PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

PEMERIKSAAN HARIAN SUHU KULKAS - REFRIGERATOR (Untuk diisi oleh Staff Ruangan) DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD-RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI
SULAWESI UTARA
Siloam Hospitals :
Bulan/Tahun :
Lokasi/nomor Kulkas : Suhu = Didalam batas normal
: 2°C - 8°C
TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JAM 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20
10°C
9°C
8°C
7°C
6°C
5°C
HU
SU

4°C
3°C
2°C
1°C
0°C
-1°C

Nama

TANGGAL 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JAM 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20 8 14 20
10°C
9°C
8°C
7°C
6°C
5°C
HU
SU

4°C
3°C
2°C
1°C
0°C
-1°C

Nama

Catatan: 1. Garis tebal/merah merupakan batas normal suhu (2-8°C), Bila Suhu diluar batas normal lakukan penyesuaian sesuai dengan ketentuan alat, bila tetap tidak ada
perubahan suhu setelah disesuaikan langsung hubungi teknisi
2. Lakukan pembersihan kulkas sebulan sekali atau bila sudah dianggap perlu
3. Batas suhu dan kelembaban berdasarkan Permenkes 24 tahun 2016 dan rekomendasi dari pabrik alat tersebut

SHFM2011.81/2
 Temuan Masalah Tindak Lanjut
NO Waktu Tindakan Yang Segera Jam, Paraf, dan Nama Waktu Tindak Head Nurse/
Tanggal Masalah Tanggal Perbaikan
Pemantauan Dilakukan Lengkap Petugas Lanjut Supervisor

SHFM2011.81/2