·nterian Kesehatan RI

t Jenderal Bina Upaya Kesehatan

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami sampaikan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah

memberikan rahmatnya sehingga Buku Petunjuk Teknis Pengisian sistem Pencatatan

dan Pelaporan Rumah sakit (sP2Rs) ini dapat tersusun . Buku ini berisikan petunjuk

teknis cara pengisian, pengolahan data dan penghitungan data indikator kinerja di

Rumah sakit.

Adapun pelaporan dalam sP2Rs ini yaitu Data Dasar Rumah sakit, Data Ketenagaan

Fungsional, Data Kegiatan Pelayanan Instalasi, dan Data Morbiditas dan Mortalitas

Pasien yang dilaporkan secara bulanan dan semester. sedangkan data indikator kinerja

Rumah sakit merupakan output dari pelaporan sP2Rs.

Diharapkan setelah membaca buku ini, pihak-pihak yang berkepentingan dalam

pencatatan dan pelaporan data Rumah sakit dapat mengisi Formulir-Formulir dalam

sP2Rs dengan baik dan benar sesuai dengan kondisi data di Rumah sakit. selain itu

diharapkan buku ini dapat menjadi pegangan bagi setiap Rumah Sa kit dalam membuat

laporan yang telah ditentukan dan mengirimkan laporan tersebut ke Instansi terkait.

Kepada semua pihak yang telah berpartisipasi sampai tersusunnya buku ini

disampaikan penghargaan dan terima kasih . Tak ada gading yang tak retak, kriti dan

saran yang membangun dapat disampaikan kepada kami untuk penyempurnaan

pencatatan dan pelaporan data di Rumah sakit di masa yang akan datang.

Jakarta,

Direktorat lenderal Bina Upaya Kesehatan

sekretaris,

Dr. drg. Nurshanty S. Andi sapada, M .sc

NIP 195510151982122001
 SAMBUTAN

Dalam bidang kesehatan, data merupakan hal yang penting untuk melihat kondisi

kesehatan di masyarakat . Data pelaporan dapat memperlihatkan kualitas, kuantitas dan

kinerja pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, salah satunya di Rumah Sakit.

Pelaporan Rumah Sakit idealnya memperhatikan kepentingan pelaporan di Rumah Sa kit

itu sendiri dan dapat menjawab kebutuhan pelaporan data Rumah Sakit di Dinas

Kesehatan Kab'/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi, Kementerian Kesehatan RI, dan instansi

terkait lainnya .

Pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit (SP2RS) ini dibuat format

pelaporan yang disesuaikan dengan Instalasi yang ada di Rumah Sakit untuk mendukung

pelaporan internal Rumah Sakit. Juga ada penambahan format pelaporan yang

disesuaikan dengan kebutuhan instansi lainnya seperti Pelaporan Kegiatan Pelayanan

Kecelakaan untuk mendata jumlah pasien kecelakaan yang dirawat di rumah sakit . Selain

itu dalam SP2RS ditambahkan beberapa variabel yang diperlukan untuk menghitung

indikator kinerja Rumah Sakit.

Buku Petunjuk Teknis Pengisian Sistem Pencat at an dan Pelaporan Rumah Sakit

(SP2RS) ini kiranya dapat menjawab pertanyaan petu gas pengisi pelaporan terkait dalam

mengisi setiap formulirnya . Dengan demikian diharapkan pelaporan data dari Rumah

Sakit semakin menigkat baik dari segi kualitas maupun dari segi kuantitas dan dapat

bermanfaat bagi semua pihak yang berkepentingan .

Jakarta,

Direkt ur Jcnderal Bina Upaya Kesehatan

Prof. DR . dr. Akmal Taher, SpU (K)

NIP 19 55G7 271980101001

ii
 DAFTAR 151

KATA PENGANTAR .... ............. .... ..... ........ ....... .. ..... ....... .... .. .. .. ... ...... ... ....... ...... .. .......... .... .

SAMBUTAN.. ...... .. ..... ... .. .... ..... .. .... ..... .... ....... .. .... .......... ..... ...... ..... .... .. ..... ... ....... .... ... .. .... . ii

DAFTAR 151 ... .... ... ....... ..... .. .. ........ ...... ..... .. .. ... .. .. .... . .... ..... .... ..... .. ........... .. .... ... .. . .... .. .... . .... iii

BAB I PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG ....... .. .. ........ ...... .... .. .......... .. ... ... .... ........... .. ........... ....... .. ...... ... . 1

2. ALUR SP2RS .................. .... .... ........ .... .. .... ........... ... .. .. .......... .. .. .. .. .. .. ... .... .. ..... .. .... .

BAB II PENGISIAN FORMULIR

1. Formulir Data Dasar Rumah Sa kit (Formulir RL 1) ......... ... ..... ..... .. ........ .... .. ...... .. 2

2. Formulir Data Ketenagaan Fungsional (Formulir RL 2) ...... .. ........ ..... .... ..... .. .. ..... 5

3. Formulir Data Kegiatan Pelayanan (Formulir RL 3)........ .. .. .. ............................... 6

a. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan (Formulir RL 3.1). 6

b. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (Formulir RL

3.2) .... ...... ......... ....... ... .... ..... ...... .. ... .... .. .... ". ....... ................ .. ..... .... .... ............ 9

c. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Inap (Formulir RL 3.3) .. 12

d. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Ir. tensif (Formulir RL 3.4) .... .... 14

e. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral {Formulir RL

3.5} .... .......... .. .. .. .. ... .. .. ... ,... ,... .. ...... .. .. ..... ..... .. .. .. .. .... .. .. .. .... .. .... .. ..... .. ...... ..... .. 15

f . Formulir Data Kegiatan Pe layanan Instal asi Radiologi (Formulir RL 3.6) .. ... 16

g. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instala si Laboratorium (Formulir RL

3.7} ... .... .... .. .... .. ... .. .. .. ... .... ... ... ... .. .. .. .. ..... .. .. .. ... ...... ... ....... ... ..... .... ... .. ... .. ... ... .. 16

h. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik(Formulir

RL 3.8) ..... ........ ..... .... ... ... .. ....... .. ..... ....... ... ... ... ... ........ .... ... .... .. ... ....... .. .. .. ...... 17

i. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instala si Farmasi (Formulir RL 3.9} .. ... ... 17

j . Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instala si Gizi (Formulir RL 3.10) .... .. ...... 18

4. Formulir Data Morbiditas dan Mortalitas (Formulir RL 4) ... .. .. ........................... 18

a. Formulir Data Morbiditas Pasien Rawat Inap

(Formulir RL 4.1) .. .. .. .. .. ... .. ..... .. .... ...... .... ...... .... .... ..... .... ........ .. .. .. ... .. .. ... .. ... ... 19

b. Formulir Data Morbiditas Pasien Rawat Jalan

(Formulir RL 4.2) ........ .. ...... ........ .. ........ .. .. ,. ... ... .... ......... .... .. .. .... ... .... .... .. ... ... . 20

c. Formulir Data Mortalitas Pasien

(Formulir RL 4.3) .. .. .. .. .. .... ... .... .. .. .. ..... .. .. ... .... .... .. .. ... ...... ... .. ... ..... .. ... .. .. ...... ... 20

BAB III PENGOLAHAN DATA RUMAH SAKIT ....... ...... .... ...... .. .. ... .... ...... ... ...... ........ .. .. ... .. . 22

BAB IV REGISTRASI RUMAH SAKIT.. .. ..... .. .. .. .... .. .. ... .. ...... .. .... .... .............. .. .. .. .. .... .... .. ...... 24

1. Alur Registrasi
2. Persyaratan Registrasi

BAB V PETUNJUK OPERASI'ONAL APLIKASI SP2RS.. .. .. ........ .... ........ .. ........ .... .. .... .... .... .. 32

A. APLIKASI OFFLINE SP2RS ...... .. ...... .. .. .... ........... .......... .. .. ... ...... .... ..... .. .... .. .. . 1

iii
 B. APLIKASI ONLINE SP2RS ... ................. ..... .. .. ...... ............................. .............. .

BAB VI PENUTUP ........................... ........................... ........... ................................. .. ........ 32

lAMPIRAN ..... ........ .. .... .................... '" ....... ... ... ... ..... .. ..... ... ......... ... ... ...... ....... .......... .... .... 33

iv
 BABI

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Pelaporan data Rumah Sakit telah dilaksanakan sejak tahun 1972 dengan nama

Sistem Pelaporan Rumah Sakit yang kemudian disempurnakan pertama kali pada

Tahun 1973. Selanjutnya Sistem Pelaporan Rumah Sakit mengalami perubahan

format pelaporan dan teknis pelaporan yang ke-6 kalinya sesuai dengan PERMENKES

RI NO. 1171/MENKES/PER/V1/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) dan

pelaporan dilaksanakan secara online . SIRS Tahun 2011 yang dikirimkan secara

update (setiap waktu) dan periodik mencakup pelaporan data identitas Rumah Sakit,

data ketenagaan yang bekerja di Rumah Sakit, data rekapitulasi kegiatan pelayanan,

data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap, dan data kompilasi

penyakit/morbiditas pasien rawat jalan.

Dengan mempertimbangkan bahwa pelaporan rumah sakit sebaiknya

memperhatikan kepentingan dari Rumah Sakit, Dinas Kesehatan, dan Kementerian

Kesehatan, maka dilakukan revisi terhadap SIRS tersebut dengan perubahan pola

pelaporan, format, dan periode pelaporan. Revisi tersebut disebut dengan Sistem

Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit (SP2RS), yang terdiri dari 4 (em pat)

Rekapitulasi Laporan (RL) dan dilaporkan paling lambat diterima oleh Kementerian

Kesehatan pada tanggal 30 Januari dan 30 Juni yaitu:

1) RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila

terdapat perubahan data dasar di Rumah Sakit dengan demikian data dasar

Rumah Sakit bersifat terbarukan dan dilaporkan periodik 6 (enam) bulan

(semesteran),

2) RL 2 berisikan Data Ketenagaan Fungsional yang dilaporkan periodik setiap

6 (enam) bulan (semester),

3) RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan yang dilaporkan periodik setiap 6

(enam) bulan (Semester), namun pencatatan dilakukan oleh rumah sakit

setiap bulan,

4) RL 4 berisikan Data Morbiditas dan Mortalitas yang dilaporkan periodik

setiap 6 (enam) bulan .

1
2. GAMBARAN UMUM

sP2Rs adalah suatu system pencatatan dan pelaporan data Rumah Sa kit dari Rs dan

dilaporkan ke Kementerian Kesehatan yang dapat dilakukan monitoring dan evaluasi

oleh Dinas Kesehatan Kab./Kota, Dinas Kesehatan Provinsi untuk disajikan oleh

Kementerian Kesehatan.

3. ALUR sP2Rs

Alur pelaporan sP2Rs dapat dilakukan secara semi online (penggabungan aplikasi

offline dan aplikasi online) dengan mekanisme sebagai berikut:

a. Rumah Sa kit (Rs pemerintah atau Rs swasta) mengisi aplikasi dalam aplikasi

sP2Rs offline

b. Dari aplikasi sP2Rs offline menghasilkan data dalam bentuk xml

c. Rs mengakses sP2Rs Online melalui ebsite buk.depkes.go.id, kemudian login

menggunakan username dan password masing-m ;:dng Rumah sakit

d. Apabila sudah masuk aplikasi sP2Rs Online, Rs mengunggah (upload) file xml

sesuai dengan RL masing-masing dan periode pe'l aporan masing-masing RL

e. Dinas Kesehatan Kab/Kota dapat menggunakan Jplikasi sP2Rs online dengan

username dan password masing-masing Dinkes Kab/Kota, kemudian Dinas

Kesehatan Kab/Kota dapat melakukan monitoring dan evaluasi data Rs yang

masuk ke dalam database sP2Rs berdasarkan wilaYJh Kabupaten atau Kota

f. Dinas Kesehatan Provinsi dapat menggunakan J;Jlikasi sP2Rs online dengan

username dan password Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing, kemudian

Dinas Kesehatan Provinsi dapat melakukan monitoring dan evaluasi data Rs

yang masuk ke dalam database sP2Rs berdJsarkan wilayah Provinsi

2
g. Apabila monitoring dan evaluasi Dinkes Kab/Kota atau Dinas Provinsi ada data

RS yang tidak sesuai, disampaikan kepada RS

h. Kemenkes membuat penyajian data SP2RS, hasil penyajian data dapat di lihat

berdasarkan RS, wilayah Kab/Kota, Provinsi atau Nasional

DIAGRAM ALUR DATA SP2RS

RUMAHSAKI~

- Monitoring & Evaluasl

- Rekapitulasi Laporan

KEMENKES . ' ;.;,;;,;ii~~!!-i DINKESPROVINSI ·

3
 BAB II

PENJELASAN CARA PENGISIAN FORMULIR

Untuk dapat mengisi setiap RL, berikut penjelasan cara pengisian formulir RL

sebagai panduan Rs untuk mengisi formulir RL.

1. Formulir Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1)

Formulir RL 1 berisikan data dasar rumah sakit yang Ibersifat terbarukan (updating)

setiap saat yang dilaporkan apabila ada perubahan data di Rumah sakit melalui

aplikasi sP2Rs Online.

Petunjuk pengisian Formulir RL 1 adalah sebagai berikut:

1) Nomor Kode Rs

Kode Rs terisi otomatis oleh sistem pada saat Rs melakukan log in, dan

tidak dapat diubah, perubahan kode hanya dJpat dilakukan oleh admin

aplikasi sP2Rs.

Kode Rs terdiri dari 7 (tujuh) angka, contoh : 3101234.

Jika Rumah sakit belum memiliki nomor ko de Rs maka perlu melakukan

registrasi ke Kementerian Kesehatan dengan mekanisme dalam BAB IV

2) Nama Rs

Perubahan nama hanya dapat dilakukan oleh Kementerian Kesehatan

sesuai dengan surat izin operasio nal yang dikeluarkan pihak yang

berwenang.

3) Jenis Rs

Diisi dengan memilih salah satu jenis Rumah sakit pada pilihan yang

disediakan sesuai dengan Peraturan Me n ter i Kesehatan RI No .

340/MENKES/PER/ill/201O tentang Klasifikasi Ru mah sakit, sebagai berikut:

No. Jenis RS Uraian

1 RsU Rumah Sa kit Umum
2 RslA Rumah Sa kit Ibu dan Anak
3 Rs Jantung Rumah sakit Jantung
..
4 Rs Kanker Rumah Sakit l\i1n ker
5 Rs Orthopedi Rumah sakit Orthopedi
6 Rs Paru Rumah Sakit Paru
7 RS Jiwa Rumah Sakit Ji ltla

4
 8 RS Kusta Rum ah Sakit Kusta
9 RS Mata ' Rumah Sakit Mata
10 RSKO Rumah Sa kit Ke t ergantungan Obat
11 ' RS Stroke Rumah Sakit Stroke
12 RSPI Rumah Sakit Penyakit Infeksi
13 RS Bersalin , Rumah Sa kit Bersalin
14 RSGM Rumah Sa kit Giei dan Mulut
15 RSRM I Rumah Sakit Re l ~ a bilitasi Medik
16 RSTHT Rumah S ak ; ~ TeLng a Hidung Tenggorokan

I
17 RS Bedah Rumah Sa:·: it L.· :ah
18 RS Ginjal Rumah Sa kit Gi nj al

I
19 RSKK Rumah Sakit Ku 'i t dan Kelamin

Jika jenis rumah sakit tidak sesuai dengan t abe l diatas maka dapat dipilih

jenis fiRS Khusus lainnya".

4) Kelas RS

3.1.2 Kelas RS

Variabel Kelas RS dii si dengan m emi lh kcl as RS sesuai dengan Surat

Keputusan (SK) Penetapan Ke las Rur:l h Sakit sesuai dengan

peraturan yang berlaku. Rum ah Sak ~ Yi1: ~g belum mendapatkan SK

Penetapan Kelas dari Kem enterin r. ~ e hatan memilih "Belum

Ditetapkan" .

3.2.2 Nomor SK Penetapan Kela s

Variabel Nomor SK Penetapan Kelas dii_: ' .: ngan menuHskan nomor

yang tertera dalam SK Penetapan Ke ' .!~"

3.3.2 Pendidikan / Non Pendidikan

Va ria bel Pendidikan / Non Pen didi k2 n diisi dengan memilih

Pendidikan atau Non Pendidik an sesua i dengan SK Penetapan RS

Pendidikan yang dikeluarkan oleh Kc rr: . . ~ 2 rian Kesehatan. Rumah

Sa kit yang tidak mendapatkan SK Pcn et Jpan RS Pendidikan dari

Kementerian Kesehatan memilih " Non r C!1 didikan".

3.4.2 Nomor SK Penetapan RS Pendidikan

Variabel Nomor SK Penetapan RS re ndidikan diisi oleh RS

Pendidikan dengan m enulis kan n cm~ ; yang tertera dalam SK

Penetapan RS Pendidikan yang d; :-, ~ I ' : , ~ r kan oleh Kementerian

Kesehatan.

5
5) Nama Direktur RS

Diisi dengan jelas dan lengkap nama Direktur Utama atau Kepala Rumah

Sakit yang masih menjabat pada saat pelaporan dibuat.

6) Jenis Penyelenggara RS

Diisi den gan memilih pilih an yang ters edia seb agJ i berikut:

No. Penyelenggara Uraian

1 Kemenkes Kement cri ;,n Kesehatan
2 Kementerian Lainnya Kementerian Lainnya
3 Pemprov Pemerintah Provinsi
4 Pemkab Pemerintah Kabupaten
5 Pemkot Pemerill t::h I\ota
6 TNI TNI
7 POLRI POLRI
8 BUMN BUMN
9 Organisasi Agama Organi sas Ji Agama (Islam, Kristen,
Katholik, Hind u, Budha)
10 Yayasan/Perkumpulan Yayasa r , " f:r ·'. umpulan Sosial
Sosial
11 Swasta Perusa h , ~ (i l l / Perorangan / Swasta
lainnya

7) Alamat/Lokasi RS

Diisi dengan jelas dan lengkap nama Jalan, Kl b/ Kota dan Kode Pos. Juga

diisi nomor telepon, fax, em ai l, dan w ebsit -: 1:5 (ji ka ada) yang masih aktif

dan dapat dihubungi.

8) Luas RS

Diisi dengan luas tanah Rumah Sa kit, sedan gi·,(!. l !u as bangunan diisi dengan

luas bangunan yang berdiri di tanah tersc"u: , Kedua variabel ini diisi

dengan satuan meter persegi,

9) Surat Ijin Operasional

Diisi dengan Nomor Surat Ijin Operasional t eL_

1p/ sementara dan tahun

dikeluarkan.

6
10) Akreditasi RS

Variabel status akreditas 2012 hanya diisi o'leh Rumah Sakit yang Sudah

atau Belum Terakreditasi versi tahun 2012 dari Komisi Akreditasi Rumah

Sakit (KARS).

1. Variabel status akreditasi 2012 diisi dengan memilih Sudah atau Belum

Terakreditasi

2. Variabel Pentahapan akreditasi 2012 diisi oleh RS yang Sudah

Terakreditasi dengan memilih Pratama, Madya, Utama, atau Paripurna

sesuai dengan yang tertera di dalam Sertifikat Akreditasi.

3. Variabel Masa Berlaku sampai dengan diisi dengan tanggal masa berlaku

yang tertera di dalam Sertifikasi Akreditasi 2012 sesuai dengan urutan

dalam pengisian status akreditasinya.

11) Lain -lain

Variabel lain-lain berisikan beberapa kegiatJn atau fasilitas yang ada di

Rumah Sakit. Diisi dengan memilih salah SJ tu pilihan yaitu Ya/Tidak

maupun Ada/Tidak Ada kegiatan atau fasilitJ ~ di Rumah Sakit yaitu:,

1. PONEK,

2. SIMRS,

a. Ada dan terintegrasi menycluruh

b. Ada dan terintegrasi sebah ugian

c. Ada dan belum terintegrasi

d. Tidak ada

3. Bank Darah,

4. Haemodialisa,

5. Akupuntur, dan Hiperbarik.

12) Jumlah Tempat Tidur menurut kelas dan jenis jielayanan

1. Data jumlah tempat tidur diisi dengan jumlah tempat tidur yang tersedia

di ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini bukanlah kapasitas tempat

tidur.

2. Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur yang

dipergunakan untuk bersa 'lin, kamar pel1l ~ :lihan (RR), kamar tindakan,

untuk pemeriksaan pad a unit rawat jalan (Umum, Spesialisasi dan sub

7
 spesialisasi serta unit rawat jalan gigi) dan klinik Unit Gawat Darurat
(UGD).

3. Data jumlah tempat tidur diisi dengan jumlah tempat tidur yang

dikelompokkan berdasarkan perincian tempat tidur per kelas (Super VIP,

VIP, I, II, III, Isolasi, Intensif, dan Intermediate) sesuai dengan jenis
pelayanan.

4. Bagi Rumah Sakit yang tidak bisa mengelompokkan jumlah tempat tidur

per pelayanan rawat inap, maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan

pada jenis pelayanan umum/gabungan.

5. Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU, ICCU, NICU, dan PICU

diisikan pada kolom intensif, sedangkan untuk HCU/lntermediate

diisikan pada kolom intermediate. Untuk Rumah Sa kit Khusus yang

hanya melayani satu jenis pelayanan spesiJlisasi, jumlah tempat tidur

dilaporkan pada masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan

spesialisasinya.

6. Jika ada jenis pelayanan yang tidak di;" mukan dapat dipilih jenis

pelayanan pilihan (optional) atau mengisi jenis pelayanan yang masih

kosong dengan jenis pelayanan yang dilPc: rl~ ! !: :ln.

2. Formulir Data Ketenagaan Fungsiona.l: (Formulir RL 2)

Formulir RL 2 adalah formulir yang berisikan rc!. ::: ;Jitulasi jumlah ketenagaan

fungsional baik tenaga kesehatan maupun tenaga I IO f) :,e sehatan yang bekerja di

Rumah Sakit dengan status kepegawaian tetap maur ll :~ tidak tetap. Formulir Data

Ketenagaan ini dilaporkan setiap 6 (enam) bulan (Semester) paling lambat tanggal

15 Januari tahun berikutnya dan 15 Juli tahuI1 berjalan setiap semesternya .

Ketenagaan dalam formulir ini yaitu Tenaga KesC:: 1J :Jn yang mencakup Dokter

dan Dokter Gigi, Psikologi, Keperawatan dan Kebi uJ ilJI1, Kefarmasian, Kesehatan

Masyarakat, Gizi / Dietisien, Keterapian Fisik, dan i<C:lc:: f)isian Medis; serta Tenaga

Non Kesehatan.

Beberapa hal terkait pengisian formulir ketena gaan fungsional antara lain:

a. Ketenagaan yang dilaporkan adalah tenaga run G~ ici :JI di rumah sakit.

8
 b. Jika seorang dokter, perawat, bidan, maupun tenaga medis dan para medis

yang bekerja di Rumah Sakit namun tidak mel il kukan pe'layanan terhadap

pasien maka tidak dihitung ke dalam tena ga fungsional.

c. Pegawai Tetap di Rumah Sakit Pemerintah adalah pegawai yang berstatus

sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan pegaw ai tetap BLU, sedangkan untuk

Rumah Sakit non Pemerintah maka penentuiln pegawai tetap dan pegawai

tidak tetap berdasarkan kebijakan Rumall Sa kit YJr'3 bersangkutan .

d. Untuk tenaga lainnya diisi sesuai dengan st atu s kc pegawaian di Rumah Sakit

tersebut, apakah pegawai tetap atau pegaw ai ti clJk tetap.

3. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi ( ;: o m" 'J ::~ rL 3)

Formulir RL 3 adalah formulir yang beri $i~,Jrl rekapitulasi data kegiatan

pelayanan di Rumah Sakit. Pencatatatan di lakuk on s c: ~iap bulan dan dimasukkan

kedalam aplikasi SP2RS Offline. Formulir DdeJ I( e::,i ' ::n Pelayanan ini dilaporkan

atau di upload keda 'iam apl ikasi SP2RS On line scti:cp 6 (enam) bulan (Semester)

paling lambat tangga f 15 Januari tahun beri kc.tnYJ ,:..[ 1 15 Juli tahun berjalan setiap

semesternya.

Pelaporan yang dilaporkan diantaran'y'o I lkL::::' ." ) Data Kegiatan Pelayanan,

Data Infeksi Nosokomial, Data Cara Ba y' " (1. i . ':Jga inya yang terdapat di

instalasi. Instalasi yang dilaporkan datanya 'yJi l.: '- lJ lasi Rawat lalan, Instalasi

Gawat Darurat, Instalasi Rawat Ina p, Insl ,.,. . si :: ... . ~ i f, Instalasi Bedah Sentral,

Instalasi Radiologi, Instalasi Laboratorium , In sta las i lI ehabilitasi Medik, Instalasi

Farmasi, dan Instalasi Gizi.

3.1. Formulir Data Kegiatan Pelayanan I., St~:: : ::; : ~:. w~t Jalan (Formulir RL 3.1)

Formulir RL 3.1 ad alah formulir yail g LL, i ~ : :n rckapitulasi data kegiatan

pelayanan di Instalasi Rawat Jalari yu ng L , s rkan setiap 6 (enam) bulan

(Semester). Terdiri dari 2 (dua) fo r m ulir y:,: :u r ormulir Kegiatan Pelayanan

dan Formulir Cara Bayar, dengan te kr ;i'; pengisian formulir sebagai

berikut:

3.1.2 Formulir Kegiatan Pelayan <in \'. ~ ... -;,

Beberapa hal ter kait 1J 1.c~i :,i .. : -' rmulir kegiatan pelayanan

antara lain :

9
a) Pengisian data kegi atan pelJyanan disesuaikan per jenis

pelayanan.

b) Jenis pelayanan yang dii si antara IJin Penyakit Dalam, Kesehatan

Anak, Obstetri - Ginekol og i, GedJ h, dan Gigi. Jika ada jenis

pelayanan yang belum t 2 rC {1 ; 1~ l ': n maka dapat dipilih jenis

pelayanan pilihan (optional) sc: ::ua i cJ engan kebutuhan di Rumah

sakit

c) Pengunjung adalah pa sien y' ng melakukan kunjungan.

Pengunjung dibedakan II1C :·.;:: 'i pengunjung baru dan

pengunjung lama.

1) Pengunjung ba ru i.W al dh p sien yang baru pertama kali

datang ke Rumah Sakit dan dapat melakukan beberapa

kali kunjungan di iJeberv: ' J [i oliklinik sebagai kunjungan

baru dan kasus ba ru. 5 : ' i ) pc ngunjung baru diberikan

nomor rekam m edik c'II Gan menggunakan register

penomoran yang Lerla:<L i ,:: rumah sakit.

2) Pengunjung lama ach l:1 h pasien yang datang

berkunjun g unl J:; ked ,, ! ~. J!i nya dan seterusnya di

poliklinik yang s,:Ina at ' ' : :L 2da dengan sebelumnya.

Pengunjung lam J dica t : : uagai kunjungan lama di

poliklinik ya ng s ~" "a da rl t. ;... J ta t sebaga'i kunjungan baru

di poliktinik yall g berb c : yang baru didatangi untuk

pertama kalinya.

d) Kunjungan adalah setia ;.! keda : . ,'l rl pasien ke Rumah Sakit

untuk mendapatkan pel :.yanan '. ~: :..; tersedia di Rumah Sa kit .

Kunjungan dib eda kan n,,, njadi I, ; , ;~ n g an baru dan kunjungan

lama .

1) Kunjungan baru ada lah ku n;ll ngan pertama kali pasien ke

poliklinik tertent u uan di e<' i ~c oJ gai kasus baru.

2) Kunjungan lama at~ J lah k!l .': lga n kedua dan seterusnya

pas ien ke poliklin i" yang s ~ .. ,.; . Di catat sebagai kasus lama

jika datang dengJn penya kit yang sama, sedangkan jika

10
 datang dengan penyakit yang berbeda dicatat sebagai

kasus baru.

e) Dengan demikian pengunJung adalah pasien sedangkan

kunjungan adalah kegiatan pasien datang berkunjung ke rumah

sa kit. Jumlah kunjungan dapat lebih besar dari pada jumlah

pasien .

f) Asal rujukan diisi dengan jumlah pasien yang datang berkunjung

ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit

yang berasal dari Fasilitas Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit

dan lain-lain) dan dibuktikan dengan melampirkan surat rujukan

dari Fasilitas Kesehatan asal pasien terse but.

g) Non Rujukan diisi dengan jumlah pasien yang datang berkunjung

ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit

atas kemauan sendiri/keluarga, maupun yang dikirim dari

fasilitas non-kesehatan .

h) Dengan demikian maka jumlah asal rujukan dan non rujukan

sama dengan dengan jumlah kunjungan.

i) Rujukan diisi dengan jumlah kegiatan merujuk pasien untuk

melakukan pengobatan maupun perawatan pasien lebih lanjut .

Rujukan dibedakan menjadi dirujuk dan rujukan balik .

j) Dirujuk diisi dengan jumlah kegiatan pasien yang dikirim ke

fasilitas kesehatan (faskes) lain yang lebih mampu untuk

memberikan pelayanan lebih lanjut .

k) Rujukan balik diisi dengan jumlah kegiatan pasien yang dikirim

kembali faskes asal pasien setelah diberikan pelayanan sesuai

dengan kebutuhannya.

3.2.2 Formulir Cara Bayar (RL 3.1.2)

Beberapa hal terkait pengisian formulir cara bayar antara lain :

a) Pengisian data kegiatan pelayanan disesuaikan per jenis

pelayanan.

11
 b) Cara bayar dibedakan menjadi JKN, Jamkesda, Jaminan swasta,
Umum, dan Gratis

c) JKN diisi dengan pasien yang melakukan pembayaran dengan

menggunakan kartu JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)

d) Jamkesda diisi dengan pasien yang melakukan pembayaran

biaya pelayanan yang diperoleh di Rumah sakit dengan

menggunakan program jaminan kesehatan dari Pemerintah

Daerah (Pemda) setempat baik Pemda Provinsi maupun

Kab/Kota.

e) Jaminan swasta diisi dengan pasien yang melakukan

pembayaran biaya pelayanan yang diperoleh di Rumah sakit

dengan menggunakan program jaminan kesehatan dari pihak

swasta atau non pemerintah.

f) Umum diisi dengan pasien yang membayar biaya pelayanan di

Rumah sakit dengan biaya sendiri.

g) Gratis diisi dengan jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan

di instalasi rawat jalan secara cuma-cuma atau tidak dipungut

biaya oleh Rumah sakit, termasuk yang dibiayai oleh Dinas Sosial

maupun social charity oleh Rumah Sa kit.

h) Total merupakan penjumlahan dari pasien yang membayar

dengan JKN, Jamkesda, Jaminan swasta, Umum, dan Gratis.

3.2. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (Formulir RL

3.2)

Formulir RL 3.2 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data kegiatan

pelayanan. Kegiatan pelayanan dibagi menjadi 4 (empat) formulir yaitu

Formulir Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Formulir Kegiatan

Pelayanan Kecelakaan, Formulir Kegiatan Pelayanan Kebidanan, dan

Formulir Kegiatan Pelayanan Anak.

Adapun teknis pengisian formulir sebagai berikut:

3.2.1. Formulir Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (RL 3.2.1)

Beberapa hal terkait pengisian formulir Kegiatan Pelayanan

Instalasi Gawat Darurat antara lain :

12
a) Jenis pelayanan di Instalasi Gawat Oarurat terdiri dari Bedah dan

Non Bedah . Non Bedah terdiri dari Penyakit Oalam, Kebidanan,

Psikiatrik, dan Anak.

b) Total pasien diisi dengan jumlah pasien yang dilayani di Instalasi

Gawat Oarurat yang dibedakan menjadi Rujukan dan Non

Rujukan.

1) Rujukan diisi dengan jumlah pasien yang datang dirujuk

dari fasilitas kesehatan dengan membawa bukti surat

rujukan .

2) Non rujukan diisi dengan jumlah pasien yang datang tanpa

rujukan ataupun yang dikirim dirujuk dari fasilitas non

kesehatan .

c) Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke

Instalasi Gawat Oarurat disesuaikan dengan kondisi pasien,

diantaranya kemungkinan perlu untuk dirawat, dirujuk ke

Rumah Sakit lain atau pulang,

d) Oirawat diisi dengan jumlah pasien yang setelah diperiksa

maupun mendapat pelayanan memerlukan perawatan lebih

lanjut dirawat inap .

e) Oirujuk diisi dengan jumlah pasien yang setelah mendapat

pelayanan perlu dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan

lainnya yang dapat memberikan pelayanan lebih lanjut .

f) Pulang diisi dengan jumlah pasien yang diperbolehkan pulang

setelah mendapatkan pelayanan.

g) Mati di IGO diisi dengan jumlah pasien yang meninggal selama

di Instalasi Gawat Oarurat, yang dibedakan menjadi kematian ~ 8

jam dan kematian > 8 jam.

h) OOA (Death on Arrival) diisi dengan jumlah pasien yang tiba di

IGO dalam meninggal.

i) Rata-rata Emergensi Response Time diisi dengan waktu rata rata

yang dibutuhkan pasien di IGO dari datang sampai mendapat

pelayanan oleh dokter jaga atau petugas triase.

13
 j) Pasien harus sama dengan jumlah Tindak Lanjut Pelayanan,

Mati di IGD dan DOA.

3.2.2. Formulir Kegiatan Pe'layanan Kecelakaan (RL 3.2.2)

Beberapa hal terkait pengisian formulir Kegiatan Pelayanan

Kecelakaan antara lain:

a) Transportasi yaitu moda transportasi yang digunakan oleh

pasien pada saat kejadian kecelakaan yaitu darat, perairan dan

udara .

b) Untuk pasien kecelakaan namun tidak sedang menggunakan alat

transportasi yang mengalami kece'lakaan, maka dipilih lokasi

terjadinya kecelakaan. Contoh: pasien menga'iami kecelakaan

terkena pesa~at yang jatuh pada saat sedang berjalan kaki di

jalan raya, maka dimasukkan ke dalam kasus kecelakaan darat;

sedangkan pasien yang merupakan awak pesawat dimasukkan

kedalam kasus kece'lakaan udara.

c) Jumlah kasus diisi dengan jumlah kasus kecelakaan menurut

jenis kelamin pasien.

d) Luka-Iuka diisi dengan jumlah pasien yang mengalami luka-Iuka

akibat kecelakaan menurut jenis kelamin pasien.

e) DOA (Death on Arrival) diisi dengan jumlah pasien kecelakaan

yang meninggal sebelum sampai di fasilitas kesehatan menurut

jenis kelamin pasien.

f) Meninggal di RS diisi dengan jumlah pasien kecelakaan yang

meninggal setelah sampai di rumah sakit menurut jenis kelamin

pasien .

3.2.3. Formulir Kegiatan Pelayanan Kebidanan (Rl 3.2.3)

Beberapa hal terkait pengisian formulir Kegiatan Pelayanan

Kebidanan antara lain:

a) Diisi dengan jumlah pasien menu rut cara masuk dan cara keluar

pasien kebidanan per jenis pelayanan .

b) Jenis pelayanan kebidanan dibagi menjadi persalinan per

vaginam, persalinan sectio caesoria (SC) dan abortus.

14
 c) Persalinan per vaginam dibagi menjadi persalinan tanpa

penyulit, persalinan dengan penyulit dan komplikasi. Persalinan

dengan penyulit terdiri dari perdarahan ante partum, pre

eklamsi, eklamsi, dan infeksi. Sedangkan komplikasi yang

dilaporkan yaitu perdarahan post partum.

d) Persalinan sectio caesaria terdiri dari perdarahan ante partum,

pre eklamsi, eklamsi, infeksi.

e) Persalrinan Per Vaginam Tanpa Penyulit - Sudah jelas­

f) Perdarahan ante-partum - Sudah jelas­

g) Pre eklamsi - Sudah jelas­

h) Eklamsi - Sudah jelas ­

i) Infeksi - Sudah jelas ­

j) Komplikasi dengan perdarahan post partum - Sudah jelas ­

k) Persalinan sectio coesaria - Sudah jelas ­

I) Abortus - Sudah jelas­

m) Cara masuk terbagi menjadi Rujukan dan Non Rl1jukan. Adapun

rujukan dibagi menjadi Rumah Sakit, Puskesmas, Bidan, Faskes

lainnya,

n) Cara keluar terbagi menjadi hidup, mati dan dirujuk.

0) Kolom SC murni primigravida diisi dengan SC murni primigravida

yang dirawat < 4 hari dan total SC murni primigravida, hanya diisi

pada persalinan sectio caesaria tanpa komplikasi.

3.2.4. Formulir Kegiatan Pelayanan Anak (RL 3.2.4)

Beberapa hal terkait pengisian formulir Kegiatan Pelayanan Anak

antara lain:

a) Diisi dengan jumlah pasien anak menurut jenis pelayanan.

b) Jenis pelayanan anak dibagi menjadi bayi lahir hidup, kelahiran

mati dan sebab kematian neonatal.

c) Bayi lahir hidup diisi dengan jumlah bayi lahir hidup di Rumah

Sakit sesuai dengan beratnya yaitu 2! 2500 gram dan < 2500
.. gram

15
 d) Kelahiran mati diisi dengan jumlah bayi lahir mati di Rumah

Sa kit.

e) Sebab kematian neonatal

3.3. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Inap (Formulir RL 3.3)

Formulir RL 3.3 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data kegiatan

pelayanan di Instalasi Rawat Inap. Terdiri dari 3 (tiga) formulir yaitu

Formulir Kegiatan Pelayanan, Formulir Cara Sayar dan Formulir Infeksi

Nosokomial.

Pada formulir RL 3.3 periode pengiriman setiap Semester (setiap 6 bulan).

Adapun teknis pengisian formulir sebagai berikut:

3.3.1. Formulir Kegiatan Pelayanan (RL 3.3.1)

Formulir Kegiatan Pelayanan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan.

Seberapa hal terkait pengisian formulir Kegiatan Pelayanan

antara lain:

a) Pasien awal diisi dengan jumlah pasien awal pada hari pertama

semester berjalan. Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa

hari terakhir semester sebelumnya.

b) Pasien masuk diisi dengan jumlah pasien masuk selama satu

semester berjalan.

c) Pasien keluar hidup diisi dengan jumlah pasien keluar hidup

selama satu semester berjalan.

d) Pasien keluar mati < 48 jam diisi drengan jumlah pasien mati

kurang dari 48 jam selama satu semester berjalan.

e) Pasien keluar mati ~ 48 jam diisi dengan jumlah pasien mati

sejak periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah

sa kit selama satu semester berjalan.

f) Pasien akhir diisi dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada

hari terakhir satu semester berjalan.

g) Lama dirawat berbeda dengan hari perawatan. Lama dirawat

yaitu lamanya pasien dirawat di rumah sakit yang dihitung

setelah pasien keluar dari RS dengan cara tanggal keluar

dikurangi tanggal masuk. Hari perawatan yaitu hari pasien

16
 dirawat di rumah sakit. Contoh: seorang pasien masuk ke

instalasi rawat inap pad a tanggal 1 Februari 2014 dan keluar

tanggal 5 Februari 2014, maka lama dirawat yaitu 4 hari,

sedangkan hari perawatan yaitu 5 hari.

h) lumlah lama dirawat diisi dengan total lama dirawat dari pasien

yang sudah keluar Rumah Sa kit (hidup maupun mati) selama

satu semester berjalan.

i) lumlah hari perawatan diisi dengan menjumlahkan rincian hari

perawatan perkelas selama satu semester berjalan.

j) Rincian hari perawatan diisi dengan jumlah hari rawat pasien

selama satu semester berjalan, sesuai dengan kelas

perawatannya (Super VIP, VIP, I, II, III, dan Kelas Khusus).

k) Pasien jatuh diisi dengan jumlah pasien yang jatuh selama

dirawat, diakibatkan jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dan

sebagainya yang berakibat kecacatan atau kematian.

I) lumlah tempat tidur diisi dengan jumlah tempat tidur dalam

instalasi rawat inap menurut jenis pelayanannya.

m) Pengembalian rekam medis dalam 1 x 24 jam diisi dengan

jumlah rekam medis yang dikembalikan dari instalasi rawat inap

ke rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam sejak pasien pulang.

3.3.2. Formulir Cara Sayar (R'L 3.3.2)

Diisi dengan jumlah pasien menurut cara pembayaran yang

dilakukan disesuaikan dengan jenis pelayanannya.

3.3.3. Formulir Infeksi Nosokomial (RL 3.3.3)

Beberapa hal terkait pengisian formulir Infeksi Nosokomial

antara lain:

a) Data infeksi nosokomial yang dilaporkan merupakan rekapitulasi

jumlah pasien yang dirawat dari masing-masing jenis pelayanan

di Rumah Sakit.
b) Infeksi nosokomial yang dilaporkan yaitu Infeksi Saluran Kemih

(ISK), Infeksi Daerah Operasi (100), Dekubitus, Phlebitis, dan

Hospital Acquired Pneumonia (HAP).

17
 c) Infeksi Saluran Kemih (15K) diisi dengan jumlah pasien yang

menggunakan kateter dan mengalami infeksi nosokomial saluran

kemih, serta diisi jumlah hari pemakaian kateter urine.

d) Infeksi Daerah Operasi (100) diisi dengan jumlah pasien yang

dioperasi dan mengalami infeksi nosokomial daerah operasi,

serta diisi dengan jumlah pasien yang dioperasi.

e) Dekubitus diisi dengan jumlah pasien tirah baring penuh yang

menga'iami infeksi dekubitus dan diisi dengan jumlah pasien

tirah baring penuh.

f) Phlebitis diisi dengan jumlah pasien yang diinfus dan mengalami

infeksi phlebitis, serta diisi dengan jumlah lama pemakaian infus.

g) Hospital Acquired Pneumonia (HAP) diisi dengan jumlah pasien

tirah baring penuh yang mengalami infeksi HAP dan diisi dengan

jumlah lama hari rawat.

3.4. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasilntensif (Formulir Rl 3.4)

Formulir RL 3.4 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data

kegiatan pelayanan di Instalasi Intensif. Terdiri dari 3 (tiga) formulir yaitu

Formulir Kegiatan Pelayanan, Formulir Cara Bayar dan Formulir Infeksi

Nosokomial.

Pada formulir RL 3.4 periode pengiriman dilakukan setiap Semester

(setiap 6 bulan) .

Adapun teknis pengisian Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi

Intensif sama seperti Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat

Inap, perbedaan hanya pada jenis pelayanan. Jenis pelayanan yang

dilaporkan dalam formulir data kegiatan pelayanan instalasi intensif yaitu

ICU, HCU/lntermediate, ICCU/CVCU, NICU, dan PICU.

Untuk Formulir Infeksi Nosokomial (RL 3.4.3) terdapat tambahan

jenis infeksi nosokomial yang dilaporkan yaitu Infeksi Aliran Darah (lAD)

dan Ventilator Associated Pneumonia (VAP), sebagai berikut:

18
 1) Infeksi Aliran Darah (lAD) diisi dengan jumlah pasien yang dipasang

Kateter Central Line (KCL) dan mengalami lAD, serta diisi dengan

jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral.

2) Ventilator Associated Pneumonia (VAP) diisi dengan jumlah pasien

yang dipasang ventilator dan mengalami infeksi VAP, serta diisi dengan

jumlah hari pemakaian ventilator.

3.5. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral (Formulir RL

3.5)

Formulir RL 3.5 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data kegiatan

pelayanan di Instalasi Bedah Sentral.

Terdiri dari 2 (dua) formulir yaitu Formulir Kegiatan Pelayanan dan

Formulir Cara Bayar dengan teknis pengisian formulir sebagai berikut:

3.5.1. Formulir Kegiatan Pelayanan (RL 3.5.1)

Beberapa hal terkait pengisian formulir kegiatan pelayanan

antara lain:

a) Dalam formulir ini dilaporkan jumlah meja operasi dan kegiatan

pembedahan berdasarkan jenis pelayanannya .

b) Jumlah meja operasi - Sudah jelas­

c) Kegiatan pembedahan menurut sifatnya dibedakan menjadi

operasi cito dan operasi elektif.

d) Operasi cito - Sudah jelas­

e) Operasi elektif - Sudah jelas­

f) Jumlah tindakan diisi dengan jumlah tindakan yang dilakukan

pada pasien operasi, jumlah tindakan yang dilakukan pada setiap

pasien operasi bisa lebih dari 1 (satu) tindakan. Maka jumlah

tindakan lebih besar atau sama dengan jumlah pasien operasi.

g) Jumlah pasien - Sudah jelas ­

h) Jumlah pasien meninggal (Death on Table) diisi dengan jumlah

pasien operasi yang meninggal di atas meja operasi pada saat

operas; berlangsung

19
 i) Jumlah pasien meninggal (POD - Post Operation Death) diisi

dengan jumlah pasien operasi yang meninggal setelah operasi

selesai dilakukan.

j) Waktu Tunggu Operasi diisi dengan jumlah kumulatif tenggang

waktu sejak dokter memutuskan untuk dilakukan operasi yang

terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.

k) Jumlah penundaan operasi diisi dengan jumlah operasi yang

ditunda untuk dilaksanakan.

I) Jumlah pasien dengan ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca

operasi diisi dengan jumlah pasien dioperasi dengan diagnosis

pra dan pasca operasi berbeda/tidak sesuai, kecuali operasi yang

bersifat eksplo rasi.

m) Pemberian AS profilaksis pada operasi bersih diisi dengan

jumlah pemberian AS profilaksis pada operasi bersih di kamar

operasi antara 30 menit - 1 jam sebelum operasi, dan jumlah

total pemberian AB profilaksis pada operasi bersih .

3.6. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Radiologi (Formulir Rl3.6)

Formulir 3.6 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data kegiatan

pelayanan di Instalasi Radiologi yang di dalamnya berisi jumlah pasien per

jenis pelayanan dan cara bayar pasien per jenis pelayanan.

Jenis Pe'layanan yang dilaporkan yaitu Radiodiagnostik, Radiotherapi dan

Kedokteran Nuklir. Jumlah pasien diisi dengan banyaknya pasien yang

menerima pelayanan di Instalasi Radiologi. Sedangkan cara bayar diisi

dengan cara yang sama seperti pada formulir cara bayar sebelumnya .

Jumlah pasien sama dengan total cara bayar.

L .
3.7. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi laboratorium (Formulir Rl

3.7)
Formulir 3.7 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data kegiatan

pelayanan di Instalasi laboratorium yang di dalamnya berisi jum lah pasien

per jenis pelayanan dan cara bayar pasien per jenis pelayanan.

20
 Jenis Pelayanan yang dilaporkan yaitu Laboratorium Klinik dan

Laboratorium Patologi Anatomi. Laboratorium Klinik diisi dengan

menjumlahkan jumlah pasien maupun cara bayar dari jenis pelayanan

Haematologi, Cairan Tubuh, Kimia Klinik, Imunofogi, Mikrobiologi,

Parasitologi, dan Serologi. Sedangkan Laboratorium Patologi Anatomi diisi

dengan menjumlahkan jumlah pasien maupun cara bayar dari jenis

pelayanan Sitologi dan Patologi.

Pengisian jumfah pasien dan cara bayar sama dengan cara pengisian di

formulir sebelumnya.

3.8. Formufir Data Kegiatan Pefayanan Instafasi Rehabifitasi Medik (Formufir

RL 3.8)

Formulir 3.8 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data kegiatan

pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik yang di dalamnya berisi jumlah

pasien per jenis pelayanan dan cara bayar pasien per jenis pelayanan.

Jenis Pelayanan yang di'laporkan yaitu Medis, Fisioterapi, Okupasiterapi,

Terapi Wicara , Psikologi, Sosial Medis, Ortotik Prostetik, dan Kunjungan

Rumah (Home Visit) . Pengisian jumlah pasien dan cara bayar sama dengan

cara pengisian di formulir sebelumnya .

3.9. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Farmasi (Formulir RL 3.9)

Formulir 3.9 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data kegiatan

pelayanan di Instalasi Farmasi didalamnya berisi jumlah lembar resep dan

jumlah resep berdasarkan jenis resep. Beberapa hal terkait pengisian

formulir kegiatan pelayanan antara lain :

a) Jumlah lembar resep diisi dengan banyaknya lembar resep obat yang

diberikan oleh dokter kepada pasien di Rumah Sakit.

b) Jum'lah resep berdasarkan jenis resep diisi dengan banyaknya resep

(Rj) yang dibe rikan dokter kepada pasien berdasarkan jenis resepnya .
Dalam 1 (satu) lembar resep dapat tertulis lebih dari 1 (satu) resep.

c) Jenis resep yang dilaporkan yaitu Formularium Nasional, Non

Formularium Nasional dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) .

21
 d) Formularium Nasional yaitu resep obat yang mengacu kepada

Formularium yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan RI

(mengacu pada Permenkes nomor 328 tahun 2013) .

e) Non Formularium Nasional yaitu resep obat yang tidak tercantum di

Formularium Nasional.

f) lumlah pengadaan diisi dengan jumlah item obat yang disediakan oleh

rumah sakit.

g) lumlah penggunaan diisi dengan jumlah resep yang digunakan oleh

pasien di instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap dan instalasi gawat

darurat.

h) Cara bayar - Sudah jelas­

3.10. Formulir Data Kegiatan Pelayanan Instalasi Giz; (Formulir RL 3.10)

Formulir 3.10 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data kegiatan

pelayanan di Instalasi Gizi yang diisi dengan jumlah diet makanan

berdasarkan jenisnya di setiap kelas perawatan.

Diet makanan dibagi menjadi diet biasa dan diet khusus. Diet biasa yaitu

rancangan makanan yang diberikan kepada pasien yang dirawat di Rumah

Sa kit untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien dengan susunan makanan

yang sama dengan orang sehat. Sedangkan diet khusus yaitu rancangan

makanan yang diberikan kepada pasien yang dirawat di Rumah Sakit

untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien dengan susunan makanan

disesuaikan dengan kondisi dan penyakit pasien yang memerlukan

kekhususan gizi tertentu sehingga dilakukan perubahan konsistensi,

penambahan/pengurangan energi, dan atau penambahan/pengurangan

jenis makanan. Dari setiap jenis diet makanan dibagi kembali menjadi

makanan biasa, makanan lunak dan makanan cair.

4. Formulir Data Morbiditas dan Mortalitas Pasien (Formulir RL 4)

Formulir RL 4 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data morbiditas

(kesakitan) dan mortalitas (kematian) pasien di Rumah Sakit selama 6 (enam) bulan.

Khusus untuk formulir RL 4 yang dilaporkan hanya jenis penyakit yang ada

pasiennya, jika tidak ada pasien atau nol (0) maka tidak perlu dilaporkan).

22
 Pelaporan yang dilaporkan yaitu Data Morbiditas Pasien Rawat Inap, Data

Morbiditas Pasien Rawat Jalan dan Data Mortalitas Pasien. Pada pelaporan data

morbiditas dan mortalitas terdapat pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan

Daftar Tabulasi Dasar {DTD) Klasifikasi Internasional Penyakit (KIP/I0) dengan total

507 kelompok jenis penyakit. Untuk data sebab luar digabung dalam formulir yang

sama dengan pengelompokan sebab penyakit sebanyak 30 kelompok. Data

morbiditas maupun mortalitas pasien dibagi menurut kelompok umur dan jenis

kelamin pasien (Iaki-Iaki dan perempuan). Kelompok umur yang dilaporkan yaitu 0 ­

6 hr, 7 - 28hr, 29hr - <lth, 1 - 4th,S - 14th, 15 - 24th, 25 - 44th, 45 - 64th dan ~

65th.

4.1. Formulir Data Morbiditas Pasien Rawat Inap (Formulir RL 4.1)

Formulir 4.1 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data

morbiditas/kesakitan pasien yang dirawat inap, termasuk pasien rawat

inap di ruang intensif pada bulan tersebut. Adapun cara pengisian

formulir 4.1 sebagai berikut:

1) Kolom 5 sampai dengan kolom 22 diisi dengan jumlah pasien yang keluar

baik hidup maupun mati sesuai dengan jenis penyakit, umur dan jenis

kelamin pasien.
2) Jika tidak ada pasien keluar atau pasien keluar mati pad a jenis penyakit

tertentu, maka diisi dengan angka 0 (nol).

3) Beberapa jenis penyakit hanya ada pada laki-Iaki, atau perempuan, atau

kelompok umur tertentu, maka kolom yang tidak ada pasiennya diisi

dengan angka 0 (nol),

contoh:
1. penyakit hiperplasia prostat diisi angka 0 (nol) untuk jenis kelamin

perempuan,
2. penyakit radang serviks diisi angka 0 (nol) untuk jenis kelamin laki­

laki,
3. lahir mati hanya bisa diisi di kolom 5 dan 6 sedangkan kelompok

umur lainnya diisi dengan angka 0 (nol).

23
 4) Kolom 23 dan 24 diisi dengan jumlah pasien keluar (hidup dan mati) per
jenis kelamin dari setiap kelompok umur.

5) Kolom 25 diisi dengan jumlah pasien keluar (hidup dan mati) yang
merupakan penjumlahan dari kolom 23 dan 24.

6) Kolom 26 diisi dengan jumlah pasien keluar mati. Angka di kolom 26 tidak
melebihi angka di kolom 25.

7) Beberapa penyakit gangguan mental (kode lCD-F) diisikan di kolom 13

sampai dengan 22 .

8) Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan umur
penderita.

9) Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan jenis
kelamin .

10) Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL 4.1 saja.

11) Untuk imunisasi pengisian di formulir RL 4.2 saja.

12) Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) diisi pada formulir
RL 4.2 saja .

4.2. Formulir Data Morbiditas Pasien Rawat Jalan (Formulir RL 4.2)

Formulir 4.2 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data

morbiditas/kesakitan pasien di rawat jalan pada bulan tersebut, baik kasus

baru maupun kunjungan pasien. Adapun cara pengisian formulir 4.2

sebagai berikut:

1) Data jumlah kasus baru dan kunjungan diperoleh dari setiap unit rawat

jalan yang ada di Rumah Sakit .

2) Kolom 5 sampai dengan kolom 22 diisi dengan jumlah kasus baru sesuai

dengan jenis penyakit, umur dan jenis kelamin pasien.

3) Jika tidak ada kasus baru atau kunjungan pada jenis penyakit tertentu,

maka diisi dengan angka 0 (nol).

4) Sama seperti Formulir 4.1, beberapa jenis penyakit hanya ada pada laki­

laki, atau perempuan, atau kelompok umur tertentu, maka kolom yang

tidak ada pasiennya diisi dengan angka 0 (nol).

5) Kolom 23 dan 24 diisi dengan jumlah kasus baru per jenis kelamin dari

setiap kelompok umur.

24
 6) Kolom 25 diisi dengan jumlah kasus baru yang merupakan penjumlahan

dari kolom 23 dan 24.

7) Kolom 26 diisi dengan jumlah kunjungan. Angka di kolom 26 tidak kurang

dari angka di kolom 25.

8) Cara pengisian Formulir 4.2 selanjunya sama dengan keterangan cara

pengisian Formulir 4.1 nomor 7 sampai nomor 12.

4.3. Formulir Data Mortalitas Pasien (Formulir RL 4.3)

Formulir 4.3 adalah formulir yang berisikan rekapitulasi data

mortalitasjkematian pasien di rumah sakit baik di rawat inap, rawat

intensif, gawat darurat maupun instalasi lainnya jika ada pada bulan

tersebut. Data kematian yang dilaporkan adalah data Sebab Kematian

(Cause of Death) yang ditentukan dan ditulis oleh dokter dalam Sertifikat

Medis Penyebab Kematian sesuai dengan instruksi manual penulisan

penyebab kematian ICD-lO.

Adapun cara pengisian formulir 4.3 sebagai berikut:

1) Data kematian pasien yang dilaporkan bersumber dari rawat inap, rawat

intensif, gawat darurat, dan instalasi lainnya jika ada, namun tidak

diperbolehkan adanya duplikasi jumlah pasien ke'l uar mati, atau dapat

dikatakan 1 (satu) pasien keluar mati hanya boleh dicatat di sala h satu

jenis penyakit sebanyak 1 (satu) kali.

2) Kolom 5 sampai dengan kolom 22 diisi dengan jumlah pasien keluar mati

sesuai dengan jenis penyakit, umur dan jenis kelamin pasien.

3) Jika tidak ada pasien keluar mati pada jenis penyakit tertentu, maka diisi

dengan angka 0 (nol).

4) Kolom 23 dan 24 diisi dengan jumlah pasien keluar mati per jenis kelamin

dari setiap kelompok umur.

5) Kolom 25 diisi dengan jumlah pasien keluar mati yang merupakan

penjumlahan dari kolom 23 dan 24 .

6) Jumlah pasien keluar mati pada kolom 25 tidak boleh kurang dari jumlah

pasien keluar mati di Formulir RL 4.1 kolom 26 .

25
 BAB III

PENGOLAHAN DATA RUMAH SAKIT

Pengolahan data dalam Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit (SP2RS)

yang dilakukan di Rumah Sakit dapat dilakukan dengan 2 (dua) cara, yaitu:

1. Pengolahan manual
Pengolahan manual yaitu pengolahan data yang dilakukan dengan cara

merekapitulasi data yang sudah terkumpul dari setiap instalasi maupun unit yang

kemudian disajikan dalam bentuk tabel rekapitulasi maupun diagram sesuai dengan

kebutuhan di Rumah Sakit.

2. Pengolahan komputerisasi

Pengolahan kom puterisasi yaitu pengolahan data yang dimulai dengan memasukkan

data (entry data) baik data yang belum maupun sudah dikodifikasi dari masing­

masing instalasi maupun unit. Selanjutnya data tersebut diolah dengan

menggunakan komputer sesuai dengan program dan kebutuhannya dan pada

akhirnya tersajikan tabel RL 2, RL 3 dan RL 4.

Pada Formulir Data dasar rumah sakit (RL 1) terdapat jumlah tempat tidur menurut

kelas dan jenis pe layanan, dapat disajikan mengenai perkembangan jumlah tempat tidur

per kelas maupun per jenis pelayanan disesuaikan dengan kebutuhan di Rumah Sakit.

Penyajian dalam bentuk diagram garis.

Sedangkan pada Formulir Data Ketenagaan (RL 2) terdapat jumlah ketenagaan

tetap maupun tidak tetap di rumah sakit, baik tenaga dokter, perawat dan lainnya.

Dapat disajikan mengenai perkembangan jumlah tenaga tetap dan tidak tetap per jenis

ketenagaan. Dapat juga dibuat perbandingan antara ketenagaan (dokter atau perawat)

dengan jumlah pasien rawat inap atau instalasi lainnya.

Data kegiatan pelayanan di instalasi (RL 3) dapat diolah untuk penilaian indikator

kinerja di Rumah Sakit, antara lain indikator angka kematian, indikator kepatuhan dalam

pelaksanaan standar pelayanan, indikator tingkat pengendalian infeksi RS, efektifitas

penggunaan tempat tidur, dan capaian indikator medik lainnya . Adapun cara

penghitungan data indikator kinerja Rumah Sakit dijabarkan dalam Bab III.

26
 Selain data kegiatan pelayanan per instalasi, data penyakit juga dapat diolah

menjadi peringkat penyakit maupun kematian di rawat inap maupun di rawat jalan,

sebagai berikut:

1. Laporan harian berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodefikasi berdasarkan ICD­

10, direkapitulasi secara mingguan kemudian rekapitulasi bulanan dan dilaporkan

sesuai dengan masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut DTD

seperti dalam Formulir RL 4.

2. Dalam membuat laporan untuk RL 4, perlu diperhatikan tentang koding yang hanya

ada di RL 4.1 saja atau di RL 4.2 saja . Misalnya di RL 4.1, untuk koding kontrol

kehamilan, imunisasi, kontrol setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 4.1 tetapi

lebih ke RL 4.2. Di RL 4.2 juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru

lahir, tetapi lebih ke RL 4.1. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk

diagnosa tertentu, misalnya ibu melahirkan· tentunya dengan jenis kelamin

perempuan, atau penyakit yang berhubungan dengan masa haid, jika dilihat di ICD­

10, maka untuk kode 0, hanya untuk perempuan saja. Tetapi ada juga hanya untuk

laki-Iaki saja, misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat, neoplasma

prostat, testis, atau neoplasma a/at kelamin pria lainnya.

3. Kodifikasi khusus untuk usia 0- 28 hari, juga harap diperhatikan, misalnya penyakit

yang berhubungan dengan masa perinatal, maka bisa digunakan kode P. Atau

misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompok pada golongan usia 0­

28 hari tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh.

4. Setelah Formulir RL 4 diselesaikan, maka dapat dibuat peringkat terbanyak penyakit

atau pasien keluar mati di rawat inap (RL 4.1), atau peringkat terbanyak penyakit

menu rut kasus baru ataupun kunjungan di rawat jalan (RL 4.2), atau peringkat

kematian terbanya di Rumah Sa kit (RL 4.3).

5. Dalam pembuatan peringkat perlu diperhatikan bahwa kode yang berhubungan

dengan ibu melahirkan normal (0 80), bayi baru lahir dengan kondisi sehat, ataupun

kontrol dan imunisasi serta lainnya, kode Z, serta kode R tidak dimasukkan ke dalam

ranking penyakit.
6. Penyajian peringkat dapat disajikan dalam bentuk tabel maupun diagram batang

atau diagram lingkaran (pie).

27
 BAB IV
REGISTRASI RUMAH SAKIT
1. MEKANISME REGISTRASI RS

Registrasi Rumah Sakit adalah suatu pencatatan rumah sakit yang dilakukan oleh

Kementerian Kesehatan untuk menghasilkan Kode Rumah Sakit.

Mekanisme untuk registrasi Rumah Sakit adalah sebagai berikut :

1. Rumah Sakit harus mempunyai Surat Izin Operasional yang masih berlaku sesuai

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014

Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit

2. RS mengisi form yang dapat diunduh (download) pada apl ikasi Registrasi Online

Rumah Sakit (www.buk.depkes.go.id)

3. Form registrasi RS yang telah diisi beserta Surat Izin Operasional RS dikirimkan

ke Subbag Data & Informasi, Bagian Program dan Informasi, Ditjen Bina Upaya

Kesehatan melalui No Fax : 021 5261813 atau email: informasLbuk@gmail.com

2. ALUR REGISTRASI RS
a. DIAGRAM ALUR REGISTRASI RS

RUMAH SAKIT ~~~~~;.:.;;~ ..-...;.;:;:;.:.;~~~ DINKES PROVINSI

- Ha~il Verifikas l

- KodeRS

_ Fotocopy SI( Penetapan Kelas

- FOfm Regislr1asi
- HiI \1I Verlflkasi

- KodeRS
KEMENKES

28
b. ALUR REGISTRASI REGISTRASI RS

GjRS Online l
;;:i~ .:. r .)c<.....·.,!-':<' ~ :lf al l) ; I : O lloC ltI , j(l11d1

.... J. f"t>l<-:()!'Y S~ i'1'I:"'!apM " "l " ~ (¥ll,~ h l b , UQilh Albl

~ / ; >l UI R"f:i .\ u'\'\ l

G)serv~ DltJ-;;;-By;<] tf
Ditjen BUK J
' 5n .... .,)C~ !i,

:'H_
I \ ;"1 l !ii."~I ! ' .. Ill

29
 BAB IV

PENUTUP

Buku Petunjuk Teknis Pengisian Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit

(SP2RS) ini diharapkan dapat dipergunakan dan membantu petugas pembuatan laporan

di Rumah Sa kit. Diharapkan petugas di Rumah Sakit dapat lebih mudah dalam mengisi

formulir pelaporan dan melakukan pengolahan serta penyajian data untuk kebutuhan di

Rumah Sakit dan untuk dilaporkan ke Kementerian Kesehatan. Dengan demikian

diharapkan pencatatan dan pelaporan data di Rumah Sakit dapat diselesaikan dan

dilaporkan tepat waktu dengan kualitas data yang lebih baik dan hasil akhirnya dapat

diperoleh informasi yang baik dan benar.

Dalam rangka penyempurnaan buku dan format pencatatan dan pelaporan di masa

yang akan datang, sangat diharapkan kritik, saran dan solusi yang membangun dari

berbagai pihak yang berkepentingan dalam membuat laporan SP2RS ini. Kritik dan saran

dapat disampaikan melalui email informasi.buk@gmail.com .

Ucapan terima kasih ditujukan kepada semua pihak yang telah berpartisipasi

hingga selesainya Buku Petunjuk Teknis Pengisian Sistem Pencatatan dan Pelaporan

Rumah Sakit (SP2RS):

1. Direktur jenderal Bina Upaya Kesehatan

2. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

3. Kepala Bagian Program dan Informasi

4. Kepala Sub Bagian Data dan Informasi

5. Seluruh Staf Sub Bagian Data dan Informasi

6. Petugas Pencatatan dan Pelaporan di Dinas Kesehatan Provinsi

7. Petugas Pencatatan dan Pelaporan di Rumah Sakit

..

30