BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

Tanggal
Standart Kriteria Dokumen TTD
Setor Revisi
7.1 7.1.1.1 1. SPO Pendaftaran
7.1 7.1.1.2 2. Bagan Alur Pendaftaran
7.1 7.1.1.3 3. SPO Pendaftaran
4. SPO untuk Menilai Kepuasan Pelanggan
7.1 7.1.1.5
5. Form Survei Pasien
6. Hasil Survey
7.1 7.1.1.6
7. Tindak Lanjut Survey
7.1 7.1.1.7 8. SPO Identifikasi Pasien
7.1 7.1.2.1 9. Media Informasi di Tempat Pendaftaran
10. Hasil Evaluasi terhadap Penyampaian Informasi di
7.1 7.1.2.2
Tempat Informasi
11. SPO Penyampaian Informasi
7.1 7.1.2.3
12. SPO Ketersediaan Informasi Lain
13. Ketersediaan Informasi tentang Fasilitas Rujukan
7.1 7.1.2.5
14. MoU denganTempat Rujukan
7.1 7.1.2.6 15. MoU denganTempat Rujukan
16. Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien/ Keluarga
7.1 7.1.3.1 17. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
18. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
19. SPO Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien kepada
7.1 7.1.3.3 Pasien dan Petugas
20. Bukti Pelaksanaan Penyampaian Informasi
21. Persyaratan Kompetensi Petugas, Pola Ketenagaan, dan
7.1 7.1.3.4 Kesesuaian terhadap Persyaratan Kompetensi dan Pola
Ketenagaan, Pelatihan yang Diikuti
7.1 7.1.3.5 22. Persyaratan Kompetensi Petugas Pendaftaran
7.1 7.1.3.6 23. SPO Pendaftaran
SPO Koordinasi dan Komunikasi Antara Pendaftaran dan
Unit-unit Penunjang Terkait :
7.1 7.1.3.7
24. SPO Rapat antar Unit Kerja
25. SPO Transfer Pasien
Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien,
Kepada Pasien :
26. Broschure
27. Leaflet
7.1 7.1.3.8 28. Poster
Kepada Karyawan :
29. Rapat
30. SPO Tindak Lanjut tentang Hak dan Kewajiban Tidak
Terpenuhi
7.1 7.1.4.1 31. SPO Alur Pelayanan Pasien
7.1 7.1.4.2 32. SPO Alur Pelayanan Pasien
33. Broschure tentang Jenis dan Jadwal Pelayanan
7.1 7.1.4.3 34. Papan Pengumuman tentang Jenis dan Jadwal
Pelayanan
35. Perjanjian Kerja Sama dengan Sarana Kesehatan untuk
7.1 7.1.4.4 Rujukan Klinis, Rujukan Diagnostik, dan Konsultatif
36. Bukti Pelaksanaan Rujukan
37. Hasil Identifikasi Hambatan Bahasa, Budaya,
7.1 7.1.5.1
Kebiasaan dan Penghalang Lainnya
38. Bukti Adanya Upaya Untuk Mengatasi Hambatan
7.1 7.1.5.2
dalam Pelayanan
7.2 7.2.1.1 39. SPO Pengkajian Awal Klinis
40. Persyaratan Kompetensi Pola Ketenagaan, dan Kondisi
7.2 7.2.1.2
Ketenagaan yang Memberikan Pelayanan Klinis
41. SPO Pelayanan Medis
7.2 7.2.1.3
42. SPO Asuhan Keperawatan
7.2 7.2.1.4 43. SPO Pelayanan Medis
44. SPO Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian (Tim
7.2 7.2.2.1
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
45. SPO Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
7.2 7.2.2.2
harus diperoleh selama proses pengkajian
46. SPO Triage
7.2 7.2.3.1
47. Pedoman Triage
48. Kerangka acuan pelatihan petugas Unit Gawat Darurat
7.2 7.2.3.2 49. Bukti pelaksanaan pelatihan petugas Unit Gawat
Darurat
50. SPO Rujukan pasien emergency (yang memuat proses
7.2 7.2.3.4 stabilisasi dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
51. Persyaratan Kompetensi Pola Ketenagaan, dan Kondisi
7.3 7.3.1.1
Ketenagaan yang Memberikan Pelayanan Klinis
52. SPO Pembentukan Tim Interprofesi bila dibutuhkan
7.3 7.3.1.2
(termasuk perawatan kesehatan masyarakat/ home care)
53. SPO Pendelegasian wewenang/ Pelaksanaan kerja Tim
7.3 7.3.1.3
Interprofesi
54. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga professional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi
7.3 7.3.1.4
55. Bukti mengikuti pelatihan : Sertifikat, Kerangka acuan
pelatihan
56. Surat pengajuan bagi yang belum mengikuti pelatihan
57. Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas
7.3 7.3.2.1 58. Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
59. Standart peralatan klinis di Puskesmas
60. SPO Pemeliharaan peralatan
7.3 7.3.2.2 61. SPO Sterilisai peralatan yang perlu disterilisasi
62. Jadwal pemeliharaan alat
63. SPO Pemeliharaan sarana (gedung)
7.3 7.3.2.3 64. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung)
65. SPO Sterilisai peralatan yang perlu disterilisasi
66. Kebijakan Penyusunan rencana medis
67. SPO Penyusunan rencana medis
7.4 7.4.1.1
68. SPO Penyusunan rencana layanan terpadu, jika
diperlukan penanganan secara Tim
69. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
7.4 7.4.1.3 rencana terapi/ rencana asuhan
70. SPO Audit klinis
71. Hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan
7.4 7.4.1.4
72. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
73. Bukti evaluasi tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
7.4 7.4.1.5 kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan
74. SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban
7.4 7.4.2.4 pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehtan jika memungkinkan
7.4 7.4.3.1 75. SPO Layanan terpadu
7.4 7.4.3.2 76. SPO Layanan terpadu
7.4 7.4.3.3 77. SPO Layanan terpadu
7.4 7.4.3.4 78. SPO Layanan terpadu
79. SPO Pemberian informasi tentang efek samping dan
7.4 7.4.3.5
risiko pengobatan
7.4 7.4.3.6 80. Rekam medis pasien
7.4 7.4.3.7 81. SPO Pendidikan/ Penyuluhan pasien
7.4 7.4.4.1 82. SPO Informed Consent
7.4 7.4.4.2 83. Form Informed Consent
7.4 7.4.4.3 84. SPO Informed Consent
85. Dokumen bukti pelaksanaan Informed Consent pada
7.4 7.4.4.4
rekam medis
86. SPO Evaluasi Informed Consent
7.4 7.4.4.5 87. Hasil evaluasi Informed Consent
88. Tindak lanjut dari hasil evaluasi Informed Consent
89. SPO Rujukan
7.5 7.5.1.1
90. MoU Rujukan
7.5 7.5.1.2 91. SPO Rujukan
7.5 7.5.1.3 92. SPO Persiapan pasien rujukan
7.5 7.5.1.4 93. SPO Rujukan
7.5 7.5.2.1 94. SPO Rujukan
95. SPO Rujukan
96. SK Kepala Puskesmas tentang Pemegang hak untuk
7.5 7.5.2.2
memberikan informasi rujukan
97. Permenks No.5 Tahun 2014
7.5 7.5.2.3 98. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
99. SPO Rujukan
7.5 7.5.3.1
100. Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5 7.5.3.2 101. Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5 7.5.3.3 102. Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5 7.5.3.4 103. Resume klinis pasien yang dirujuk
104. SPO Rujukan
105. SK Kepala Puskesmas tentang Pendampingan pasien
7.5 7.5.4.1
saat dirujuk
106. Kerangka acuan pelatihan merujuk
107. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
7.5 7.5.4.2
monitoring dan bukti pelaksanaan rujukan
108. SPO Pelayanan klinis
7.6 7.6.1.1 109. Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
110. Permenkes No.1438 Tahun 2010
7.6 7.6.1.5 111. Rekam medis
7.6 7.6.1.6 112. Rekam medis
7.6 7.6.1.7 113. Rekam medis
7.6 7.6.1.8 114. Rekam medis
115. Daftar kasus-kasus gawat darurat/ bersiko tinggi yang
7.6 7.6.2.1 biasa ditangani
116. Panduan kasus-kasus gawat darurat/ bersiko tinggi
117. Kebijakan Penanganan pasien gawat darurat
118. SPO Penanganan pasien gawat darurat
119. SPO Penanganan pasien gawat darurat sesua kasus-
7.6 7.6.2.2 kasus gawat darurat yang sering ditangani
120. SPO Resusitasi bayi
121. SPO Resusitasi anak
122. SPO Resusitasi dewasa
123. Kebijakan Penanganan pasien bersiko tinggi
124. SPO Penanganan pasien bersiko tinggi
7.6 7.6.2.3
125. SPO Penanganan pasien bersiko tinggi sesua kasus-
kasus gawat darurat yang sering ditangani
126. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan
7.6 7.6.2.4
rujukan
127. Panduan Kewaspadaan Universal
7.6 7.6.2.5
128. SPO Kewaspadaan Universal
129. SK Kepala Puskesmas tentang Penggunaan dan
pemberian obat dan/ atau cairan intravena
7.6 7.6.3.1
130. SPO Penggunaan dan pemberian obat dan/ atau cairan
intravena
 131. Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/
7.6 7.6.3.2
cairan intravena
132. Daftar indicator klinis yang digunakan untuk
7.6 7.6.4.1
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
7.6 7.6.4.3 133. Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
134. Data hasil analisis monitoring dan evaluasi layanan
7.6 7.6.4.4
klinis
135. Data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
7.6 7.6.4.5
layanan klinis
136. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan
7.6 7.6.5.1 137. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang
mengidentifikasi keluhan
7.6 7.6.5.2 138. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan
139. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
7.6 7.6.5.3
keluhan
140. Dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisis dan
7.6 7.6.5.4
tindak lanjut keluhan
141. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis; semua pemeriksaan
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
7.6 7.6.6.1
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SPO
layanan klinis memuat jika pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
ptugas kesehatan wajib memberi tahu kepada dokter
yang bersangkutan.
142. SK Kepala Puskesmas berkaitan dengan pelayanan
7.6 7.6.6.2 antar profesi dan atau tentang layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan.
143. SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk menolak
7.6 7.6.7.1 atau tidak melanjutkan pengobatan.
144. SPO tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
145. Ceck list yang berisi tentang informasi yang sudah
7.6 7.6.7.3
diterima/ dipahami pasien.
146. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis sedasi yang
7.7 7.7.1.1
dapat dilakukan di Puskesmas.
147. SK Kepala Puskesmas tentang Tenaga kesehatan yang
7.7 7.7.1.2
mempunyai kewenangan melakukan sedasi.
148. SPO Pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
7.7 7.7.1.3
149. Panduan pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
150. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
7.7 7.7.1.4
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
151. Catatan pada rekam medis yang membuktikan
7.7 7.7.2.1
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
7.7 7.7.2.2 152. SPO Tindakan pembedahan
7.7 7.7.2.3 153. SPO Tindakan pembedahan
7.7 7.7.2.4 154. SPO Informed consent
7.7 7.7.2.5 155. SPO Tindakan pembedahan
7.7 7.7.2.7 156. SPO Tindakan pembedahan
157. SPO Pelaksanaan Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
158. Bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien
7.8 7.8.1.1
159. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas pemberi
Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
160. Jadwal pemberian Pendidikan/ Penyuluhan pada
 pasien
7.8 7.8.1.2 161. Panduan Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
162. Panduan pendidikan/ penyuluhan pada pasien
7.8 7.8.1.3
163. Media Pendidikan/ Penyuluhan
164. Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
7.8 7.8.1.4
informasi/ edukasi pada pasien
165. SK Kepala Puskesmas tentang pembelian dan
penyimpanan bahan makanan, pemesanan makanan,
penyiapan makanan, distribusi makanan, pemberian
makanan, dan pengolahan limbah makanan pasien
rawat inap.
166. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat
7.9 7.9.1.1 inap
167. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap
168. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap
169. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap
170. SPO distribusi makanan pasien rawat inap
171. SPO pemberian makanan pasien rawat inap
172. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap
173. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat
inap
174. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap
175. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap
7.9 7.9.1.2
176. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap
177. SPO distribusi makanan pasien rawat inap
178. SPO pemberian makanan pasien rawat inap
179. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap
180. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat
inap
181. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap
182. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap
7.9 7.9.1.3
183. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap
184. SPO distribusi makanan pasien rawat inap
185. SPO pemberian makanan pasien rawat inap
186. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap
187. SPO Pemberian edukasi bila kelurga menyediakan
7.9 7.9.1.5
makanan
188. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap yang
mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
7.9 7.9.2.1
189. SPO distribusi makanan pasien rawat inap yang
mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
190. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap yang
mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
7.9 7.9.2.2
191. SPO distribusi makanan pasien rawat inap yang
mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
192. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
7.9 7.9.2.3
193. Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
7.9 7.9.3.1 194. SPO Asuhan gizi
7.9 7.9.3.2 195. SPO Asuhan gizi
196. Catatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam
7.9 7.9.3.4
rekam medis
197. SPO Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
7.10 7.10.1.1 198. SK Kepala Puskesmas terkait siapa yang melakukan
pemulangan
199. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung
7.10 7.10.1.2
jawab dalam pemulangan pasien
 7.10 7.10.1.3 200. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
201. Bukti umpan balik dari sarana kesehtaan lain
7.10 7.10.1.4 202. SPO Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
203. SPO Alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
7.10 7.10.1.5 204. Panduan klinis penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
205. Format laporan rujukan balik
206. SPO Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
7.10 7.10.2.1
207. SPO Rujukan
208. SPO Evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi
209. Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian
7.10 7.10.2.3
informasi
210. Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi
7.10 7.10.3.1 211. SPO Transportasi rujukan
7.10 7.10.3.2 212. SPO Rujukan
213. SPO Rujukan
7.10 7.10.3.3
214. Kriteria pasien yang perlu/ harus dirujuk
215. SPO Rujukan
7.10 7.10.3.4
216. Form persetujuan rujukan

BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Tanggal
Standart Kriteria Dokumen TTD
Setor Revisi
1. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia
8.1 8.1.1.1 2. SPO Pemeriksaan laboratorium
3. Broschure pelayanan laboratorium
4. Panduan pemeriksaan laboratorium
5. Pola ketenagaan pelayanan laboratorium
6. Persyaratan kompetensi petugas pemberi layanan
8.1 8.1.1.2
laboratorium
7. Ketentuan jam buka layanan laboratorium
8.1 8.1.1.3 8. Persyaratan kompetensi analis/ petugas laboratorium
9. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
8.1 8.1.1.4
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
10. Kebijakan tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan
specimen, pengambilan specimen dan penyimpanan
specimen.
8.1 8.1.2.1 11. SPO Permintaan pemeriksaan
12. SPO Penerimaan specimen
13. SPO Pengambilan specimen
14. SPO Penyimpanan specimen.
8.1 8.1.2.2 15. SPO Pemeriksaan laboratorium
16. SPO Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium
17. Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
8.1 8.1.2.3
laboratorium
18. Tindak lanjut hasil pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium
19. SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
20. Hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil
8.1 8.1.2.4
21. Tindak lanjut hasil evaluasi ketepatan waktu
penyerahan hasil
 22. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan laboratorium
8.1 8.1.2.5 di luar jam kerja
23. SPO Pelayanan laboratorium di luar jam kerja
8.1 8.1.2.6 24. SPO Pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
8.1 8.1.2.7 25. SPO Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
26. SPO Penggunaan APD
8.1 8.1.2.8 SPO Pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri
27. SPO Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
8.1 8.1.2.9 28. SPO Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
8.1 8.1.2.10 29. SPO Pengelolaan reagen
8.1 8.1.2.11 30. SPO Pengelolaan limbah
31. SK Kepala Puskesmas tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.3.1 32. SK Kepala Puskesmas tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgent (cito)
33. SPO Pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien jurgen/ gawat
darurat
8.1 8.1.3.2
34. Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien jurgen/ gawat
darurat
35. Hasil pemantauan waktu penyampaian hasil
8.1 8.1.3.3
pemeriksaan laboratorium
36. SPO Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
8.1 8.1.4.1
kritis, rekam medis
37. SPO Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
8.1 8.1.4.2
kritis; penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes.
38. SPO Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
8.1 8.1.4.3
kritis, rekam medis
39. SOP Monitoring
40. Hasil monitoring
8.1 8.1.4.5 41. Tindak lanjut hasil monitoring
42. Rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium (berita acara)
43. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis reagensia esensial
8.1 8.1.5.1
dan bahan lain yang harus tersedia
44. SK Kepala Puskesmas tentang menyatakan kapan
8.1 8.1.5.2 reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
8.1 8.1.5.3 45. SPO Penyimpanan dan distribusi reagensia
46. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia
8.1 8.1.5.4 47. Bukti evaluasi reagensia
48. Tindak lanjut evaluasi reagensia
8.1 8.1.5.5 49. SPO Pelabelan
50. SK Kepala Puskesmas tentang Nilai yang menjadi
8.1 8.1.6.1
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.6.2 51. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.6.3 52. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
53. SPO Evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
54. Hasil evaluasi terhadap rentang nilai yang menjadi
8.1 8.1.6.4
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
55. Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
56. SK Kepala Puskesmas tentang Pengendalian mutu
8.1 8.1.7.1 laboratorium
57. SPO Pengendalian mutu laboratorium
 58. SK Kepala Puskesmas perihal Penanggung jawab
pengkalibrasian dan validasi instrument laboratorium
8.1 8.1.7.2
59. SPO Pengkalibrasian dan validasi instrument
laboratorium
60. Bukti-bukti kalibrasi dan validasi instrument
8.1 8.1.7.3
laboratorium
61. SPO Perbaikan instrument laboratorium
8.1 8.1.7.4
62. Bukti pelaksanaan perbaikan instrument laboratorium
63. SK Kepala Puskesmas tentang PME
8.1 8.1.7.5
64. Hasil PME
8.1 8.1.7.6 65. SPO Rujukan laboratorium
66. SPO PMI dan PME
8.1 8.1.7.7
67. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
68. Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan
laboratorium
8.1 8.1.8.1
69. Bukti pelaksanaan program keselamatan/ keamanan
laboratorium
70. Kerangka acuan program keamanan laboratorium
8.1 8.1.8.2
71. Panduan program keselamatan pasien di Puskesmas
72. SPO Pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden
8.1 8.1.8.3
73. Bukti pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden
74. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan
8.1 8.1.8.4 danpembuangan bahan berbahaya
75. SPO Penanganan danpembuangan bahan berbahaya
76. SPO penerapan manajemen resiko laboratorium
8.1 8.1.8.5 77. Bukti pelaksanaan manajemen resiko : identifikasi
risiko, analisis resiko, dan tindak lanjut resiko.
78. SPO Orientasi prosedur dan praktik keselamatan/
keamanan kerja
8.1 8.1.8.6
79. Bukti pelaksanaan program orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/ keamanan kerja
80. SPO Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, dan peralatan baru
8.1 8.1.8.7
81. Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, dan peralatan baru
82. SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan
8.2 8.2.1.1
penggunaan obat
83. SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan
8.2 8.2.1.2
penggunaan obat
84. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab
8.2 8.2.1.3
pelayanan obat
85. SK Kepala Puskesmas tentang Penyediaan obat yang
8.2 8.2.1.4 menjamin ketersediaan obat
86. SPO Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
8.2 8.2.1.5 87. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan obat 24 jam
8.2 8.2.1.6 88. Formularium obat
89. SPO Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
90. Hasil evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
8.2 8.2.1.7
91. Tindak lanjut dari hasil evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium
92. SPO Evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium
93. Hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
8.2 8.2.1.8
formularium
94. Tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium
95. SK Kepala Puskesmas tentang Peryaratan petugas yang
8.2 8.2.2.1
berhak memberikan resep
 96. SK Kepala Puskesmas tentang Peryaratan petugas yang
8.2 8.2.2.2
berhak menyediakan obat
97. SK Kepala Puskesmas tentang Pelatihan bagi petugas
8.2 8.2.2.3 yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
98. SK Kepala Puskesmas tentang Peresepan, Pemesanan
dan Pengelolaan obat
8.2 8.2.2.4 99. SPO Peresepan obat
100. SPO Pemesanan obat
101. SPO Pengelolaan obat
102. SPO Menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluarsa
8.2 8.2.2.5
103. SPO Pelaksanaan FIFO dan FEFO
104. Kartu stock/ kendali
8.2 8.2.2.6 105. Bukti pelaksanaan pengawasan
106. SK Kepala Puskesmas tentang Peresepan psikotropika
8.2 8.2.2.7 dan narkotika
107. SPO Peresepan psikotropika dan narkotika
108. SK Kepala Puskesmas tentang Penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
8.2 8.2.2.8
109. SPO Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga
110. SPO Pengawasan dan pengendalian penggunaan
8.2 8.2.2.9
psikotropika dan narkotika
8.2 8.2.3.1 111. SPO Penyimpanan obat
112. SPO Pemberian obat kepada pasien
8.2 8.2.3.3
113. SPO pelabelan obat
8.2 8.2.3.4 114. SPO Pemberian informasi penggunaan obat
115. SPO Pemberian informasi tentang efek samping obat
8.2 8.2.3.5
atau efek yang diharapkan
8.2 8.2.3.6 116. SPO Tentang petunuk penyimpanan obat di rumah
117. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan obat
8.2 8.2.3.7 kadaluwarsa/ rusak
118. SPO Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak
119. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan obat
8.2 8.2.3.8 kadaluwarsa/ rusak
120. SPO Penanganan obat kadaluwarsa/ rusak
8.2 8.2.4.1 121. SPO Pelaporan efek samping obat
122. SPO Pencatatan efek samping obat
123. SPO Pemantauan efek samping obat
8.2 8.2.4.3
124. SPO Pelaporan efek samping obat
125. SPO KTD
8.2 8.2.4.4 126. SPO Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
127. SPO Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
8.2 8.2.5.1
obat dan KNC
8.2 8.2.5.2 128. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
129. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab
8.2 8.2.5.3
tindak lanjut pelaporan
8.2 8.2.5.4 130. Laporan dan bukti perbaikan
131. SK Kepala Puskesmas tentang Penyediaan obat-
8.2 8.2.6.1 obatan emergency di unit kerja.
132. Daftar obat emergency di unit pelayanan
8.2 8.2.6.2 133. SPO penyimpanan obat emergency di unit pelayanan
134. SPO Monitoring penyediaan obat emergency di unit
kerja
135. Hasil monitoring penyediaan obat emergency di unit
8.2 8.2.6.3
kerja
136. Tindak lanjut hasil monitoring penyediaan obat
emergency di unit kerja
8.3 8.3.1.1 137. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis dan pelaksanaan
 pelayanan radiodiagnostik
138. SPO Jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
139. Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
8.3 8.3.1.2 140. SPO Pelayanan radiodiagnostik
141. Kerangka acuan program pengamanan radiasi
8.3 8.3.2.1
142. SPO Pengamanan radiasi
143. Kerangka acuan program keselamatan di Puskesmas
8.3 8.3.2.2
144. Dokumen program keselamatan di Puskesmas
145. Kebijakan tentang pemenuhan standar penggunaan
peralatan radiodiagnostik
146. Peraturan perundangan tentang penggunaan peralatan
8.3 8.3.2.3
radiodiagnostik
147. Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
148. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
8.3 8.3.2.4
149. SPO Penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
150. SPO Manajemen resiko pelayanan radiodiagnostik
8.3 8.3.2.5 151. SPO Penggunaan peralatan khusus untuk mengurai
risiko radiasi
152. SPO Program orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
153. SPO Pelaksanaan program orientasi tentang prosedur
dan praktik keselamatan
154. SPO Evaluasi pelaksanaan program orientasi tentang
8.3 8.3.2.6 prosedur dan praktik keselamatan
155. SPO Tindak lanjut evaluasi pelaksanaan program
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
156. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut dari
evaluasi pelaksanaan program orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
157. SOP Pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
8.3 8.3.2.7
158. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
159. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab dan
8.3 8.3.3.1
petugas pemeriksaan radiodiagnostik
160. SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan
penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
161. SK Kepala Puskesmas tentang pola ketenagaan
8.3 8.3.3.2
petugas pemeriksaan radiodiagnostik
162. SK Kepala Puskesmas tentang profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan radiodiagnostik
163. SK Kepala Puskesmas tentang ketentuan petugas yang
8.3 8.3.3.3 menginterpretasikan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
164. SK Kepala Puskesmas tentang ketentuan petugas yang
8.3 8.3.3.4 memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
165. Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
8.3 8.3.3.5 ketenagaan
166. Tindak lanjut jika tidak sesuai
167. SK Kepala Puskesmas tentang tentang waktu
8.3 8.3.4.1
pelaporan hasil pemeriksaan radiologi
168. SPO Monitoring ketepatan waktu pemeriksaan
8.3 8.3.4.2 radiologi
169. Hasil monitoring ketepatan waktu pemeriksaan
 radiologi
170. Tindak lanjut dari hasil monitoring ketepatan waktu
pemeriksaan radiologi
171. Kerangka acuan atau panduan program pemeliharaan
8.3 8.3.5.1
peralatan radiologi
172. Panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
8.3 8.3.5.2
173. Daftar inventaris peralatan radiologi
174. Panduan program pemeliharaan peralatan radiologi
8.3 8.3.5.3 175. Jadwal inspeksi dan testing peralatan radiologi
176. Bukti inspeksi dan testing peralatan radiologi
177. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi
8.3 8.3.5.4
178. Bukti kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi
179. Panduan monitoring dan tindak lanjut pemeliharaan
peralatan radiologi
8.3 8.3.5.5
180. Bukti monitoring pemeliharaan peralatan radiologi
181. Bukti tindak lanjut pemeliharaan peralatan radiologi
182. Dikumen hasil tensting perawatan dan kalibrasi
8.3 8.3.5.6
perawatan
183. SK Kepala Puskesmas tentang Film, reagensia dan
8.3 8.3.6.1
perbekalan yang harus disediakan
8.3 8.3.6.3 184. SPO Penyimpanan dan distribusi perbekalan
185. SPO Monitoring ketersediaan perbekalan
186. Hasil monitoring ketersediaan perbekalan
8.3 8.3.6.4
187. Tindak lanjut dari hasil monitoring ketersediaan
perbekalan
8.3 8.3.6.5 188. Pemberian label pada semua perbekalan
189. SK Kepala Puskesmas tentang Persyaratan
8.3 8.3.7.1
penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
190. SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan pelaksana
8.3 8.3.7.2
pelayanan radiodiagnostik
191. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur
192. Bukti pelaksanaan monitoring pengembangan
kebijakan dan prosedur
8.3 8.3.7.3 193. Hasil monitoring pengembangan kebijakan dan
prosedur
194. Tindak lanjut dari hasil monitoring pengembangan
kebijakan dan prosedur
8.3 8.3.7.4 195. SPO Monitoring administrasi radiodiagnostik
196. Panduan pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik
197. Pelaksanaan pengendalian mutu pelayanan
8.3 8.3.7.5 radiodiagnostik
198. Pelaporan pengendalian mutu pelayanan
radiodiagnostik
199. Tindak lanjut monitoring administrasi radiodiagnostik
200. Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi
8.3 8.3.7.6
201. Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
8.3 8.3.8.1 202. Panduan program pengendalian mutu
8.3 8.3.8.2 203. Panduan program pengendalian mutu
8.3 8.3.8.3 204. Panduan program pengendalian mutu
8.3 8.3.8.4 205. Panduan program pengendalian mutu
8.3 8.3.8.5 206. Panduan program pengendalian mutu
207. SK Kepala Puskesmas tentang Standarisasi kode
8.4 8.4.1.1 klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan
208. Klasifikasi diagnosis
209. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
8.4 8.4.1.2 terminology di Puskesmas
210. Klasifikasi diagnosis
211. Pembakuan singkatan yang digunakan
8.4 8.4.1.3
212. Standart pelayanan rekam medis
 213. SK Kepala Puskesmas tentang Akses terhadap rekam
8.4 8.4.2.1 medis
214. SPO Akses terhadap rekam medis
215. SK Kepala Puskesmas tentang Pelayanan rekam medis
8.4 8.4.3.1
dan metode identifikasi
216. SK Kepala Puskesmas tentang system pengkodean,
8.4 8.4.3.2
penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis
217. SK Kepala Puskesmas tentang Penyimpanan rekam
8.4 8.4.3.3 medis
218. SPO Penyimpanan rekam medis
8.4 8.4.4.1 219. SK Kepala Puskesmas tentang Isi rekam medis
220. SPO Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
221. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
8.4 8.4.4.2
222. Hasil penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
223. Tindak lanjut dari hasil penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
8.4 8.4.4.3 224. SPO Kerahasiaan rekam medis
225. SPO Pemantauan lingkungan fisik Puskesmas
226. Jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
8.5 8.5.1.1 Puskesmas
227. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas
228. SPO Pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan system lain
229. Bukti pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
8.5 8.5.1.2
dan system lain
230. Tindak lanjut hasil pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan system lain
231. SPO Jika terjadi kebakaran
232. SPO Ketersediaan APAR
8.5 8.5.1.3
233. SPO Pelatihan penggunaan APAR
234. SPO Pelatihan jika terjadi kebakaran
235. SK Kepala Puskesmas tentang Pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
8.5 8.5.1.4
236. SPO Pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan.
237. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
8.5 8.5.1.6
perbaikan sarana dan peralatan.
238. SK Kepala Puskesmas tentang Inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
8.5 8.5.2.1 239. SPO Inventarisasi bahan berbahaya
240. SPO pengelolaan bahan berbahaya
241. SPO penyimpanan bahan berbahaya
242. SPO penggunaan bahan berbahaya
243. SK Kepala Puskesmas tentang Pengendalian dan
8.5 8.5.2.2 pembuangan limbah berbahaya
244. SPO Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
245. SPO Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
246. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
8.5 8.5.2.3
prosedur penanganan bahan berbahaya
247. Tindak lanjut dari hasil pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
248. SPO Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
8.5 8.5.2.4
249. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
 250. Tindak lanjut dari hasil pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
251. Rencana program keamanan lingkungan fisik
8.5 8.5.3.1
Puskesmas
252. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab
8.5 8.5.3.2
pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
253. Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas, memuat : perencanaan, pelaksanaan,
8.5 8.5.3.3
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan
evaluasi
8.5 8.5.3.4 254. Bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut.
255. SK Kepala Puskesmas tentang Memisahkan alat yang
bersih dan yang kotor
256. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang memerlukan
sterilisai
257. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai)
8.6 8.6.1.1 258. SK Kepala Puskesmas tentang alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletaknnya
259. SPO Memisahkan alat yang bersih dan yang kotor
260. SPO Alat yang memerlukan sterilisai
261. SPO Alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai)
262. SPO Alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletaknnya
8.6 8.6.1.2 263. SPO Sterilisasi
264. SPO Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrument
265. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas pemantauan
berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
8.6 8.6.1.3 sterilisasi instrument
266. Hasil Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrument
267. Tindak lanjut hasil Pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument
8.6 8.6.1.4 268. SPO Penanganan bantuan peralatan
8.6 8.6.2.1 269. Daftar Inventaris peralatan klinis di Puskesmas
270. SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung jawab
8.6 8.6.2.2
pengelolaan peralatan dan kalibrasi
271. SPO Kontrol peralatan untuk peralatan klinis yang
digunakan
272. SPO Testing peralatan untuk peralatan klinis yang
8.6 8.6.2.3
digunakan
273. SPO Perawatan peralatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
8.6 8.6.2.4 274. Dokumentasi hasil pemantauan
8.6 8.6.2.5 275. SPO Penggantian dan perbaikan alat yang rusak
276. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
8.7 8.7.1.1
yang member pelayanan klinis
277. SPO Penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
278. SPO Kredensial
8.7 8.7.1.2 279. SPO Tim Kredensial
280. Bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
281. SPO Peningkatan kompetensi
282. SPO Pemetaan kompetensi
8.7 8.7.1.3
283. Rencana peningkatan kompetensi
284. Bukti pelaksanaan
8.7 8.7.2.1 285. SPO Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan
 klinis
286. SPO Proses evaluasi kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis
287. Hasil evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
klinis
288. Tindak lanjut hasil evaluasi kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis
289. Bukti analisis hasil evaluasi kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis
8.7 8.7.2.2
290. Bukti tindak lanjut hasil evaluasi kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis
291. SK Kepala Puskesmas tentang Keterlibatan petugas
8.7 8.7.2.3 pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis
292. Bukti penyediaan informasi tentang peluang
8.7 8.7.3.1
pendidikan dan pelatihan
293. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
8.7 8.7.3.2
pendidikan dan pelatihan
294. SPO Evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan
8.7 8.7.3.3
295. Buktin pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan
8.7 8.7.3.4 296. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
297. Uraian tugas petugas pemberi layanan klinis dan
8.7 8.7.4.1
kewenangan klinis
298. SK Kepala Puskesmas tentang Pemberian kewenangan
jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
`8.7 8.7.4.2
persyaratan
299. Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
300. Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus
8.7 8.7.4.3
301. Bukti penilaian tim kredensial tentang kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus
302. SPO Evaluasi terhadap uraian tjgas dan pemberian
8.7 8.7.4.4 kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis
303. Bukti evalusi dan tindak lanjut.

BAB IX PENINGKATANN MUTU KLINIS dan KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Tanggal
Standart Kriteria Dokumen TTD
Setor Revisi
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban tenaga klinis
9.1 9.1.1.1 dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Pedoman Keselamatan Pasien
3. Pemilahan dan penetapan prioritas indicator mutu klinis
di Puskesmas menurut criteria Puskesmas berdasarkan
9.1 9.1.1.2
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standart
pencapaian
4. Hasil pengumpulan data Pelaporan berkala indicator
muu klinis
9.1 9.1.1.3
5. Bukti analisis data Pelaporan berkala indicator muu
klinis
6. Bukti monitoring mutu klinis
7. Bukti evaluasi monitoring mutu klinis
9.1 9.1.1.4 8. Bukti analisis evaluasi monitoring mutu klinis
9. Bukti tindak lanjut hasil analisis evaluasi monitoring
mutu klinis
10. Bukti identifikasi kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1 9.1.1.5 11. Dokumentasi identifikasi kasus KTD, KTC, KPC,
KNC.
 12. Pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
13. SK Kepala Puskesmas tentang Penanganan KTD, KTC,
9.1 9.1.1.6 KPC, KNC.
14. SPO Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1 9.1.1.7 15. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
16. SK Kepala Puskesmas tentang Penerapan manajemen
resiko
17. Panduan manajemen resiko klinis
9.1 9.1.1.8 18. Bukti identifikasi resiko
19. Analisis identifikasi resiko
20. Tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9.1 9.1.1.9 21. Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
22. Kerangka acuan keselamatan pasien
23. Perencanaan program keselamatan pasien
24. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien
9.1 9.1.1.10
25. Bukti evaluasi program keselamatan pasien
26. Tindak lanjut hasul evaluasi program keselamatan
pasien
27. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
28. Bukti analisis hasil evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
9.1 9.1.2.1
29. Tindak lanjut dari analisis hasil evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis
30. Panduan pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu klinis
31. SK Kepala Puskesmas tentang Penyusunan indicator
klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya.
9.1 9.1.2.3 32. SPO Penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku
pemberi layanan klinis
33. SPO Penilaian indicator klinis dan indicator perilaku
pemberi layanan klinis
34. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9.1 9.1.3.1 dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
35. Kerangka acuan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
36. Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
37. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis
9.1 9.1.3.2
dan keselamatan pasien
38. Bukti evaluasi program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
39. Tindak lanjut hasil evaluasi program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
40. Rencana peningkatan mutu dan keselmatan pasien
41. Bukti pelaksanaan rencana peningkatan mutu dan
keselmatan pasien
42. Bukti monitoring peningkatan mutu dan keselmatan
9.1 9.1.3.3
pasien
43. Bukti evaluasi peningkatan mutu dan keselmatan pasien
44. Tindak lanjut hasil evaluasi peningkatan mutu dan
keselmatan pasien
45. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
9.2 9.2.1.1
dengan criteria pemilihan yang jelas
46. Dokumentasi penggalangan komitmen
47. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
9.2 9.2.1.2
klinis dan keselamatan pasien yang dilakukan secara
periodic
 48. Bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan klinis dalam
9.2 9.2.1.4
menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
49. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
9.2 9.2.1.5 50. Bukti keterlibatan Kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam penyusunan rencana
51. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
9.2 9.2.1.6 52. Bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan
pelayanan klinis yang prioritas
53. Bukti evaluasi peningkatan layanan mutu klinis
9.2 9.2.1.7 54. Tindak lanjut hasil evaluasi peningkatan layanan mutu
klinis
55. SK Kepala Puskesmas tentang Standart layanan klinis
56. SPO Layanan klinis
57. Bukti monitoring pelaksanaan standart layanan klinis
dan SPO layanan klinis
9.2 9.2.2.1
58. Hasil monitoring pelaksanaan standart layanan klinis
dan SPO layanan klinis
59. Tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan standart
layanan klinis dan SPO layanan klinis
60. SPO Pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan
referensi yang jelas
9.2 9.2.2.2
61. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan
SPO layanan klinis
62. SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
9.2 9.2.2.3 standar pelayanan klinis
63. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan
SPO layanan klinis
9.2 9.2.2.4 64. SPO tentang Prosedur penyusunan layanan klinis
9.2 9.2.2.5 65. Dokumen SPO layanan klinis di Puskesmas
66. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator mutu layanan
9.3 9.3.1.1
klinis
67. SK Kepala Puskesmas tentang Sasaran keselamatan
9.3 9.3.1.2
pasien
68. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika dan pengendalian infeksi
nosokomial
69. Bukti monitoring pengukuran mutu layanan klinis
9.3 9.3.1.3 70. Tindak lanjut hasil monitoring pengukuran mutu
layanan klinis
71. Panduan/ dokumen sebagai acuan berupa : (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostic, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medic, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4)
Pedoman pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/PU
72. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
73. Bukti monitoring pengukuran mutu layanan klinis
9.3 9.3.1.4
74. Tindak lanjut hasil monitoring pengukuran mutu
layanan klinis
75. Penetapan target yang akan dicapai dari tiapn indicator
9.3 9.3.2.1
mutu klinis dan keselamatan pasien
76. Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
9.3 9.3.2.2
Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
77. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
9.3 9.3.2.3 dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
78. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
9.3 9.3.3.1
keselamatan pasien secara periodic
9.3 9.3.3.2 79. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
9.3 9.3.3.3 80. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
 peningkatan mutu layanan klinis dan kselamatan pasien
81. SK Kepala Puskesmas untuk Semua puhak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
9.4 9.4.1.1
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing dalam tim
82. SK Kepala Puskesmas tentang Pembentukan tim
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
9.4 9.4.1.2
pasien
83. Uraian tugas dan program kerja tim
84. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
9.4 9.4.1.3
anggota tim
85. Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
86. Bukti pelaksanaan program kerja peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.1.4
87. Monitoring kerja peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
88. Evaluasi hasil kerja dan monitoring peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
89. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
9.4 9.4.2.1
keselamatan pasien yang disusun secara periodic
90. Hasil analisi, kesimpulan dan rekomendasi hasil
9.4 9.4.2.2
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
91. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
9.4 9.4.2.4
keselamatan pasien
92. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
9.4 9.4.2.5
keselamatan pasien
93. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang
9.4 9.4.2.6 bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
94. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang
9.4 9.4.2.7 bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
95. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
96. Bukti monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.2.8
97. Bukti analisis hasil monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
98. Tindak lanjut hasil analisis pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
99. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
9.4 9.4.3.1
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
100. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
9.4 9.4.3.2
indicator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
101. Bukti tindak lanjut bukti perubahan prosedur jika
9.4 9.4.3.3
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
102. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
9.4 9.4.3.4
layanan klinis dan keselamatan pasien
103. SK Kepala Puskesmas tentang Penyampaian informasi
9.4 9.4.4.1 hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
104. Dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
105. Laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan kegiatan
9.4 9.4.4.2
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
106. Laporan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
107. Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan evaluasi
9.4 9.4.4.3
sosialisai dan komunikasi
 108. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
9.4 9.4.4.4 layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota