PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM PENGUJI
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAN LINGKUNGAN
JLN. MUSTIKA NO. 34TELP. (0761) 22018 - 22318 FAX. (0761) 22018 PEKANBARU 28111
Email : labkesprov. riau@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL UJI

Reoort of Analvsis

Nama Customer : KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)

Customer Name Project lD
" MAJU BERSAMA "
Alamat : Desa Sungai Cingam Kec. Rupat Kab. Bengkalis
4ddress Personel vanq dihubunqi : Renal
Contact Person
Phone/Fax
PhoneiFax : 0852 78102386
Personel Penqambil Sampel : Renal
Person of sampling No. Laboratorium :0721 I 1536 AB.B
No. Lab
Tql/iam pengambilan samoel :09-08-2020120.00 Wib
Date/time of sampling Deskripsi Samoel :Air Bersih Sumur Bor
Description of sample Program Pamsimas
Personel penerima sampel : Desnovianti, SKM
Person of sample received Tql/iam penerimaan sampel :10-08-2020t09.30 Wib
Date/time of received
No. FPPS : 07 21 /FPP S /LKL-PR/VIIU2020
Tanqqal Penquiian :10 s/d 15 Agustus 2020
Date of Analysis

NO. PARAMETER SATUAN HASIL UJI NILAIRUJUKAN METODE

ANTT WST RESULT THRESHOLD UALW METHOD
A Mikrobiologi

I Coliform Tinia Jlh/l00 ml 0 0 Biakan Tabung Ganda

2 Total Coliform Jlh/I00 ml 0 0 Biakan Tabung Ganda
Catatan 't. Hasil uii ini.hAnyE berlaku untuk
sampel vanq diuii.
Note Th e se a n a tytic a I re s u tt s a rei n tyiiiddiliiG#d s a m p te
2. L_apolan Hasil Uii ini terdiri dari t halaman.
!!i'I?l?( "l.ll,.a/:rfi:99ni,':srs
,r 1 p"s"
UPT LKL Dinas Kesehatan provinliEiau
il: ,I:,f:!:!#:l:: ^"1*:: *.Wduced
t!,?:{tf:*l,Jy:::2: t;o","a,v ii{
(copisd)except for the compteted one and with
iiii,i;;;;i'";';;;;i;;;;;".
4 ?,r-!l? 1""t!
Health Laboratory rrO ,
5
Refe re n ce of a n a ry s i s re p o rt i s ia se d6i-FiiiFes N o. 49 aM EN KEs/pE R/ t u/2 0 1 o

Mengetahui, Pekanbaru, 25 Agustus 2020

Kepala UPT Laboratorium Kesehatan UPT Laboratorium Kesehatan dan Lingkungan
dan Lingkungan
Dinas Kesehatan provinsi Riau
Dinas Kesehatan provinsi Riau
Kepala Seksi pelayanan Klinis

-1"
't1ff.Wfriiu
'
--4 --{"
A.r-r, MM EusBe Riada. S.Si. A
NIP. 19810t03 201405 2 001 I.{iP. 1 9770 4t0 200604 2

F/5.1O.3/LKL-PR; Rev 0; 01 Aprit 2020.

 PEMERII\TAH PROVII{SI RIAU
DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM PENGUJI
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAN LINGKUNGAN
JLN MUSIKA No 3A TELP (07llLi?3i3;;:i3alu,:X;L1l3ll 22018 PEKANBAR'I 28111

LAPORAN HASIL UJI

Report of Anabtsis

Nama Customer : KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)

Customer Name
Alamat
Address
Phone/Fax
Personel Penqambil Sampel
Person of sampling
Tqliiam penqambilan sampel :09-08-2020120.00 Wib
Date/time of sampling
Personel penerima sampel
Person of sample received
No. FPPS
Pro;ect lD
" MAJU BERSAMA "
: Desa Sungai Cingam Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Personel vano dihubunqi : Renal
Contact Person
:- Phone/Fax : 0852 78 1 02386
: Renal
No. Laboratorium :0721 I 1536 AB.K
No. Lab
Deskripsi Samoel : Air Bersih Sumur Bor
Description of sampte Program Pamsimas
:Desnovianti, SKM
Tql/iam penerimaan sampel :10-08-2020t09.30 Wib
Date/tirne of received
: 07 21 /FPP S ILKL-PR/VIII/2020 Tanqqal Penouiian :10 s/d 15 Agustus 2020
Date of Analysis

NO PARAMETER SATUAN HASIL UJI NILAI RUJUKAN METODE

UNTT TEST RESULT fi{RESHOLD UALW METHOD
A Fisika
I Bau
Tidak Berbau Tidak Berbau (\TI NA .)
2 Kekeruhan Skala NTU 77 5
J Rasa
q,,h, Berasa Tidak Berasa sNI06-2413-1991
4 OC

5 Warna
25 Suhu Air 27 * 3o C sNI 06-6989.23-2005
Unit PtCo 5 l5
IB TDS
l(lmia
ms./L r000
sNI 06-6989.24-2005

I F]
314 6.s 8.5 sNT O6-6qRO 11-)i^A
2 Alummlum mg/L 0,6594 0.2 sNT nA-60ao 2< .,nn
J Besi (sebagai logam terlarut) mg/L 3,526 0,3 AIHA 3030 B, 311182012
4 Fluorida mg/L 0,01 1.5 APHA4500t- D2012
T Nrqmlum (seoagat togam terlarut) me/L <0.0031 0,003 APHA 3O3O
6 Kesadahan (CaCO:) mg/L qNII nK_KOao 11
54 s00
7 Khlorida mg/L 616 2s0 APHA 45OO CI82012
8
me/L <0,0025 0,05 APHA 3OJO R ?I I IR
9 rvrauBal (seoagal Iogam terlarut)
0 Nitrat sebagai N
nr,P.IL 1,637 0,4 APHA 3030 B, 3t1tB 'NI'
20t2
mg/L 0rg
I Nitrit sebagai N mglL 0,002 qNTr nr 4c}0rl
2
J
Amoniak
Seng (sebagai logam terlarut)
ms./L
ms/L
i{!
0,132
1,5 USEPA
4 Sulfat ,,,,
3 APHA 3030 B,3lltB2ot2
me/L 250 APHA 4500 solt-E 2ot2
5 Tembaga (sebagai losam terlarut) mg/L 0"012 2 APHA 3030 B.31n82012
tserdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium : Keker unar
( / t ) unggt, Kasa (Berasa), I'DS (1000) trnggi, pH (3,4) rendah,
Aluminium (0,6594) tinggi, Besi (sebagai logam terl arut) (3,526) tinggi,
(1-637) tinssi
Khlorida (616) tinggi, tV angan (sebagai logam terlarut

t/2
F/5.10.3i1K1-PR; Rev 0; 01 Aprit 2020.
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM PENGUJI
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAN LINGKUNGAN
JLN MusIKA No 3A rELP (07P1 2201 8 PEKANBAR] 28111
Ii?3i3;3?i:lU*X;L1l3 ll

Sambungan No.Lab :07211 1536 AB.K

Catatan : 1. Hasil uii ini hanva berlaku untuk sampel vanq diuii'
Note fnese anaqtical resu/ts are only valid for the tested sample'
2. 2
Laporan Hasil Uii ini terdiri dari halaman
ThisRepoft of Analysis conslsfs of2 page.
3. Lapora; Hasil Uii ini tidak boleh diqafu
UPT LKL Dinas Kesehatan Provinsi Riau
duced (copied)except for the .completed one and with
the wriiten permission of the Heatth Laboratory and Environment o.f Ria.uProvince.
4. pihak UPT'LKL Dinas Kesehatan Provinsi Rjau tidak bertanqounq i?YaP terhadap samplinq.
Heatth Laboratory anO environnrent of RiauProvince is not responsible to sampling
( airu Mutu Sesuai Permintaan customer )
5. nrirt Hasit uii oeiJasairan iermen xes Ho. +gzll'ilEuxEglp,E5{ty#oto
permenKes NO. 49?JMENKES/PER/|V/2010
@n "n

Mengetahui, Pekanbaru, 25 Agustus 2020

Kepala UPT Laboratorium Kesehatan UPT Laboratorium Kesehatan dan Lingkungan

dan Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Kepala Seksi Pelayanan Lingkungan

ffn.
Erison, SKM. M.Kes
10103 201405 2 001 PembinaAIIP. 19650828 198703 1 004

1t)

F/5.10.3/LKL-PR; Rev 0;01 April 2020.