Visi Misi
Unit Pelayanan, materi presentasi setiap rombongan tamu dari luar rumah sakit

Dokumen evaluasi visi misi, undangan rapat, dafra hadir, mteri evaluasi dan notulen rapat.
Rencana Strategis 2014
RBA 2014
DIPA 2014
Rencana Kerja 2014
Program Kerja dan anggran Unit Kerja 2014
Program Mutu RS DR HA Rotinsulu yang disetujui Dewas
Prgram Keselamatan Pasien yang disetujui dewas
Laporan bulanan tentang mutu dan kselamtan pasien pada dewas
laporan dirut pada rapat rapat

Feed back / tanggapan atas dari dewas atas laporan mutu dan keselamtan pasien.
Tindak lanjut / action plan atas rekomendasi dewas.
SK Pengangkatan Direktur Utama
Personal File Direktur Utama

Uraian jabatan dirut yang termuat dalam susunan dan uraian jabatan serta tata hubungan kerja
Usul Dirut untuk persetujuan dewas atas visi misi rentra, RBA, HBL, Program mutu dan
keselamtan pasien
Laporan bulanan, semester, tahunan dirut ke dewas
Lapran dirut setiap rapat dewas
Laporan dewas atas pelaksanaan renstra dan RBA kepada kemenkes dan kemenkeu 2 kali dalam
setahun
Penyataan fakta integritas direktur utama
Law and regulation worksheet
Sosialisasi terhadap peraturan
sanksi atas pelanggaran peraturan RS
Laporan tindak lanjut Dirut atas hasi; pemeriksaan auditor
Waktu tanggap tindak nlanjut atas laporan hasil pemeriksaan auditor ekternal 60 hari, auditor
internal 30 hari, sejak LHP diterbitkan
Tindaklanjut atas sasaran / rekomendasi dewas
Tanggpan dirut atas laporan umit kerja
SPO Pengumpulan data dan Penyusunan kgiatan
Alur Kerja penyusunan laporan
SPO Feedback dan tindaklanjut laporan kegiatan instlasi
Alur Kerja feed back laporan instlasi
SPO ketepatan waktunpenyusunan laporan
Personal File Direktur Utama
Rapat pembahasan visi misi, renstra, RBA, HBL, dilengkapi surat undangan, dafra hadir, materi
bahasan dan notulen rapat
Alur penetapan kebijakan atau SPO dalam bentuk formulir penetapan SK/dokumen baru atau
perubahan sampai ditandatangani direktur utama
Rapat sosialisasi dan evaluasi visi misi melibatkan steakholder
Pembentukan SPDGT melibatkan isntansi / Organisasi dari luar
MOU dengan PMI dan YKI
Pelayanan VCT, HIV, Flu Burung
Aktivitas kerja sosial kesehatan
Rapat dewas dengan direksi RS, Family Gathering, Open House
Program PKRS
Interaktif media televisi
Majalah Rumah sakit
Website RS DR HA Rotinsulu Bandung
Informasi TV media, banner, leaflet, brosur, larangan merokok di area RS DR HA Rotinsulu
Bandung
Profil RS DR HA Rotinsulu Bandung
Setiap Usulan penggunaan/pemgadaan alkes, obat baru arus disetujui disertai kajian, proses uji
fungsi dan uji coba sebelum disetujui oleh direktur utama
Gedung?fasilitas pelayanan ber IMB dan dilengkapai penangkal petir
Pengadaan alkes mempertimbangkan ijin edar, sertifikat original, garanti
Peralatan yang digunakan dipastikan terkalibrasi
Formularium obat oleh komite farmasi terapi
SK penetapan KPA, PPK APBN, PPK BLU
Dafar jenis kontrak klinis
Kontrak dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
Proses kontrak klinis diawali dengan usulan dari pimpinan klinis disertai kajian

Proses kontrak manaemen diawali dengan usulan dari pimpinan manajemen disertai kajian
Perpanjangan kontrak sementara pada masa transisi
Kebijakan evaluasi perjanjian kerjasama
SPO evaluasi perjanjian kerjasama
Format evaluasi kontrak
Contoh rekomendaasi penghentian kontrak
Analisa supplier dari Instlasi Farmasi
Analisa supplier dari Instlasi Laboratorium
Analisa supplier dari Instlasi radiologi
Evaluasi kelnacaran pembayaran klim BPJS
Evaluasi MOU Pendidikan
Kebijakan tentang kredential dokter tamu
SPO Kredential dokter tamu
SPO Kewenangan klinis
SPO Kredential mahasiswa praktek klinik
Evaluasi kinerja dokter tamu
Pelatihan mutu dan patien safety untuk SMF dan kepala instalasi

Laporan nitoring bulanan mutu dan pasien safety dari unit / Instlasi ke Unit Penjamin Mutu
Evaluasi dan analisis laporan mutu dan pasien safety oleh Unit Penjamin Mutu
Evaluasi kinerja tenaga profesional medis, penunjang medis dan keerawatan
Uji kompetensi tenanga profesional medis, penunjangn medis dan keperawatan
SPO Tentang rekruitmen staf
SPO Tentang administrasi pengadaan pegawai non PNS
SPO tentang administrasi pengadaan pegawai CPNS
SPO tentang retensi Staf
Program pengembangan staf dari SDM
Pedoman pengelolaan SDM RS DR HA Rotinsulu
Program pendidikan dan pelatihan tahun 2014
Man power plan berdasarkan analisis beban kerja
Survey kepuasaan staf
Bagan struktur Organisasi RS berdasarkan standar rumah sakit kelas A khusus
Bagan struktur Organisasi bagian/instalasi pada profil unit kerja masing masing
 Buku sususnan dan uraian jabatan serta tata hubungan kerja dengan uraian tugas masing
masing
Standar kompetensi kepala instalasi

Uraian jabatan masing masing sesuai tenaga profesional/kepala bagian/ instalasi

Format renana kerja bagian/instalasi
Profil Unit kerja
Perencanaan usulan kebutuhan runag rawat inap
Perencanaan usulan kebutuhan peralatan medis dan obat
SPO Perencanaan kebutuhan alat kesehatan medis
Perencanaan usulan kebutuhan staf berdasarkan analisi beban kerja
Pengangkatan dan perpanjangan kontrak tenaga
Perjanjian kerjasama alat dengan pihak ketiga
Standar kompetensi dokter dan tenaga profesional lain nya
Kebijakan orientasi staf
SPO Orientasi pegawai
Laporan program orientasi pegawai baru oleh bagian diklit
Laporan orientasi pegawai baru oleh instlasi
Prosedur orientasi pegawai baru di IGD
Penetapan Mutu RS DR HA Rotinsulu Bandung
Penetapan Mutu Setiap Unit Kerja
Laporan kinerja Instlasi dalam pencapaian indikastor mutu
Laporan monitoring mutu isntalsi kepda unit penjamin mutu
Pedoman Etika rumah sakit dan profesi
SPO Penanganan masalah oleh komite etik dan hukum
SPO pengangan masalah etika dan disiplin profesi medik

Pedoman pengelolaan terhadap penyimpangan / pelaggaran etika dan disipilin perawat

Alur pengaduan pelanggaran etika rumah sakit
Alur penyelesaian pelanggaran etika rumah sakit
SK Direktur Utama tentang susunan keanggotaan komite etik dan hukum
Penetapan tarif pelayanan RS DR HA Rotinsulu Bandung
Penerapan billing sistem
Pembentukan tim penagih piutang RS atas pembayaran pasien
SPO Informsi dan keluhan pelanggan
SPO Rsetitusi pembayaran biaya perawatan pasien
SPO Penyusunan ke dalam pola tarif
MANAJEMEN DAN KEAMANAN
12. FASILITAS (MKF) Facility and safety plan
Dafar Identifikasi Area risiko
Dafar penanggungjawab Blok pemantauan Gedung
Pedoman pelayanan K3
Program penatalaksanaan keselmatan dan keamanan
SPO Pemeriksaan kesehatan bagi pekerj radiasi
 Pedoman pelayanan K3
Panduan K3 Konstruksi
Panduan Pemeliharaan Alat Medis
Panduan Larangan Merokok
Panduan Penarikan Produk dan Peralatan
Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah
Berbahaya
Panduan Penanggulangan Kebakaran,
Kewaspadaan Bencana & Evakuasi
Panduan Pembelian Alat Medis
Panduan Standar Fasilitas
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
13. (KPS) Pedoman manajemen SDM :
Panduan Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi bagi
staf
Panduan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius
a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
b. Panduan Penerimaan Staf
c. Panduan Persyaratan Jabatan
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan
SPO Pembuangan limbah radiologi
Program Penatalaksanan bahan limbah berbahaya
SPO Penanggulangan bila terjadi kontamninaasi B3
SPO pengelolaan bahan beracun dan berbahaya
SPO pengdaan jasa, bahan beracun dan berbahaya
SPO Penyimpanan bahan beracun dan berbahaya
SPO penanganan tumpahan merkuri
Program penatalaksanaan kedaruratan bencana
SPO Musibah masal eksternal
SPO adanya asap dan kebakaran
SPO Evakuasi Internal
Program penatalaksanaan kebakaran
Program penatalaksanaan utilitas
SPO pedoman jarigan instlasi listrik
SPO pedoman penyehatan air
SPO pengelolaan limbah cait
SPO pengelolaan dan pemanfaatan sampah
SPO Kewenangan klinis staf medis (Clinical Priviledge Medical staf)
SPO Orientasi dan evaluasi pegawai baru
SPO Administrasi pengadaan pegawai PNS
SPO Administrasi pengadaan pegawai non PNS
SPO Evaluasi tenaga non PNS
SPO Prosedur seleksi dan penempatan tenaga dokter
SPO Kredensial perawat
Sertifikat Orientasi Staf
SPO Pengmebangan kompetensi pegawai
SPO Administrasi rencana pengembangan kompetensi SDM
SPO Pelatihan wajib
 SPO Penanganan kecelakaan kerja
Alur Pelaporan dan penangan kecelakaan kerja
SPO penugasan dokter
SPO kredensial dokter
SPO penugasan perawat
SPO Pengendalian Mutu Perawat
Program kerja komite etik dan keperawatan
SK Pembentukan tim kredensial profesi penunjang
SPO Administrasi pengusulan kredensial tenaga penunjang medis
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN
14. INFORMASI (MKI) Panduan Komunikasi Yang Efektif Communication plan
SPO Admission
SPO Akses rekam medik
SPO Permintaan rekam medik lama untuk pasien yang dirawat di IGD
SPO Penyimpanan rekam medik di luar instlasi rekam medik
SPO Pencatatan rekam medik
SPO Peminjaman rekam medik
SPO Pelayanan resume medis
SPO Privasi dan kerahasiaan rekam medik
SPO Keamanan dan integritas informasi rekam medik
SPO menjaga intergritas data
SPO Akses data dan informasi SIMRS
SPO Penilaian dan penyusutan rekam medik
SPO Pemusnahan rekam medik
SPO Pengkodingan
Pedoman Pelayanan Rekam Medis SPO Pengunaan simbol
SPO pembuatab laporan kegiatan pelayanan medis
SPO Retensi dan Pemusnahan Standard Prosedur Operasional
SPO Persetujuan Pembukaan Informasi Medis
SPO Pembukaan Informasi
SPO Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis
SPO Koreksi Rekam Medis
SK Susunan Berkas Rekam Medis di Unit Pelayanan
Pedoman Pengelolaan Informasi dan Dokumentasi
pedoman Rekam Medis
Pedoman Komunikasi Efektif Interal dan Eksternal
Panduan Penyusutan Rekam Medis
Kebijakan Penyimpanan Rekam Medis
Kebijakan Menjaga Kerahasiaan dan Informasi Rekam Medis
Kebijakan Akses dan Entri data Rekam Medis
Kebijakan Komunikasi Efektif
 Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS
15. MDGs (ODHA) Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS

Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS
Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS
SPO temuan kasus MDR TB
SPO tatalaksana TB Paru dengan MDR
SPO screening pasien batuk
SPO Alur pelayanan pasien TB Rawat Jalan
SPO Alur pelayanan pasien TB Rawat Inap
SPO Pasien TB Mangkir
SPO Pasien dengan faktor prognosis MDR TB
SPO Pelacakan Kontak Serumah
SPO Pencatatan Pelaporan Pelayanan TB
SPO Pengobatan Pasien TB
SPO etika batuk dan bersin
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014
STANDAR KARS
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Komunikasi Yang Efektif
Panduan obat high alert, NORUM
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene
SASARAN INTERNASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
(SIKP)
REGULASI
Kebijakan penerapan sasaran keselamatan Pasien
Paduan identifikasi pasien
SPO Pemasangan gelang pasien
SPO Identifikasi Pasien
SPO Identifikasi Pasien Rawat Jalan
SPO Identifikasi Pasien Tidak dikenal
SPO Identifikasi Pasien tidak sadar
SPO Identifikasi Pasien Gangguan Jiwa
SPO Identifikasi Pasien Rawat Darurat Label Hijau
SPO Identifikasi Pasien Rawat Darurat Label Kuning dan Merah
SPO Identifikasi Jenazah
Panduan Komunikasi Pelayanan yang efektif
SPO Komunikasi efektif dengan menggunakan SBAR dan Read Back (TBK)
SPO Timbang Terima Shif
SPO Penulisan diagnosa dan terapi medis dengan huruf cetak
SPO Penggunaan singkatan dalam pencatatan Rekam Medik
SPO Form Catatan pemindahan pasien anatar ruangan dan antar rumah sakit
Panduan Pengelolaan Obat High Alert Medicine (HAM)
SPO Pengelolaan Obat High Alert
SPO Pengenceran Obat Elektrolit Pekat
Pedoman Keselamatan Tindakan Bedah
SPO Surgical safety checklist sign in, time out and time out
SPO Tepat pasien-tepat sisi-tepat tindakan
SPO tepat pasien-tepat lokasi-tepat prosedur tindakan gigi
SPO Pengisian lembar verifikasi dan penandaan lokasi operasi
SPO Pelaksanaan Time Out
SPO Pelabelan tanggal kadaluarsa alat steril
Panduan Kebersihan Tangan
SPO Cuci tangan dengan antiseptik berbahan alkohol (Handrub)
SPO Cuci tangan dengan sabun (Handwash)
Panduan Pencegahan dan Penangan Kejadian Jatuh pada pasien
SPO Penceghan jatuh pada pasien rawat inap dewasa
SPO Penceghan jatuh pada pasien rawat inap anak
SPO Penceghan jatuh pada pasien rawat jalan
SPO Penceghan jatuh pada pasien rawat darurat
SPO Pengkajian pasien risiko jatuh
SPO Pemantauan pasien risiko jatuh
Form Pengkajian risiko jatuh dewasa
Form Pengkajian risiko jatuh anak
Form Pengkajian risiko bunuh diri
Form Pengkajian risiko jatuh psikiatri
Form Pengelolaan risiko jatuh neonatus
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014
STANDAR KARS
Panduan Skrining Pasien
Panduan TRIAGE
Panduan Pendafaran Pasien Rawat Jalan &
Rawat Inap
Panduan Praktik Kedokteran
Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Pedoman Pelayanan Unit Intensif
Panduan Pemulangan Pasien
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance
AKSES KEPERAWATAN DAN
KESINAMBUNGAN PERAWATAN
(APKP)
REGULASI
Kebijakan Pelayanan (Screning Pasien)
Kebijakan Pelayanan (Pendafaran Pasien)
Kebijakan Pelayanan (Pemulangan Pasien)
Panduan Triage
Panduan Pelayanan Hambatan Pasien
Panduan Transfer Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance
Panduan Kriteria Rawat Intensif
SPO Pendafaran Pasien Rawat Jalan Umum (Tunai)
SPO Pendafaran Pasien Rawat Jalan dengan jaminan kesehatan
SPO Pendafaran Pasien Rawat Jalan Privat
SPO Pendafaran Pasien Rawat Inap
SPO Pendafaran Pasien Gawat Darurat
SPO Penerimaan dan Triage Pasien di IGD
SPO Observasi Pasien di IGD
SPO Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan
SPO Permintaan Ambulance
SPO Pemantauan Kualitas dan Keamanan Ambulance
SPO Pendelegasian Wewenang DPJP kepada asisten
SPO Serah Terima Pasien dari IGD ke ruang rawat inap
SPO Pemeliharaan Transportasi Rumah Sakit
SPO Pasien ijin pulang sementara
SPO Pasien ke luar rumah sakit untuk jangka waktu tertentu
SPO Pasien pulang atas permintaan sendiri
SPO Pemindahan pasien dari Triage IGD dan Poliklinik ke Ruangan
SPO Rujukan pasien dari luar RS. DR. HA Rotinsulu Bandung
SPO Merujuk Pasien ke Rumah Sakit Lain Untuk Pemeriksaan Penunjang
SPO Merujuk Pasien ke Rumah Sakit Lain Untuk Perawatan lanjutan
Form Resume Klinis Rawat Jalan
SPO Pemindahan pasien antar ruangan
Form Ijin pulang sementara
Form Ijin pulang dalam jangka waktu lama
Form Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning)
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014

STANDAR KARS REGULASI

Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta
Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Panduan Pelayanan Kerohanian Pasien
Panduan Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan Penolakan Tindakan Resusitasi
Panduan Menanggapi Keluhan
Kebijakan Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga selama di rawat
Panduan Pelayanan Kerohanian Pasien
Panduan Pelayanan Paliatif
Kebijakan Memperoleh second opinion di dalam atau di luar rumah sakit
Kebijakan Pengelolaan komplain pasien dan keluarga
Kebijakan Persetujuan tindakan kedokteran
Kebijakan Persetuan umum (general consent) pelayanan
Kebijakan Transpalansi Organ dan Jaringan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informas itermasuk rencana Panduan penelitian klinis

pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP Panduan Informed consent penelitian klinis
Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent SPO Pelayanan Kerohanian
Panduan Informasi Pelayanan Dafar Nama Rohaniawan RS. DR. HA. Rotinsulu Bandung
Panduan Donor & Transplantasi Organ Form Permintaan Pelayanan Kegiatan Kerohanian
SPO Implemntasi Hak pasien
HAK PASIEN DAN KELUARGA SPO Perlindungan barang milik pasien
PASIEN SPO Perlindungan pasien dari kekerasan fisik
SPO Penangan kejadian kekerasan fisik terhadap pasien sesuai SPO Balck Code
SPO Privasi dan kerahasiaan rekam medik
SPO Hak pasien mendapat second opinion
SPO Penolakan tindakan kedokteran dan perawatan
SPO penangan keluhan (complain)
SPO Peran staf dalam mengidentifikasi nilai nilai dan keyakinan pasien
Dafar Hak dan Kewajiban Pasien
Dafar Implentasi Pemenuhan hak dan kewajiban pasien di RS DR HA Rotinsulu
Bandung
SPO Persetujuan tindakan kedokteran (Informed Consent)
SPO Pemberian informasi pelayanan dan tindakan medis
SPO Partisipasi dalam penelitian klinis dan informed consent penelitian klinis
Susunan Tim Pengawas penelitian klinik
SPO pelayanan resusitasi jantung paru di ruang perawatan
SPO pelayanan resusitasi jantung paru diluar ruang perawatan
Dafar Tindakan yang memerlukan Informed Consent
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014

STANDAR KARS REGULASI

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentangPelayananRekamMedis,
tentangasesmenpasien, kredensialing, pemberiankewenangan
Kebijakan Pelayanan
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentangPelayananRekamMedis,
tentangAsesmenPasien
Panduan Assesmen rawat inap

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentangPelayananRekamMedis,
tentangAsesmenPasien Panduan Assesmen rawat jalan
Panduan Pengelolaan Bahan dan limbah Berbahaya Panduan Assesmen rawat darurat
Pedoman Pelayanan Laboratorium Panduan Assesmen Nutrisi Pasien
Pedoman Pelayanan Radiologi Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan Pengelolaan Reagen
Panduan Pelayanan Radiologi
SPO Proses penilaian medis dan keperawatan rawat inap
SPO Assesmen medis rawat inap (Initial, Reasessment)
SPO Assesmen keperawatan rawat inap (Initial, Reasessment)
SPO Assesmen medis rawat jalan (Initial, Reasessment)
SPO Assesmen keperawatan rawat jalan (Initial, Reasessment)
SPO Assesmen medis gawat darurat (Initial, Reasessment)
SPO Assesmen keperawatan gawat darurat (Initial, Reasessment)
Dafar Nomor Telepon DPJP
SPO Proses penilaian awal medis dan keperawatan rawat jalan terintergrasi
SPO Dafar isi penilaian medis dan keprawatan pasien
Kebijakan Pelayanan
SPO Proses penilaian pasien menjelang ajal
SPO Perencanaan pemulangan pasien
Panduan Pelayanan Laboratorium
Panduan Pelayanan Radiologi
ASESMEN PASIEN (AOP) SPO Proes melaporkan hasil kritis
SPO Pendafaran pemeriksaan Laboratorium Rawat Inap
SPO Pendafaran pemeriksaan Laboratorium Rawat Jalan
SPO Pengambiilan sampel dan Labeling Identifikasi Pasien
SPO Pengiriman Sampel
SPO Penyimpanan Sampel
SPO Pengawetan Sampel
SPO Perimaan Spesimen
SPO TraCking Spesimen
SPO Pengelolaan Bahan Beracun Berbahaya (B3) Laboratorium
Program Keamanan Radiasi
Program Kontrol Mutu Pelayanan Radiologi
Program Kontrol Mutu Pelayanan Lab
Program Pemeliharaan Alat Medik Radiologi
Form Pengkajian keperawatan
Form Pengkajian keperawatan Anak
Form Triage Instalasi Gawat Darurat
Form Terintergrasi Pasien di Fast Track Instalasi Gawat Darurat
Form Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
Form Pengkajian terintegrasi fast track instalasi rawat darurat
Form Pengkajian Risiko Gangguan Integritas kulit skla Braden
Form Pengkjian Gizi Anak
Form Resume Keluar (discharge planning)
Form Persetujuan Tindakan Kedokteran
Form Persetujuan tindakan Pembiuasan
Form Persetujuan/Penolakan pemberian Tranfusi Darah
Form Persetujun Tindakan Kedokteran dan Terapi Berisiko Tinggi
Dafar Tindakan kedokteran dan Terapi Berisiko Tinggi
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014
STANDAR KARS
Panduan Pelayanan Kedokteran dan keperawatan
Panduan Pelayanan Kasus Emergensi
Panduan Pelayanan Resusitasi
Kebijakan/ panduan/ prosedurpenanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darah.
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu
hidup
Kebijakan/ Panduan/
prosedurpelayananpasiendenganpenyakitmenular
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasienimmuno-suppressed
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasiendialisis
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasiendenganalatpengikat
(restraint)
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasienrentan, lanjutusia,
anak-anakdenganketergantunganbantuandanrisikokekerasan.
Panduan Manajemen Nyeri
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman Pelayanan Radiologi
Pedoman Pelayanan Gizi RS
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan/ Panduan/ prosedurpelayananpasientahap terminal
REGULASI
Kebijakan Pelayanan (pelayanan umum, keseragaman pelayanan, pelayanan terintegrasi,
pelayanan resusitasi, pelayanan intensif, pelayanan gawat darurat, pelayanan tranfusi darah,
pelayanan hemodialisa, pelayanan kemoterapi, pelayanan nyeri)
SPO Manager Kasus (Case Manager)
SPO Rapat Tim medis
SPO Resusitasi Jantung Paru Dewasa
SPO Resusitasi Jantung Paru Anak
SPO Code Blue
Alur Code Blue
SPO Penatalaksaan pasien dengan cardiac arrest
SPO Indikasi masuk dan keluar ICU
SPO Pemasangan Central Venous Catheter (CVC)
SPO Uji cocok serasi
SPO Tranfusi Darah
SPO Pemberian Tranfusi Darah pada pasien Anak
SPO Kualitas dan keamanan Darah
SPO Pencatatan dan pelaporan reaksi tranfusi
SPO Proses pasien Pandemi Influenza
SPO Pemakaian Alat Pelindung Diri Lengkap
SPO Pelayanan pasien dengan restrain
SPO Pengkajian paripurna pada pasien geriatri
SPO penatalaksaan kejahatan seksual
SPO pemeriksaan korban kekerasan
SPO Pelayanan pasien dengan kemoterapi
SPO Pemeriksaan korban kekerasan
SPO Kemoterapi pada kanker Paru
 SPO Pembuatan permintaan makanan harian pasien dengan komputer
SPO Permintaan makanan dengan menu pilihan
SPO Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
SPO Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi
SPO Permintaan makanan dari luar / pasien tidak mau makanan Rumah sakit
SPO Pelayanan terapi gizi medik dirawat inap
Alur Pelayanan terapi Gizi medik
SPO Pelayanan Gizi klinik rawat jalan
SPO Konsultasi Gizi medik dokter spesialis Gizi Klinik
SPO Penanganan Nyeri
SK Tim Klinis Penangan Nyeri
SPO Patient Controlled Analgesia (PCA) Intravena untuk tatalaksana Nyeri
Algoritma Penanganan Nyeri dengan Patient Controlled Analgesia (PCA)
SPO Penanganan Nyeri akut dengan intensitas sedang
SPO Penanganan Nyeri akut dengan intensitas berat
SPO Penanganan Pasien Akhir Kehidupan
SPO Pelayanan terpadu kegiatan kerohanian
Alur Permintaan pelayanan kerohanian
SPO Do Not Attempt Rescucitation (DNaR)
SPO Penentuan kematian mati batang otak (MBO)
SPO Visite tim DPJP ICU
SPO Pelayanan Pasaien di IGD
SPO Pelayanan Pasien di IRJ
SPO Penerimaan Pasien Baru di Ruang Inap
SPO Pengelolaan Pasien Oleh Clinical Case Manager (CCM)
SPO Visite DPJP Pasien Rawat Inap
PERAWATAN PASIEN SPO Terapi Valiatif untuk kondisi terminal (futile) pada dewasa dan anak
(COP) SPO Tindakan Heamodialisa
SPO Resusitasi Jantung Paru Pada dewasa
SPO Resusitasi Jantung Paru Pada anak
SPO Tata laksana pasien resiko tinggi yang menggunakan alat bantu hidup lanjut
(ketergantungan alat)
SPO Tata laksana pemberian darah atau produk darah
SPO permintaan darah
SPO permintaan komponen darah
SPO prosedur pembuangan darah dan komponen
SPO perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik
SPO perawatan terhadap pasien rentan (vunerable)
SPO penolakan resusitasi Jantung Paru (DNR)
SPO Penyusunan Protokol Kemoterapi
SPO pemberian kemoterapi pada pasien kanker
SPO pemesanan Kemoterapi
SPO Penanganan tumpahan kemoterapi pada linen
SPO Penatalaksanaan pasien gaduh gelisah
SPO Penatalaksanaan pelepasan fiksasi fisik pada pasien dengan perilaku kekerasan
SPO Penatalaksanaan Pengekangan fiksasi fisik pada pasien dengan perilaku kekerasan
SPO pengelolaan darah batal
SPO pelayanan pasien imunosupresif
SPO pelayanan pasein kom
spo Pelayanan pasien yang rentan dan lanjut usia dnegna ketergantungan bantun
SPO pelayanan prakemoterapi
SPO Pelayanan restrain
SPO pelyanan pasien gawat darurat
SPO Pelayanan pasien dengan penyakit menular
SPO Hak pasien terhadap resusitasi jantung paru
SPO Mengobservasi reaksi transfusi darah
Panduan Resusitasi Jantung Paru
SPO Alur masuk ruang perawatan isolasi
SPO alur pelayanan kemoterapi rawat inap
SPO alur pelayanan resusitasi jantung paru di dalam ruang perawatan
SPO alur pelayanan resusitasi jantung paru di luar ruang perawatan
Panduan Pelayanan Heamodialisa
Panduan Pelayanan Restrain
Panduan Pelayanan Transfusi darah
SPO Pelayanan Gizi
Pedoman Pelayanan Gizi
SPO pemakaian APD di pelayanan Gizi
SPO Pembersihan peralatan masak
SPO Pembersihan Gelas Piring
SPO Pemberian Label Makanan
SPO membuat foodlist makanan
SPO Penyajian makanan
SPO melakukan pengkajian gizi pasien
SPO Melakukan screening gizi pasien
SPO Eduksi Gizi di ruang rawat inap
SPO Menjawab Konsultasi Gizi di Ruang Rawat inap
SPO Menghitung kebutuhan gizi
Panduan Assesmen Nutrisi
Panduan Nyeri
SPO Alur Penatalaksanaan Pasien Nyeri
SPO Penilaian nyeri pada anak yang sadar
SPO Penilaian nyeri pada anak yang tidak sadar
Pedoman Pelayanan Valiatif
Panduang Pelayanan Akhir Hayat
Formulir Pelayanan Akhir Hayat Pasien Rawat inap
SPO Pelayanan Pasien di akhir hayat
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Budha Pada Pasien
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Hindu Pada Pasien
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Islam Pada Pasien
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Katolik Pada Pasien
SPO Pelayanan Kerohanian Agama Kristen Pada Pasien
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014
STANDAR KARS
Pedoman Pelayanan Kamar Operasi
Panduan Sedasi
Panduan Pelayanan anestesi
Panduan Pelayanan Bedah
Panduan Pembuatan Laporan Operasi
PERAWATAN ANESTESI
DAN BEDAH (PAB)
REGULASI
Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Sedasi
Struktur Organisasi SMF Anestesi
Hak klinis dokter anestesi
Program pengendalian mutu anestesi
SPO Indikator medis
SPO Konsulen Jaga
SPO Ronde Pelayanan anestesi dan sedasi
SPO Perencanaan sedasi sedang dan dalam
SPO Pelayanan sedasi ringan Anak
SPO Pelayanan sedasi ringan Dewasa
SPO Pelayanan sedasi sedang dan berat Anak
SPO Pelayanan sedasi sedang dan berat Dewasa
SPO skala sedasi Richmon Agitasi dan Sedasi
SPO Sedasi Ramsay
Form Informed Consent Sedasi
Form Evaluasi Prasedasi
SPO Kunjungan Anestesia
Form Evaluasi Praanestesia
Alur Penilaian Pra induksi
SPO Penilaian Prainduksi
Form Evaluasi Prainduksi
SPO Perencanaan Anestesi
SPO Persetujuan tindakan kedokteran
SPO Petunjuk pengisian Form persetujuaan Tindakan pembiusan
Form Informed Consent Pembiusan
SPO Rekam medik Anestesi
Form Catatan Anestesi
SPO Pemantauan selama Anestesi
SPO Pengelolaan Pascaanestesia dan sedasi di ruang pulih
SPO Skor Aldrete
SPO Skor Bromage
SPO Transporatsi Pasien dari ruang pulih ke ruang rawat inap
SPO Perencanaan pembedahan
Form Evaluasi Pra bedah
SPO Petunjuk Pengisian Form Persetujuan Tindakan kedokteran
Form Persetujuan Tindakan Kedokteran
SPO Laporan Oprasi
Form Laporan Oprasi
Kebijakan Pelayanan Anestesi Lokal
SPO Pemantauan Anestesi Lokal
SPO Catatan Perkembanagan Terintegrasi
Form Terintegrasi Pasca Oprasi
Pedoman Pelayanan Bedah
Pedoman Pelayanan Anestesi dan Terapi Intensif
SPO Pemberian sedasi ringan
SPO Pemberian sedasi sedang
SPO Pemberian sedasi dalam
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014

STANDAR KARS REGULASI

Pedoman Pelayanan Farmasi

Kebijakan Pelayanan Farmasi
Pedoman Pelayanan Farmasi
SPO Tata cara perubahan item obat dalam formularium rumah sakit
SPO Pemilihan /Seleksi Obat
SPO Pengelolaan Narkotika
SPO Penarikan Obat
SPO Pengendalian Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan di Trolley Emerensi
SPO Penulisan Resep yang lengkap dan aman
SPO penulisan Obat diluar formularium
SPO Prinsip pemberian Obat
SPO Monitoring Efek Samping Obat
SPO Konfirmasi resep dokter
SPO Distribusi farmasi dari gudang
MANAJEMEN DAN SPO Peresapan Obat Pasien Rawat Inap
PENGGUNAAN OBAT SPO Peresapan Obat Pasien Rawat Jalan
(MPO) SPO Peresapan Obat Pasien IGD
SPO Rekonsiliasi Obat
SPO Perencanaaan Perbekalan Farmasi

SPO Pengendalian Perbekalan Farmasi yang hampir dan sudah Expire Date (ED)
SPO Pengelolaan Kotak Emergency di Ruang Perawatan
SPO Pengelolaan Obat yang dibawa Pasien Rawat Inap
SPO Pemantauan Obat Baru Formularium

SPO Penanganan Kejadian Nyaris Cedera Pada Pemberian Perbekalan Farmasi

SPO Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan Pada Pemberian Perbekalan Farmasi
SPO Penanganan Obat-obat yang harus diwaspadai
Pedoman Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan farmasi
Pedoman Formularium
SPO Handling Sitostatika
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014
STANDAR KARS
Pedoman Pelayanan PKRS
Bahan Materi Edukasi
Formulir Pemberian Edukasi
Panduan Komunikasi Yang Efektif
Panduan Rekam Medis
PENYULUHAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
(PPKP)
REGULASI
Kebijakan Pendidikan pasien dan keluarga
SPO Pengkajian kebutuhan komuniksi / pendidikan dan pengajaran
Form Pe gkajian kebutuhan komunikasi/pemdidikan dan pengajaran
Form Catatan Edukasi Terintergrasi
Petunjuk Pengisian Catatan Edukasi Terintergasi
SPO Pemberian Edukasi terntergrasi rawat inap
SPO Pemberian Edukasi terntergrasi rawat jalan
SPO merujuk pasien ke rumah sakit lain untuk perawatan lanjutan
SPO Pengkajian Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
SPO Perencanaan Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga
SPO Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga
Program Kerja Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Pedoman Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Pedoman Pengorganisasian Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Pedoman Pemberian Edukasi Kesehatan Pasien dan Keluarga
Panduan Materi Edukasi Pasien dan Keluarga bagi petugas kesehatan
Pedoman Materi Edukasi
Kebijakan Pelayanan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014

STANDAR KARS REGULASI

Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS

Panduan Upaya Peningkatan Mutu
Panduan Keselamatan Pasien Program Peningkatan Mutu
Pedoman Keselamatan Pasien
Pedoman Pengorganisasian mutu
Jadwal rapat rutin mutu & keselamatan pasien
Notulen rapat mutu & keselamtan pasien
Bukti pelatihan dari diklat (analisa data & validasi data pemantauana mutu)
Bukti pelatihan dari diklat (keselamatan pasien)
Clinical Pathway
QPS plan Outline
PENINGKATAN MUTU SPO Tentang Validasi data
DAN KESELAMATAN SPO Publikasi Data
PASIEN (PMKP) SK Direktur Utama tentang Pengelolaan Sentinel Event pada kasus keselamtan pasien
SK Direktur Utama Tentang penanganan kejadian Near Miss Keselamatan pasien
SPO Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
SPO Pelaporan keselamatan pasien
spo mendidik pasien dan keluarga tentang keselamatan pasien
SPO Membangun kesadaran tentang budaya keselamatan pasien
SPO Laporan Insiden Keselamatan Pasien
SPO Analisia Insiden Keselamatan Pasien dengan FMEA
SPO Analisia Insiden Keselamatan Pasien dengan RCA
SK Penetapan Bidang Prioritas Pelaksanaan Clinical Pathway
Manajemen Risiko
Kebijakan Keselamatan Pasien
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014
STANDAR KARS
Pedoman pelayanan PPI
Panduan Kamar Isolasi
Panduan hand hygiene
Panduan Sterilisasi
Panduan Manajemen Linen & Laundry
Panduan APD
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
REGULASI
Pedoman Pelayanan PPI
SPO Cuci tangan dengan mengunakan sabun dan air mengalir
SPO Cuci tangan dengan mengunakan sabun dengan Hand Rub
SPO Penangan Kejadian luar biasa
SPO membuat larutan Natrium Hipochlorit 0,5%
SPO membuat larutan Natrium Hipochorit 0,05%
SPO membuat larutan Helyzime 1%
Kebijakan Penggunaan Alat medis sekali pakai tetapi dipakai ulang
SPO Penggunaan Konteiner Sampah Tajam
SPO Tata laksana Penanganan Pajanan ditempat kerja
SPO Pembersih ruangan perawatan dan alat monitoring
Kebijakan Tentang Ruangan dan Bangunan
Kebijakan tentang pengendalian udara
Kebijakan tentang pengendalian permukaan
SPO Penangan tumpahan darah atau DUH tubuh lainnya
Kebijakan Penempatan Pasien tidak infeksius
Kebijakan Pengleolaan Sampah
Kebijakan Penempatan Pasien Infeksius
Kebijakan Penggunaan Alat Pelindung diri
Panduan kebersihan tangan
SPO Kebersihan tangan
Pedoman PPI
Panduan proses sterilisasi barang single use
Kebijakan sanitasi dapur dan penangan PPI makanan
Kebijakan penatapan lokasi ruang isolasi
Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi
SPO Transportasi Linen Kotor ke ruang laundry
SPO Tatalaksana pasien imunosupresi di ruang isolasi
SPO Screening Pasien Infeksi yang membutuhkan Ruang Isolasi
SPO Penyapuan halaman dan taman
spo pemotongan rumput
spo pembersihan lantai
spo pembuangan sampah infeksius
spo pembuangan sampah tajam dan jarum suntik
spo merapikan tempat tidur
spo menyapu lantai di tempat bukan pelayanan dan bukan ber ac
spo menyikat lantai
PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)

spo membersihkan wastafel

spo membersihkan toilet
spo membersihka tempat tidur igd
spo membersihkan tempat tidur rawat inap
spo membersihkan brankat
spo membersihkan tempat sampah
spo membersihkan plapon
spo membersihkan meja pasien
spo membersihka kursi ruang tunggu pasien
spo membersihkan kamar perawatan
spo membersihkan peralatan berpolitur
spo membersihkan peralatan bercat, berlapis formika atau porselen
spo membersihkan kaca
spo membersihkan grill ac dan kipas angin
spo membersihakan kulkas, dispenser dan tv
spo perawatan jenazah dengan penyakit menular dan suspect penyakit menular
spo penomoran barang re-use
spo pengambilan sampel pemeriksaan mikro air bersih
spo pencucian linen infeksius
spo pembersihan termometer dan stetoskop
spo pembersihan pispot
spo pembersihan gelas piring
spo pembersihan ambulance
spo pembersihan alat saji
spo monitoring proses sterilisasi
spo membersihkan peralatan dari logam atau stenles
spo membersihka kereta makan
spo memakai dan melepas apd diruang isolasi
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014

STANDAR KARS REGULASI

Bagan struktur Organisasi RS DR HA Rotinsulu Bandung

Dafar nama pejabat struktural
Susunan dan Uraian jabatan serta tata hubungan kerja, tentang uraian jabatan, tugas unit
organisasi, fungsi, hasil kerja pejabat serta ketentuan wewenang dan tanggungjawab
Hospital by law
Pedoman DP3 pegawai
Target/Sasaran Kinerja dalam renstra
Pedoman penilaian kinerja BLU
Penetapan Kinerja RS DR HA Rotinsulu 2014
Evaluasi kinerja dewan pengawas oleh kemenkes
DP3 Direktur Utama dan para direktur
Evaluasi DP3 direksi
Evaluasi kinerja Direktur Utama Berdasarkan Uraian Parameter Kinerja BLU
Laporan Akuntabilitas Kinerja RS DR HA Rotinsulu Bandung
Laporan Kinerja BLU RS DR HA Rotisulu Bandung
Laporan Harian, Bulanan , Tahunan Unit Kerja
Keputusan Dewan Pengawas Tentang VISI MISI RS DR HA Rotinsulu Bandung
SK Pemberlakuan Direktur Utama Tentang Visi Misi
Bukti sosialisasi Visi Misi
Unit Pelayanan, materi presentasi setiap rombongan tamu dari luar rumah sakit
Dokumen evaluasi visi misi, undangan rapat, dafra hadir, mteri evaluasi dan notulen rapat.
Rencana Strategis 2014
RBA 2014
DIPA 2014
Rencana Kerja 2014
Program Kerja dan anggran Unit Kerja 2014
Program Mutu RS DR HA Rotinsulu yang disetujui Dewas
Prgram Keselamatan Pasien yang disetujui dewas
Laporan bulanan tentang mutu dan kselamtan pasien pada dewas
laporan dirut pada rapat rapat
Feed back / tanggapan atas dari dewas atas laporan mutu dan keselamtan pasien.
Tindak lanjut / action plan atas rekomendasi dewas.
SK Pengangkatan Direktur Utama
Personal File Direktur Utama

Uraian jabatan dirut yang termuat dalam susunan dan uraian jabatan serta tata hubungan kerja
 Usul Dirut untuk persetujuan dewas atas visi misi rentra, RBA, HBL, Program mutu dan
keselamtan pasien
Laporan bulanan, semester, tahunan dirut ke dewas
Lapran dirut setiap rapat dewas
Laporan dewas atas pelaksanaan renstra dan RBA kepada kemenkes dan kemenkeu 2 kali dalam
setahun
Penyataan fakta integritas direktur utama
Law and regulation worksheet
Sosialisasi terhadap peraturan
sanksi atas pelanggaran peraturan RS
Laporan tindak lanjut Dirut atas hasi; pemeriksaan auditor
Waktu tanggap tindak nlanjut atas laporan hasil pemeriksaan auditor ekternal 60 hari, auditor
internal 30 hari, sejak LHP diterbitkan
Tindaklanjut atas sasaran / rekomendasi dewas
Tanggpan dirut atas laporan umit kerja
SPO Pengumpulan data dan Penyusunan kgiatan
Alur Kerja penyusunan laporan
SPO Feedback dan tindaklanjut laporan kegiatan instlasi
Alur Kerja feed back laporan instlasi
SPO ketepatan waktunpenyusunan laporan
Personal File Direktur Utama
Rapat pembahasan visi misi, renstra, RBA, HBL, dilengkapi surat undangan, dafra hadir, materi
bahasan dan notulen rapat
Alur penetapan kebijakan atau SPO dalam bentuk formulir penetapan SK/dokumen baru atau
perubahan sampai ditandatangani direktur utama
Rapat sosialisasi dan evaluasi visi misi melibatkan steakholder
Pembentukan SPDGT melibatkan isntansi / Organisasi dari luar
MOU dengan PMI dan YKI
Pelayanan VCT, HIV, Flu Burung
Aktivitas kerja sosial kesehatan
Rapat dewas dengan direksi RS, Family Gathering, Open House
Program PKRS
Interaktif media televisi
Majalah Rumah sakit
Website RS DR HA Rotinsulu Bandung
Informasi TV media, banner, leaflet, brosur, larangan merokok di area RS DR HA Rotinsulu
Bandung
Profil RS DR HA Rotinsulu Bandung
TATA KELOLA, Setiap Usulan penggunaan/pemgadaan alkes, obat baru arus disetujui disertai kajian, proses uji
KEPEMIMPINAN DAN fungsi dan uji coba sebelum disetujui oleh direktur utama
ARAH (TKKA) Gedung?fasilitas pelayanan ber IMB dan dilengkapai penangkal petir
Pengadaan alkes mempertimbangkan ijin edar, sertifikat original, garanti
Peralatan yang digunakan dipastikan terkalibrasi
 TATA KELOLA,
KEPEMIMPINAN DAN
ARAH (TKKA)

Formularium obat oleh komite farmasi terapi

SK penetapan KPA, PPK APBN, PPK BLU
Dafar jenis kontrak klinis
Kontrak dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
Proses kontrak klinis diawali dengan usulan dari pimpinan klinis disertai kajian
Proses kontrak manaemen diawali dengan usulan dari pimpinan manajemen disertai kajian
Perpanjangan kontrak sementara pada masa transisi
Kebijakan evaluasi perjanjian kerjasama
SPO evaluasi perjanjian kerjasama
Format evaluasi kontrak
Contoh rekomendaasi penghentian kontrak
Analisa supplier dari Instlasi Farmasi
Analisa supplier dari Instlasi Laboratorium
Analisa supplier dari Instlasi radiologi
Evaluasi kelnacaran pembayaran klim BPJS
Evaluasi MOU Pendidikan
Kebijakan tentang kredential dokter tamu
SPO Kredential dokter tamu
SPO Kewenangan klinis
SPO Kredential mahasiswa praktek klinik
Evaluasi kinerja dokter tamu
Pelatihan mutu dan patien safety untuk SMF dan kepala instalasi
Laporan nitoring bulanan mutu dan pasien safety dari unit / Instlasi ke Unit Penjamin Mutu
Evaluasi dan analisis laporan mutu dan pasien safety oleh Unit Penjamin Mutu
Evaluasi kinerja tenaga profesional medis, penunjang medis dan keerawatan
Uji kompetensi tenanga profesional medis, penunjangn medis dan keperawatan
SPO Tentang rekruitmen staf
SPO Tentang administrasi pengadaan pegawai non PNS
SPO tentang administrasi pengadaan pegawai CPNS
SPO tentang retensi Staf
Program pengembangan staf dari SDM
Pedoman pengelolaan SDM RS DR HA Rotinsulu
Program pendidikan dan pelatihan tahun 2014
Man power plan berdasarkan analisis beban kerja
Survey kepuasaan staf
Bagan struktur Organisasi RS berdasarkan standar rumah sakit kelas A khusus
Bagan struktur Organisasi bagian/instalasi pada profil unit kerja masing masing
Buku sususnan dan uraian jabatan serta tata hubungan kerja dengan uraian tugas masing
masing
Standar kompetensi kepala instalasi

Uraian jabatan masing masing sesuai tenaga profesional/kepala bagian/ instalasi

Format renana kerja bagian/instalasi
Profil Unit kerja
Perencanaan usulan kebutuhan runag rawat inap
Perencanaan usulan kebutuhan peralatan medis dan obat
SPO Perencanaan kebutuhan alat kesehatan medis
Perencanaan usulan kebutuhan staf berdasarkan analisi beban kerja
Pengangkatan dan perpanjangan kontrak tenaga
Perjanjian kerjasama alat dengan pihak ketiga
Standar kompetensi dokter dan tenaga profesional lain nya
Kebijakan orientasi staf
SPO Orientasi pegawai
Laporan program orientasi pegawai baru oleh bagian diklit
Laporan orientasi pegawai baru oleh instlasi
Prosedur orientasi pegawai baru di IGD
Penetapan Mutu RS DR HA Rotinsulu Bandung
Penetapan Mutu Setiap Unit Kerja
Laporan kinerja Instlasi dalam pencapaian indikastor mutu
Laporan monitoring mutu isntalsi kepda unit penjamin mutu
Pedoman Etika rumah sakit dan profesi
SPO Penanganan masalah oleh komite etik dan hukum
SPO pengangan masalah etika dan disiplin profesi medik
Pedoman pengelolaan terhadap penyimpangan / pelaggaran etika dan disipilin perawat
Alur pengaduan pelanggaran etika rumah sakit
Alur penyelesaian pelanggaran etika rumah sakit
SK Direktur Utama tentang susunan keanggotaan komite etik dan hukum
Penetapan tarif pelayanan RS DR HA Rotinsulu Bandung
Penerapan billing sistem
Pembentukan tim penagih piutang RS atas pembayaran pasien
SPO Informsi dan keluhan pelanggan
SPO Rsetitusi pembayaran biaya perawatan pasien
SPO Penyusunan ke dalam pola tarif
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014

STANDAR KARS REGULASI

Pedoman pelayanan K3 Facility and safety plan

Panduan K3 Konstruksi Dafar Identifikasi Area risiko
Panduan Pemeliharaan Alat Medis Dafar penanggungjawab Blok pemantauan Gedung
Panduan Larangan Merokok Program penatalaksanaan keselmatan dan keamanan
Panduan Penarikan Produk dan Peralatan SPO Pemeriksaan kesehatan bagi pekerj radiasi
Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya SPO Pembuangan limbah radiologi
Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi Program Penatalaksanan bahan limbah berbahaya
Panduan Pembelian Alat Medis SPO Penanggulangan bila terjadi kontamninaasi B3
SPO pengelolaan bahan beracun dan berbahaya
SPO pengdaan jasa, bahan beracun dan berbahaya
SPO Penyimpanan bahan beracun dan berbahaya
SPO penanganan tumpahan merkuri
Program penatalaksanaan kedaruratan bencana
SPO Musibah masal eksternal
SPO adanya asap dan kebakaran
SPO Evakuasi Internal
Program penatalaksanaan kebakaran
Program penatalaksanaan utilitas
SPO pedoman jarigan instlasi listrik
SPO pedoman penyehatan air
SPO pengelolaan limbah cait
SPO pengelolaan dan pemanfaatan sampah
SPO usulan pengadaan alat medis
SPO tumpahan cairantubuh medis
SPO transportasi linen kotor ke ruang laundry
SPO serah terima barang kotor dari ruang operasi
SPO redcode penanggulangan kebakaran
SPO penatalaksanaan paparan cairan tubuh pasien hepatitis B dan C pada pegawai
SPO penatalaksanaan paparan cairan tubuh pasien HIV
MANAJEMEN DAN SPO kejadian paparan cairan tubuh terhadap pegawai di ruangan
KEAMANAN FASILITAS SPO Penyimpanan limbah bahan beracun berbahaya (B3)
SPO pembuangan darah dan komponen
(MKF)
SPO Pembersihan peralatan kerja housekeeping
SPO pemberian pupuk
SPO Pertolongan Paparan Pada Mata
SPO perbaikan peralatan elektromedis
(MKF)

SPO penyimpanan alat dan barang steril

SPO penyimpanan dan distribusi bahan berbahaya dan beracun (B3)
SPO Pengukuran kandungan debu
SPO Pengukuran COD air limbah
SPO Pengemasan Linen untuk kamar operasi
SPO Pengelolaan Bahan beracun dan berbahaya (B3) di Laboratorium
SPO Pengadaan dan Penerimaan bahan berbahaya dan beracun (B3)
SPO Penerimaan Perbekalan Farmasi di Gudang Instalasi Farmasi
SPO Penarikan alat gagal produk
SPO Pencucian linen infeksius
SPO Penanganan tumpahan sitostatika
SPO Penanganan tumpahan sitostatika pada linen
SPO Pemeriksaan Bangunan
SPO Pemeliharaan Outlet Gas Medik
SPO pengadaan alat medis
SPO kalibrasi internal alat medis
SPO Evakuasi Kebakaran
spo emergensi gangguan air
pedoman pengelolaan gas medis
pedoman, pencegahan dan penanggulangan penyakit akibat kerja
pedoman kewaspadaan bencana
panduan pengelolaan bahan beracun berbahaya
kebijakan pengelolaan sampah padat dan cair
kebijakan pengelolaan bahan beracun berbahaya
SPO Pembersihan apron
SPO Paparan pada kulit
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014

STANDAR KARS REGULASI

Panduan Standar Fasilitas SPO Kewenangan klinis staf medis (Clinical Priviledge Medical staf)
Pedoman manajemen SDM : SPO Orientasi dan evaluasi pegawai baru
Panduan Pemberian Vaksinasi dan Imunisasi bagi staf
SPO Administrasi pengadaan pegawai PNS
Panduan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap
staf yang terpapar penyakit infeksius SPO Administrasi pengadaan pegawai non PNS
a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional SPO Evaluasi tenaga non PNS
b. Panduan Penerimaan Staf SPO Prosedur seleksi dan penempatan tenaga dokter
c. Panduan Persyaratan Jabatan SPO Kredensial perawat
d. Panduan Uraian Jabatan Sertifikat Orientasi Staf
KUALIFIKASI DAN e. Panduan Ketenagaan SPO Pengmebangan kompetensi pegawai
PENDIDIKAN STAF (KPS) SPO Administrasi rencana pengembangan kompetensi SDM
SPO Pelatihan wajib
SPO Penanganan kecelakaan kerja
Alur Pelaporan dan penangan kecelakaan kerja
SPO penugasan dokter
SPO kredensial dokter
SPO penugasan perawat
SPO Pengendalian Mutu Perawat
Program kerja komite etik dan keperawatan
SK Pembentukan tim kredensial profesi penunjang
SPO Administrasi pengusulan kredensial tenaga penunjang medis
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014

STANDAR KARS REGULASI

Panduan Komunikasi Yang Efektif Communication plan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis SPO Admission
SPO Akses rekam medik
SPO Permintaan rekam medik lama untuk pasien yang dirawat di IGD
SPO Penyimpanan rekam medik di luar instlasi rekam medik
SPO Pencatatan rekam medik
SPO Peminjaman rekam medik
SPO Pelayanan resume medis
SPO Privasi dan kerahasiaan rekam medik
SPO Keamanan dan integritas informasi rekam medik
SPO menjaga intergritas data
SPO Akses data dan informasi SIMRS
SPO Penilaian dan penyusutan rekam medik
SPO Pemusnahan rekam medik
MANAJEMEN SPO Pengkodingan
KOMUNIKASI DAN SPO Pengunaan simbol
INFORMASI (MKI) SPO pembuatab laporan kegiatan pelayanan medis
SPO Retensi dan Pemusnahan Standard Prosedur Operasional
SPO Persetujuan Pembukaan Informasi Medis
SPO Pembukaan Informasi
SPO Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis
SPO Koreksi Rekam Medis
SK Susunan Berkas Rekam Medis di Unit Pelayanan
Pedoman Pengelolaan Informasi dan Dokumentasi
pedoman Rekam Medis
Pedoman Komunikasi Efektif Interal dan Eksternal
Panduan Penyusutan Rekam Medis
Kebijakan Penyimpanan Rekam Medis
Kebijakan Menjaga Kerahasiaan dan Informasi Rekam Medis
Kebijakan Akses dan Entri data Rekam Medis
Kebijakan Komunikasi Efektif
 DAFTAR REGULASI KARS RSPR 2014

STANDAR KARS REGULASI

Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS

(ODHA) Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS

Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS
SPO temuan kasus MDR TB
SPO tatalaksana TB Paru dengan MDR
SPO screening pasien batuk
MDGs SPO Alur pelayanan pasien TB Rawat Jalan
SPO Alur pelayanan pasien TB Rawat Inap
SPO Pasien TB Mangkir
SPO Pasien dengan faktor prognosis MDR TB
SPO Pelacakan Kontak Serumah
SPO Pencatatan Pelaporan Pelayanan TB
SPO Pengobatan Pasien TB
SPO etika batuk dan bersin