p

FORM PENDAFTARAN PASIEN BARU

PUSKESMAS CIBIUK
NO. REKAM MEDIS:

NIK/KTP :
Nama Lengkap : , L/P
Tempat,Tgl/lahir : , - -
Alamat Lengkap : , RT /RW , Desa/Kel
: Kec. , Kab.
Agama : Islam Kristen Budha Hindu
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Sarjana
Pekerjaan : PNS TNI/PORLI Lainnya
Kewarganegaraan : WNI WNA
Cara Pembayaran : Asuransi Umum/Mandiri BPJS Kesehatan
Penanggung jawab :
No.Tlp/HP : -
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas bener sebenar-benarnya.

Garut, .................. 20
*isi kotak kolom dan beri tanda centang
*Harap semua data diisi selengkap-lengkapnya
*No rekam medis diisi petugas
( )

FORM PENDAFTARAN PASIEN BARU

PUSKESMAS CIBIUK
NO. REKAM MEDIS:

NIK/KTP :
Nama Lengkap : , L/P
Tempat,Tgl/lahir : , - -
Alamat Lengkap : , RT /RW , Desa/Kel
: Kec. , Kab.
Agama : Islam Kristen Budha Hindu
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Sarjana
Pekerjaan : PNS TNI/PORLI Lainnya
Kewarganegaraan : WNI WNA
Cara Pembayaran : Asuransi Umum/Mandiri BPJS Kesehatan
Penanggung jawab :
No.Tlp/HP : -
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas bener sebenar-benarnya.

Garut, .................. 20
*isi kotak kolom dan beri tanda centang
*Harap semua data diisi selengkap-lengkapnya
*No rekam medis diisi petugas
( )