DOKUMEN TELUSUR BAB VII

LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

Penanggung Jawab: Bdn Siti Marhamah

7.6 PELAKSANAAN LAYANAN
7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Tersedia pedoman dan prosedur Pedoman/Panduan Pelayanan Klinis    
pelayanan klinis. SOP Pelayanan Klinis
(REKOM SURVEYOR : Buat Pedoman dan Referensi untuk penyusunan Pedoman/Panduan
Prosedur (SOP) Pelayanan Klinis, Pelayanan Klinis (dari organisasi profesi)
minimal untuk 10 penyakit terbanyak).
EP 2 Penyusunan dan penerapan (Lakukan Audit Klinis untuk menilai
rencana layanan mengacu pada kesesuaian asuhan dengan Panduan/SOP    
pedoman dan prosedur yang klinis). Lihat EP 7.4.1.3 (Perawat Ferry Edi)
berlaku.
(REKOM SURVEYOR : Buat Pedoman dan
Prosedur (SOP) Pelayanan Klinis, minimal Hasil-hasil Audit Klinis    
untuk 10 penyakit terbanyak. Gunakan
berbagai sumber sabagai referensi).
EP 3 Layanan dilaksanakan sesuai
(Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan
dengan pedoman dan prosedur
panduan/SOP)
yang berlaku. observasi/wawancara oleh surveyor kpd    
(REKOM SURVEYOR : Sesuaikan semua petugas/pasien, telusur dokumen rekam medis, audit
layanan yang diberikan dengan pedoman klinis
dan prosedur yang berlaku).
EP 4 Layanan diberikan sesuai dengan (Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan)
rencana layanan. observasi/wawancara oleh surveyor kpd
   
(REKOM SURVEYOR : Berikan semua petugas/pasien, telusur dokumen rekam medis, audit
layanan sesuai dengan rencana layanan). klinis
EP 5 Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan. Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan
   
(REKOM SURVEYOR : Dokumentasikan layanan klinis dalam rekam medis
semua jenis layanan yang diberikan).
EP 6 Perubahan rencana layanan Catatan dalam rekam medis tentang:
dilakukan berdasarkan  perkembangan pasien (pasien kontrol, catatan
perkembangan pasien. visite pasien rawat inap oleh dokter),    
(REKOM SURVEYOR : Lakukan perubahan
 perubahan rencana layanan, dan
rencana layanan sesuai perkembangan
pasien).  pelaksanaan layanan
EP 7 Perubahan tersebut dicatat dalam Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang:
rekam medis.  perkembangan pasien,
(REKOM SURVEYOR : Catat semua  perubahan rencana layanan, dan    
perubahan rencana layanan dalam rekam
medis).  pelaksanaan layanan
EP 8 Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi sebelum
Formulir Informed Consent    
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
(REKOM SURVEYOR : Berikan informasi
dengan jelas kepada pasien / keluarga Bukti pelaksanaan Informed Consent (informed
pasien sebelum tindakan dilakukan. Setelah    
dipastikan mereka memahaminya, baru
consent yg telah diisi dan ditandatangani)
inform concent nya ditandatangani. Lihat
Permenkes no 290 tahun 2008).

Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau risiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
7.6.2
prosedur yang berlaku
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
dan/atau berisiko tinggi yang biasa yang biasa ditangani.    
(buat daftarnya, koordinasi dengan PJ/Koordinator
 terjadi diidentifikasi.
Praktisi klinis bersama-sama
mengidentifikasi kasus-kasus gawat
darurat dan/atau berisiko tinggi yang
biasa terjadi
EP 2 Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi).
EP 3 Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat
24 jam.
EP 5 Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
UGD/PONED)
Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi.
(adakan rapat/pertemuan dokter, perawat, bidan.
Dokumentasikan bukti: Undangan rapat, Absensi,
Notulen, Foto/Gambar)
Kebijakan pelayanan klinis (SK Kebijakan Pelayanan
Klinis). Lihat EP 7.1.1.1 (Risma)    
Di dalamnya harus memuat kebijakan tentang
penanganan pasien GAWAT DARURAT
SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat
Meliputi SOP-SOP untuk Penangananan kasus-kasus
gawat darurat yang telah diidentifikasi pd EP 7.6.2.1
Kebijakan pelayanan klinis (SK Kebijakan Pelayanan
Klinis). Lihat EP 7.1.1.1 (Risma)    
Di dalamnya harus memuat kebijakan tentang
penanganan pasien BERISIKO TINGGI
SOP Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
MOU / Perjanjian Kerjasama dengan Fasilitas
Rujukan. Lihat EP 7.1.2.5; EP 7.1.4.4 (Risma)    
Di dalamnya harus memuat juga kerjasama pelayanan
rujukan gawat darurat
Panduan Kewaspadaan Universal (untuk
pencegahan penularan infeksi).    
Koordinasikan dengan tim PPI (drg. Riezka, Ai
Komalasari)
SOP Kewaspadaan Universal
Koordinasikan dengan tim PPI (drg. Riezka, Ai    
Komalasari)
Dokumen eksternal sebagai acuan:
Panduan Kewaspadaan Universal    
Koordinasikan dengan tim PPI (drg. Riezka, Ai
Komalasari)

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu
7.6.3
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Penanganan, penggunaan dan SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau
   
pemberian obat/cairan intravena Cairan Intravena
diarahkan oleh kebijakan dan SOP Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau
   
prosedur yang baku Cairan Intravena
EP 2 Obat/cairan intravena diberikan Rekam medis pasien: pencatatan pemberian
   
sesuai kebijakan dan prosedur obat/cairan intravena
Hasil audit pemberian cairan intravena    

7.6.4 Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Ditetapkan indikator untuk SK Penetapan Mutu dan Kinerja Puskesmas
memantau dan menilai Cicalengka DTP. (dibuat oleh Ketua Mutu, Bu Siti
pelaksanaan layanan klinis. Mulyani, silahkan diminta utk melengkapi EP)    
Di dalamnya terdapat ketetapan indikator-indikator
layanan klinis
EP 2 Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis dilakukan
secara kuantitatif maupun
(Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
kualitatif.
menggunakan indikator yang ditetapkan)
   
(REKOM SURVEYOR : Laksanakan
pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis, baik secara kuantitatif
maupun kualitatif).
EP 3 Tersedia data yang dibutuhkan Data hasil monitoring dan evaluasi:
untuk mengetahui pencapaian Dokumen bukti hasil capaian indikator-
tujuan dan hasil pelaksanaan indikator klinis    
layanan klinis.
(REKOM SURVEYOR : Siapkan data yang
 dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis,
dibuat secara keseluruhan).
EP 4 Dilakukan analisis terhadap Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap
indikator yang dikumpulkan. capaian indicator kinerja:
(REKOM SURVEYOR : Laksanakan analisis
   
Dokumen PDCA dan Fishbone hasil capaian
terhadap indikator yang dikumpulkan.).
indikator-indikator klinis
EP 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang
hasil analisis tersebut untuk relative lebih rendah:
perbaikan layanan klinis. Bukti-bukti hasil tindak lanjut thd PDCA    
(REKOM SURVEYOR : Lakukan tindak lanjut hasil capaian indikator-indikator klinis
terhadap hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis).

Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
7.6.5
pelaksanaan layanan
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan identifikasi keluhan pasien dan
untuk mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan terdapat di dalam (SK
pasien/keluarga pasien sesuai Kebijakan, Perencanaan, Akses, dan Evaluasi    
dengan kebutuhan dan hak pasien Puskesmas).
selama pelaksanaan asuhan SK tersebut ada di dokumen BAB 1. Silahkan
berkoordinasi dengan PJ BAB 1.
SOP Identifikasi Keluhan Pasien dan Penanganan
   
Keluhan
EP 2 Tersedia prosedur untuk
menangani dan menindaklanjuti SOP Penanganan dan Tindak Lanjut Keluhan    
keluhan tersebut
EP 3 Keluhan pasien/keluarga pasien Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut    
ditindaklanjuti.
(REKOM SURVEYOR : Laksanakan
tindaklanjut keluhan pasien dalam bentuk
Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut    
kesepakatan tertulis).
EP 4 Dilakukan dokumentasi tentang Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
   
keluhan dan tindak lanjut keluhan lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
(REKOM SURVEYOR : Buat dokumentasi Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak
   
tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan lanjut
pasien/keluarga pasien sepenuhnya).

Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang
7.6.6
tidak perlu
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kebijakan Pelayanan Klinis (Lihat EP 7.1.1.1)
untuk menghindari pengulangan Di dalamnya juga harus memuat :
 Kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu,
yang tidak perlu dalam pelaksanaan
antara lain melalui:
layanan o Penulisan lengkap dalam rekam medis:
 semua pemeriksaan penunjang diagnostik    
 tindakan dan
 pengobatan yang diberikan pada pasien
o Kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
SOP Pelayanan Klinis (Lihat EP 7.6.1.1)
Di dalamnya juga harus memuat: jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau    
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
EP 2 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kebijakan Pelayanan Klinis (Lihat EP 7.1.1.1)
untuk menjamin kesinambungan Di dalamnya juga harus memuat kewajiban untuk    
menjamin kesinambungan dalam pelayanan.
pelayanan
SOP Pelayanan Klinis (Lihat EP 7.6.1.1)
Di dalamnya juga harus berisi alur pelayanan klinis,
   
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin kesinambungan layanan.
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
(Melakukan integrasi (keterpaduan) dalam pelayanan klinis dan
tidak perlu. penunjang sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu)
   
(REKOM SURVEYOR : Masih diperlukan
perbaikan dalam memberikan layanan klinis,
seperti: pelayanan balita sakit, pelayanan
tindakan medis, pelayanan laboratorium,
pelayanan konsultasi, dan palayanan obat).

Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka
7.6.7 berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Petugas pemberi pelayanan SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
memberitahukan pasien dan Lihat EP 7.4.2.4 (Ferry Edi)
keluarganya tentang hak mereka Di dalamnya harus memuat :
 hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan    
untuk menolak atau tidak
pengobatan.
melanjutkan pengobatan.  informasi tentang konsekuensi dan tanggung
(REKOM SURVEYOR : Beritahu keluarga jawab jika menolak atau tidak melanjutkan
pasien, bahwa mereka berhak menolak atau pengobatan.
tidak melanjujtkan pengobatan).
SOP Hak Menolak Melanjutkan Pengobatan.    
Form Informed Consent.
Lihat EP 7.4.4.2 (Ferry Edi)
Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak    
melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang
antara lain untuk menolak atau tidak melanjutkan
pegobatan.    
Bukti pengisian form informasi dan form penolakan
jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 2 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi (Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan,
maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan
dari keputusan mereka
tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan
   
(REKOM SURVEYOR : Beritahu keluarga
tidak melanjutkan pengobatan)
pasien, bahwa mereka berhak menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan, sekalian
dengan konsekuensinya).
EP 3 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan (Jika ada pasien yang menolak untuk melanjutkan pengobatan,
maka petugas memberikan informasi tentang konsekuensi dan
keputusan tersebut. tanggung jawab terkait dengan keputusan untuk menolak dan
   
(REKOM SURVEYOR : Beritahu keluarga tidak melanjutkan pengobatan)
pasien, bahwa mereka berhak menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan, sekalian
dengan konsekuensinya, dan itu adalah
tanggung jawab mereka).
EP 4 Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang
   
pengobatan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
(REKOM SURVEYOR : Beritahu alternatif
pelayanan dan pengobatan kepada keluarga
pasien bila ada).