CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

AKREDITASI POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

NO MATERI DOKUMEN NILAI KETERANGAN

Elemen Penilaian AP.1
1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
tersedia untuk pasien rawat inap Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan
2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus dan Rawat Inap 5
tersedia untuk pasien rawat jalan Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan
dan Rawat Inap
Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap
3 Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam 5
untuk asesmen medis
Hasil asesmen pada rekam medis
Elemen Penilaian AP.1.1
4 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis PMK 269/Menkes/Per/III/2008 10
5 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan KMK tentang standar profesi 10
asesmen Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen
6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap rawat inap dan rawat jalan) 0
7 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen 0
8 rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat
inap dan rawat jalan)
Form Asesmen pasien rawat inap
Form Asesmen pasien rawat jalan
Elemen Penilaian AP.1.2
9 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
termasuk: Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen
 Riwayat kesehatan rawat inap dan rawat jalan)
 Pemeriksaan fisik Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan
rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal
 rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form
asesmen awal rawat jalan dan rawat inap)
10 Pelaksanaan asesmen psikologis Panduan Asesmen 0
(Psikologis) SPO Asesmen
Psikologis
Bukti rekam medis
11 Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi Panduan Asesmen (sosio- 0
ekonomi) SPO Asesmen Sosio-
ekonomi
Bukti rekam medis
12 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen SPO Penetapan Diagnosis 0
Elemen Penilaian AP.1.3
13 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, UU No 29 tentang Praktik Kedokteran 5
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, PMK 269/Menkes/Per/III/2008
untuk menetapkan kebutuhan medis pasien Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat
inap dan rawat jalan)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan
rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal
rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form
asesmen awal rawat jalan dan rawat inap)
14 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan) 0
untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta Panduan asesmen keperawatan
asesmen lain sesuai kebutuhan pasien SPO Asesmen (awal)
Keperawatan
15 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal medis) 10
16 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan) 0
17 Regulasi terkait semua uraian di atas 0
Elemen Penilaian AP.1.3.1
18 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat
 darurat)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat
darurat)
Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat
SPO asesmen pasien gawat darurat
Bukti Rekam Medis
19 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat Darurat 0
darurat SPO asesmen keperawatan gawat darurat
Bukti rekam medis
20 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis SPO asesmen pasien operasi CITO 0
pra-operasi
Elemen Penilaian AP.1.4
21 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada Kebijakan Asesmen Pasien 0
semua pelayanan SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu)
22 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang Bukti rekam medis 0
ditetapkan rumah sakit
23 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap Panduan Asesmen ulang pasien rujukan 0
SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
Elemen Penilaian AP.1.4.1
24 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam Kebijakan asesmen 5
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat pasien SPO Asesmen
Medis awal Bukti Rekam
medis
Indikator Mutu
25 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam Kebijakan asesmen pasien 0
24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat SPO Asesmen Keperawatan
awal Bukti Rekam medis
26 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum Kebijakan asesmen pasien 0
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau Bukti Rekam medis
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi
27 Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang Kebijakan asesmen 0
signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pasien Bukti Rekam
pada saat pasien masuk rawat inap medis
Elemen Penilaian AP.1.5
28 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam Kebijakan asesmen pasien 0
medis SPO Pencatatan informasi
asesmen Bukti Rekam medis
 29 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di Daftar formulir rekam medis 10
rekam medis oleh mereka yang memberikan
pelayanan kepada pasien
30 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam Kebijakan asesmen pasien 0
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap SPO Asesmen awal (harus ada kerangka
waktu) Bukti Rekam medis
31 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam Kebijakan asesmen pasien 0
rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu)
inap Bukti Rekam medis
Elemen Penilaian AP.15.1
32 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien Panduan Asesmen medis (Asesmen pra- 5
yang direncanakan operasi bedah) SPO Asesmen pra-bedah
Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah)
33 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah) 10
operasi dimulai
Elemen Penilaian AP.1.6
34 Pelaksanaan asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi 5
Pedoman/ tentang asesmen nutrisi
Panduan asesmen nutrisi
SPO asesmen nutrisi
Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi)
35 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi 0
SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen)
36 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan 0
nutrisional Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal
keperawatan, form konsultasi)
37 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang Kebijakan/ tentang asesmen 10
kompeten fungsional/jatuh Pedoman/ tentang asesmen
fungsional/jatuh Panduan asesmen
fungsional/jatuh
SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang
berkompeten)
Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis
Bukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen
fungsional, risiko jatuh)
38 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen 10
lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal fungsional)
39 Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan SPO Konsultasi 0
pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria Bukti rekam medis
Elemen Penilaian AP.1.7
40 Pelaksanaan asesmen nyeri Kebijakan/ tentang asesmen nyeri 10
Pedoman/ tentang asesmen nyeri
Panduan asesmen nyeri
SPO asesmen nyeri
Bukti rekam medis (form asesmen nyeri)
41 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri Panduan manajemen nyeri 5
SPO Manajemen nyeri
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
(form..?)
42 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta Kebijakan/ tentang asesmen nyeri 5
tindak lanjutnya Bukti rekam medis
Bukti konsultasi
Elemen Penilaian AP.1.8
43 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan 0
kebutuhan khusus
Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan
kebutuhan khusus
Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan
khusus
SPO asesmen masing2 pasien/populasi
Bukti rekam medis
44 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis 0
kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.1.9
45 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal 5
Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal
Panduan asesmen pasien terminal
SPO asesmen awal pasien terminal
SPO asesmen ulang pasien
terminal
Bukti rekam medis (form asesmen px terminal)
46 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen SPO Pelayanan Px Tahap Terminal 5
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
47 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) 10
Elemen Penilaian AP.1.10
48 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus 0
tambahan asesmen khusus Panduan asesmen kebutuhan khusus
SPO asesmen pasien kebutuhan khusus
 SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus
Bukti rekam medis (form..?)
49 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis 0
Elemen Penilaian AP.1.11
50 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritis 0
dalam kondisi kritis Pedoman/ tentang discharge planning Px kritis
Panduan asesmen px (discharge planning-px kritis)
SPO tentang rencana pemulangan pasien
SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm
keadaan kritis
Bukti rekam medis
51 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis 0
pasien rawat inap
Elemen Penilaian AP.2
52 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons Panduan asesmen ulang 0
pasien terhadap pengobatan SPO Asesmen ulang (respon
pengobatan) Bukti rekam medis
53 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan Panduan asesmen ulang 0
lanjutan atau pemulangan pasien SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan
px)
Bukti rekam medis
54 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulang 0
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang Panduan asesmen ulang
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan SPO Asesmen ulang (interval waktu)
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit Bukti rekam medis
55 Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya Panduan asesmen ulang 0
setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari SPO Asesmen ulang (oleh
perawatan dan pengobatannya. dokter) Bukti rekam medis
56 Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut 0
ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, Panduan asesmen ulang
asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan SPO Asesmen ulang (px non
menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang akut) Bukti rekam medis
bagi kasus seperti ini
57 Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam Bukti rekam medis 10
rekam medis pasien
Elemen Penilaian AP.3
58 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen 5
kompeten untuk melakukan asesmen pasien dan px dan ulang
asesmen ulang Kebijakan/ tentang kredensialing
 Pedoman/ tentang asesmen px
Pedoman/ tentang kredensialing
Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang
Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga
medis lainnya
SPO Asesmen pasien (petugas)
SPO Asesmen ulang (petugas)
59 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen 5
lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, px dan ulang
atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. Kebijakan/ tentang kredensialing
Kewenangan klinis
60 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang SPO Asesmen gawat darurat (petugas) 0
kompeten Bukti rekam medis
61 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas) 0
kompeten Bukti rekam medis
62 Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan Kewenangan klinis 10
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis
Elemen Penilaian AP.4
63 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien PMK 269/Menkes/Per/III/2008 5
dianalisis dan diintegrasikan Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen
terintegrasi)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen
terintegrasi)
Panduan Rekam Medis terintegrasi
SPO catatan terintegrasi
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap
64 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis 0
diikutsertakan dalam proses
Elemen Penilaian AP.4.1
65 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil 0
hasil asesmen asesmen
SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen
66 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses Kebijakan/ tentang pemberian informasi-edukasi 0
asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila Pedoman/ tentang pemberian informasi-edukasi
diperlukan Panduan pemberian informasi-edukasi
SPO terkait..
 67 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga) 0
keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan,
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi
Elemen Penilaian AP.5
68 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, 10
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, Depkes, 2008
undang-undang dan peraturan. Pedoman pelayanan laboratorium
69 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan Kebijakan/ pelayanan 5
nyaman untuk memenuhi kebutuhan laboratorium Pedoman/ pelayanan
laboratorium Program Kerja
SPO pelayanan laboratorium
Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium
70 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama Kebijakan Pelayanan Laboratorium 0
24 jam Jadwal shift jaga
71 Kebijakan Pelayanan Laboratorium 5
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit Kriteria pemilihan laborat luar
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang- Panduan pelayanan laborat luar
undang dan peraturan. MoU dengan laborat
72 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar 0
dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar Bukti edukasi
rumah sakit (sebagai pemilik)
Elemen Penilaian AP.5.1
73 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen 5
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium Program Kerja K3RS
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di Program Kerja laboratorium
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan Register Risiko
laboratorium Bukti pelaksanaan program
74 Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen 0
bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Program Kerja KPRS
 Program Kerja laboratorium
Bukti pelaksanaan program
Laporan Insiden Internal
KPRS
75 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, 0
Depkes, 2008
Kebijakan K3RS terkait B3
Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan Panduan pembuangan B3
pembuangan bahan berbahaya (B3) SPO terkait B3
76 SPO identifikasi risiko 0
Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan Panduan APD
melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan SPO terkait APD
untuk mengurangi risiko keselamatan Daftar Inventaris APD
77 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi) 0
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
78 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang Program kerja laboratorium 0
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3
baru
79 Pelaksanaan pelatihan
Elemen Penilaian AP.5.2
80 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi 5
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan Sertifikat kompetensi
laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi Kewenangan klinis
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium
81 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) 5
Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki Sertifikat kompetensi
kompetensi dan cukup berpengalaman Kewenangan klinis
82 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi 0
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman Kewenangan klinis
melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
83 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium 0
 kebutuhan pasien.
84 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) 0
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki Sertifikat kompetensi
kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman. Kewenangan klinis
Elemen Penilaian AP.5.3
85 Program mutu pelayanan laboratorium 5
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
86 SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka 10
Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan waktu)
yang urgen / gawat darurat Laporan indikator mutu
87 Program mutu pelayanan laboratorium 0
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien Bukti laporan indikator mutu
Elemen Penilaian AP.5.3.1
88 Panduan Pelaporan hasil kritis 5
Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil SPO Pelaporan hasil yang kritis
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik Daftar hasil yang kritis
89 Kebijakan pelayanan laboratorium 10
Panduan Pelaporan hasil kritis
Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap SPO Pelaporan hasil yang kritis
pemeriksaan laboratorium Daftar hasil yang kritis
90 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan Bukti rekam medis 0
diagnostik sebelum diserahkan
91 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis SPO Pencatatan temuan hasil lab 0
pasien Bukti Rekam medis
92 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan Laporan Instalasi 0
yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil SPO yang telah direvisi
evaluasi
Elemen Penilaian AP.5.4
93 Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan 0
dan bukti pelaksanaannya Kesehatan, Depkes, 2001
Program kerja laboratorium
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan pengelolaan peralatan laboratorium
 SPO terkait pengelolaan laboratorium
Daftar inventaris
Daftar maintenance peralatan laborat
94 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja 0
95 Program termasuk proses inventarisasi alat Program Kerja 0
96 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program Kerja 0
97 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program Kerja 0
98 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Program Kerja 0
99 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi Daftar maintenance dan kalibrasi alat 10
secara adekuat Jadwal pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.5.5
100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan... 0
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan
reagensia)
Daftar reagensia essensial
101 Daftar reagensia 0
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses SPO ...
untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. Alur proses
102 Panduan.. 0
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai SPO...
pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya Bukti implementasi..
103 Kebijakan 0
Panduan...
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua SPO evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi Bukti
evaluasi
104 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan SPO Pelabelan 10
akurat Bukti pelabelan
Elemen Penilaian AP.5.6
105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. Kebijakan/ pelayanan 5
laboratorium Pedoman/ pelayanan
laboratorium Panduan pelayanan
laboratorium
SPO permintaan pemerikaan
106 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. SPO pengambilan spesimen 5
SPO identifikasi spesimen
107 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan SPO pengiriman spesimen 10
pengawetan spesimen. SPO penyimpanan spesimen
 SPO pengawetan spesimen
108 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan spesimen 0
SPO tracking spesimen
109 Semua prosedur dilaksanakan. Bukti pelaksanaan 10
Laporan instalasi
Laporan Insiden
110 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di Laporan mutu laborat luar 0
laboratorium di luar rumah sakit. Daftar SPO laborat luar
Elemen Penilaian AP.5.7
111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan pelayanan laboratorium 5
pemeriksaan yang dilaksanakan. Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium
112 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan SPO terkait, tercantum di catatan klinis 10
klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. Bukti rekam medis
113 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan SPO pemeriksaan luar 10
laboratorium luar. Bukti rekam medis
114 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah Standar hasil pmx lab nasional 0
sakit.
115 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. SPO evaluasi rentang nilai 0
SPO revisi rentang nilai
Elemen Penilaian AP.5.8
116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang SK Penunjukan 0
melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan Pedoman organisasi (UTW)
laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah
sakit
117 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan 0
dan prosedur,
118 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan Pedoman organisasi (UTW) 0
administrasi Laporan instalasi
119 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk Pedoman organisasi (UTW) 0
menjaga terlaksananya program kontrol mutu Laporan mutu
120 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab Pedoman organisasi (UTW) 0
untuk merekomendasi laboratorium rujukan Bukti rekomendasi
Bukti rapat
121 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk Pedoman organisasi (UTW) 0
 memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di Laporan instalasi
dalam dan diluar laboratorium
Elemen Penilaian AP.5.9
122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu
123 Program termasuk validasi metode tes Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
SPO Validasi
Bukti pelaksanaan
124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan
125 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan
126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program Kerja laboratorium 0
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi Bukti pelaksanaan
127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan Bukti pelaksanaan 0
dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian AP.5.9.1
128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu Bukti PME laboratorium 5
eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
129 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Bukti PME laboratorium 0
Elemen Penilaian AP.5.10
130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari SK penetapan laboratorium luar 0
 laboratorium luar oleh rumah sakit MoU dengan laboratorium luar/lain
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas SK penetapan staf 0
kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol Pedoman organisasi
mutu dari sumber luar rumah sakit lab Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang SK penetapan staf 0
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar Pedoman organisasi
hasil kontrol mutu lab Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
133 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar Laporan tahunan mutu laboratorium 0
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Elemen Penilaian AP.5.11
134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik SK penetapan staf 0
Pedoman organisasi
lab Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
135 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila SPO terkait.. 0
diperlukan. Bukti pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.6
136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan (10)
standar nasional, undang-undang dan peraturan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
yang berlaku.
137 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10)
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
138 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (10)
untuk gawat darurat 24 jam
Elemen Penilaian AP.6.1
139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit 5
rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang
baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
140 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk 0
dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.2
141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko (10)
keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja
142 Program keamanan merupakan bagian dari program (10)
K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali
setahun dan bila ada kejadian/insiden
143 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar (10)
terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku
144 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan (10)
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3)
145 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau (10)
peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
146 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi (10)
dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan
147 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan (10)
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Elemen Penilaian AP.6.3
148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik Pedoman pengorganisasian (10)
dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang
mensupervisi.
149 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai SK penunjukan (10)
melaksanaka pemeriksaan diagnostik dan imajing
150 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang (10)
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
151 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi (10)
dan membuat laporan hasil pemeriksaan
152 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola (10)
ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
pasien
153 Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten (10)
dan berpengalaman yang memadai.
Elemen Penilaian AP.6.4
154 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan radiologi (10)
155 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus Evaluasi ketepatan waktu (10)
/ cito
156 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan (10)
 sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Elemen Penilaian AP.6.5
157 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan Program unit radiologi (10)
radiologi dan diagnostik imajing
158 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi (10)
159 Program termasuk inventarisasi peralatan (10)
160 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (10)
161 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (10)
162 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (10)
163 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, (10)
perawatan dan kalibrasi peralatan
Elemen Penilaian AP.6.6
164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi (10)
perbekalan penting
165 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting Hasil monitoring dan evaluasi (10)
lain
166 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan (10)
sesuai dengan regulasi rumah sakit
167 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan (10)
untuk menilai akurasi dan hasilnya
168 Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara (10)
lengkap dan akurat
Elemen Penilaian AP.6.7
169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik SK Kepala unit radiologi (10)
Imajing yang kompeten
170 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi (10)
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan pelayanan
171 Kepala unit bertanggung jawab untuk Pedoman/SPO pelayanan radiologi (10)
pengawasan administrasi, dan dilaksanakan
dengan baik
172 Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu (10)
program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik
173 Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan Hasil evaluasi (10)
rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik
174 Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan (10)
mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan
 diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.8
175 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan Bukti pelaksanaan kegiatan mutu (10)
diagnostik imajing, dan dilaksanakan
176 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. (10)
177 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil (10)
pemeriksaan imajing.
178 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila (10)
ditemukan kekurangan.
179 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan (10)
larutan.
180 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan (10)
langkah-langkah perbaikan.
Elemen Penilaian AP.6.9
181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasilSK penunjukan beserta uraian tugasnya 0
pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit
182 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu (10)
kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk
mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
183 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang MoU dengan unit radiologi luar/lain (10)
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar
hasil kontrol mutu
184 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar 0
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Elemen Penilaian AP.6.10
185 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik SK penugasan klinis (10)
spesialistik
186 Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila (10)
diperlukan