TELUSUR INTERNAL

UPBT - ICU - RUANG PROSEDUR – Poli THT & Poli Gigi

Mulut

Dr. Ratna D. Restuti, SpTHT(K), MPH

Pelatihan Eksternal-Telusur Internal
Jakarta, 2-6 Desember 2019
 Ruang Operasi
• Layanan risiko tinggi
• Anestesia & Sedasi
• Alat bantu napas
• Berbagai topangan
• Bedah terbuka
• Sistem kompleks
Issue Penting - KOMPLEKS
1. Proses bisnis pasien ruang bedah/ alur
2. Supporting:
• SDM: kualifikasi, kompetensi, kewenangan
• Alat medik: fungsi, kalibrasi, pemeliharaan, sterilisasi, penyimpanan, alur
bersih-kotor, dll
• Obat & BMHP: semua standar MMU/ MPO
• Fasilitas: keselamatan, keamanan, kebakaran, gas medis, dll
• Risiko & Pencegahan infeksi: lingkungan, personal, sterilitas alat, dll
• Tata udara
Mengena hampir semua standar
 ALUR PELAYANAN OPERASI
1 UNIT PELAYANAN BEDAH TERPADU -
RUANG
REGISTRASI &
PENJADWALAN
RSCM

2
5 7
RUANG
PENERIMAAN 3 RUANG RUANG
PASIEN ICU/PICU/NICU RAWAT
INAP
RUANG
OPERASI

6
RUANG
JENAZAH

4
RUANG
PEMULIHAN
 1. Penjadwalan

• Verifikasi jadwal

• Approve jadwal

• Alokasi kamar operasi

• Distribusi jadwal operasi

 2. Penerimaan Pasien

1. Verifikasi identitas pasien (IPSG.1)

1. Serah terima status pasien (IPSG 2.2, ACC.1)
2. Verifikasi kelengkapan dokumen status pasien (IPSG.1, IPSG 4, ASC.4,
ACC.1, PFR, dan AOP.4).
4. Proses sign in (AOP 1, IPSG.1,4, 5)
5. Pasien masuk ke ruang persiapan / kamar operasi
 3. Ruang Operasi

1. Proses anestesi (ASC 1, 2, 3).

2. Proses preparasi area operasi (IPSG 5, PCI 4, FMS 2, ASC .4)
3. Proses time out dan insisi (IPSG 1, IPSG 4).
4. Monitoring intra operatif (ASC , FMS.2,3,8).
5. Proses sign out (IPSG 1, IPSG 4, ASC).
6. Proses pemindahan pasien ke ruang post operasi (IPSG 2.2, IPSG 6,
FMS 2).
 4. Ruang Pemulihan

1. Serah terima pasien (IPSG 1, IPSG 2, ACC 4)

2. Verifikasi check list intra operatif (ACC 1,2, 3, IPSG 1,4)
3. Observasi hemodinamik, score ALDRETTE, (ACC 1,2, ASC.3, 4)
4. ACC pindah
5. Verifikasi dokumen (ACC 1,2, 3, IPSG 1,4)
6. Serah terima pasien dengan perawat ruangan(IPSG 2.2, ACC 1)
 5. Rawat lanjutan di ruang Intensif: ICU/ PICU/ NICU

1. Persiapan transfer (IPSG 2.2, ACC 1,4, 5)  pendamping/ pengantar

pasien harus ada dokter
2. Verifikasi kelengkapan dokumen (ACC 1,2, 3, IPSG 1,4)
3. Serah terima pasien (IPSG 2.2, ACC 1,2,3)

 Rawat inap biasa

 Ruang Operasi
Sistem/ alur Pertanyaan
Penerimaan pasien Siapa yang menerima pasien?
(IPSG-1/ SKP-1) Bagaimana petugas
memastikan calon pasien
operasi?
Sistem transfer Bagaimana perawat
(IPSG 2.2/ SKP 2.2) melakukan serah terima
calon pasien operasi?
Verifikasi praoperasi Bagaimana RS/ Anda
(IPSG 4/ SKP-4) melaksanakan proses verifikasi
praoperasi
Sistem pengecekan Bagaimana Anda/ petugas
keselamatan operasi memastikan kesiapan operasi
) IPSG-4.1/ SKP-4.1) dimulai? (sign in, time out, sign
out, site marking
Pencegahan risiko infeksi Bagaimana anda memastikan
IPSG-5/ SKP-5 bahwa staf ikut terlibat dalam
program pengendalian infeksi di
RS?
Obyek yang ditelusur Bukti
Petugas penerimaan Peragaan menanyakan
pasien identitas, lembar
transfer, kelengkapan
dokumen
Petugas penerima Kelengkapan dokumen
pasien transfer
Perawat Sampling simulasi &
dokumen
Perawat Dokumen keselamatan
opersi-laporan operasi-
laporan dokter anestesi
Kepala ruangan/ IPCN Dokumen petugas yang
sudah dilatih
Dokumen
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti

Penundaan/ delay Apabila terjadi pemanjangan operasi Perawat Sampling pasien

(ACC 1.2) sebelumnya, sehingga operasi pasien penundaan
ini tertunda, apa yang anda lakukan?
Informed consent Bagaimana pendokumentasian Sampling Form inform
(PFR 5.1) persetujuan pasien operasi? Rekam medis consent
Kebijakan tentang > 1 tindakan dalam Form inform consent
satu inform consent Rekam medis
Dokumen pengkajian di
Kajian praoperasi Adakah pengkajian praoperasi Rekam medis rekam medis
(AOP 1.3.1) didokumentasikan dalam rekam medis?
Careplan Adakah rencana perawatan terintegrasi DPJP/ PPDS Sampling dokumen
(COP 2.1) dalam rekam medis? careplan

Bagaimana pengkajian prasedasi Dokumen

Layanan sedasi dilakukan & didokumentasikan DPJP Anestesi/ PPDS
(ASC 1-6) (a-e)?
Bagaimana mengetahui kualifikasi Kepala ruangan/ perawat Daftar kompetensi DPJP,
Individu kompeten individu kompeten terhadap prosedur peserta didik
(ASC 4) yang akan dilakukan?
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Standarisasi layanan Adakah di RS ini layanan sedasi yang dilakukan oleh Kepala ruangan/ perawat Pedoman
sedasi (ASC 1) non dokter anestesi? pelayanan sedasi
Bagaimana pengaturan pelayanan anestesi oleh Kepala ruangan Pedoman
non anestsiologist? pelayanan sedasi
Bagaimana proses monitor pasien pemulihan DPJP/ perawat
Guideline sedasi & setelah sedasi & kriteria pemindahan dari ruang Wawancara &
monitor (ASC 3.2) pemulihan? dokumen
Individu kompeten Adakah individu berkompeten yang melakukan DPJP anestesi/ PPDS/
assess praoperasi pengkajian praoperasi dan prasedasi? Mohon perawat Dokumen kajian di
(ASC 4) dijelaskan rekam medis
DPJP anestesi/ PPDS/ Dokumen monitor
Monitor fisiologik saat Bagaimana pemantauan pasien selama dalam perawat selama sedasi
sedasi (ASC 6) sedasi?
Rencana pascaoperasi- Bagaimana instruksi pasca-bedah dapat diketahui Dokumen instruksi
dokumentasi(ASC 7) oleh perawatan selajutnya? Rekam medis pasca-bedah
Edukasi terintegrasi Rekam medis Edukasi
PFE) Adakah keseragaman pencatatan edukasi pasien? Terintegrasi
Pengecekan progran orientasi & pelatihan seluruh Dokumen &
SDM staf terkait PPI Kepala ruangan/ perawat wawancara
Peralatan, perbekalan Bagaimana proses pengendalian infeksi terkait alat Wawancara &
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti

Kepala perawat
Program BHD & BHL Adakah program rutin pelatihan BHD & BHL di
(SQE 8.2) semua staf yang bekerja di unit ini? Bisakah
diperlihatkan dokumen & sertifikat?
Vaksinasi Kepala perawat Dokumen
(SQE 8.2) Bagaimana program MCU & vaksinasi untuk
karyawan yg bekerja di area risti?
Kepala unit/ perawat Daftar kewenangan
Kredensial bagaimana proses kredensial tenaga dokter klinis
(SQE 9) sebelum ditempatkan di unit pelayanan?
Bagaimana cara mengakses agar semua staf
mengetahui?
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Program Perlindungan Bagaimana RS melindungi kesehatan yang Kepala unit/ kepala Daftar nama
Kesehatan staf bertugas di tempat2 pelayanan risiko tinggi? perawat petugas yang
Berapa persen petugas yang sudah tercover mengikuti
(SQE 8.2) program ini? Masalah? dst program MCU
tahunan &
vaksinasi
SQE 8 Bagaimana RS menjamin bahwa tenaga Kepala unit/ kepala Sertifikat
kesehatan yang bertugas memenuhi kompetensi perawat kompetensi yang
sesuai pekerjaannya? masih berlaku,
pelatihan
terupdate, bukti
orientasi
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Indikator Mutu Apakah uni ini memiliki indikator mutu prioritas? Kepala unit/ kepala Grafik
Prioritas Mohon dijelaskan alasan memilih program ini, perawat performence
(QPS) pencapaiannya/ implementasi, analisis, board
benchmarking, tindak lanjut ....

Siapa yang mengumpulkan data indikator ini? Kepala unit/ kepala Wawancara &
perawat dokumen
Penulisan rekam Kelengkapan pengisian (profesi, nama petugas, Rekam medis Sampling rekam
medis jam, bukti supervisi) medis
(MOI) Singkatan sesuai standar
Cara mengoreksi tulisan

Tekanan udara positif Bagaimana memastikan bahwa tekanan udara di Perawat Dokumen
(PCI, FMS) kamar operasi bertekanan positif? monitoring,
simulasi
Bagaimana tindakan petugas apabila Wawancara
mendapatkan tekanan tidak sesuai?
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Sistem penyimpanan Alur bersi alur kotor Pengecekan fasilitas Sampling &
alat steril Tempat penyimpanan alat steril (suhu ruangan, wawancara
(PCI 7, FMS 8) material lemari penyimpanan, ED, FIFO-FEFO)
Sistem pelacakan alat steril yang digunakan di Perawat Rekam medis
rekam medik
Proses pre-cleaning/ Kompetensi petugas yang melakukan Pengecekan fasilitas Dokumen,
cleaning skope Kelengkapan: suhu & kelembaban ruangan, timer, observasi,
(PCI 7) water heater, termometer pengukur suhu air, simulasi
cairan pencuci yang digunakan
Tempat penyimpanan skope
SPO pembersihan alat
Kalibrasi & Apakah semua alat medik sudah terupdate Pengecekan fasilitas Label / daftar
maintenance alat2 kalibrasi & maintenance? kalibrasi &
medik maintenance alat
(FMS 8) medik
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Pencegahan infeksi Bagaimana pelatihan staf terkait program Perawat/ IPCN Dokumen/ daftar
PCI 1 sd PCI 7 Pencegahan Infeksi?
PCI 7.1 Bagaimana sistem pengelolaan alat single use Perawat/ IPCN Wawancara &
dan reuse? dokumen
- daftar alat
- sistem pelacakan
- Monitoring terjadinya komplikasi pada pasien
Bagaimana kepatuhan petugas untuk melakukan Perawat/ IPCN Data kepatuhan,
program cuci tangan? sampling
Pencegahan infeksi Observasi lingkungan yang tidak sesuai program Fasilitas Observasi
PCI 1 sd PCI 7 PPI: debu, karat, kebersihan permukaan alat
medik, kursi berbahan kain, pintu kamar operasi
tertutup rapat, jumlah petugas dalam kamar
oeprasi, batas daerah hijau - kuning – merah,
kepatuhan menggunakan APD, dll
FMS 9 (utilitas) Bagaimana pemantauan sterilitas kamar operasi? Fasilitas Hasil kultur air,
PCI floor, dinding &
meja operasi
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Indikator Bagaimana pemantauan kepatuhan bundle di Perawat IPCN-link Data
surveillance unit ini?
(PCI 5-6) - Penanggung jawab di unit
- Indikator yang diukur & bukti
- Implementasi ke pasien & intervensi
- Rekapitulasi data
- Sistem pelaporan data ke pusat
- Umpan balik
- Tindak lanjut umpan balik di unit
pelayanan
- Monitoring tindak lanjut
- Analisis
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Manajemen resusitasi Kelengkapan troli emergensi sesuai daftar tilik Troli emergensi Pengecekan
(COP 3.2) Bagaimana pengecekan harian defibrilator? Perawat Bukti printout harian
Siapa yang melakukan pengecekan harian, Perawat Simulasi sesuai
bagaimana memperagakan?
Bagaimana memastikan bahwa lampu Perawat Pengecekan &
laringoskop berfungsi? wawancara
Bagaimana respons Tim Medik Reaksi Cepat tiba Perawat Bukti response time
ke unit pelayanan ketika terjadi code blue? < 5 menit

Bagaimana manajemen resusitasi antara TMRS- Perawat wawancara

Farmasis-unit pelayanan?
Kelengkapan ukuran laringoskop sesuai dengan Perawat Pengecekan
usia pasien yang dilayani

Kelengkapan obat Farmasis Dokumen & fisik

Respons pengisian obat troli emergensi setelah Perawat dokumen
kejadian code blue
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Manajemen B3 Bisa ditunjukkan tempat penyimpanan B3? Kelengkapan Observasi
(FMS 5) Cek:
- Lemari penyimpanan tahan api
- Terdapat daftar B3 yang disimpan
- Semua B3 yang tersimpan ada MSDS,
berbahasa Indonesia, isi sesuai dengan SK
Meperindag....
- Semua B3 yang disimpan berlabel
Pengecekan eye washer; penempatan, aliran Letak & fungsi Bukti
adekuat dan cukup untuk 20 menit pengecekan
- Pengecekan bebas legionella

Bagaimana cara penanganan tumpahan B3 Petugas kebersihan Simulasi

RUANG PERAWATAN INTENSIF
Issue Penting
1. Proses bisnis pasien ICU/ Alur
2. Kriteria masuk & keluar
3. Kolaborasi & Integrasi layanan antar profesi
4. Alat bantu napas
5. Instruksi medis
6. Multi drugs
7. Kasus2 paliatif/ end of life, restraint
8. Tindakan/ prosedur: HD, bronchoscopy, pemasangan vena dalam, dll
9. Nilai kritis
10. POCT
Mengena hampir semua standar
 IPSG, AOP, COP, ACC ACC, AOP, COP, PFR,
COP, SQE, MCI, SQE, QPS, FMS SQE, QPS, IPSG
MCI, ACC3

SPO, IK, PPM

Kriteria masuk ICU
Formulir konsultasi EHR Lembar observasi harian ICU (IK&SPO)
(IK Penerimaan Lembar edukasi pasien
konsutasi ke ICU)

ACC, IPSG, AOP, COP PFR, MCI

IK SPO Transfer
antar ruang,
SPO IK SPO Transfer
Lembar edukasi
permintaan antar ruang
pasien
pemeriksaan
radiologi dan
PFR, ACC, COP,
laboratorium AOP, SQE
dasar di ICU

IK Konsultasi Disiplin Ilmu Lain COP, SQE

IK dan SPO Transfer antar

ruang
AOP, COP, PFR, SQE, QPS,
IPSG, MOI, MMU, FMS,
ACC, COP, AOP, IPSG
AOP, COP, SQE, AOP, COP,
GLD, PFE PFR, SQE, Formulir kematian &
IK dan Formulir PFR, GLD QPS, IPSG
resume medis
Care Plan Pedoman IK dan Formulir
Pengelolaan Kasus Care Plan PFR, MCI
Medik Sulit
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Skop layanan Berapa kapasitas bed di unit layanan perawatan Kepala ruangan wawancara
(pengenalan unit) intensif ini?
Berapa jumlah perawat & ratio perawat? Kepala ruangan wawancara
Dapatkah dijelaskan perawat yang dapat bekerja Kepala ruangan wawancara
di unit ini, adakah spesifikasi khusus?
Pelatihan apa saja yang selalu diupdate untuk Kepala ruangan wawancara
perawat dan petugas kesehatan lain di unit ini?

Profesi apa saja yang bekerja di unit ini? Kepala unit wawancara
Dapatkah dijelaskan bagaimana pengaturan Kepala unit/ ke[ala ruangan Wawancara &
pasien yang dirawat di ruangan ini? dokumen kriteria
- Kriteria masuk dan kriteria keluar (bahasa
Indonesia dan bahasa Inggris)

Bagaimana pengaturan sistem DPJP di unit ini? Kepala unit wawancara

Juga keterkaitan antar profesi
Bagaimana kompetensi klinis para dokter dan Kepala ruangan Daftar
peserta didik dapat diketahui? kewenangan
klinis
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
TBAK Perawat Dokumen TBAK
Bagaimana petugas (terutama di luar jam kerja)
IPSG 2) melaporkan, jika mendapatkan pasien perburukan?
Nilai kritis
(IPSG 2.1) Bagaimana Anda/ petugas dalam menerima hasil
nilai kritis?
- Daftar nilai kritis: sampling hasil lab, EKG, Dokumen bukti,
radiologi Perawat/ DPJP kelengkapan
- Kelengkapan dokumen pemberi laporan nilai
kritis
- Kelengkapan dokumen penerima laporan kritis
- Kesesuaian response time maksimal 30 menit
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Keseragaman instruksi Apakah instruksi ditulis di lokasi yang seragam DPJP Chart catatan
medis (COP 2.2, MMU dalam rekam medis/ chart? harian
4)
Kesesuaian instruksi Apakah prosedur dan tatalaksana dilakukan DPJP Chart
dan tatalaksana sesuai instruksi & didokumentasikan?
(MMU 4, 4.3)
Bagaimana pengaturan alarm ventilator (batas Ventilator Observasi fisik
Pelayanan Risti atas & bawah)?, serta upaya pencegahan

Mengenali perubahan Bagaimana pasien selama perawatan di ruang DPJP/ perawat chart
kondisi intensif selalu terpantau jika terdapat
perubahan kondisi?
(COP 3.1)
juga untuk pasien populasi khusus (anak, DPJP/ perawat chart
geriatri, penurunan kesadaran, dll)
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Manajemen restraint Prosedur restraint Dokumen Matriks
Instruksi restraint Perawat/ dpjp intensifis Lembar instruksi
Pemantauaan restraint Rekam medik Dokumen
Layanan transfusi Instruksi pemberian darah DPJP/ perawat Lembar instruksi
darah (COP, AOP, PFR
5,1, PFE)
Edukasi perlunya transfusi DPJP/ perawat Lembar edukasi
Inform consent pemberian transfusi DPJP/ perawat Lembar IC
Monitoring selama transfusi Perawat Lembar
pemantauan
Pemantauan adanya reaksi transfusi Perawat Lembar
pemantauan
Pencegahan Pencegahan dekubitus Perawat Tabel identifikasi
komplikasi perawatan risiko & bukti
(COP 3) pencegahan
Pencegahan DVT Perawat Tabel identifikasi
risiko & bukti
pencegahan
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Manajemen resusitasi Kelengkapan troli emergensi sesuai daftar tilik Troli emergensi Pengecekan
(COP 3.2) Bagaimana pengecekan harian defibrilator? Perawat Bukti printout
harian
Siapa yang melakukan pengecekan harian, Perawat Simulasi sesuai
bagaimana memperagakan?
Bagaimana memastikan bahwa lampu Perawat Pengecekan &
laringoskop berfungsi? wawancara
Bagaimana respons Tim Medik Reaksi Cepat tiba Perawat Bukti response
ke unit pelayanan ketika terjadi code blue? time < 5 menit
Bagaimana manajemen resusitasi antara TMRS- Perawat wawancara
Farmasis-unit pelayanan
Kelengkapan ukuran laringoskop sesuai dengan Perawat Pengecekan
usia pasien yang dilayani
Kelengkapan obat Farmasis Dokumen & fisik
Respons pengisian obat troli emergensi setelah Perawat dokumen
kejadian code blue
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Manajemen B3 Bisa ditunjukkan tempat penyimpanan B3? Cek: Kelengkapan Observasi
(FMS 5) - Lemari penyimpanan tahan api
- Terdapat daftar B3 yang disimpan
- Semua B3 yang tersimpan ada MSDS,
berbahasa Indonesia, isi sesuai dengan SK
Meperindag....
- Semua B3 yang disimpan berlabel

Pengecekan eye washer; penempatan, aliran Letak & fungsi Bukti pengecekan
adekuat dan cukup untuk 20 menit
- Pengecekan bebas legionella

Bagaimana cara penanganan tumpahan B3 Petugas kebersihan Simulasi

 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Layanan Paliatif Pengkajian pelayanan paliatif beserta identifikasi DPJP/ Perawat Dokumen
kebutuhan terkait: agama, kepercayaan, budaya
pasien & keluarga
Daftar rohaniawan Perawat Daftar nama
rohaniawan
Fasilitas Pengaturan setting alarm ventilator beserta DPJP/ perawat Simulasi
batas atas & bawah
Upaya pencegahan alarm fatique
Evaluasi pemantauan harian suhu ruangan & Kelengkapan & tindak Matriks
kelembaban lanjut pemantauan
Jalur evakuasi cukup jelas & bebas hambatan Penandaan jalur evakuasi Observasi
Sistem keselamatan Bagaimana pengetahuan staf tentang kode Petugas Simulasi petugas
jika terjadi kebakaran darurat kebakaran? Sistem, kelengkapan & Bukti pengecekan
(FMS 7) - Simulasi petugas mematikan gas memastikan fungsi alat baik Bukti pelatihan
- Fungsi alat deteksi dan pemadam kebakaran
{spinkler, APAR, hydrant)
- Pelatihan bencana
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Keamanan panel Pengecekan apakah: dalam kondisi terkunci, Panel listrik & gas Observasi
restriktif

Sistem penyimpanan Alur bersi alur kotor Pengecekan fasilitas Sampling &
alat steril Tempat penyimpanan alat steril (suhu ruangan, wawancara
(PCI, FMS) material lemari penyimpanan, ED, FIFO-FEFO)
Sistem pelacakan alat steril yang digunakan di Perawat Rekam medis
rekam medik
Kalibrasi & Apakah semua alat medik sudah terupdate Pengecekan fasilitas Label / daftar
maintenance alat2 kalibrasi & maintenance? kalibrasi &
medik (FMS 8) maintenance alat
medik
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Pencegahan infeksi Bagaimana pelatihan staf terkait program Perawat/ IPCN Dokumen/ daftar
(PCI, FMS) Pencegahan Infeksi?
Bagaimana sistem pengelolaan alat single use Perawat/ IPCN Wawancara &
dan reuse? dokumen
- daftar alat
- sistem pelacakan
- Monitoring terjadinya komplikasi pada pasien
Bagaimana kepatuhan petugas untuk melakukan Perawat/ IPCN Data kepatuhan,
program cuci tangan? sampling
Observasi lingkungan yang tidak sesuai program Fasilitas Observasi
PPI: debu, karat, kebersihan permukaan alat
medik, kursi berbahan kain, pintu kamar operasi
tertutup rapat, jumlah petugas dalam kamar
oeprasi, batas daerah hijau - kuning – merah,
kepatuhan menggunakan APD, dll
Bagaimana pemantauan sterilitas kamar operasi? Fasilitas Hasil kultur air,
floor, dinding &
meja operasi
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Indikator Bagaimana pemantauan kepatuhan bundle di Perawat IPCN-link Data
surveillance unit ini?
(PCI 5) - Penanggung jawab di unit
- Indikator yang diukur & bukti
- Implementasi ke pasien & intervensi
- Rekapitulasi data
- Sistem pelaporan data ke pusat
- Umpan balik
- Tindak lanjut umpan balik di unit
pelayanan
- Monitoring tindak lanjut
- Analisis
Indikator Mutu Apakah uni ini memiliki indikator mutu Kepala unit/ kepala Grafik
Prioritas prioritas? Mohon dijelaskan alasan memilih perawat performence
program ini, pencapaiannya/ implementasi, board
analisis, benchmarking, tindak lanjut ....
RUANG PROSEDUR TERPADU
Issue penting:
• Mirip ruang operasi
• Analgesia lokal
• Sedasi
 ALUR PASIEN RUANG PROSEDUR -
1 RSCM
RUANG
REGISTRASI &
PENJADWALAN

2
5 7
RUANG
PENERIMAAN 3 RUANG RUANG
PASIEN ICU/PICU/NICU RAWAT
INAP
RUANG
TINDAKAN

6
RUANG
JENAZAH

4
RUANG
PEMULIHAN
 Sistem/ alur Pertanyaan
Penerimaan pasien Siapa yang menerima pasien?
(IPSG-1/ SKP-1) Bagaimana petugas
memastikan calon pasien
operasi?
Sistem transfer Bagaimana perawat
(IPSG 2.2/ SKP 2.2) melakukan serah terima
calon pasien operasi?
Pencegahan risiko infeksi Bagaimana anda memastikan
bahwa staf ikut terlibat dalam
program pengendalian infeksi di
RS? IPSG-5/ SKP-5
Obyek yang ditelusur Bukti
Petugas penerimaan Peragaan menanyakan
pasien identitas, lembar
transfer, kelengkapan
dokumen
Petugas penerima Kelengkapan dokumen
pasien transfer
Kepala ruangan/ IPCN Dokumen petugas yang
sudah dilatih
Dokumen
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti

Penundaan/ delay Apabila terjadi pemanjangan operasi Perawat Sampling pasien

(ACC 1.2) sebelumnya, sehingga operasi pasien penundaan
ini tertunda, apa yang anda lakukan?
Informed consent Bagaimana pendokumentasian Sampling Form inform
(PFR 5.1) persetujuan pasien operasi? Rekam medis consent
Kebijakan tentang > 1 tindakan dalam Form inform consent
satu inform consent Rekam medis
Dokumen pengkajian di
Kajian pratindakan Adakah pengkajian praoperasi Rekam medis rekam medis
(AOP 1.3.1) didokumentasikan dalam rekam medis?
Bagaimana pengkajian prasedasi Dokumen
Layanan sedasi dilakukan & didokumentasikan DPJP Anestesi/ PPDS
(ASC 1-6) (a-e)?
Bagaimana mengetahui kualifikasi Kepala ruangan/ perawat Daftar kompetensi DPJP,
Individu kompeten individu kompeten terhadap prosedur peserta didik
(ASC 4) yang akan dilakukan?
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Standarisasi layanan Adakah di RS ini layanan sedasi yang dilakukan oleh Kepala ruangan/ perawat Pedoman
sedasi (ASC 1) non dokter anestesi? pelayanan sedasi
Bagaimana pengaturan pelayanan anestesi oleh Kepala ruangan Pedoman
non anestsiologist? pelayanan sedasi
Bagaimana proses monitor pasien pemulihan DPJP/ perawat
Guideline sedasi & setelah sedasi & kriteria pemindahan dari ruang Wawancara &
monitor (ASC 3.2) pemulihan? dokumen
Individu kompeten Adakah individu berkompeten yang melakukan DPJP anestesi/ PPDS/
assess praoperasi pengkajian praoperasi dan prasedasi? Mohon perawat Dokumen kajian di
(ASC 4) dijelaskan rekam medis
DPJP anestesi/ PPDS/ Dokumen monitor
Monitor fisiologik saat Bagaimana pemantauan pasien selama dalam perawat selama sedasi
sedasi (ASC 6) sedasi?
Edukasi terintegrasi Rekam medis Edukasi
PFE) Adakah keseragaman pencatatan edukasi pasien? Terintegrasi
Pengecekan progran orientasi & pelatihan seluruh Dokumen &
SDM staf terkait PPI Kepala ruangan/ perawat wawancara
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti

Program BHD & BHL Adakah program rutin pelatihan BHD & BHL di
(SQE 8.2) semua staf yang bekerja di unit ini? Bisakah Kepala perawat Dokumen & sertifikat
diperlihatkan dokumen & sertifikat?

Vaksinasi Kepala perawat Dokumen

(SQE 8.2) Bagaimana program MCU & vaksinasi untuk
karyawan yg bekerja di area risti?
Kepala unit/ perawat Daftar kewenangan
Kredensial bagaimana proses kredensial tenaga dokter klinis
(SQE 9) sebelum ditempatkan di unit pelayanan?
Bagaimana cara mengakses agar semua staf
mengetahui?
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Program Perlindungan Bagaimana RS melindungi kesehatan yang Kepala unit/ kepala Daftar nama
Kesehatan staf bertugas di tempat2 pelayanan risiko tinggi? perawat petugas yang
Berapa persen petugas yang sudah tercover mengikuti
(SQE 8.2) program ini? Masalah? dst program MCU
tahunan &
vaksinasi
SQE 8 Bagaimana RS menjamin bahwa tenaga Kepala unit/ kepala Sertifikat
kesehatan yang bertugas memenuhi kompetensi perawat kompetensi yang
sesuai pekerjaannya? masih berlaku,
pelatihan
terupdate, bukti
orientasi
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Indikator Mutu Apakah uni ini memiliki indikator mutu prioritas? Kepala unit/ kepala Grafik
Prioritas Mohon dijelaskan alasan memilih program ini, perawat performence
(QPS) pencapaiannya/ implementasi, analisis, board
benchmarking, tindak lanjut ....

Siapa yang mengumpulkan data indikator ini? Kepala unit/ kepala Wawancara &
perawat dokumen
Penulisan rekam Kelengkapan pengisian (profesi, nama petugas, Rekam medis Sampling rekam
medis jam, bukti supervisi) medis
(MOI) Singkatan sesuai standar
Cara mengoreksi tulisan
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Sistem penyimpanan Alur bersi alur kotor Pengecekan fasilitas Sampling &
alat steril Tempat penyimpanan alat steril (suhu ruangan, wawancara
(PCI 7, FMS 8) material lemari penyimpanan, ED, FIFO-FEFO)
Sistem pelacakan alat steril yang digunakan di Perawat Rekam medis
rekam medik
Proses pre-cleaning/ Kompetensi petugas yang melakukan Pengecekan fasilitas Dokumen,
cleaning skope Kelengkapan: suhu & kelembaban ruangan, timer, observasi,
(PCI 7) water heater, termometer pengukur suhu air, simulasi
cairan pencuci yang digunakan
Tempat penyimpanan skope
SPO pembersihan alat
Kalibrasi & Apakah semua alat medik sudah terupdate Pengecekan fasilitas Label / daftar
maintenance alat2 kalibrasi & maintenance? kalibrasi &
medik maintenance alat
(FMS 8) medik
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Pencegahan infeksi Bagaimana pelatihan staf terkait program Perawat/ IPCN Dokumen/ daftar
PCI 1 sd PCI 7 Pencegahan Infeksi?
PCI 7.1 Bagaimana sistem pengelolaan alat single use Perawat/ IPCN Wawancara &
dan reuse? dokumen
- daftar alat
- sistem pelacakan
- Monitoring terjadinya komplikasi pada pasien
Bagaimana kepatuhan petugas untuk melakukan Perawat/ IPCN Data kepatuhan,
program cuci tangan? sampling
Pencegahan infeksi Observasi lingkungan yang tidak sesuai program Fasilitas Observasi
PCI 1 sd PCI 7 PPI: debu, karat, kebersihan permukaan alat
medik, kursi berbahan kain, pintu kamar operasi
tertutup rapat, jumlah petugas dalam kamar
oeprasi, batas daerah hijau - kuning – merah,
kepatuhan menggunakan APD, dll
FMS 9 (utilitas) Bagaimana pemantauan sterilitas ruang prosedur? Fasilitas Hasil kultur air,
PCI floor, dinding &
meja operasi
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Indikator Bagaimana pemantauan kepatuhan bundle di Perawat IPCN-link Data
surveillance unit ini?
(PCI 5-6) - Penanggung jawab di unit
- Indikator yang diukur & bukti
- Implementasi ke pasien & intervensi
- Rekapitulasi data
- Sistem pelaporan data ke pusat
- Umpan balik
- Tindak lanjut umpan balik di unit
pelayanan
- Monitoring tindak lanjut
- Analisis
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Manajemen resusitasi Kelengkapan troli emergensi sesuai daftar tilik Troli emergensi Pengecekan
(COP 3.2) Bagaimana pengecekan harian defibrilator? Perawat Bukti printout harian
Siapa yang melakukan pengecekan harian, Perawat Simulasi sesuai
bagaimana memperagakan?
Bagaimana memastikan bahwa lampu Perawat Pengecekan &
laringoskop berfungsi? wawancara
Bagaimana respons Tim Medik Reaksi Cepat tiba Perawat Bukti response time
ke unit pelayanan ketika terjadi code blue? < 5 menit

Bagaimana manajemen resusitasi antara TMRS- Perawat wawancara

Farmasis-unit pelayanan?
Kelengkapan ukuran laringoskop sesuai dengan Perawat Pengecekan
usia pasien yang dilayani

Kelengkapan obat Farmasis Dokumen & fisik

Respons pengisian obat troli emergensi setelah Perawat dokumen
kejadian code blue
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Manajemen B3 Bisa ditunjukkan tempat penyimpanan B3? Kelengkapan Observasi
(FMS 5) Cek:
- Lemari penyimpanan tahan api
- Terdapat daftar B3 yang disimpan
- Semua B3 yang tersimpan ada MSDS,
berbahasa Indonesia, isi sesuai dengan SK
Meperindag....
- Semua B3 yang disimpan berlabel
Pengecekan eye washer; penempatan, aliran Letak & fungsi Bukti
adekuat dan cukup untuk 20 menit pengecekan
- Pengecekan bebas legionella

Bagaimana cara penanganan tumpahan B3 Petugas kebersihan Simulasi

 Poli THT
Poli Gigi & Mulut
Issue Penting:
• Rawat jalan
• Di kedua poli tersebut banyak dilakukan tindakan/ prosedur
(edukasi, informed consent, pemantauan)
• Banyak alat medik yang digunakan
• Sterilisasi alat: endoskop, set bedah minor
• B3
• Troli emergensi
ALUR PELAYANAN PASIEN POLIKLINIK
UNIT RAWAT JALAN TERPADU

IGD & R.Inap

1. Ambil Obat
2. Pasien Pulang

7
1. Konsul Poliklinik Lain
2. Pemeriksaan Penunjang
3. Fast Track
4. Konsul Gizi Klinik 1. HD
2. Kemoterapi
3. Transfusi
4. Bedah Kecil &
Biopsi
5. Akupunktur
 ALUR KONSULTASI PASIEN POLIKLINIK
UNIT RAWAT JALAN TERPADU
1. Identifikasi Pasien (IPSG1) a. Identifikasi pasien (IPSG 1)
2. Pasien mendapat Informasi b. Hand Hygiene IPSG ( IPSG 5:1,2 dan3)
Screening By Watch /
tentang perawatan yang c. Pengkajian keperawatan awal AOP .1.2.3 dan c.
Evaluasi Visual oleh
diusulkan,hasil yg 1.2.4
petugas yang sudah
diharapkan, perkiraan d. Pengkajian keperawatan oleh Perawat yg
terjadwal ACC 2.1.1 dan 2
biaya : ACC 2.2.1,2 dan 3 kompeten (AOP 3.4)
e. Perencanaan keperawatan terintegrasi di
CPPT ( COP 2.2 dan 3
f. Komunikasi efektif contoh SBAR (IPSG 2)
g. Dok RM, Kerahasiaan , keamanan serta
integritas data dan informasi (MOI: 2.1)
h. Rekam medis terlindungi dari Manipulasi,
penggunaan oleh pihak lain yg tidak
berwewenang ( MOI 7.3)
i. Informed Consent ( PFR 5.2.1.2 dan3)
j. Permintaan ps untuk Privacy dihargai
( wawancara klinis, pemeriksaan,
k. PFR: 1.3.2)
l. Kebutuhan Edukasi, penilaian kebutuhan
edukasi dan dokumentasi ( PFE 2.1.2 dan 3)
m. Pasien mendapat Informasi tentang perawatan
yang diusulkan,hasil yg diharapkan, perkiraan m.
biaya > ACC 2.2.1,2 dan 3
a. Identifikasi pasien (IPSG 1)
b. Hand Hygiene IPSG ( IPSG 5:1,2 dan3)
Pengkajian Awal Medis (AOP.1.1)
d. kajian Ulang Medis ( AOP 2.3, AOP 2.5
e. Komunikasi efektif contoh SBAR (IPSG 2)
f. Dok RM, Kerahasiaan , keamanan serta
integritas data dan informasi (MOI: 2.1)
g. Rekam medis terlindungi dari Manipulasi,
penggunaan oleh pihak lain yg tidak
berwewenang ( MOI 7.3)
h. Informed Consent ( PFR 5.2.1.2 dan3)
i. Permintaan ps untuk Privacy dihargai
( wawancara klinis, pemeriksaan,
j. PFR: 1.3.2)
k. Kebut Edukasi, penilaian kebutuhan
edukasi dan dokumentasi ( PFE 2.1.2 dan
3)
l. Pasien mendapat Informasi tentang
perawatan yang diusulkan,hasil yg
diharapkan, perkiraan biaya > ACC
2.2.1,2 dan 3
Pelaporan hasil Kritis
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
CPPT Penulisan profesi, tanggal & jam Rekam medis Rekam medis sesuai
(MOI 4, AOP, IPSG-1, wawancara
PFR 5)
Sesuai SOAP Rekam medis CPPT
Supervisi DPJP Rekam medis CPPT
Tertulis identitas pasien di setiap hasil Rekam medis Lembar ekspertise hasil
pemeriksaan pemeriksaan
Inform consent lengkap, tanpa Rekam medis Lembar IC
singkatan, bahasa dimengerti oleh
pasien & keluarga
Resume medis lengkap, tanpa Rekam medis Lembar resume medis
singkatan
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti

Program BHD & BHL Adakah program rutin pelatihan BHD & BHL di
(SQE 8.2) semua staf yang bekerja di unit ini? Bisakah Kepala perawat Dokumen & sertifikat
diperlihatkan dokumen & sertifikat?

Vaksinasi Kepala perawat Dokumen

(SQE 8.2) Bagaimana program MCU & vaksinasi untuk
karyawan yg bekerja di area risti?
Kepala unit/ perawat Daftar kewenangan
Kredensial bagaimana proses kredensial tenaga dokter klinis
(SQE 9) sebelum ditempatkan di unit pelayanan?
Bagaimana cara mengakses agar semua staf
mengetahui?
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Program Perlindungan Bagaimana RS melindungi kesehatan yang Kepala unit/ kepala Daftar nama
Kesehatan staf bertugas di tempat2 pelayanan risiko tinggi? perawat petugas yang
Berapa persen petugas yang sudah tercover mengikuti
(SQE 8.2) program ini? Masalah? dst program MCU
tahunan &
vaksinasi
SQE 8 Bagaimana RS menjamin bahwa tenaga Kepala unit/ kepala Sertifikat
kesehatan yang bertugas memenuhi kompetensi perawat kompetensi yang
sesuai pekerjaannya? masih berlaku,
pelatihan
terupdate, bukti
orientasi
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Indikator Mutu Apakah uni ini memiliki indikator mutu prioritas? Kepala unit/ kepala Grafik
Prioritas Mohon dijelaskan alasan memilih program ini, perawat performence
(QPS) pencapaiannya/ implementasi, analisis, board
benchmarking, tindak lanjut ....

Siapa yang mengumpulkan data indikator ini? Kepala unit/ kepala Wawancara &
perawat dokumen
Penulisan rekam Kelengkapan pengisian (profesi, nama petugas, Rekam medis Sampling rekam
medis jam, bukti supervisi) medis
(MOI) Singkatan sesuai standar
Cara mengoreksi tulisan
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Sistem penyimpanan Alur bersi alur kotor Pengecekan fasilitas Sampling &
alat steril Tempat penyimpanan alat steril (suhu ruangan, wawancara
(PCI 7, FMS 8) material lemari penyimpanan, ED, FIFO-FEFO)
Sistem pelacakan alat steril yang digunakan di Perawat Rekam medis
rekam medik
Proses pre-cleaning/ Kompetensi petugas yang melakukan Pengecekan fasilitas Dokumen,
cleaning skope Kelengkapan: suhu & kelembaban ruangan, timer, observasi,
(PCI 7) water heater, termometer pengukur suhu air, simulasi
cairan pencuci yang digunakan
Tempat penyimpanan skope
SPO pembersihan alat
Kalibrasi & Apakah semua alat medik sudah terupdate Pengecekan fasilitas Label / daftar
maintenance alat2 kalibrasi & maintenance? kalibrasi &
medik maintenance alat
(FMS 8) medik
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Pencegahan infeksi Bagaimana pelatihan staf terkait program Perawat/ IPCN Dokumen/ daftar
PCI 1 sd PCI 7 Pencegahan Infeksi?
PCI 7.1 Bagaimana sistem pengelolaan alat single use Perawat/ IPCN Wawancara &
dan reuse? dokumen
- daftar alat
- sistem pelacakan
- Monitoring terjadinya komplikasi pada pasien
Bagaimana kepatuhan petugas untuk melakukan Perawat/ IPCN Data kepatuhan,
program cuci tangan? sampling
Pencegahan infeksi Observasi lingkungan yang tidak sesuai program Fasilitas Observasi
PCI 1 sd PCI 7 PPI: debu, karat, kebersihan permukaan alat
medik, kursi berbahan kain, pintu kamar operasi
tertutup rapat, jumlah petugas dalam kamar
oeprasi, batas daerah hijau - kuning – merah,
kepatuhan menggunakan APD, dll
FMS 9 (utilitas) Bagaimana pemantauan sterilitas ruang prosedur? Fasilitas Hasil kultur air,
PCI floor, dinding &
meja operasi
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Indikator Bagaimana pemantauan kepatuhan bundle di Perawat IPCN-link Data
surveillance unit ini?
(PCI 5-6) - Penanggung jawab di unit
- Indikator yang diukur & bukti
- Implementasi ke pasien & intervensi
- Rekapitulasi data
- Sistem pelaporan data ke pusat
- Umpan balik
- Tindak lanjut umpan balik di unit
pelayanan
- Monitoring tindak lanjut
- Analisis
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Manajemen resusitasi Kelengkapan troli emergensi sesuai daftar tilik Troli emergensi Pengecekan
(COP 3.2) Bagaimana pengecekan harian defibrilator? Perawat Bukti printout harian
Siapa yang melakukan pengecekan harian, Perawat Simulasi sesuai
bagaimana memperagakan?
Bagaimana memastikan bahwa lampu Perawat Pengecekan &
laringoskop berfungsi? wawancara
Bagaimana respons Tim Medik Reaksi Cepat tiba Perawat Bukti response time
ke unit pelayanan ketika terjadi code blue? < 5 menit

Bagaimana manajemen resusitasi antara TMRS- Perawat wawancara

Farmasis-unit pelayanan?
Kelengkapan ukuran laringoskop sesuai dengan Perawat Pengecekan
usia pasien yang dilayani

Kelengkapan obat Farmasis Dokumen & fisik

Respons pengisian obat troli emergensi setelah Perawat dokumen
kejadian code blue
 Sistem/ alur Pertanyaan Obyek yang ditelusur Bukti
Manajemen B3 Bisa ditunjukkan tempat penyimpanan B3? Kelengkapan Observasi
(FMS 5) Cek:
- Lemari penyimpanan tahan api
- Terdapat daftar B3 yang disimpan
- Semua B3 yang tersimpan ada MSDS,
berbahasa Indonesia, isi sesuai dengan SK
Meperindag....
- Semua B3 yang disimpan berlabel
Pengecekan eye washer; penempatan, aliran Letak & fungsi Bukti
adekuat dan cukup untuk 20 menit pengecekan
- Pengecekan bebas legionella

Bagaimana cara penanganan tumpahan B3 Petugas kebersihan Simulasi

TERIMA KASIH