Petunjuk Teknis SIRS JATIM

JUKNIS
SIRS JATIM 2019
Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Tahun 2019
KATA PENGANTAR
Segala Puji dan Syukur kami panjatkan kepada Allah

SWT karena atas izin dan karuniaNya, buku Juknis SIRS jatim
2019 telah diselesaikan.
Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 14 Tahun

2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP) maka
tersedianya data dan informasi mutlak dibutuhkan terutama oleh
badan layanan umum seperti rumah sakit. Kebutuhan akan data
dan informasi saat ini berkembang sangat pesat, dilihat dari segi
kuantitas maupun kualitasnya.
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) Jatim adalah suatu proses pengumpulan,
pengolahan dan penyajian data rumah sakit se-Jawa Timur. Sistem Informasi ini mencakup
semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik yang dikelola secara publik maupun privat
sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
Diharapkan Buku Petujuk teknis ini dapat menjadi suatu panduan dalam pengisian data
rumah sakit ke aplikasi SIRS Jatim.
Kami menyadari bahwa Buku Juknis SIRS Jatim 2019 ini masih terdapat kekurangan,
untuk itu saran dan masukan yang bersifat membangun dari berbagai pihak selalu Kami
harapkan demi kesempurnaan buku ini.
Kepada semua pihak yang telah terlibat dalam proses penyusunan buku ini, baik dalam
bentuk penyajian penulisan maupun dalam bentuk kontribusi yang lain, Kami ucapkan terima
kasih yang sebesar – besarnya.
Akhir kata, semoga buku Juknis SIRS Jatim 2019 dapat bermanfaat dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
ii
DAFTAR ISI
Hal
HALAMAN JUDUL ................................................................................................................. i
KATA PENGANTAR ............................................................................................................... ii
DAFTAR ISI.............................................................................................................................. iii
BAB I – PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang.................................................................................................................. 1
1.2 Tujuan ............................................................................................................................... 2
1.3 Masalah............................................................................................................................. 3
BAB II – PENGISIAN FORMULIR (RL)............................................................................. 3

2.1 Formulir Pelaporan SIRS ................................................................................................. 3
2.2 Penjelasan Cara Pengisian Formulir ................................................................................. 3
2.2.1 Formulir RL 1..................................................................................................... 3
2.2.1.1 Formulir Data Dasar Rumah Sakit (RL 1.1) ...................................... 3
2.2.1.2 Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (RL 1.2)........................ 8
2.2.1.3 Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (RL 1.3)...................... 8
2.2.2 Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2) ...................................................... 9
2.2.3 Formulir RL 3..................................................................................................... 10
2.2.3.1 Formulir Pelayanan Rawat Darurat (Formulir RL 3.2) ..................... 13
2.2.3.2 Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulur (RL 3.3) ................... 14
2.2.3.4 Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3.4) ............................................. 15
2.2.3.5 Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3.5) .......................................... 16
2.2.3.6 Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3.6) ......................................... 17
2.2.3.7 Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3.7) .............................................. 18
2.2.3.8 Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3.8) .................................. 18
2.2.3.9 Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3.9) ............................. 19
2.2.3.10 Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3.10) .............................. 19
2.2.3.11 Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3.11) ................................... 19
2.2.3.12 Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3.12) ........................... 20
2.2.3.13 Formulir Kegiatan Obat, Penulisan, dan Daya Pelayanan Resep
(RL 3.13)............................................................................................ 20
2.2.3.14 Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3.14) .............................................. 21
2.2.3.15 Formulir Cara Pembayaran (RL 3.15) ............................................... 21
2.2.4 Penjelasan Data Morbiditas dan Mortalitas (Formulir RL 4) ............................ 22
2.2.4.1 Formulir Data Keadaan Morbiditas dan Mortalitas Pasien Rawat
Inap Rumah Sakit (RL 4a) ................................................................. 22
2.2.4.2 Formulir Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah
Sakit (RL 4b) ..................................................................................... 24
2.2.5 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit .............................................................. 27
2.2.5.1 Formulir Pengunjung Rumah Sakit (RL 5.1) ....................................... 27
2.2.5.2 Formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.2).......................................... 28
2.2.5.3 Formulir Kunjungan Rawat Inap (RL 5.2.1) ........................................ 28
2.2.5.4 Formulir Kunjungan Gangguan Jiwa (RL 5.2.2) ................................. 28
2.2.5.5 Formulir Kematian Ibu dan Bayi (RL 5.2.3) ....................................... 29
2.2.5.6 Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (RL 5.3) .................... 29
iii
Hal
2.2.5.7 Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (RL 5.3) .................... 30
BAB III – PENGOLAHAN DATA RUMAH SAKIT ........................................................... 30
BAB IV – PENGISIAN DATA DI APLIKASI...................................................................... 34

4.1 User Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan Provinsi .................................................... 34
4.2 User Rumah Sakit ............................................................................................................. 41
4.3 User Labkesda .................................................................................................................. 48
4.4 User UTD ......................................................................................................................... 49
BAB V – PENUTUP................................................................................................................. 51
5.1 Kesimpulan ....................................................................................................................... 51
5.2 Saran ................................................................................................................................. 51
LAMPIRAN ............................................................................................................................. 53
Kode Labkesda........................................................................................................................... 53
Kode UTD .................................................................................................................................. 54
Formulir RL ............................................................................................................................... 55
iv
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Keberhasilan pembangunan daerah salah satunya ditentukan oleh perencanaan
yang baik. Perencanaan pembangunan ini memerlukan dukungan dari studi analisis
komponen-komponen pembangunan terkait. Analisis ini akan bersifat obyektif apabila
data yang diperlukan tersedia dan bersifat komprehensif. Inventarisasi data Fasyankes
berbasis teknologi sistem informasi merupakan suatu sarana untuk mengembangkan
potensi rumah sakit , sehingga dapat dijadikan acuan bagi rumah sakit dan pemerintah
dalam merencanakan pembangunan rumah sakit di daerah.
Sesuai tuntutan kemajuan teknologi, maka informasi sekarang ini tidak cukup
hanya disajikan dalam bentuk data dan tabel namun juga harus disajikan secara grafik.
Dalam proses kegiatan di atas diperlukan suatu aplikasi data yang cepat,
akurat dan informatif. Oleh karena itu, pemanfaatan teknologi informasi dan
komunikasi sangat diperlukan untuk meningkatkan kelancaran operasional.
Teknologi informasi dan komunikasi yang berkembang demikian pesat
merupakan peluang bagi pengaksesan, pengelolaan, dan pendayagunaan informasi
secara cepat dan akurat sesuai dengan skala prioritas kebutuhan.
Sesuai Undang Undang 44 Tahun 2009 mewajibkan Rumah Sakit melakukan
Pencatatan dan Pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan Rumah Sakit dalam
bentuk Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
Kementerian Kesehatan dalam hal Pencatatan dan Pelaporan ini membuat
sebuah sistem informasi dalam bentuk aplikasi Web yang biasa disebut SIRS Online.
Aplikasi yang dibuat oleh Kemenkes adalah merupakan rekap secara nasional namun
aplikasi ini belum bisa dikoordinir dan diolah di tingkat Provinsi dan Kabupaten Kota.
Provinsi hanya bisa melihat hasil rekapan provinsi dan belum bisa melihat data per
kabupaten. Sedangkan kabupaten sendiri belum bisa melihat daftar absensi rumah sakit
diwilayahnya yang sudah melaporkan.
Pada tahun 2014 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur sudah mempunyai
aplikasi secara internal dan offline. Aplikasi Evaluasi Data Rumah Sakit ini sebagai
bahan Pembinaan dan Pengawasan Rumah Sakit oleh Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Timur. Tetapi aplikasi ini masih dimasukkan secara manual oleh dinas kesehatan
provinsi berdasarkan laporan tahunan rumah sakit sesuai dengan format yang
1
ditentukan. Kendala dari aplikasi ini format e-kesjuksus tidak sama dengan format SIRS
online dari kemenkes sehingga memberatkan rumah sakit dan dapat dilihat dari 373
rumah sakit yang melaporkan hanya 200 rumah sakit (53,6%) berdasarkan data laptah
tahun 2017.
Untuk kemudahan dan efektifitas pelaporan dan pencatatan rumah sakit ini
diperlukan sebuah pengembangan aplikasi berbasis web dan format yang disesuaikan
dengan aplikasi SIRS online dari kemenkes dan ada penambahan input data (sarana
penunjang) sehingga memudahkan pelaporan rumah sakit, yang merupakan alat analisa
pelaporan rumah sakit di tingkat Pemerintah Kabupaten/ Kota maupun Pemerintah
Provinsi. Sehingga diharapkan nanti sistem pelaporan bisa satu pintu dan dapat
dimanfaatkan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur sebagai acuan dalam pembinaan
dan pengawasan yang efektif. Diharapkan nanti data dari Pemerintah Provinsi Jawa
timur sudah bisa mengakomodir permintaan dari Kemenkes. Output data dapat diakses
oleh Kabupaten/ Kota di Provinsi Jawa Timur.
1.2 Tujuan
Tujuannya adalah tersedianya data rumah sakit yang dapat memudahkan kinerja
dan dapat diakses dalam bentuk Software Aplikasi Sistem Informasi Rumah Sakit
Jawa Timur oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
1.3 Masalah
Bagaimana cara pengisian data yang sudah tersedia di rumah sakit ke aplikasi SIRS
JATIM
2
BAB II
PENGISIAN FORMULIR
2.1 Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan

(RL),diantaranya :
1. RL 1
a. RL 1.1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila
terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan
data yang yang bersifat terbarukan setiap saat (updated)
b. RL 1. 2 berisikan Data indikator pelayanan yang dilaporkan periodik setiap tahun
c. RL 1.3 berisikan Data Tempat tidur yang dilaporkan periodik setiap tahun
2. RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun
3. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodik
setiap tahun
4. RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodik setiap
tahun
5. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan,
berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit.
2.2 Penjelasan Cara Pengisian Formulir

2.2.1 Formulir RL 1
2.2.1.1 Formulir Data Dasar Rumah Sakit (Formulir RL 1.1)
Formulir RL1.1 adalah formulir untuk data dasar rumah sakit yang dilaporkan
setiap waktu apabila ada perubahan data rumah sakit. Pengisian dapat dilakukan
di aplikasi RS Online. Untuk data yang tidak ada tetap diisi dengan angka 0
(nol). Petunjuk pengisian formulir RL 1.1 sebagai berikut :
2.2.1.1.1 Pengisian poin 1 (Nomor Kode Rumah Sakit)
Kode Rumah sakit diisi berdasarkan nomor registrasi rumah sakit
berupa 7 (tujuh ) digit nomor yang ditetapkan oleh Sekretaris Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
2.2.1.1.2 Pengisian poin 2 (Tanggal Registrasi)
Tanggal Registrasi rumah sakit diisi oleh sistem pada saat registrasi
rumah sakit secara online
3
2.2.1.1.3 Pengisian poin 3 (Nama Rumah Sakit)
Nama rumah sakit diisi sesuai dengan nama rumah sakit yang sudah
terdaftar di Direktorat Jenderal Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
Penulisan nama rumah sakit ditulis dengan huruf kapital, penulisan
jenis rumah sakit ditulis sesuai dengan tabel Jenis Rumah Sakit
2.2.1.1.4 Pengisian poin 4 (Jenis Rumah Sakit)
Pengisian jenis rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu
berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut:
Jenis Rumah Sakit Uraian
RSU Rumah Sakit Umum

RS Jiwa Rumah Sakit Jiwa
RS Mata Rumah Sakit Mata
RSP Rumah Sakit Paru
RS Kusta Rumah Sakit Kusta
RSOP Rumah Sakit Orthopedi
RSK Bedah Rumah Sakit Khusus Bedah
RSIA Rumah Sakit Ibu dan Anak
RSK GM Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
2.2.1.1.5 Pengisian poin 5 (Kelas Rumah Sakit)

Pengisian kelas rumah sakit dilakukan dengan memilih salah satu
berdasarkan pilihan yang tersedia sebagai berikut:
Kepemilikan RS Kelas
Kemenkes, Provinsi. Pemkot/Pemkab, A, B, C, D
BUMN, TNI-POLRI, Swasta,
Kementerian Lain
2.2.1.1.6 Pengisian poin 6 (Nama Direktur Rumah Sakit)

Pengisian poin 6 ini diisi nama Direktur Rumah Sakit yang
bersangkutan dengan jelas dan lengkap dengan gelar.
2.2.1.1.7 Pengisian poin 7 (Penyelenggara Rumah Sakit)
Pengisian poin 7 dilakukan dengan memilih salah satu berdasarkan
pilihan yang tersedia, diantaranya:
Yayasan, Perkumpulan, PT, Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi,
Pemerintah Daerah, TNI-POLRI
2.2.1.1.8 Pengisian poin 8 (Jumlah SDM)
Pengisian poin 8 diisi sesuai dengan jumlah SDM yang ada di RS
online versi 2
4
2.2.1.1.9 Pengisian poin 9 (Jumlah Alat Kesehatan)
Pengisian poin 9 diisi sesuai dengan jumlah SDM yang ada di RS
online versi 2
2.2.1.1.10 Pengisian poin 10 (Alamat/Lokasi RS)
Pengisian poin 10 diisi dengan nama jalan lokasi Rumah Sakit yang
bersangkutan :
2.2.1.1.10.1 Kab/Kota : diisi dengan nama Kabupaten/Kota Rumah
Sakit bersangkutan
2.2.1.1.10.2 Telepon : diisi dengan nomor Telepon Rumah Sakit
yang bersangkutan
2.2.1.1.10.3 Fax : diisi dengan nomor Fax Rumah Sakit yang
bersangkutan
2.2.1.1.10.4 Email : diisi dengan alamat email Rumah Sakit yang
bersangkutan
2.2.1.1.10.5 No Telepon Bagian Umum/evapor : diisi dengan
nomor Telepon Bagian Umum/Humas Rumah Sakit
yang bersangkutan
2.2.1.1.10.6 Website : diisi dengan alamat website Rumah Sakit
yang bersangkutan
2.2.1.1.11 Pengisian poin 11 (Luas Rumah sakit)

Poin 11 diisi dengan satuan meter persegi, yang terdiri dari 2 (dua)
sub poin, yaitu :
2.2.1.1.11.1 Tanah : luas tanah yang dimiliki rumah sakit
dengan satuan m² (meter persegi)
2.2.1.1.11.2 Bangunan : luas dari bangunan yang ada dengan satuan
m² (meter persegi)
2.2.1.1.12 Pengisian poin 12 (Akreditasi RS)

Pengisian poin 12 dilakukan dengan mengisi sudah atau belum. Bagi
rumah sakit yang sudah melakukan Akreditasi, selanjutnya
melakukan isian Akreditasi yang merupakan pengakuan terhadap
rumah sakit yang telah memenuhi standar yang telah ditetapkan,
terdiri dari :
2.2.1.1.12.1 Edisi versi 12/ SNARS : akreditasi sudah atau belum
dan masih menggunakan edisi versi 12 atau SNARS
2.2.1.1.12.2 Status : diisi paripurna, utama, madya
atau dasar
2.2.1.1.12.3 Masa Berlaku s/d Tahun :
5
diisi dengan tahun masa berlakunya sertifikat
akreditasi
2.2.1.1.12.4 File scan*pdf : diisi dengan mengupload sertifikat
akreditasi
2.2.1.1.13 Pengisian poin 13 ( Jumlah Ambulans)
2.2.1.1.13.1 Ambulans transportasi : diisi dengan jumlah ambulan
transportasi yang dipunyai RS termasuk ambulan gawat
darurat
2.2.1.1.13.2 Ambulan Jenazah : diisi dengan jumlah ambulan
jenazah yang dipunyai RS
2.2.1.1.14 Pengisian poin 14 ( Informasi Login)
Username dan password : diisi dengan kode dinkes/ kode rs/ kode
labkesda/ kode UTD . Untuk password bisa diubah, jika ingin
mengubah password maka verifikasi disesuaikan dengan password.
2.2.1.1.15 Pengisian poin 15 (Surat Izin Operasional/Penetapan)
Pengisian poin 15 ini dilakukan berdasarkan surat izin
penyelenggaraan/operasional yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
2.2.1.1.15.1 Nomor :
diisi sesuai dengan nomor surat izin atau surat
penunjukan yang dikeluarkan untuk legalisasi rumah
sakit
2.2.1.1.15.2 Tanggal :
diisi sesuai dengan tanggal surat izin atau surat
sakit
2.2.1.1.15.3 Oleh :
diisi sesuai diisi dengan jabatan dari kantor/instansi
yang mengeluarkan surat izin rumah sakit
2.2.1.1.15.4 Sifat :
dipilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia
(Baru atau Perpanjangan).
diisi dengan tahun masa berlakunya surat izin bagi
rumah sakit yang sifatnya perpanjangan.
2.2.1.1.15.6 File scan*pdf :
diisi dengan file surat izin operasional berupa pdf
6
2.2.1.1.16 Pengisian poin 16 (Surat Izin Operasional Hemodialisis)
Pengisian poin 16 ini dilakukan berdasarkan surat izin
penyelenggaraan/operasional hemodialisi yang diterbitkan oleh
instansi yang berwenang. Jika jadi satu dengan surat izin operasional
maka ditulis dan diupload lagi dengan No, tanggal dan masa berlaku
yang sama.
2.2.1.1.16.1 Nomor :
diisi sesuai dengan nomor surat izin atau surat
sakit
2.2.1.1.16.2 Tanggal :
diisi sesuai dengan tanggal surat izin atau surat
sakit
2.2.1.1.16.3 Oleh :
diisi sesuai diisi dengan jabatan dari kantor/instansi
yang mengeluarkan surat izin hemodialisis rumah sakit
2.2.1.1.16.4 Sifat :
dipilih salah satu berdasarkan pilihan yang tersedia
(baru atau Perpanjangan).
diisi dengan tahun masa berlakunya surat izin bagi
rumah sakit yang sifatnya perpanjangan.
2.2.1.1.16.6 File scan*pdf : diisi dengan file surat izin operasional
berupa pdf
2.2.1.1.17 Pengisian poin 17 (Tempat Tidur)
Pengisian poin 17 diisi menurut jenis pelayanan dan kelas perawatan
2.2.1.1.17.1 Perinatologi : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur
bayi
2.2.1.1.17.2 VVIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas
VVIP
2.2.1.1.17.3 VIP : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas
VIP
2.2.1.1.17.4 I : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas I
2.2.1.1.17.5 II : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas II
2.2.1.1.17.6 III : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur kelas III
2.2.1.1.17.7 ICU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur ICU
7
2.2.1.1.17.8 PICU: diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur PICU
2.2.1.1.17.9 NICU: diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur NICU
2.2.1.1.17.10 ICCU: diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur ICCU
2.2.1.1.17.11 HCU : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur HCU
2.2.1.1.17.12 ISOLASI : diisi sesuai dengan jumlah Tempat Tidur
isolasi
2.2.1.1.18 Pengisian poin 18 (Kelengkapan)

2.2.1.1.18.1 SIMRS : diisi dengan ada atau tidak
2.2.1.1.18.2 Bank Darah/UTDRS : diisi denga nada atau tidak
2.2.1.1.18.3 Layanan Unggulan : layanan RS yang merupakan
pelayanan unggulan bisa disebutkan maksimal 5
2.2.1.1.18.4 Peralatan Canggih : peralatan canggih yang dimiliki
rumah sakit ybisa disebutkan maksimal 5 alat
2.2.1.1.18.5 Kerjasama BPJS : diisi iya atau tidak
2.2.1.1.18.6 BLUD : diisi iya atau tidak
2.2.1.1.18.7 Kemampuan Pelayanan Gawat Darurat : diisi dengan
pilihan yang ada di aplikasi untuk masuk level berapa
2.2.1.2 Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 1.2)

Pada formulir RL 1.2, yang harus diisi adalah BOR, LOS, BTO, TOI, NDR,
GDR dan Rata-rata kunjungan perhari selama 1 (satu) tahun serta rata-rata tiap
indikator.
2.2.1.3 Formulir Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap (Formulir RL 1.3)
2.2.1.3.1 Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat
tidur yang tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini
bukanlah kapasitas tempat tidur. Data tempat tidur diisi dengan
jumlah TT keseluruhan dan di kelompokkan berdasarkan perincian
tempat tidur per-kelas (VVIP, VIP, I,II,III dan Kelas Khusus) sesuai
dengan jenis pelayanan.
2.2.1.3.2 Untuk Data Tempat tidur, bagi Rumah Sakit yang tidak bisa
mengelompokkan jumlah tempat tidur per pelayanan rawat inap,
maka jumlah tempat tidur tersebut diletakkan pada jenis pelayanan
umum.
2.2.1.3.3 Pelayanan rawat inap perinatologi adalah pelayanan rawat inap yang
khusus disediakan bagi bayi baru lahir.
2.2.1.3.4 Setiap Rumah Sakit Umum, minimal mempunyai ruang rawat inap
umum, obstetri dan perinatologi dengan jumlah tempat tidur
8
tersendiri, oleh karena itu setiap rumah sakit umum minimal mengisi
jumlah tempat tidur untuk pelayanan rawat inap umum, obstetri dan
perinatologi.
2.2.1.3.5 Kecuali bagi Rumah Sakit Umum yang tidak mempunyai ruang rawat
obstetri tersendiri (tempat tidur untuk pasien obstetri digabung pada
ruang rawat inap umum) maka pada Rumah Sakit Umum tersebut
hanya mengisi alokasi tempat tidur pada Umum dan Perinatologi saja.
2.2.1.3.6 Yang dimaksud dengan jumlah tempat tidur adalah jumlah tempat
tidur yang tersedia pada ruang rawat inap. Jumlah tempat tidur ini
bukanlah kapasitas tempat tidur.
2.2.1.3.7 Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur yang
dipergunakan untuk bersalin, kamar pemulihan (RR), kamar tindakan,
untuk pemeriksaan pada unit rawat jalan (Umum, Spesialisasi dan
subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi) dan klinik unit rawat
darurat.
2.2.1.3.8 Jumlah tempat tidur untuk jenis pelayanan ICU, ICCU dan
NICU/PICU diisi jika Rumah Sakit tersebut sudah mempunyai ruang
rawat inap tersendiri dengan tempat tidur dan peralatan khusus untuk
pelayanan ICU, ICCU dan NICU/PICU tersebut.
2.2.1.3.9 Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya melayani satu jenis
pelayanan spesialisasi, jumlah tempat tidur dilaporkan pada masing-
masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya.
2.2.2 Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2)
Formulir RL 2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan

resmi bekerja di suatu rumah sakit (full time) berdasarkan jenis kelamin sesuai
dengan keadaan, kebutuhan dan kekurangan dalam rumah sakit tersebut, dan
dilaporkan satu kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 bulan Januari tahun
setelah tahun periode pelaporan.
Yang dimaksud dengan tenaga rumah sakit adalah semua jenis tenaga yang
bekerja di rumah sakit baik tenaga kesehatan seperti : tenaga medis, kefarmasian,
kesehatan masyarakat, gizi, keterapian fisik, keteknisian medis maupun tenaga non
kesehatan.
Beberapa hal yang menyangkut pengisian formulir ini sebagai berikut :
2.1 Kualifikasi pendidikan yang dilaporkan dalam pengelompokan jenis
ketenagaan berdasarkan pada pendidikan tertinggi yang dicapai tenaga yang
9
bersangkutan.
2.2 Tenaga dokter yang mengikuti Program Pendidikan Pasca Sarjana (PPDS) di
suatu rumah sakit dicatat pada Rumah Sakit Pendidikan yang
menyelenggarakan PPDS tersebut, bukan oleh Rumah Sakit yang mengirim.
2.3 Dokter umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis/Pasca Sarjana (brevet keahlian) pada Rumah Sakit Pendidikan
dikelompokkan dalam kategori dokter PPDS (nomor 1.2).
2.4 Bagi tenaga dokter, dokter gigi yang memperoleh pendidikan tambahan
seperti MHA, MARS, M.Kes, dan sebagainya dikelompokkan dalam
kategori Dokter/Dokter Gigi S2 (nomor 1.66) dan kategori Dokter/Dokter
Gigi S2/S3 Kesehatan Masyarakat (nomor 1.77).
2.5 Dokter Spesialis yang telah menyelesaikan Sub Spesialisasinya (S3) dan
menjadi Tenaga Pengajar/Konsultan. (nomor 1.88)
Berikut adalah petunjuk teknis dalam pengisian formulir RL 2 :
2.5.1 Isi dengan lengkap dan jelas setiap pengisian Nama Rumah Sakit,
Kode Rumah Sakit, Tahun Pelaporan serta penulisan angka-angka
jumlah tenaga berdasarkan dengan jenis kelamin serta keadaan,

kebutuhan dan kekurangan.
2.5.2 Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan jenis

dan kelamin. Apabila kategori tenaga tertentu tidak ada di rumah sakit
maka kolom yang tersedia agar diisi dengan nol.
2.5.3 Khusus bagi Rumah Sakit Pendidikan, untuk bagian pertama (tenaga
medis) termasuk tenaga medis yang mengikuti PPDS di rumah sakit
tersebut.
2.2.3 Formulir RL 3
Formulir RL3 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan rumah
sakit, yang dilaporkan satu kali dalam setahun, paling lambat tanggal 15 bulan
Januari tahun setelah tahun periode pelaporan.
• Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (Formulir RL 3.1)
Beberapa hal yang harus diketahui dalam pengisian formulir RL3 sebagai
berikut :
1. Jenis pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit diisi sesuai dengan jenis
pelayanan yang diberikan pada pasien.
2. Untuk Rumah Sakit yang mempunyai ruangan sesuai spesialisasinya,
harus mengisi jenis pelayanan sesuai dengan ruangan tersebut,
sedangkan untuk Rumah Sakit yang mempunyai satu ruangan dengan
10
berbagai jenis pelayanan maka mengisikan data pada jenis pelayanan
umum.
3. Untuk Rumah Sakit Khusus yang hanya memiliki satu jenis pelayanan
spesialisasi (rumah sakit Jiwa, rumah sakit Mata, rumah sakit Kusta,
rumah sakit Tuberkulosa Paru dsb.), kegiatan rawat inap dilaporkan pada
masing-masing ruang rawat inap yang sesuai dengan spesialisasinya.
4. Pelayanan rawat inap disuatu Rumah Sakit mempunyai tingkatan
pelayanan yang diperinci menurut kelas perawatan. Kelas perawatan
tersebut ditentukan oleh masing-masing Rumah Sakit dan untuk
standarisasi berbagai kelas telah diadakan pengelompokan kelas
perawatan.
5. Kelas Perawatan ruang rawat inap yang ada disuatu Rumah Sakit harus
tercermin pada pengisian RL3 halaman 1. Pengisian kelas perawatan
pada formulir RL3 harus sesuai dengan kelas perawatan yang dinyatakan
pada RL1.
6. Untuk beberapa jenis pelayanan rawat jalan tertentu antara lain KB,
Jiwa, Gigi dan Mulut, Radiologi, Unit Darurat, Rehabilitasi Medik harus
tercermin pula perincian kegiatannya pada paragraf yang relevan
dihalaman berikutnya dari formulir RL3 tersebut.
Berikut adalah petunjuk pengisian formulir RL3 :
1. Isilah terlebih dahulu identitas laporan dengan nomor kode rumah sakit,
nama rumah sakit dan tahun periode pelaporan.
2. Pasien Awal Tahun
Isilah sesuai dengan jumlah pasien awal pada hari pertama tahun yang
bersangkutan. Pasien awal tersebut merupakan pasien sisa hari terakhir
Tahunan.
3. Pasien Masuk
Isilah sesuai dengan jumlah pasien masuk selama satu tahun yang
bersangkutan.
4. Pasien Keluar Hidup
Isilah sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup selama satu tahun yang
bersangkutan.
5. Pasien Keluar Mati < 48 Jam
Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48 jam selama satu
tahun yang bersangkutan.
6. Pasien Keluar Mati ≥ 48 jam
Kematian pasien ≥ 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode
11
48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Isilah sesuai dengan jumlah pasien mati dalam 48 jam dan lebih selama
satu tahun yang bersangkutan.
7. Jumlah Lama Dirawat
Isilah sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang sudah keluar
rumah sakit (hidup maupun mati), selama satu tahun yang bersangkutan.
8. Pasien Akhir Satu tahun
Isilah sesuai dengan jumlah pasien yang masih dirawat pada hari terakhir
9. Jumlah Hari Perawatan
Isilah sesuai dengan total hari rawat dari semua pasien yang dirawat
selama satu tahun yang bersangkutan.
10. Jumlah Hari Perawatan VVIP
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VVIP selama satu tahun
yang bersangkutan.
11. Jumlah Hari Perawatan VIP
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien VIP selama satu tahun
yang bersangkutan.
12. Jumlah Hari Perawatan Kelas I
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas I selama satu tahun
yang bersangkutan.
13. Jumlah Hari Perawatan Kelas II
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas II selama satu tahun
yang bersangkutan.
14. Jumlah Hari Perawatan Kelas III
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien kelas III selama satu tahun
yang bersangkutan.
15. Jumlah Hari Perawatan Kelas Khusus
Isilah sesuai dengan jumlah hari rawat pasien yang bukan termasuk di
kelas VVIP, VIP, I, II, III selama satu tahun yang bersangkutan.
16. Catatan penentuan jenis pelayanan:
1. Pasien yang berpindah tempat berkali-kali dalam 1 (satu) hari, maka
diagnosa yang digunakan adalah diagnosa terakhir.
2. Pasien yang sempat menjadi pasien rawat inap di satu tempat dalam
waktu ≤ 1 (satu) hari, maka dicatat sesuai dengan jenis
pelayanannya di tempat tersebut selama hari perawatan; kemudian
dapat dicatat dengan jenis pelayanan yang berbeda sesuai dengan
12
jenis pelayanan rawat inap di tempat selanjutnya.
2.2.3.1 Formulir Pelayanan Rawat Darurat (RL 3.2)
• Kasus-kasus Instalasi Rawat Darurat terdiri dari Kasus Bedah, Kasus Non
Bedah dan kasus kebidanan, kasus Psikiatrik, kasus Anak.
• Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan, apakah pasien tersebut

pasien rujukan atau non rujukan.
• Yang dimaksud “Rujukan” adalah jumlah banyaknya penderita yang datang

ke Instalasi Rawat Darurat melalui Rujukan dari instansi kesehatan, petugas
kesehatan, polisi dan hukum.
• Yang dimaksud dengan “Non Rujukan” adalah orang yang datang ke Rumah
Sakit atas kemauan sendiri/keluarga.
• Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat

Darurat disesuaikan dengan kondisi pasien, diantaranya kemungkinan perlu
untuk dirawat, dirujuk ke Rumah Sakit lain atau pulang, atau kemungkinan
mati di Instalasi rawat Darurat (mati sebelum dirawat) atau mati di dalam
perjalanan (DOA/Death On Arrival).
• Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya penderita yang

setelah diperiksa memerlukan perawatan lebih lanjut pada satu tahun yang
bersangkutan.
• Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang setelah

diperiksa perlu dirujuk ke rumah sakit yang lebih mampu pada satu tahun
yang bersangkutan.
• Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya penderita yang

boleh pulang setelah diperiksa/diobati dalam satu tahun yang bersangkutan.
• Yang dimaksud dengan "Mati di UGD" adalah jumlah penderita yang mati
sewaktu masih dalam pengawasan atau pemeriksaan unit rawat darurat dalam
• Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah penderita

yang mati sewaktu masih dalam perjalanan ke Rumah Sakit dalam satu tahun
yang bersangkutan. Bagi Rumah Sakit yang tidak dapat memilah dan
menentukan jenis pelayanan pasien DOA, maka dimasukkan ke dalam jenis
pelayanan Non Bedah.
• Total Pasien (Rujukan dan Non Rujukan) harus sama dengan Tindak Lanjut
13
Pelayanan (Dirawat + Dirujuk + Pulang + Mati di UGD + DOA).
• Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka dijumlahkan

kebawah untuk setiap kolom.
2.2.3.2 Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3.3)
Kegiatan kesehatan gigi dan mulut dilaporkan bagi Rumah Sakit yang telah
melakukan kegiatan tersebut.
Jika suatu Rumah Sakit mengisi perincian kesehatan gigi dan mulut, maka
dalam formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.2) pada butir 16 wajib diisi karena
perincian Kunjungan Baru dan Kunjungan Ulang dicatat pada pelayanan Rawat
Jalan Gigi.
Istilah-istilah yang dipakai untuk masing-masing kegiatan sebagai berikut :
1. Jenis kegiatan
Adalah setiap tindakan yang dikerjakan pada setiap kunjungan.
2. Tumpatan (Isian poin 1 dan 2)
Semua tumpatan yang bersifat permanen baik amalgam maupun sintetik.
Tumpatan gigi tetap, maksudnya tumpatan khusus pada gigi tetap. Tumpatan
gigi sulung, maksudnya tumpatan khusus pada gigi sulung.
3. Pengobatan pulpa (Isian poin 3)
Semua tindakan yang dimaksudkan untuk pengobatan pulpa secara langsung
termasuk : pemberian eugenol, pulp capping , prosedur dalam mummifikasi,
exterpasi (semua tindakan dalam endodontic).
4. Pencabutan (Isian poin 4 dan 5)
Semua tindakan pencabutan gigi secara biasa, bukan tindakan yang
digolongkan tindakan operatif.
Pencabutan gigi tetap, maksudnya pencabutan khusus pada gigi tetap.
Pencabutan gigi sulung, maksudnya pencabutan khusus pada gigi sulung.
5. Pengobatan periodontal (Isian poin 6)
Semua tindakan/usaha yang ditujukan pada pengobatan periodontal baik
dengan pengobatan secara topikal, suntikan, per oral, tanpa tindakan yang
6. Pengobatan abses (Isian poin 7)
Semua tindakan/usaha yang ditujukan untuk mengobati abses baik dengan
antibiotika, baik secara topikal, suntikan, per oral, tanpa tindakan yang
7. Pembersihan karang gigi (Isian poin 8)
14
Semua kegiatan membersihkan karang gigi untuk RA maupun RB.
8. Prothese lengkap (Isian poin 9)
Termasuk dari bahan plastik maupun logam
9. Prothesa sebagian (Isian poin 10)
Termasuk protesa sadel, prothesa sebagian, yang terbuat, dari bahan- bahan
baik akrilik maupun logam, dengan menggunakan fasilitas unit teknik gigi.
10. Prothesa cekat (Isian poin 11)
Termasuk inlay, makota, jembatan dengan memakai bahan akrilik maupun
porselen, logam, dan lain-lain.
11. Orthodonti
12. Jacket/Bridge
13. Bedah mulut
2.2.3.4 Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3.4)
Untuk kegiatan kebidanan, asal pasien dibedakan menjadi rujukan dan non
rujukan. Untuk Rujukan dirinci menjadi Rujukan Medis yang terdiri dari
(Rujukan Medis Rumah Sakit, Bidan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya ) dan Rujukan Non Medis yang masing-masing dirinci menjadi jumlah
pasien dan jumlah yang mati. Untuk pasien yang tidak bisa dilayani rumah sakit
yang bersangkutan, jelaskan berapa pasien yang dirujuk keatas. Formulir
Kegiatan Kebidanan ini mencatat banyaknya kegiatan yang dilaksanakan dan
bukan pada jumlah pasien, maka dapat dipastikan terjadinya double counting
pasien kebidanan.
a. Persalinan
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan di rumah
sakit selama satu satu tahun. Jumlah persalinan harus sama dengan Jumlah
Persalinan Normal ditambah dengan Persalinan Komplikasi ditambah dengan
Sectio Cesarea.
• Persalinan normal
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan normal
pervaginam di rumah sakit selama satu satu tahun baik spontan,
forceps maupun vakum ekstraksi, dengan atau tanpa komplikasi.
• Sectio Caesaria
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan
sectio caesaria dengan komplikasi di rumah sakit selama satu satu
tahun.
• Persalinan dengan komplikasi
15
Diisi dengan jumlah banyaknya orang yang melahirkan dengan
komplikasi di rumah sakit selama satu satu tahun berjalan, baik
pervaginam maupun dengan sectio caesaria.
• Persalinan dengan komplikasi
Jumlah persalinan dengan komplikasi harus sama dengan penjumlahan
dari perdarahan sebelum persalinan sampai dengan lain-lain, terdiri
dari :
• Perdarahan sebelum persalinan
perdarahan sebelum persalinan di rumah sakit selama satu satu tahun.
• Perdarahan sesudah persalinan
perdarahan sesudah persalinan.
• Pre eclampsi
komplikasi pre eclampsi.
• Eclampsi
komplikasi eclampsi.
• Infeksi
komplikasi infeksi.
• Lain-lain
komplikasi lainnya.
b. Abortus
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya orang yang mengalami keguguran di
rumah sakit selama 1 satu tahun
c. Immunisasi terdiri dari TT1 dan TT2
Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kegiatan immunisasi yang dilakukan
selama satu satu tahun yang dirinci menurut jenis imunisasi yaitu TT1 dan
TT2 baik yang berasal dari rujukan maupun non rujukan.
2.2.3.5 Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3.5)

• Bayi Lahir Hidup, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup
di rumah sakit selama satu satu tahun dengan kelahiran bayi :
• < 2500 gr, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup
dengan berat badan kurang dari 2500 gr yang berasal dari rujukan
16
medis dan non medis, maupun non rujukan serta jumlah yang mati.
• ≥ 2500 gr, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir hidup
dengan berat badan sama atau lebih dari 2500 gr yang berasal dari
rujukan medis dan non medis, maupun non rujukan serta jumlah yang
mati.
• Kematian Perinatal
• Diisi dengan jumlah banyaknya kematian perinatal di rumah sakit
selama satu satu tahun yang terdiri dari :
• Kelahiran mati, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi lahir mati
yang berasal dari rujukan maupun non rujukan
• Mati Neonatal < 7 hari, diisi sesuai dengan jumlah banyaknya bayi
lahir mati neonatal < 7 hari yang berasal dari rujukan maupun non
rujukan.
• Sebab Kematian Perinatal

• Diisi sesuai dengan jumlah banyaknya kematian perinatal yang berasal
dari rujukan maupun non rujukan dengan jumlah sebab kematian sebagai
berikut :
• Asphyxia
• Trauma Kelahiran
• BBLR
• Tetanus neonatorum
• Kelainan Kongenital
• ISPA
• Diare
• Lain-Lain
2.2.3.6 Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3.6)

Kegiatan yang dilaporkan meliputi tindakan operasi menurut golongan
operasi dan spesialisasi. Untuk golongan operasi dibedakan menjadi 4 kategori
yaitu operasi khusus, operasi besar, operasi sedang dan operasi kecil. Penentuan
golongan operasi disesuaikan dengan kebijakan di Rumah Sakit masing-masing.
Spesialisasi yang dilaporkan diperinci sebagai berikut:
a. Bedah h. Bedah Anak
b. Obstetrik dan Ginekologi i. Kardiovaskuler
c. Bedah Saraf j. Bedah Orthopedi
d. THT k. Thorak
e. Mata l. Digestive
17
f. Kulit dan Kelamin m. Urologi
g. Gigi dan Mulut n. Lain-lain
2.2.3.7 Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3.7)

Yang dimaksud dengan Kegiatan Radiologi adalah semua kegiatan
Radiodiagnostik, Radiotherapi, Kedokteran Nuklir dan Imaging/Pencitraan yang
dilakukan oleh Rumah Sakit, tidak terbatas pada kegiatan yang dilakukan pada
Bagian Radiologi saja tapi juga termasuk kegiatan seperti tersebut diatas yang
dilakukan di bagian lain dilingkungan Rumah Sakit yang bersangkutan.
• Untuk kegiatan Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan foto yang

dilakukan menurut jenis foto selama satu tahun yang bersangkutan sesuai
dengan jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan.
• Untuk kegiatan Radioterapi isilah dengan jumlah banyaknya pasien dengan
kegiatan penyinaran yang dilakukan selama satu tahun yang bersangkutan.
• Pada pemeriksaan Kedokteran Nuklir isilah dengan jumlah banyaknya
pasien dengan kegiatan pemeriksaan Kedokteran Nuklir yang dilakukan,
selama satu tahun yang bersangkutan sesuai dengan jenis- jenis
pemeriksaan yang dilakukan.
• Pada pemeriksaan Imaging/Pencitraan isilah dengan jumlah banyaknya
pasien dengan kegiatan pemeriksaan imaging/pencitraan yang dilakukan
selama satu tahun yang bersangkutan, sesuai dengan jenis- jenis
pemeriksaan yang dilakukan.
2.2.3.8 Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3.8)

Kegiatan pemeriksaan Patologi Klinik terdiri dari:
a. Pemeriksaan Hematologi (antara lain : Sitologi Sel Darah, Sitokimia Darah,
Analisa Hb, Perbankan Darah, Hemostasis dan Kelompok pemeriksaan
lain)
b. Pemeriksaan Kimia Klinik (antara lain : Protein dan NPN, Karbohidrat,
Lipid, Lipoprotein, Apoprotein, Enzim, Mikronutrient dan Monitoring
kadar terapi obat, Elektrolit, Fungsi Organ, Hormon dan Fungsi Endokrin
serta Kelompok pemeriksaan lain), 2 s/d 2.9.14
Untuk pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik meliputi semua kegiatan
pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik di Rumah Sakit yang total
kegiatannya akan terlihat pada lajur 99
Pengisian Formulir Pemeriksaan Laboratorium harus sesuai antara jumlah
di setiap point dengan jumlah sub point dan jumlah sub sub point.
18
2.2.3.9 Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3.9)
Pelayanan Rehabilitasi Medik biasanya dilakukan pada Rumah Sakit
Umum, Rumah Sakit Orthopedi dan Prothese serta Rumah Sakit Jiwa dan Rumah
Sakit Kusta. Beberapa hal mengenai pengisian formulir ini :
1. Untuk jenis tindakan Medis (1) dari butir No.1.1 sampai dengan 1.10,
Tindakan Fisioterapi (2) dari butir No. 2.1. sampai dengan 2.6, Tindakan
Okupasiterapi (3) dari butir No. 3.1 sampai dengan 3.9, Tindakan Terapi
Wicara (4) dari butir No. 4.1 sampai dengan 4.4, Psikologi (5) dari butir
No. 5.1 sampai dengan 5.3, Sosial Medis (6) dari butir 6.1 sampai dengan
6.4, dan Ortotik Prostetik (7) merupakan penjumlahan dari butir No. 7.1
sampai dengan 7.3, isilah dengan jumlah kegiatan selama satu tahun untuk
masing-masing jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
2. Untuk kegiatan Pembuatan alat bantu No.7.1 dan Pembuatan alat anggota
tiruan No. 7.2 isilah dengan jumlah alat-alat pembantu yang selesai dibuat
dalam satu tahun yang bersangkutan.
3. Untuk kegiatan kunjungan rumah (8) isilah sesuai dengan jumlah kegiatan
yang selesai pada satu tahun yang bersangkutan.
2.2.3.10 Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3.10)
Jika satu jenis kegiatan dilakukan dibeberapa Unit/bagian maka angka yang
dilaporkan adalah penjumlahan angka-angka dari unit-unit/bagian yang
melakukan kegiatan tersebut.
Contoh : Untuk Rumah Sakit besar (Rumah Sakit kelas A dan B), maka alat
untuk pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) ada di poli jantung, poli Penyakit
Dalam, poli Kebidanan, Unit Rawat Darurat dan sebagainya, maka Kegiatan yang
dilaporkan merupakan penjumlahan dari beberapa poli tersebut.
Untuk Kegiatan Pelayanan Khusus yang belum tercantum pada lajur-lajur
yang telah ditetapkan maka tulislah kegiatan tersebut pada lajur 88 lain-lain.
2.2.3.11 Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3.11)

Kegiatan yang termasuk didalamnya adalah kegiatan-kegiatan yang
dilakukan di poliklinik Psikiatri Rumah Sakit.
Data yang dilaporkan adalah jumlah kunjungan dari penderita-penderita yang
datang ke poliklinik Psikiatri tersebut untuk berbagai jenis terapi yaitu:
• Psikotes, Konsultasi, Terapi Medikamentosa, Elektro Medik,
Psikoterapi, Playtherapy, Rehabilitasi Medik Psikiatrik.
• Jika penderita hanya menerima satu jenis terapi maka catatlah jumlah
kunjungan tersebut pada salah satu jenis terapi yang dimaksud; tetapi jika
19
penderita dalam satu kunjungan memperoleh terapi lebih dari satu macam,
maka kunjungan tersebut dicatat pada terapi utama yang diterima penderita
tersebut pada saat kunjungan tsb.
2.2.3.12 Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3.12)

Kegiatan Keluarga Berencana terdiri dari Konseling, KB Baru dengan Cara
Masuk, KB Baru dengan Kondisi, Kunjungan Ulang dan Keluhan Efek Samping.
• Konseling antara lain dilaksanakan pada saat Ante Natal Care (ANC),
Selama Persalinan, Pasca Persalinan.
• KB Baru dengan cara masuk : bukan rujukan, rujukan rawat inap dan
rujukan rawat jalan berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai. Catatan :
Pengertian rujukan pada kegiatan Keluarga Berencana, termasuk rujukan
yang berasal dari rumah sakit itu sendiri (rawat inap maupun rujukan rawat
jalan).
• KB Baru dengan kondisi
Diisi jumlah peserta KB Baru dengan kondisi Pasca Persalinan, Abortus
dan lainnya berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai.
• Kunjungan Ulang
Diisi jumlah kunjungan ulang berdasarkan metoda kontrasepsi yang
dipakai.
• Keluhan Efek Samping
Diisi jumlah keluhan efek samping dan keluhan efek samping yang dirujuk
keatas, berdasarkan metoda kontrasepsi yang dipakai.
2.2.3.13 Formulir Kegiatan Obat, Penulisan Dan Pelayanan Resep (RL 3.13)
a. Pengadaan Obat
Data yang dilaporkan adalah jumlah item obat yang masuk dalam
daftar formularium dan jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit.
1. Golongan obat
Dibagi menjadi 3 golongan yaitu Obat Generik (mencakup generik
formularium dan generik non formularium), Obat Non Generik
Formularium dan Obat Non Generik Non Formularium. Penentuan
Formularium disesuaikan dengan kebijakan Rumah Sakit yang
bersangkutan; jika Rumah Sakit yang bersangkutan tidak memiliki
Formularium maka dapat mengacu kepada Formularium di
Kementerian Kesehatan.
2. Jumlah item obat
Diisi dengan jumlah item obat sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.
3. Jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit
20
Adalah jumlah item obat yang saat laporan ini dibuat masih menjadi
stok rumah sakit.
4. Jumlah item obat formularium tersedia di rumah sakit
Adalah jumlah item obat formularium yang saat laporan ini dibuat
masih menjadi stok rumah sakit.
b. Penulisan dan Pelayanan Resep

Data yang dilaporkan berdasarkan Asal Resep yang dirinci menjadi 3 yaitu:
o Resep dari Pasien rawat Jalan
o Resep dari IGD
o Resep dari Pasien rawat Inap, untuk resep yang diberikan secara
individual.
2.2.3.14 Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3.14)

Kegiatan Rujukan untuk pengobatan/perawatan penderita akan tercermin
dalam pola pengiriman penderita dari suatu unit kepada unit yang lebih mampu
dan sebaliknya. Untuk dapat memperoleh informasi tentang pola pengiriman
penderita tersebut maka pada bab ini dimintakan data tentang penderita rujukan
dan penderita dirujuk.
• Penderita rujukan artinya penderita yang diterima dari unit-unit yang
kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik pada unit
tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke unit-unit yang
mengirim.
• Penderita dirujuk artinya penderita yang dikirim dari suatu unit kepada
unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan yang lebih
sempurna dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit
yang mengirim.
2.2.3.15 Formulir Cara Pembayaran (RL 3.15)

Diisi sesuai dengan Cara Pembayaran Pasien terdiri dari:
• Membayar sendiri
Keluarga pasien membayar sendiri baik dengan tunai maupun non tunai
tanpa adanya peran serta dari pihak ke-3
• Asuransi
1. Pemerintah
2. Swasta
• Keringanan (cost sharing)
• Gratis
21
2.2.4 Penjelasan Data Morbiditas dan Mortalitas (Formulir RL 4)
2.2.4.1 Formulir Data Keadaan Morbiditas dan Mortalitas Pasien Rawat Inap
Rumah Sakit (RL 4a)
1. Formulir RL4a adalah formulir untuk data keadaan morbiditas pasien rawat
inap yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah pasien keluar
Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk periode tahunan.
2. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember
setiap tahunnya.
3. Untuk semua pasien keluar rumah sakit pada tanggal 1 Januari sampai
dengan 31 Desember, dibuatkan rekapitulasi dan dilaporkan dengan
mengisi formulir RL4a.
4. Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4a disusun
menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi
Dasar KIP/10, dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab
Sakit. Terdapat penambahan 19 kelompok DTD dari 489 kelompok
menjadi 508 kelompok.
5. Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan
Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD, untuk penyakit
akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.
6. Data jumlah pasien keluar Rumah Sakit untuk setiap jenis penyakit
diperinci menurut golongan umur, menurut seks dan jenis kelamin dari
pasien keluar Rumah Sakit tersebut.
PENGISIAN FORMULIR
1. Cara pengisian formulir RL4a untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA
yaitu diisi dengan jumlah banyaknya pasien keluar hidup dan mati dari
Rumah Sakit menurut golongan umur dan seks.
2. Jika tidak ada pasien keluar untuk sesuatu jenis penyakit, maka kolom yang
tersedia diisi dengan angka nol (0).
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan
banyaknya pasien keluar dari Rumah Sakit yang sesuai antara umur, jenis
kelamin dengan penyakitnya.
Misalkan :
a. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5 dan kolom yang lain
diisi dengan angka nol (0)
b. Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan dan kolom
22
lainnya diisi dengan angka nol (0)
4. Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan
banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan
penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
5. Kolom 5 dan 6 - Pasien Keluar umur 0 -  6 hari
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Rumah
Sakit umur 0 -  6 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis
kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
6. Kolom 7 dan 8 - Pasien Keluar umur >6 -  28 hari
Sakit umur 7 - = 28 hari pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis
7. Kolom 9 dan 10 - Pasien Keluar umur >28 hari -  1 tahun
Sakit yang berumur 28 hari - = 1 tahun pada periode yang ditetapkan
berdasarkan jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P).
8. Kolom 11 dan 12 - Pasien Keluar umur >1-  4 tahun
Sakit umur 1 - 4 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis
kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P)
9. Kolom 13 dan 14 - Pasien Keluar umur >4 -  14 tahun
Sakit umur 4 - <=14 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis
10. Kolom 15 dan 16 - Pasien Keluar umur >14 - 24 tahun

Sakit umur 14 - <=24 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis
11. Kolom 17 dan 18 - Pasien Keluar umur >24 - 44 tahun
Sakit umur 24 - <= 44 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan
jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
12. Kolom 19 dan 20 - Pasien Keluar umur >44 -  64 tahun
Sakit umur 44 -<= 64 tahun pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis
23
13. Kolom 21 dan 22 - Pasien Keluar umur 65 tahun keatas
Sakit umur 65 tahun keatas pada periode yang ditetapkan berdasarkan jenis
14. Kolom 23 - Pasien Keluar (Hidup dan Mati) , laki-laki
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Laki-laki yang
keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan
15. Kolom 24 - Pasien Keluar (Hidup dan Mati), perempuan
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Perempuan yang
keluar Rumah Sakit pada periode yang ditetapkan
16. Kolom 25 - Jumlah Pasien Keluar (Hidup dan Mati) laki-laki dan
Perempuan (Total)
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan jumlah banyaknya Pasien Keluar
Rumah Sakit untuk periode yang ditetapkan (hidup).
17. Kolom 26 - Jumlah Pasien Keluar Mati (Total Laki-Laki dan
Perempuan)
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Pasien Keluar Mati.
18. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13
sampai dengan 22
19. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan umur
penderita
20. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan jenis
kelamin
21. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja
22. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja
23. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) diisi pada formulir
RL4b saja
2.2.4.2 Formulir Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan rumah sakit (RL
4b)
▪ Formulir RL4b adalah formulir standar untuk data keadaan morbiditas
pasien rawat jalan yang merupakan formulir rekapitulasi dari jumlah kasus
baru dan jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan Rumah
Sakit untuk Tahunan.
▪ Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember
setiap tahunnya.
▪ Untuk semua kasus baru yang ada pada tanggal 1 Januari sampai dengan 31
Desember, dibuatkan rekapitulasinya dan dilaporkan dengan mengisi
24
formulir RL4b.
▪ Pengelompokan jenis penyakit yang terdapat pada formulir RL4b disusun
menurut pengelompokan jenis penyakit sesuai dengan Daftar Tabulasi
Dasar KIP/10 dan penambahan kelompok DTD pada Gabungan Sebab
Sakit. Terdapat 19 kelompok DTD dari 489 kelompok menjadi 508
kelompok.
▪ Penambahan kelompok DTD pada Golongan Sebab Luar Morbiditas dan
Mortalitas. Tidak terdapat penambahan kelompok DTD, untuk penyakit
akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja.
▪ Data tentang jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperoleh dari
masing-masing unit rawat jalan kecuali dari radiologi, dan gizi.
▪ Data jumlah kasus baru untuk setiap jenis penyakit diperinci menurut
golongan umur dan jenis kelamin dari kasus baru tsb.
PENGISIAN FORMULIR
1. Cara pengisian formulir RL4b untuk setiap jenis penyakit adalah SAMA
yaitu diisi dengan jumlah banyaknya kasus baru (menurut golongan umur
dan seks) serta jumlah kunjungan yang terdapat pada unit rawat jalan.
2. Jika tidak terdapat kasus baru atau kunjungan untuk sesuatu jenis penyakit,
maka kolom yang tersedia biarkan kosong.
3. Kolom 5 sampai dengan kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan
banyaknya kasus baru di Rumah Sakit yang sesuai antara umur, jenis
kelamin dengan penyakitnya.
Misalkan :
a. Penyakit kongenital hanya bisa masuk di kolom 5
b. Penyakit kebidanan hanya diisikan di kolom perempuan
4. Kolom 5 sampai dengan Kolom 22 untuk setiap jenis penyakit diisi dengan
banyaknya kasus baru yang sesuai antara umur, jenis kelamin dengan
penyakitnya dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan (P).
5. Kolom 5 dan 6 - Pasien Baru umur 0 - = 6 hari.
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru yang
berumur 0 - = 6 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode
yang ditetapkan dirinci per jenis kelamin yaitu laki-laki (L) dan perempuan
(P).
6. Kolom 7 dan 8 - Pasien Keluar umur >6 -  28 hari.
berumur 7 -  28 hari yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode
25
(P).
7. Kolom 9 dan 10 - Kasus Baru umur >28 hari -  1 tahun
berumur 28 hari 1 -tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode
(P).
8. Kolom 11 dan 12 - Kasus Baru umur >1 - 4 tahun

Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 1 -
4 tahun yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan
dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P).
9. Kolom 13 dan 14 - Kasus Baru umur >4 -  14 tahun
11. Kolom 17 dan 18 - Kasus Baru umur >24 - 44 tahun
13. Kolom 21 dan 22 - Kasus Baru umur 65 tahun keatas
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya kasus baru umur 65
tahun keatas yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang
ditetapkan dirinci per jenis kelamin laki-laki (L) dan perempuan (P).
14. Kolom 23 - Kasus Baru, Laki-Laki
berjenis kelamin laki-laki yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode
yang ditetapkan.
15. Kolom 24 - Kasus Baru, Perempuan
26
berjenis kelamin perempuan yang terdapat pada unit rawat jalan untuk
periode yang ditetapkan.
16. Kolom 25 - Jumlah Kasus Baru (Total Laki-laki dan Perempuan)

Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kasus Baru
yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.
17. Kolom 26 - Jumlah Kunjungan
Untuk setiap jenis penyakit diisi dengan banyaknya Jumlah Kunjungan
yang terdapat pada unit rawat jalan untuk periode yang ditetapkan.
(Kunjungan baru dan Kunjungan Lama/kasus)
18. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13

sampai dengan 22.
19. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan umur
penderita.
20. Untuk pengisian tiap kolom, kode penyakit harus sesuai dengan jenis
kelamin.
21. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja.
22. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja.
23. Untuk pasien Keluarga Berencana (pemasangan spiral) diisi pada formulir
RL4b saja.
2.2.5 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 5)

2.2.5.1 Formulir Pengunjung Rumah Sakit (RL 5.1)
a. Pengunjung Baru
Pengunjung Baru adalah pengunjung yang baru pertama kali datang
ke Rumah Sakit dan mendapatkan nomor rekam medis baru. Nomor rekam
medis diberikan hanya sekali seumur hidup. Pengunjung baru dapat
melakukan kunjungan di beberapa Poliklinik atau IGD sebagai kunjungan
baru dengan kasus baru.
b. Pengunjung Lama
Pengunjung Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua kali
dan seterusnya, yang datang ke poliklinik yang sama atau berbeda sebagai
kunjungan lama atau kunjungan baru dengan kasus lama dan kasus baru.
Pengunjung lama tidak mendapat Nomor Rekam Medis lagi.
27
2.2.5.2 Formulir Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.2)
▪ Kunjungan Rawat Jalan
Adalah jumlah kunjungan baru dan kunjungan lama di Rawat jalan
▪ Kunjungan Baru
Adalah pasien yang pertama kali datang ke salah satu jenis pelayanan rawat jalan,
pada tahun yang sedang berjalan.
▪ Kunjungan Lama
Adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru, pada tahun yang
berjalan.
Jika suatu Rumah Sakit Umum hanya mempunyai satu poliklinik, maka poliklinik
tersebut dikategorikan sebagai unit rawat jalan UMUM dan isilah dengan
banyaknya kunjungan baru dan kunjungan ulang selama satu tahun yang
bersangkutan pada butir UMUM.
▪ Jika suatu Rumah Sakit Umum mempunyai unit rawat jalan UMUM dan
satu atau lebih unit rawat jalan (poliklinik) tertentu lainnya maka isilah
jumlah kunjungan baru dan jumlah kunjungan ulang masing-masing jenis
unit rawat jalan yang ada.
▪ Untuk Rumah Sakit Khusus isilah jumlah kunjungan baru dan jumlah
kunjungan ulang pada jenis unit rawat jalan yang cocok untuk jenis Rumah
Sakitnya.
▪ Jika suatu Rumah Sakit mempunyai pelayanan rawat jalan sub spesialisasi
maka dimasukkan dalam spesialisasinya.
▪ Untuk pelayanan rawat jalan "DAY CARE" isilah sesuai dengan jumlah
pasien rawat siang yang datang ke Rumah Sakit dalam satu satu tahun yang
bersangkutan. Untuk pasien yang berkunjung ini biasanya diberikan satu
kali makan siang akan tetapi bukan merupakan pasien rawat inap karena
pasien tersebut datang pagi dan pulang di sore hari.
2.2.5.3 Formulir Kunjungan Rawat Inap (RL 5.2.1)
Formulir 5.2.1 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan

rumah sakit yang dilaporkan setiap bulan , paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya.
2.2.5.4 Formulir Kunjungan Gangguan Jiwa ( RL 5.2.2)

Kunjungan Gangguan Jiwa adalah Kunjungan pasien yang mengalami
28
gangguan kejiwaan yang meliputi gangguan pada perasaan, proses pikir, dan
perilaku yang menimbulkan penderitaan pada individu dan atau hambatan dalam
melaksanakan peran sosialnya.
2.2.5.5 Formulir Kematian Ibu dan Bayi (RL 5.2.3)
Kematian Ibu dan Bayi adalah jumlah kematian ibu dan bayi yang terjadi di
Rumah Sakit setiap bulan
2.2.5.6 Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (RL 5.3)
Formulir RL 5.3 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat inap
rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit (hidup dan mati) untuk satu
tahun. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember
setiap tahunnya.
2.2.5.7 Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5.4)
Formulir RL 5.4 adalah formulir untuk data 10 besar penyakit rawat jalan
rekapitulasi dari jumlah banyaknya kasus baru pada unit rawat jalan untuk satu
tahun. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai dengan 31 Desember
setiap tahunnya.
29
BAB III
PENGOLAHAN DATA DI RUMAH SAKIT
Pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang dilakukan di Rumah Sakit, mulai
dari Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Form RL 3) sampai dengan Data Morbiditas
dan Mortalitas (Form RL 4), dilakukan dengan 2 (dua) cara, yaitu :
1. Pengolahan secara manual.

Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul
pada unit pengolahan data untuk dibuatkan tabel atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan.
2. Pengolahan secara komputerisasi.

Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput/entry data, baik dari data rekam medis
yang berisi catatan/diagnosa dokter yang dikodifikasi. Dan akan diolah oleh komputer sesuai
dengan programnya masing-masing, sehingga akan muncul laporan yang berbentuk RL4a dan
4b. Ataupun dari registrasi pasien rawat jalan, dimana bila pasien setelah berobat dapat dientri
datanya, sehingga akan keluar laporan tentang jumlah kunjungan pasien poliklinik atau IGD
untuk masing-masing dokter.
Bisa juga data datang dari input bagian laboratorium, radiologi ataupun diagnostik yang
nantinya setelah diproses oleh komputer akan menghasilkan data tentang jumlah pemeriksaan
untuk masing-masing bagian.
Berikut ini beberapa contoh pengolahan data secara manual dan komputerisasi.
a) Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3)

Laporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan, baik dari ruang rawat inap
yang berupa sensus harian pasien rawat inap, ataupun formulir lainnya yang telah diisi
oleh bagian masing-masing. Laporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga
laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi RL dan rumah sakit,
pengolahan ini dilakukan secara manual.
Contoh :
Bersumber dari sensus harian yang diperoleh dari ruang rawat inap berdasarkan formulir
sensus harian yang direkapitulasi setiap bulan (RP1).
Banyak indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah sakit, yang paling sering
digunakan adalah :
1. Bed Occupancy Rate (BOR) yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada satu
satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya
tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.
Petunjuk Teknis Peng-upload-an SIRS Jatim 30

Jumlah hari perawatan rumah sakit
BOR = x 100 %
Jumlah TT X Jumlah hari dalam satu periode
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60 – 85 %
2. Average Length of Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat seorang pasien.
Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu
dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut.
Jumlah Lama Dirawat

ALOS =
Jumlah Pasien Keluar (Hidup+Mati)
Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6 – 9 hari.
3. Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode,
berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu
(biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini memberikan tingkat efisiensi pada
pemakaian tempat tidur.
Jumlah Paien Keluar (Hidup+mati)

BTO =
Jumlah Tempat Tidur
Idealnya dalam setahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40 – 50 kali.
4. Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati
dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini juga memberikan gambaran
tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur.
(Jumlah TT X Periode) − Hari Perawatan
TOI =
Jumlah Pasien Keluar (hidup + mati)
Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1 – 3 hari.
5. Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-
tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di
rumah sakit.
Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat

NDR = x 1000 0/00
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25 per 1000.

6. Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk setiap 1000
penderita keluar rumah sakit.
Jumlah pasien mati seluruhnya

GDR = x 1000 0/00
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar.
7. Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari, indikator ini diperlukan untuk menilai
tingkat pemanfaatan poliklinik rumah sakit. Angka rata-rata ini apabila
dibandingkan dengam jumlah penduduk di wilayahnya akan memberikan
gambaran cakupan pelayanan dari suatu rumah sakit.
b) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap Rumah Sakit (RL 4a) dan Data
Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit (RL 4b)
Laporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang dikodifikasi
berdasarkan ICD-10, direkapitulasi secara mingguan, yang kemudian dibuatkan secara
bulanan dan dilaporkan secara triwulan. Hal ini dilakukan baik secara manual maupun
komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang
dikelompokkan menurut DTD seperti yang terdapat pada formulir RL 4a dan 4b.
Dalam membuat laporan untuk RL 4a dan 4b, harap diperhatikan tentang koding
yang hanya ada di RL 4a saja atau di RL 4b saja. Misalnya di RL 4a, untuk koding
kontrol kehamilan, imunisasi, kontrol setelah melahirkan tentunya tidak ada di RL 4a
tetapi lebih ke RL 4b. Di RL 4b juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi
baru lahir, tetapi lebih ke RL 4a. Juga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk
diagnosa tertentu, misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan,
atau penyakit yang berhubungan dengan masa haid, jika dilihat di ICD-10, maka untuk
kode O, hanya untuk perempuan saja. Tetapi ada juga hanya untuk laki-laki saja,
misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat, neoplasma prostat, testis, atau
neoplasma alat kelamin pria lainnya.
Kodifikasi khusus untuk usia 0 – 28 hari, juga harap diperhatikan, misalnya penyakit
yang berhubungan dengan masa perinatal, maka bisa digunakan kode P. Atau misalnya
penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompok pada golongan usia 0 – 28 hari
tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh.
Untuk membuat laporan, selain RL 4a dan 4b yang sudah baku, bisa diolah dari RL
4a dan 4b untuk dibuatkan ranking 10 (sepuluh) besar penyakit rawat inap dan
rawat jalan. Harap diperhatikan tentang kode yang berhubungan dengan ibu
melahirkan normal, bayi baru lahir dengan kondisi sehat, ataupun kontrol dan imunisasi
serta lainnya, tidak dimasukkan ke dalam ranking penyakit. Setelah mendapatkan 10

ranking penyakit tersebut, maka dapat dibuatkan tabel atau grafik dalam bentuk pie,
untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien.
c) Data Dasar Rumah Sakit (RL 1) yaitu data mengenai jumlah TT yang tersedia di
rumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan/poliklinik yang menyediakan
pelayanan dokter spesialis/sub spesialis untuk menangani pasien. Dapat disajikan data
tentang perkembangan tempat tidur di rumah sakit atau bisa juga tentang data pelayanan
spesialis atau sub spesialis apa yang ada di rumah sakit tersebut.
d) Untuk Data RL 2 (mengenai Data Ketenagaan Rumah Sakit), disajikan tentang

jumlah semua tenaga yang bertugas di rumah sakit, baik tenaga dokter, perawat
maupun petugas lainnya. Dengan data ini bisa disajikan tentang berapa tenaga dokter,
perawat atau yang lainnya, misalnya : Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada
di sebuah rumah sakit, bisa diambil data dari RL 2 tentang tenaga kesehatan saja,
kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tenaga
medis, keperawatan, farmasi, dan lain-lainfrfs nm h n b/ seperti yang ada di RL 2
halaman 1 s/d 4. Dapat pula dibandingkan dengan RL yang lainnya. Misalnya tenaga
perawat dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat setiap hari.
e) RL 5 ranking 10 (Sepuluh) besar penyakit rawat inap dan rawat jalan.

BAB IV
PENGISIAN DATA DI APLIKASI
4.1 User Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan Provinsi

1. Halaman Login
Login
Untuk dapat memulai menggunakan SIRS Jatim, anda harus punya akses login ke
halaman aplikasi. Defult login nya adalah
Username : 4 angka kode Dinas kesehatan kabupaten/ kota
2 angka kode Dinas kesehtan provinsi Jatim
Password : 4 angka kode dinas kesehatan kabupaten/ kota
2 angka kode Dinas Kesehatan provinsi Jatim
Masukkan username dan password anda, jika sukses akan masuk ke halaman
dashboard.
2. Menu Utama
- Dashboard : Halaman Awal berisi beberapa data utama
- RS/RL1.1 : Daftar Rumah Sakit beserta profil rumah sakit yang ada diwilayahnya
- Labkesda : Daftar Labkesda berisi profil Labkesda yang ada diwilayahnya
- UTD : Daftar UTD berrisi profil UTD yang ada di wilayahnya
- Rekap Absensi RS : Rekap Absensi Rumah Sakit berdasarkan import file excel RL
- Template Excel : Daftar file template RL yg di isi oleh Rumah Sakit
- Isian Dinkes kabupaten/ kota
o Riwayat RS : Daftar Riwayat perubahan data Rumah Sakit jika naik kelas, ada
perubahan nama maupun jenis rumah sakit
o Jumlah Kematian Ibu & Bayi : Data Kematian Ibu & bayi per kabupaten/kota
- RL : Data RL yg di upload oleh Rumah Sakit
- Logout : Keluar dari aplikasi Sistem Informasi (SIRS Jatim)

3. Halaman Dashboard
Dashboard
Halaman Dashboard adalah halaman awal Sistem Informasi yg berisi beberapa data
utama antara lain Jumlah RS, Jumlah TT, Peringkat Absensi RS per kabupaten/kota serta
beberapa data grafik RS berdasarkan kategori tertentu.
4. Halaman RS/RL 1.1
Halaman RL 1.1
Halaman RL 1.1 adalah halaman untuk mengetahui data profil dari masing-
masing rumah sakit yang ada diwilayahnya. Hanya bisa melihat data saja tanpa
bisa mengubah data. Bisa mengeksport atau mengambil data dalam bentuk excel.

5. Halaman Labkesda
Halaman labkesda
Pada halaman labkesda ini Dinas kesehatan kab/kota/provinsi bisa melihat

sesuai dengan Labkesda yang ada diwilayahnya masing-masing berupa data profil
labkesda dan hanya bisa melihat data saja tanpa mengubah data. Dinas kesehatan
juga bisa mengeksport atau mengambil data dalam bentuk excel.
6. Halaman UTD
Halaman UTD
Pada halaman UTD ini Dinas Kesehatan kab/kota/provinsi bisa melihat

sesuai dengan UTD yang ada diwilayahnya masing-masing berupa data profil UTD
dan hanya bisa melihat data saja tanpa mengubah data. Dinas Kesehatan juga bisa
mengeksport atau mengambil data dalam bentuk excel.

7. Halaman Rekap Data Absen
Halaman Rekap Absensi RS
Pada halaman Rekap Absensi RS, terdapat informasi mengenai seberapa aktif Rumah
Sakit untuk mengupload data RL yg diperlukan. Untuk mengetahui rekap absensi sebuah
rumah sakit pilih tahun yg ingin diketahui rekap absensinya, kemudian pada kolom kode rs
terdapat filed untuk memfilter data RS. Sedangkan untuk mencari data berdasarkan nama
rumah sakit, gunakan field pada kolom nama RS.
Pada kolom sebelah kanan menandakan apakah data RL sebuah RS sudah di upload
atau belum, jika tanda silang maka rumah sakit belum mengupload dokumen excel RL nya
sedangkan untuk tanda centang berarti rumah sakit tersebut sudah mengupload dokumen
excel RL nya. Untuk rekap absen ini ada periode tahunan dan bulanan, kecuali
pada Rl 1.1 direkap absen tdk bisa terdeteksi apakah sudah import data atau belum
karena periodenya sewaktu-waktu .
8. Halaman Template excel

Halaman Template RS
Pada halaman Template RS, terdapat daftar file template / dokumen template excel
sesuai RL nya. Untuk mendownload data template tersebut pilih RL yg akan
digunakan kemudian klik RL tersebut hingga muncul pemberitahuan untuk
mendownload file excel. Klik simpan untuk menyimpan file tersebut. Setiap file yg di
didownload sudah sesuai dengan data Rumah sakit yg login seperti kode RS, nama
RS dan nama Kabupaten/kota lokasi Rumah Sakit tersebut.
9. Isian Dinkes
a. Halaman Riwayat RS
Halaman Riwayat RS
Pada halaman Riwayat RS adalah data perubahan data nama RS, kelas RS, status
Aktif, serta jenis Rumah Sakit. Untuk menambahkan data Riwayat tersebut klik tombol
tambah hingga muncul form untuk menambahkan riwayat RS.
Form Riwayat RS

Pilih Rumah Sakit yg akan ditambahkan data riwayat nya, untuk merubah nama RS
isikan nama Rumah sakit yg baru, sedangkan untuk perubahan yg lainnya jika tidak ada
perubahan hilangkan centang pada setiap data yg tidak dilakukan perubahan. Jika semua
data sudah dilengkapi klik tombol simpan untuk menyimpan nya, sedangkan jika
ingin membatalkan klik batal.
b. Halaman Jumlah Kematian Ibu & Bayi
Halaman Jumlah Kematian Ibu & Bayi
Pada halaman Jumlah Kematian Ibu & Bayi, untuk melihat data yg ada pilih
periode bulan dan tahun terlebih dahulu kemudian klik tombol tampilkan hingga muncul
data pada bagian tabel dibawahnya. Fungsi untuk menambahkan data hanya dimiliki
oleh dinkes tingkat kabupaten/kota. Klik tombol tambah hingga muncul form untuk
menambahkan data.

Form Jumlah Kematian Ibu & Bayi
Input dan lengkapi semua nilai yg diperlukan, jika sudah selesai klik tombol
simpan untuk menyimpan nya, sedangkan jika ingin membatalkan klik batal.
Sedangkan saat halaman awal data sudah ada maka tombol tambah tidak akan
muncul, melainkan tombol edit dan hapus.
10. Halaman RL
Halaman RL
Pada halaman ini Dinas kesehatan kab/kota/provinsi bisa melihat data

masing-masing RL yang diisikan oleh rumah sakit yang ada diwilayahnya.
Tinggal klik RL yang akan dilihat kemudian akan muncul kab/kota , rumah sakit
dan tahun berapa tinggal memilih di daftar tampilan, kemudian klik filter maka
data akan muncul diaplikasi. Menu eksport jika akan mengambil data (download)
dalam bentuk excel.
11. Halaman Profil

Halaman Profil
Pada halaman ini Dinas kesehatan kab/kota/provinsi bisa mengganti

password tapi tidak bisa mengganti username. Jika ingin mengganti password maka
verifikasi juga diiisi sama dengan password kemudian simpan.
4.2 User Rumah Sakit

1. Halaman Login
Untuk dapat memulai menggunakan SIRS Jatim, RS harus punya akses

login ke halaman aplikasi. Default loginnya adalah :
Usernama : 7 angka kode Rumah Sakit
Password : 7 angka kode Rumah Sakit
Masukkan username dan password, jika sukses akan masuk ke halaman
dashboard.
2. Menu Utama
- Dashboard : Halaman awal berisi rekap absen jika sudah mengupload
- Profil (RL 1.1) : Data rumah sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila ada
perubahan data rumah sakit (data selalu update).
- Template Excel : Daftar file template RL yang diisi oleh rumah sakit.
- RL : Data RL yang akan di-import oleh Rumah Sakit
- Log Out : Keluar dari aplikasi Sistem Informasi (SIRS Jatim)
3. Halaman Dashboard
Dashboard

Halaman Dashboard adalah halaman awal Sistem Informasi yang berisi
absensi RL 1-4, absensi RL 5, dan 10 besar penyakit rawat inap. Rekap absensi
RL 1-4 dan RL 5 berdasarkan keaktifan rumah sakit untuk import data RL. RL 1-4
merupakan laporan tahunan sehingga dapat dilihat berdasarkan tahunan,
sedangkan RL 5 merupakan laporan bulanan sehingga dapat dilihat berdasarkan
bulanan. Untuk 10 besar penyakit rawat inap Rumah Sakit dapat dilihat
berdasarkan bulanan.
4. Halaman Profil
Profil RS (RL 1.1) merupakan data rumah sakit yang dilaporkan setiap
waktu apabila ada perubahan data rumah sakit dan data selalu di-update sewaktu-
waktu. Pada halaman profil RS terdapat beberapa data yang harus diisi oleh
Rumah Sakit antara lain informasi Rumah Sakit, login, surat izin operasional
rumah sakit, surat izin hemodialisa, alamat/lokasi RS, luas RS, jumlah TT,
Akreditasi RS, jumlah ambulans, dan kelengkapan RS.
Halaman Profil RS (Informasi RS dan Informasi Login)
Pada kolom sebelah kanan atas berisi tentang informasi Rumah Sakit.
Isian Kode RS, nama RS, jenis RS, kelas RS, dan kepemilikan RS hanya bisa diisi
oleh admin (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur), sehingga jika ada perubahan
terkait data tersebut, Rumah Sakit perlu mengirimkan scan ijin operasional kepada
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Selain isian tersebut, Rumah Sakit perlu
mengisi tanggal registrasi, nama direktur, nama penyelenggara, jumlah SDM, dan
jumlah alat kesehatan. Tanggal registrasi diisi sesuai dengan registrasi awal
mendapat kode RS dari Kemenkes. Nama Direktur diisi lengkap dengan gelar.
Nama penyelenggara bisa dipilih sesuai dengan pilihan yang ada. Jumlah SDM

dan jumlah alat kesehatan diisi sesuai dengan jumlah SDM dan alkes yang
dimiliki dan yang dilaporkan lewat RS online dan ASPAK.
Pada kolom sebelah kiri atas berisi tentang informasi login dimana Rumah
Sakit bisa mengganti password tapi tidak bisa mengganti username. Jika ingin
mengganti password maka verifikasi juga diisi sama dengan password kemudian
disimpan.
Halaman Profil RS (Alamat/ Lokasi RS dan Luas Rumah Sakit)
Pada kolom bawah setelah kolom informasi RS, terdapat kolom alamat /
lokasi RS yang harus diisi. Pada kolom yang berisi alamat/ lokasi RS diisi sesuai
alamat yang tertera di surat izin operasional RS. Sedangkan pada kolom
bawahnya terdapat kolom luas Rumah Sakit yang diisi dengan luas tanah dan luas
bangunan dalam meter persegi serta dijelaskan bangunan ada beberapa lantai.
Halaman Profil RS (Surat Izin Operasional Rumah Sakit dan Surat Izin Operasional
Hemodialisa)
Pada kolom bawah setelah kolom informasi login RS, terdapat kolom
surat izin operasional Rumah Sakit dan Surat Izin Operasional Hemodialisa yang

harus diisi. Surat Izin Operasional Rumah Sakit dan Surat Izin Operasional
Hemodialisa diisi sesuai dengan yang tertera di Surat Izin Operasional dan Surat
Izin Hemodialisa. Jika surat ijin operasional dan HD jadi satu maka diisi sama dan
file yang di-upload juga sama.
Halaman Profil RS (Akreditasi RS dan Jumlah Ambulans)
Pada kolom sebelah kanan bawah berisi tentang kolom akreditasi RS dan
Jumlah Ambulans. Akreditasi RS diisi sesuai dengan yang tertera disertifikasi
akreditasi dan sertifikatnya di-upload berupa pdf. Jumlah ambulans diisi sesuai
dengan jenis ambulans yang dimiliki baik ambulans transportasi maupun
ambulans jenazah.
Halaman Profil RS (Jumlah Tempat Tidur)
Pada kolom bawah setelah kolom surat izin operasional hemodialisa,

terdapat kolom jumlah tempat tidur. Kolom jumlah tempat tidur diisi sesuai
dengan tempat tidur yang dimiliki Rumah Sakit. Arti jumlah tempat tidur adalah

jumlah tempat tidur yang tersedia keseluruhan dan dikelompokkan berdasarkan
perincian tempat tidur yang dibagi menjadi ruang intensif (Kelas VVIP, VIP, I, II,
III) dan ruang non-intensif (HCU, ICCU, ICU, Isolasi, NICU, dan PICU).
Halaman Profil RS (Kelengkapan)
Pada kolom paling bawah sebelah kanan, terdapat kolom kelengkapan.

Kolom kelengkapan berisi SIM RS, Bank Darah/UTDRS, layanan unggulan,
peralatan canggih, kerjasama BPJS, BLUD, dan kemampuan pelayanan gawat
darurat. SIMRS dan Bank Darah/UTDRS diisi ada/tidak. Layanan unggulan dan
peralatan canggih disebutkan sesuai dengan layanan unggulan RS dan peralatan
canggih RS maksimal 5. Kerjasama BPJS, BLUD/BLU diisi iya/tidak.
Kemampuan pelayanan gawat darurat diisi sesuai dengan pilihan yang ada.
5. Halaman Template RS
Halaman Template RS
Pada halaman template RS, terdapat daftar file template/ dokumen

template excel sesuai RL-nya. Untuk mendownload data template tersebut pilih
RL yang akan digunakan kemudian klik RL tersebut sehingga muncul
pemberitahuan untuk mendownload file excel. Klik simpan untuk menyimpan file

tersebut. Setiap file yang di download sudah sesuai dengan data Rumah Sakit
yang login seperti koder RS, nama RS, dan nama kabupaten/kota lokasi Rumah
Sakit tersebut. Sebagian besar template SIRS Jatim juknisnya sama dengan RS
online, kecuali RL 2, RL 5.1, RL 5.2, RL 5.2.1, RL 5.2.2, dan RL 5.2.3
Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 jenis RL. RL 1 berisikan Data
Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan sewaktu-waktu (data update). RL 2 berisikan
data ketenagaan. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang
dilaporkan periodik. RL 5 merupakan data bulanan yang berisikan data kunjungan
dan data 10 besar penyakit.
6. Halaman RL
Halaman RL
Pada halaman RL, terdiri dari RL 1-5. RL 1-4 merupakan data tahunan,
sedangkan RL 5 merupakan data bulanan. Halaman RL sebagai tempat meng-
upload data RL. Ketika RL di klik, maka muncul pilihan RL yang akan di-upload.
Untuk RL 1-4, terdapat tempat men-upload RL dibagian kanan pojok dengan cara
mengimport data RL. Sedangkan, pada bagian kiri atas terdapat tempat
mengunduh RL dengan cara mengeksport data RL yang dapat difilter berdasarkan
tahun. Sama halnya dengan RL 1-4, untuk RL 5 terdapat tempat meng-upload RL
dibagian kanan pojok dengan cara mengimport data RL. Sedangkan, pada RL 5 di
bagian kiri atas terdapat tempat mengunduh RL dengan cara mengimport data RL
yang dapat difilter berdasarkan bulan.

Template RS
Sebelum import data RL, maka perlu mendownload template excel
terlebih dahulu dibagian halaman template excel di sebelah kiri pojok. Cara meng-
import data yaitu memilih template excel dan mendownload template excel.
Setelah itu, dapat mengisi template yang telah didownload dengan data RS tanpa
merubah format template.
Menu Import RL
Setelah mengisi data RL pada template RL, maka RL siap untuk di-
import. Untuk meng-import data RL maka dapat memilih RL yang akan diimport.
Dibagian kanan pojok terdapat kolom import
Import File Excel

Setelah klik import, maka muncul bagian import file excel. Kemudian klik
pilih file template RL yang sudah diisi. Setelah itu, pilih tahun data yang akan di-
upload atau diimport. Jika file yang akan di-import bertujuan untuk memperbarui

data yang sudah ada, maka dapat mencentang update data jika sudah ada. Setelah
tahun data dan file dipilih maka dapat memilih import. Jika sudah berhasil akan
muncul import sukses. Perlu diperhatikan juga bahwa template excel berupa excel
(.xls) dan jangan diubah formatnya. File yang sudah di-import akan muncul di
tabel. Jika ingin menghapus data maka dapat memilih menu hapus data dibagian
atas kiri tabel.
Menu Export RL
Selain import RL,RL juga dapat diunduh berdasarkan tahun atau bulan
bergantung pada jenis RL di bagian menu export RL dibagian atas kiri. Untuk
mengunduh data maka dapat memilih tahun yang akan diunduh terlebih dahulu.
Setelah itu klik filter. Kemudian data akan muncul di bagian tabel yang telah
disediakan. Jika data dianggap sudah benar dan ingin mengunduh data, maka
dapat klik export. Data data akan otomatis terunduh atau terdownload.
4.3 User Labkesda

1. Halaman login
Login
Username : kode Labkesda
Password : kode Labkesda
Masukkan username dan password anda, jika sukses akan masuk kehalaman
Labkesda.

2. Halaman Labkesda
Halaman Labkesda
Pada Halaman Labkesda data yg muncul adalah data yg sesuai dengan User yg
login. Pada menu utama user Labkesda ada profil dan logout. Untuk profil diisi sesuai
dengan permintaan datanya berupa nama, alamat, telepon, fax, wilayah, surat izin
operasional, masa berlaku, penanggung jawab dan jenis pelayanan. Setelah mengisi
data baru klik simpan.
4.4 User UTD

1. Halaman login
Login
Username : Kode UTD
Password : Kode UTD
Masukkan username dan password anda, jika sukses akan masuk kehalaman

Labkesda.
2. Halaman UTD
Halaman UTD
Pada Halaman UTD data yg muncul adalah data yg sesuai dengan User yg login.
Pada menu utama user Labkesda ada profil dan logout. Untuk profil diisi sesuai
dengan permintaan datanya berupa nama, alamat, telepon, fax, wilayah, surat izin
operasional, masa berlaku, penanggung jawab, klasifikasi dan kepemilikan. Setelah
mengisi data baru klik simpan. Untuk mengubah password di informasi login adalah
mengisi password dan verifikasi dengan kode yang sama baru klik simpan. Sedangkan
untuk username tidak bisa diubah

BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Buku Juknis SIRS Jatim 2019 berisi cara import data Sistem Informasi Rumah Sakit
(SIRS) yang telah dilaksanakan di Provinsi Jawa Timur. Data RL yang di-import di aplikasi
SIRS Jatim tidak jauh berbeda dengan aplikasi SIRS online Kemenkes RI sehingga cara
pengisian SIRS Jatim relatif sama dengan aplikasi SIRS online. Data SIRS Jatim diharapkan
dapat membantu seluruh pihak yang berkepentingan khususnya di bidang kesehatan baik dalam
membuat kebijakan maupun membuat laporan perumahsakitan.
Seluruh data mengenai Sistem Informasi Rumah Sakit berupa RL 1 sampai RL 5 akan di-
import di aplikasi SIRS Jatim. Data tersebut menyajikan data sesuai dengan import secara
elektronik di setiap jenis pelaporan rumah sakit sehingga data yang di-import harus tepat dan
akurat. Data yang tepat dan akurat dapat diolah dan menghasilkan informasi yang baik dan
benar dan dijadikan potret kondisi data Rumah Sakit di Provinsi Jawa Timur.
Demi kesempurnaan Buku Juknis SIRS Jatim 2019, sangat diharapkan saran, kritik, dan
solusi dari seluruh pihak yang membangun dalam penyempurnaan buku ini.
5.2 Saran
1. Rumah Sakit
a. Rumah Sakit dapat mengisi data ontime secara berkala di aplikasi SIRS Jatim.
b. Jika ada perubahan data (penambahan atau pengurangan) agar dilakukan update data
di bulan berjalan. Diharapkan tidak ada keterlambatan dalam import data atau
update data SIRS Jatim.
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
a. Melakukan koordinasi, fasilitasi dan sosialisasi dengan semua fasilitas kesehatan
yang ada di wilayahnya terkait SIRS Jatim.
b. Melakukan evaluasi terhadap faskes yang tidak secara ontime untuk mengisi data
secara tepat waktu.
c. Membuat analisa terkait data dalam SIRS Jatim sebagai bahan perencanaan yankes
dan profil fasyankes kab/kota.
3. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
a. Memberikan feedback ke Dinas Kesehatan Kab/Kota terkait data faskes yang
diinput di SIRS Jatim.
b. Mengupayakan perbaikan aplikasi SIRS Jatim berdasarkan masukan dari kab/kota.
c. Menyampaikan laporan fasyankes jatim melalui bridging SIRS Jatim dengan SIRS
Online
4. Kementerian Kesehatan RI

a. Mengambil data dari SIRS Jatim
b. Memberikan feedback terkait laporan SIRS Jatim.
c. Menyampaikan update info terkait SIRS.

LAMPIRAN
KODE LABKESDA
No Kode Kode
Labkesda Kab/Kota Kabupaten/Kota Nama Labkesda
LK3501001 3501 Kab. Pacitan Lab. Dinkes Kab. Pacitan
LK3502001 3502 Kab. Ponorogo Labkesda Kab. Ponorogo
LK3503001 3503 Kab. Trenggalek UPTD Labkesda Kab. Trenggalek
Kab.
LK3504001 3504 Tulungagung Lab. Dinkes Kab. Tulungagung
LK3505001 3505 Kab Blitar UPTD Labkesda Blitar
LK3506001 3506 Kab Kediri UPT Laboratorium Kesehatan Dinkes Kab Kediri
LK3507001 3507 Kab. Malang Lab. Dinkes Kab. Malang
LK3508001 3508 Kab. Lumajang Lab. Kesehatan Kab. Lumajang
LK3509001 3509 Kab. Jember Labkesda Jember
Kab
LK3510001 3510 Banyuwangi UPTD Labkesda
Kab.
LK3511001 3511 Bondowoso Lab. Kesehatan Kab. Bondowoso
LK3512001 3512 Kab. Situbondo Lab. Kes. Masy. Dinkes Kab. Situbondo
Kab.
LK3513001 3513 Probolinggo Lab. Kes. Dinkes Kab. Probolinggo
LK3514001 3514 KAB PASURUAN LABKESDA KAB PASURUAN
LK3517001 3517 kab Jombang Labkesling Dinkes Kab. Jombang
LK3518001 3518 Nganjuk UPT Labkesda Nganjuk
LK3520001 3520 Kab. Magetan UPTD Gudang Farmasi dan Labkes Kab. Magetan
LK3521001 3521 Kab. Ngawi Labkesda Kab. Ngawi
Kab.
LK3522001 3522 Bojonegoro Lab. Dinkes Kab. Bojonegoro
LK3523001 3523 Kab. Tuban UPTD Lab. Kes. Kab. Tuban
LK3524001 3524 Kab. Lamongan UPTD Laboratorium Kesehatan daerah
UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kabupaten
LK3525001 3525 Kab Gresik Gresik
LK3529001 3529 Kab. Sumenep Lab. Dinkes Kab. Sumenep
LK3571001 3571 Kota Kediri UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Kediri
LK3572001 3572 Kota Blitar UPTD Lab. Kesehatan Kota Blitar
LK3573001 3573 Kota Malang UPTD Labkes Dinkes Kota Malang
Kota
LK3574001 3574 Probolinggo UPT Labkesda Kota probolinggo
LK3576001 3576 Kota Mojokerto Labkes C18 Kota Mojokerto
LK3578001 3578 Kota Surabaya Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya *)
53
KODE UTD
NO kode UTD Kota/kabupaten
1 UTD 3501 Pacitan
2 UTD 3502 Ponorogo
3 UTD 3503 Trenggalek
4 UTD 3504 Tulungagung
5 UTD 3505 Blitar
6 UTD 3506 Kediri
7 UTD 3507 Malang
8 UTD 3508 Lumajang
9 UTD 3509 Jember
10 UTD 3510 Banyuwangi
11 UTD 3511 Bondowoso
12 UTD 3512 Situbondo
13 UTD 3513 Probolinggo
14 UTD 3514 Pasuruan
15 UTD 3515 Sidoarjo
16 UTD 3516 Mojokerto
17 UTD 3517 Jombang
18 UTD 3518 Nganjuk
19 UTD 3519 Madiun
20 UTD 3520 Magetan
21 UTD 3521 Ngawi
22 UTD 3522 Bojonegoro
23 UTD 3523 Tuban
24 UTD 3524 Lamongan
25 UTD 3525 Gresik
26 UTD 3526 Bangkalan
27 UTD 3527 Sampang
28 UTD 3528 Pamekasan
29 UTD 3529 Sumenep
30 UTD 3571 Kota Kediri
31 UTD 3572 Kota Blitar
32 UTD 3573 Kota Malang
33 UTD 3574 Kota Probolinggo
34 UTD 3575 Kota Pasuruan
35 UTD 3576 Kota Mojokerto
36 UTD 3577 Kota Madiun
37 UTD 3578 Kota Surabaya
38 UTD 3579 Kota Batu
54
FORMULIR RL
1. FORMULIR RL 1.1
IDENTITAS RUMAH SAKIT
Surat Penetapan
Akreditasi Ambulan
Kelas
Status
Jumlah Jumlah alat Alamat
Kode Tgl Nama Nama Jenis Kelas Kepemili Nama Nama penyelengg Email
SDM kesehatan RS Akreditasi Masa Ambulan
rs Registrasi RS Kab/Kota RS RS kan Direktur Penyelenggara ara Masa Ambulan
Nomor versi berlaku transport
berlaku jenasah
12/SNARS akreditasi asi
Surat Izin Surat Izin

Ambulan Tempat Tidur Kelengkapan
Operasional RS Hemodialisa
Kemamp
Ambul Layana Peralat
Ambulan Kerjasa uan
Masa Masa an Perinat Kelas Kelas Kelas Kelas Kelas Ruang Bank n an
Nomor Nomor transport ICU PICU NICU ICCU HCU SIMRS ma BLUD pelayana
berlaku berlaku jenasa ologi VVIP VIP 1 II III isolasi Darah Unggul canggi
asi BPJS n Gawat
h an h
darurat
55
2. FORMULIR RL 1.2
INDIKATOR PELAYANAN
Koders Kode Propinsi KAB/KOTA TAHUN BOR LOS BTO TOI NDR GDR Ratakunjungan
3. FORMULIR RL 1.3
TEMPAT TIDUR
No. Koders Kode Propinsi KAB/KOTA TAHUN Jenis Pelayanan Jumlah TT VVIP VIP I II III KELAS KHUSUS
1 2019 Penyakit Dalam 0 0 0 0 0 0 0
2 2019 Kesehatan Anak 0 0 0 0 0 0 0
3 2019 Obstetri 0 0 0 0 0 0 0
4 2019 Genekologi 0 0 0 0 0 0 0
5 2019 Bedah 0 0 0 0 0 0 0
6 2019 Bedah Orthopedi 0 0 0 0 0 0 0
7 2019 Bedah Saraf 0 0 0 0 0 0 0
8 2019 Luka Bakar 0 0 0 0 0 0 0
9 2019 Saraf 0 0 0 0 0 0 0
10 2019 Jiwa 0 0 0 0 0 0 0
11 2019 Psikologi 0 0 0 0 0 0 0
12 2019 Penatalaksana Pnyguna. NAPZA 0 0 0 0 0 0 0
13 2019 THT 0 0 0 0 0 0 0
14 2019 Mata 0 0 0 0 0 0 0
15 2019 Kulit & Kelamin 0 0 0 0 0 0 0
16 2019 Kardiologi 0 0 0 0 0 0 0
17 2019 Paru-paru 0 0 0 0 0 0 0
18 2019 Geriatri 0 0 0 0 0 0 0
19 2019 Radioterapi 0 0 0 0 0 0 0
20 2019 Kedokteran Nuklir 0 0 0 0 0 0 0
21 2019 Kusta 0 0 0 0 0 0 0
56
No. Koders Kode Propinsi KAB/KOTA TAHUN Jenis Pelayanan Jumlah TT VVIP VIP I II III KELAS KHUSUS
22 2019 Rehabilitasi Medik 0 0 0 0 0 0 0
23 2019 Isolasi 0 0 0 0 0 0 0
24 2019 ICU 0 0 0 0 0 0 0
25 2019 ICCU 0 0 0 0 0 0 0
26 2019 NICU / PICU 0 0 0 0 0 0 0
27 2019 Umum 0 0 0 0 0 0 0
28 2019 Gigi & Mulut 0 0 0 0 0 0 0
29 2019 Pelayanan Rawat Darurat 0 0 0 0 0 0 0
30 2019 Perinatologi/Bayi 0 0 0 0 0 0 0
4. FORMULIR RL 2
KETENAGAAN
KODE KODE NAMA NO KEADAAN KEADAAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN KEKURANGAN KEKURANGAN JUMLAH JUMLAH JUMLAH
KAB/KOTA TAHUN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
RS PROPINSI RS KODE LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN KEADAAN KEBUTUHAN KEKURANGAN
2019 1 TENAGA MEDIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 11 Dokter Umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 12 Dokter PPDS *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 13 Dokter Spes Bedah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 14 Dokter Spes Penyakit Dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 15 Dokter Spes Kes. Anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 16 Dokter Spes Obgin 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 17 Dokter Spes Radiologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 18 Dokter Spes Onkologi Radiasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 19 Dokter Spes Kedokteran Nuklir 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 110 Dokter Spes Anesthesi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 111 Dokter Spes Patologi Klinik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 112 Dokter Spes Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 113 Dokter Spes Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0
57
2019 114 Dokter Spes THT 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 115 Dokter Spes Kulit & Kelamin 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 116 Dokter Spes Kardiologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 117 Dokter Spes Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 118 Dokter Spes Saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 119 Dokter Spes Bedah Saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 120 Dokter Spes Bedah Orthopedi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 121 Dokter Spes Urologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 122 Dokter Spes Patologi Anatomi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 123 Dokter Spes Patologi Forensik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 124 Dokter Spes Rehabilitasi Medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 125 Dokter Spes Bedah Plastik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 126 Dokter Spes Ked. Olah Raga 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 127 Dokter Spes Mikrobiologi Klinik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 128 Dokter Spes Parasitologi Klinik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 129 Dokter Spes Gizi Medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 130 Dokter Spes Farma Klinik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 131 Dokter Spes Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 132 Dokter Sub Spesialis Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 133 Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 134 Dokter Gigi Spesialis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter/Dokter Gigi
2019 166 MHA/MARS **) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes
2019 177 Masy **) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 188 S3 (Dokter Konsultan) ***) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 2 TENAGA KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 21 S3 Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 22 S2 Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 23 S1 Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58
2019 24 D4 Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 25 Perawat Vokasional 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 26 Perawat Spesialis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 27 Pembantu Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 28 S3 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 29 S2 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 210 S1 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 211 D3 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 288 Tenaga Keperawatan Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3 KEFARMASIAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 31 S3 Farmasi / Apoteker 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 32 S2 Farmasi / Apoteker 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 33 Apoteker 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 34 S1 Farmasi / Farmakologi Kimia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 35 AKAFARMA *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 36 AKFAR **) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 37 Analis Farmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 38 Asisten Apoteker / SMF 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 39 ST Lab Kimia Farmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 388 Tenaga Kefarmasian Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 4 KESEHATAN MASYARAKAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 41 S3 - Kesehatan Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 42 S3 - Epidemiologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 43 S3 - Psikologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 45 S2 - Epidemiologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 46 S2 - Biomedik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 47 S2 - Psikologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59
2019 49 S1 - Psikologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 410 D3 - Kesehatan Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 411 D3 - Sanitarian 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 412 D1 - Sanitarian 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tenaga Kesehatan Masy.
2019 488 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 5 GIZI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 51 S3 - Gizi / Dietisien 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 52 S2 - Gizi / Dietisien 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 53 S1 - Gizi / Dietisien 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 54 D4 - Gizi / Dietisien 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 55 Akademi / D3 - Gizi / Dietisien 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 56 D1 - Gizi / Dietisien 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 588 Tenaga Gizi Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 6 KETERAPIAN FISIK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 61 S1 Fisio Terapis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 62 D3 Fisio Terapis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 63 D3 Okupasi Terapis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 64 D3 Terapi wicara 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 65 D3 Orthopedi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 66 D3 Akupuntur 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tenaga Keterapian Fisik
2019 688 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 7 KETEKNISIAN MEDIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S3 Opto Elektronika & Apl
2019 71 Laser 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S2 Opto Elektronika & Apl
2019 72 Laser 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 73 Radiografer 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 74 Radioterapis (Non Dokter) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60
2019 75 D4 Fisika Medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 76 D3 Teknik Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D3 Teknik Radiologi &
2019 77 Radioterapi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 78 D3 Refraksionis Optisien 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 79 D3 Perekam Medis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 710 D3 Teknik Elektromedik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 711 D3 Analis Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 712 D3 Informasi Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 713 D3 Kardiovaskular 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 714 D3 Orthotik Prostetik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 715 D1 Teknik Tranfusi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 716 Teknisi Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tenaga IT dengan Teknologi
2019 717 Nano 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 718 Teknisi Patologi Anatomi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 719 Teknisi Kardiovaskuler 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 720 Teknisi Elektromedis 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 721 Akupuntur Terapi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 722 Analis Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tenaga Keterapian fisik
2019 788 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 II TENAGA NON KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 8 DOKTORAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 81 S3 Biologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 82 S3 Kimia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 83 S3 Ekonomi / Akuntansi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 84 S3 Administrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 85 S3 Hukum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 86 S3 Tehnik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
61
2019 87 S3 Kes. Sosial 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 88 S3 Fisika 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 89 S3 Komputer 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 810 S3 Statistik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 888 Doktoral Lainnya (S3) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 899 Total (8.00 - 8.88) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 9 PASCA SARJANA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 91 S2 Biologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 92 S2 Kimia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 93 S2 Ekonomi / Akuntansi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 94 S2 Administrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 95 S2 Hukum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 96 S2 Tehnik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 97 S2 Kesejahteraan Sosial 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 98 S2 Fisika 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 99 S2 Komputer 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 910 S2 Statistik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 911 S2 Administrasi Kes. Masy 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 988 Pasca Sarjana Lainnya (S2) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 999 Total (9.00 - 9.99) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 10 SARJANA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 101 Sarjana Biologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 102 Sarjana Kimia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 103 Sarjana Ekonomi / Akuntansi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 104 Sarjana Administrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 105 Sarjana Hukum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 106 Sarjana Tehnik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 107 Sarjana Kes. Sosial 0 0 0 0 0 0 0 0 0
62
2019 108 Sarjana Fisika 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 109 Sarjana Komputer 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 101 Sarjana Statistik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 108 Sarjana Lainnya (S1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 11 SARJANA MUDA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 111 Sarjana Muda Biologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 112 Sarjana Muda Kimia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sarjana Muda Ekonomi /
2019 113 Akuntansi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 114 Sarjana Muda Administrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 115 Sarjana Muda Hukum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 116 Sarjana Muda Tehnik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 117 Sarjana Muda Kes. Sosial 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 118 Sarjana Muda Statistik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 119 Sarjana Muda Komputer 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 111 Sarjana Muda Sekretaris 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 118 Sarjana Muda / D3 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SMU SEDERAJAT DAN
2019 12 DIBAWAHNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 121 SMA / SMU 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 122 SMEA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 123 STM 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 124 SMKK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 125 SPSA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 126 SMTP 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 127 SD kebawah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 128 SMTA Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
63
5. FORMULIR RL 3.1
Rawat Inap
PASIEN PASIEN PASIEN JUMLAH
KODE KODE NAMA JENIS PASIEN < 48 >= 48 JUMLAH LAMA
KAB/KOTA TAHUN NO AWAL KELUAR AKHIR HARI VVIP VIP I II III KELAS KHUSUS
RS PROPINSI RS PELAYANAN MASUK jam jam DIRAWAT
TAHUN HIDUP TAHUN PERAWATAN
2019 1 Penyakit Dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
2019 2 Anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3 Obstetri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 4 Ginekologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 5 Bedah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bedah
2019 6 Orthopedi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 7 Bedah Saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 8 Luka Bakar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 9 Saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 10 Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 11 Psikologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penatalaksana
Pnyguna.
2019 12 NAPZA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 13 THT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 14 Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 15 Kulit & Kelamin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 16 Kardiologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 17 Paru-paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 18 Geriatri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 19 Radioterapi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kedokteran
2019 20 Nuklir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 21 Kusta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rehabilitasi
2019 22 Medik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 23 Isolasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
64
PASIEN PASIEN PASIEN JUMLAH
KODE KODE NAMA JENIS PASIEN < 48 >= 48 JUMLAH LAMA
KAB/KOTA TAHUN NO AWAL KELUAR AKHIR HARI VVIP VIP I II III KELAS KHUSUS
RS PROPINSI RS PELAYANAN MASUK jam jam DIRAWAT
TAHUN HIDUP TAHUN PERAWATAN
2019 24 ICU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 25 ICCU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 26 NICU / PICU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 27 Umum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 28 Gigi & Mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pelayanan
2019 29 Rawat Darurat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 88 Perinatologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. FORMULIR RL 3.2
Rawat Darurat
KODE KODE NAMA JENIS TOTAL PASIEN TOTAL PASIEN_NON TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
KAB/KOTA TAHUN NO
PROPINSI RS RS PELAYANAN RUJUKAN RUJUKAN PELAYANAN_DIRAWAT PELAYANAN_DIRUJUK PELAYANAN_PULANG MATI DI UGD DOA
2019 1 Bedah 0 0 0 0 0 0 0
2019 2 Non Bedah 0 0 0 0 0 0 0
2019 3 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
2019 4 Psikiatrik 0 0 0 0 0 0 0
2019 5 Anak 0 0 0 0 0 0 0
7. FORMULIR RL 3.3
Gigi Mulut
KODE PROPINSI KAB/KOTA KODE RS NAMA RS TAHUN NO JENIS KEGIATAN JUMLAH
2019 1 Tumpatan Gigi Tetap 0
2019 2 Tumpatan Gigi Sulung 0
2019 3 Pengobatan Pulpa 0
2019 4 Pencabutan Gigi Tetap 0
2019 5 Pencabutan Gigi Sulung 0
65
2019 6 Pengobatan Periodontal 0
2019 7 Pengobatan Abses 0
2019 8 Pembersihan Karang Gigi 0
2019 9 Prothese Lengkap 0
2019 10 Prothese Sebagian 0
2019 11 Prothese Cekat 0
2019 12 Orthodonti 0
2019 13 Jacket/Bridge 0
2019 14 Bedah Mulut 0
8. FORMULIR RL 3.4
Kebidanan
RM
KODE KODE NAMA RM RUMAH RM RM RM RM RM RNM RNM RNM NR NR NR
TAHUN KAB/KOTA NO JENIS KEGIATAN FASKES DIRUJUK
PROPINSI RS RS SAKIT BIDAN PUSKESMAS HIDUP MATI TOTAL HIDUP MATI TOTAL HIDUP MATI TOTAL
LAINNYA
2019 1 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 2 Sectio caesaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3 Pers dg komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,1 Perd sbl Persalinan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,2 Perd sdh Persalinan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,3 Pre Eclampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,4 Eclampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,5 Infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,6 Lain - Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 4 Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 5,1 Imunisasi - TT1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 5,2 Imunisasi - TT2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
66
Catatan RL 3.4
• RM = Rujukan Medis
• RNM = Rujukan Non-Medis
• NR = Non Rujukan
9. FORMULIR RL 3.5
Perinatologi
RM RM
KODE KODE NAMA RM RM RM RM RNM RNM NR NR
KAB/KOTA TAHUN NO JENIS KEGIATAN RUMAH FASKES DIRUJUK
PROPINSI RS RS BIDAN PUSKESMAS MATI TOTAL MATI TOTAL MATI TOTAL
SAKIT LAINNYA
2019 1 Bayi Lahir Hidup 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 1,1 >= 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 1,2 < 2500 gram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kematian
2019 2 Perinatal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 2,1 Kelahiran Mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mati Neonatal < 7
2019 2,2 Hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3 Sebab Kematian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,1 Asphyxia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,2 Trauma Kelahiran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,3 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tetanus
2019 3,4 Neonatorum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelainan
2019 3,5 Congenital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,6 ISPA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,7 Diare 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 3,8 Lain - Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67
Catatan RL 3.5
• RM = Rujukan Medis
• RNM = Rujukan Non-Medis
• NR = Non Rujukan
10. FORMULIR RL 3.6

Pembedahan
KODE PROPINSI KAB/KOTA KODE RS NAMA RS TAHUN NO SPESIALISASI TOTAL KHUSUS BESAR SEDANG KECIL
2019 1 Bedah 0 0 0 0 0
2019 2 Obstetrik & Ginekologi 0 0 0 0 0
2019 3 Bedah Saraf 0 0 0 0 0
2019 4 THT 0 0 0 0 0
2019 5 Mata 0 0 0 0 0
2019 6 Kulit & Kelamin 0 0 0 0 0
2019 7 Gigi & Mulut 0 0 0 0 0
2019 8 Bedah Anak 0 0 0 0 0
2019 9 Kardiovaskuler 0 0 0 0 0
2019 10 Bedah Orthopedi 0 0 0 0 0
2019 11 Thorak 0 0 0 0 0
2019 12 Digestive 0 0 0 0 0
2019 13 Urologi 0 0 0 0 0
2019 14 Lain-Lain 0 0 0 0 0
11. FORMULIR RL 3.7

Radiologi
2019 1 RADIODIAGNOSTIK Foto tanpa bahan kontras 0
2019 2 Foto dengan bahan kontras 0
2019 3 Foto dengan rol film 0
68
2019 4 Flouroskopi 0
2019 5 Foto Gigi : 0
2019 6 C.T. Scan : 0
2019 7 Lymphografi 0
2019 8 Angiograpi 0
2019 9 Lain-Lain 0
2019 1,1 RADIOTHERAPI Jumlah Kegiatan Radiotherapi 0
2019 1,2 Lain-Lain 0
2019 2,1 KEDOKTERAN NUKLIR Jumlah Kegiatan Diagnostik 0
2019 2,2 Jumlah Kegiatan Therapi 0
2019 3,1 IMAGING/PENCITRAAN USG 0
2019 3,2 MRI 0
2019 3,3 Lain-lain 0
12. FORMULIR RL 3.8
Laboratorium
2019 1 HEMATOLOGI 0
2019 1,1 Sitologi Sel Darah 0
2019 1.1.1 Eosinofil, hitung jumlah 0
2019 1.1.2 Eritrosit, hitung jumlah 0
2019 1.1.3 Leukosit, hitung jenis 0
2019 1.1.4 Leukosit, hitung jumlah 0
2019 1.1.5 Limfosit plasma biru, hitung jumlah 0
2019 1.1.6 Morfologi sel 0
2019 1.1.7 Retikulosit, hitung jumlah 0
2019 1.1.8 Trombosit, hitung jumlah 0
2019 1,2 Sitokimia darah 0
2019 1.2.1 Besi, pewarnaan 0
69
2019 1.2.2 Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP, pewarnaan 0
2019 1.2.3 Nitroblue tetrazoleum, pewarnaan 0
2019 1.2.4 Periodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan 0
2019 1.2.5 Peroksidase, pewarnaan 0
2019 1.2.6 Sudan Black B, pewarnaan 0
2019 1,3 Analisa Hb 0
2019 1.3.1 Hemoglobin A2, penetapan kadar 0
2019 1.3.2 Hemoglobin F, identifikasi 0
2019 1.3.3 Hemoglobin F, penetapan kadar 0
2019 1,4 Perbankan Darah 0
2019 1.4.1 Coomb's, percob. direk, indirek 0
2019 1.4.2 Penetapan gol darah A, B, O, Rh dll 0
2019 1.4.3 Uji saring antibodi pada darah donor 0
2019 1.4.4 Uji silang mayor/minor 0
2019 1,5 Hemostasis 0
2019 1.5.1 Agregasi trombosit 0
2019 1.5.2 Antitrombin III 0
2019 1.5.3 Cryofibrinogen/cryoglobulin 0
2019 1.5.4 D Dimer 0
2019 1.5.5 Euglobulin Clotlysis 0
2019 1.5.6 Faktor pembekuan V, VII, VIII, IX, X 0
2019 1.5.7 Faktor pembekuan VIII, IX, X, penetapan kadar 0
2019 1.5.8 Faktor pembekuan XII, XIII, penetapan kadar 0
2019 1.5.9 Fibrinogen Degradation Product/FDP 0
2019 1.5.10 Fibrinogen, penetapan kadar 0
2019 1.5.11 Pembekuan, masa 0
2019 1.5.12 Pembendungan, percobaan 0
2019 1.5.13 Perdarahan, masa 0
2019 1.5.14 Plasminogen activator inhibitor -1/PAI-1 0
70
2019 1.5.15 Protein C 0
2019 1.5.16 Protein S 0
2019 1.5.17 Protrombin plasma, masa 0
2019 1.5.18 Retraksi bekuan 0
2019 1.5.19 Trombin, masa 0
2019 1.5.20 Trombin, penetapan waktu seri 0
2019 1.5.21 Tromboplastin, masa partial teraktivasi 0
2019 1.5.22 Trombotest/Owren Test 0
2019 1,6 Pemeriksaan lain 0
2019 1.6.1 Eritrosit, ketahanan osmotik 0
2019 1.6.2 Ham's test 0
2019 1.6.3 Hematokrit, penetapan nilai 0
2019 1.6.4 Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER 0
2019 1.6.5 Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER 0
2019 1.6.6 Laju endapan darah 0
2019 1.6.7 Sel L.E. 0
2019 1.6.8 Volume Eritrosit Rata-rata/VER 0
2019 2 KIMIA KLINIK 0
2019 2,1 Protein dan NPN 0
2019 2.1.1 Albumin 0
2019 2.1.2 Amoniak 0
2019 2.1.3 Asam urat 0
2019 2.1.4 Bilirubin 0
2019 2.1.5 Gamma globulin 0
2019 2.1.6 Globulin 0
2019 2.1.7 Haptoglobin 0
2019 2.1.8 Kreatinin 0
2019 2.1.9 Methemoglobin 0
2019 2.1.10 Mikroalbumin 0
71
2019 2.1.11 Myoglobin 0
2019 2.1.12 Porfirin 0
2019 2.1.13 Protein Bence Jones 0
2019 2.1.14 Protein Elektroforesis 0
2019 2.1.15 Protein Esbach 0
2019 2.1.16 Protein, penetapan kualitatif 0
2019 2.1.17 Protein, penetapan semikuantitatif 0
2019 2.1.18 Protein Total, penetapan kuantitatif 0
2019 2.1.19 Urea/BUN 0
2019 2.1.20 Urobilin 0
2019 2.1.21 Urobilinogen 0
2019 2,2 Karbohidrat 0
2019 2.2.1 Amilum 0
2019 2.2.2 Fruktosa 0
2019 2.2.3 Galaktosa 0
2019 2.2.4 Glukosa 0
2019 2.2.5 Laktosa 0
2019 2,3 Lipid, Lipoprotein, Apoprotein 0
2019 2.3.1 Apoprotein A/B 0
2019 2.3.2 Fosfolipid/serebrosit/sfingolipid 0
2019 2.3.3 Kolesterol High Density Lipoprotein (HDL) 0
2019 2.3.4 Kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL) 0
2019 2.3.5 Kolesterol total 0
2019 2.3.6 Lipid total 0
2019 2.3.7 Lipoprotein (a) / Lp (a) 0
2019 2.3.8 Small Dense LDL 0
2019 2.3.9 Trigliserida 0
2019 2,4 Enzim 0
2019 2.4.1 Alkali fosfatase 0
72
2019 2.4.2 Aldolase/ALD 0
2019 2.4.3 Amilase 0
2019 2.4.4 Asam fosfatase 0
2019 2.4.5 Cholinesterase 0
2019 2.4.6 Creatinin, Kinase, MB Iso enzym 0
2019 2.4.7 Creatinin, Phosphokinase CPK-NAC = Creatinin Kinas 0
2019 2.4.8 Gamma GT/Glutamil Transferase 0
2019 2.4.9 Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH 0
2019 2.4.10 Glutamat Oksaloasetik Transaminase/GOT=Aspartat Am 0
2019 2.4.11 Glutamat Piruvat Transaminase/GPT = Alanin Amino T 0
2019 2.4.12 Hidroksi Butirik Dehidrogenase/HBDH 0
2019 2.4.13 Isositrat Dehidrogenase/ICD 0
2019 2.4.14 Laktat Dehidrogenase/LDH 0
2019 2.4.15 Leucine Amino Peptidase/LAP 0
2019 2.4.16 Lipase 0
2019 2,5 Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat 0
2019 2.5.1 Aminofilin/Teofilin 0
2019 2.5.2 Asam folat 0
2019 2.5.3 Besi, penetapan kadar 0
2019 2.5.4 Besi - TIBC 0
2019 2.5.5 Besi, unsaturated IBC 0
2019 2.5.6 Digitoksin 0
2019 2.5.7 Digoksin 0
2019 2.5.8 Fenitoin 0
2019 2.5.9 Fenobarbital 0
2019 2.5.10 Ferritin 0
2019 2.5.11 Iodium 0
2019 2.5.12 Isoniazid 0
2019 2.5.13 Karbamazepin 0
73
2019 2.5.14 Magnesium 0
2019 2.5.15 Metotreksat 0
2019 2.5.16 Propanolol 0
2019 2.5.17 Seng 0
2019 2.5.18 Siklosporin 0
2019 2.5.19 Tembaga 0
2019 2.5.20 Vitamin A 0
2019 2.5.21 Vitamin B12 0
2019 2,6 Elektrolit 0
2019 2.6.1 Fosfat anorganik 0
2019 2.6.2 Kalium 0
2019 2.6.3 Kalsium 0
2019 2.6.4 Klorida 0
2019 2.6.5 Natrium 0
2019 2.6.6 Magnesium 0
2019 2,7 Fungsi Organ 0
2019 2.7.1 Asam laktat 0
2019 2.7.2 Creatinin clearance 0
2019 2.7.3 Cystatin C 0
2019 2.7.4 Indeks ikterus 0
2019 2.7.5 Insulin clearance 0
2019 2.7.6 Insulin dalam plasma 0
2019 2.7.7 Kalsium 0
2019 2.7.8 Lemak, tes absorbsi 0
2019 2.7.9 Urea clearance 0
2019 2,8 Hormon dan Fungsi Endokrin 0
2019 2.8.1 Adenocorticotropin Hormon/ACTH 0
2019 2.8.2 Anti Diuretik Hormon/ADH Respon 0
2019 2.8.3 Aldosteron 0
74
2019 2.8.4 Calcitonin 0
2019 2.8.5 C Peptide 0
2019 2.8.6 Estrogen 0
2019 2.8.7 Estradiol, 17 Beta 0
2019 2.8.8 Follicle Stimulating Hormon 0
2019 2.8.9 Fruktosamin 0
2019 2.8.10 Gastrin 0
2019 2.8.11 Glucocorticoid 0
2019 2.8.12 Growth Hormon 0
2019 2.8.13 Hb glikosilat/HbA1c 0
2019 2.8.14 Human Chorionic Gonadotropin/HCG 0
2019 2.8.15 Insulin Growth Factor 1 / IGF1 0
2019 2.8.16 Iodine uptake dan saturasi/T3 dan T4 uptake 0
2019 2.8.17 Insulin 0
2019 2.8.18 Keton 0
2019 2.8.19 Kortisol 0
2019 2.8.20 Luteinizing Hormon/LH 0
2019 2.8.21 Pankreas, fungsi dengan tes triolen 0
2019 2.8.22 Pregnandiol 0
2019 2.8.23 Progesteron 0
2019 2.8.24 Prolaktin 0
2019 2.8.25 Renin 0
2019 2.8.26 Testosteron 0
2019 2.8.27 Thyroglobulin 0
2019 2.8.28 Thyroxin dalam serum/T4 0
2019 2.8.29 Thyrotropic Release Factor Assay 0
2019 2.8.30 Thyroid Stimulating Hormon/TSH 0
2019 2.8.31 Thyroid, tes fungsi yang lain 0
2019 2.8.32 Vinyl Mandelic Acid/VMA 0
75
2019 2,9 Pemeriksaan Lain 0
2019 2.9.1 Analisa batu 0
2019 2.9.2 Analisa cairan otak 0
2019 2.9.3 Analisa cairan sendi 0
2019 2.9.4 Analisa cairan tubuh 0
2019 2.9.5 Analisa sperma:volume, bau, warna, liquefaksi, vis 0
2019 2.9.6 Analisa tinja: sel darah, lemak, sisa makanan 0
2019 2.9.7 Hemosiderin 0
2019 2.9.8 Homosistein 0
2019 2.9.9 Oval fat bodies 0
2019 2.9.10 Sel, hitung jenis 0
2019 2.9.11 Sel, hitung jumlah 0
2019 2.9.12 Tes kehamilan 0
2019 2.9.13 Troponin T/I 0
2019 2.9.14 Urinalisis 0
13. FORMULIR RL 3.9

Rehab Medik
2019 1 Medis 0
2019 1,1 Gait Analyzer 0
2019 1,2 EMG 0
2019 1,3 Uro Dinamic 0
2019 1,4 Side Back 0
2019 1,5 E N Tree 0
2019 1,6 Spyrometer 0
2019 1,7 Static Bicycle 0
2019 1,8 Tread Mill 0
2019 1,9 Body Platysmograf 0
76
2019 1,1 lain-lain 0

2019 2 Fisioterapi 0
2019 2,1 Latihan Fisik 0
2019 2,2 Aktinoterapi 0
2019 2,3 Elektroterapi 0
2019 2,4 Hidroterapi 0
2019 2,5 Traksi Lumbal & Cervical 0
2019 3 Okupasiterapi 0
2019 3,1 Snoosien Room 0
2019 3,2 Sensori Integrasi 0
2019 3,3 Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari 0
2019 3,4 Proper Body Mekanik 0
2019 3,5 Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat 0
2019 3,6 Analisa Persiapan Kerja 0
2019 3,7 Latihan Relaksasi 0
2019 3,8 Analisa & Intervensi, Persepsi, Kognitif, Psikomot 0
2019 4 Terapi Wicara 0
2019 4,1 Fungsi Bicara 0
2019 4,2 Fungsi Bahasa / Laku 0
2019 4,3 Fungsi Menelan 0
2019 5 Psikologi 0
2019 5,1 Psikolog Anak 0
2019 5,2 Psikolog Dewasa 0
2019 6 Sosial Medis 0
2019 6,1 Evaluasi Lingkungan Rumah 0
77
2019 6,2 Evaluasi Ekonomi 0

2019 6,3 Evaluasi Pekerjaan 0
2019 7 Ortotik Prostetik 0
2019 7,1 Pembuatan Alat Bantu 0
2019 7,2 Pembuatan Alat Anggota Tiruan 0
2019 8 Kunjungan Rumah 0
14. FORMULIR RL 3.10

Pelayanan Khusus
2019 1 Elektro Kardiographi (EKG) 0
2019 2 Elektro Myographi (EMG) 0
2019 3 Echo Cardiographi (ECG) 0
2019 4 Endoskopi (semua bentuk) 0
2019 5 Hemodialisa 0
2019 6 Densometri Tulang 0
2019 7 Pungsi 0
2019 8 Spirometri 0
2019 9 Tes Kulit/Alergi/Histamin 0
2019 10 Topometri 0
2019 11 Akupuntur 0
2019 12 Hiperbarik 0
2019 13 Herbal / jamu 0
2019 88 Lain-Lain 0
78
Kesehatan Jiwa
2019 1 Psikotes 0
2019 2 Konsultasi 0
2019 3 Terapi Medikamentosa 0
2019 4 Elektro Medik 0
2019 5 Psikoterapi 0
2019 6 Play Therapy 0
2019 7 Rehabilitasi Medik Psikiatrik 0
Keluarga Berencana
KB BARU KB BARU KB BARU KB BARU
KONSELI KB BARU
DENGAN DENGAN DENGAN DENGAN KB BARU KB BARU KELUHAN KELUHAN
KODE KO NA KONSEL NG DENGAN KUNJUN
KAB/K TAH N METO CARA CARA CARA KONDISI_PAS DENGAN DENGAN EFEK EFEK
PROPI DE MA ING PASCA CARA GAN
OTA UN O DA MASUK_B MASUK_RUJ MASUK_RUJ CA KONDISI_AB KONDISI_LAI SAMPING_JU SAMPING_DI
NSI RS RS ANC PERSALI MASUK_T ULANG
UKAN UKAN R. UKAN R. PERSALINAN/ ORTUS NNYA MLAH RUJUK
NAN OTAL
RUJUKAN INAP JALAN NIFAS
2019 1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 2 Pil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kondo
2019 3 m 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obat
Vagin
2019 4 al 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MO
2019 5 Pria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MO
Wanit
2019 6 a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Suntik
2019 7 an 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Impla
2019 8 nt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
79
17. FORMULIR RL 3.13a
Obat Pengadaan
KODE KODE NAMA JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI JUMLAH ITEM OBAT FORMULATORIUM
KAB/KOTA TAHUN NO GOLONGAN OBAT JUMLAH ITEM OBAT
PROPINSI RS RS RUMAH SAKIT TERSEDIA DIRUMAH SAKIT
Obat Generik (Formularium+Non

2019 1 Formularium) 0 0 0
2019 2 Obat Non Generik Formularium 0 0 0
2019 3 Obat Non Generik Non Formularium 0 0 0
18. FORMULIR RL 3.13b
Obat Pelayanan Resep

KODE PROPINSI KAB/KOTA KODE RS NAMA RS TAHUN NO GOLONGAN OBAT RAWAT JALAN IGD RAWAT INAP
2019 1 Obat Generik (Formularium+Non Formularium) 0 0 0

2019 2 Obat Non Generik Formularium 0 0 0
2019 3 Obat Non Generik Non Formularium 0 0 0

Rujukan
RUJUK
RUJUKAN_DIT RUJUKAN_DIKE AN_DI
RUJUKAN_DI RUJUKAN_DIKEMB DIRUJUKAN DIRUJUK_PASIEN DIRUJUK
KODE KODE NAMA JENIS RUJUKAN_DITERIMA ERIMA DARI MBAlIKAN KE KEMBA
KAB/KOTA TAHUN NO TERIMA DARI ALIKAN KE PASIEN DATANG DITERIMA
PROPINSI RS RS SPESIALISASI DARI PUSKESMAS FASILITAS KES. FASILITAS LIKAN
RS LAIN PUSKESMAS RUJUKAN SENDIRI KEMBALI
LAIN KES.LAIN KE RS
ASAL
Penyakit
2019 1 Dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 2 Bedah 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
2019 3 Anak 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obsterik &
2019 4 Ginekologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keluarga
2019 5 Berencana 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 6 Saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0
80
2019 7 Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 8 THT 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 9 Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kulit &
2019 10 Kelamin 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 11 Gigi & Mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 12 Radiologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2019 13 Paru-Paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Spesialisasi
2019 14 Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cara Bayar
JUMLAH JUMLAH PASIEN
JUMLAH PASIEN RAWAT
PASIEN RAWAT PASIEN RAWAT PASIEN RAWAT RAWAT JUMLAH PASIEN JALAN_LL
KODE PROPINSI KAB/KOTA KODE RS NAMA RS TAHUN NO JENIS SPESIALISASI INAP_JPK INAP_JLD JALAN JALAN_LAB. RAWAT JALAN_RAD.
0
2019 1 Membayar Sendiri 0 0 0 0 0
0
2019 2 Asuransi : 0 0 0 0 0
0
2019 2,1 Asuransi Pemerintah 0 0 0 0 0
0
2019 2,2 Asuransi Swasta 0 0 0 0 0
Keringanan (Cost 0
2019 3 Sharing) 0 0 0 0 0
0
2019 4 Gratis 0 0 0 0 0
0
2019 4,1 Kartu Sehat 0 0 0 0 0
Keterangan Tidak 0
2019 4,2 Mampu 0 0 0 0 0
0
2019 4,3 Lain-Lain 0 0 0 0 0
81
Catatan RL 3.15
• JPK = Jumlah Pasien Keluar
• JLD = Jumlah Lama Dirawat
• LAB = Laboratorium
• RAD = Radiologi
21. FORMULIR RL 4A
Penyakit Rawat Inap (Sebab Luar)
JMLH PAS. JMLH PAS. JMLH PAS.
JML PASIEN JML PASIEN
YG HIDUP YG HIDUP YG HIDUP JMLH PAS. YG JML PASIEN YG
YG YG
& MATI & MATI & MATI HIDUP & MATI HIDUP&MATI
NO HIDUP&MATI HIDUP&MATI
KODE KAB/K KODE NO NO MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT GOL.
TAHUN DAFTAR GOLONGAN SEBAB PENYAKIT MENURUT MENURUT
PROPINSI OTA RS URUT DTD GOL GOL GOL GOL UMUR & UMUR &
TERPERINCI GOL . UMUR GOL. UMUR
UMUR & UMUR & UMUR & SEX_>6- SEX_>1-
& SEX_>28hr- & SEX_>28hr-
JSEX_0- JSEX_0- SEX_>6- <=28hr_P <=4th_L
<=1th_L <=1th_P
<=6hr_L <=6hr_P <=28hr_L
2019 1 299 V 01 - V 8 Kecelakaan angkutan darat 0 0 0 0 0 0 0
2019 2 299,1 V 90 - V 9 Kecelakaan angkutan air 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan angkutan udara dan
2019 3 299,2 V 95 - V 9 ruang angkasa 0 0 0 0 0 0 0
2019 4 299,9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 5 300 W 00 - W 1 Jatuh 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan tenggelam dan
2019 6 301 W 65 - W 7 terbenam 0 0 0 0 0 0 0
2019 7 302 X 00 - X 0 Terdedah asap, api dan uap 0 0 0 0 0 0 0
303 Keracunan akibat pemaparan
2019 8 .0 X 45 alkohol 0 0 0 0 0 0 0
2019 9 .1 X 46 pelarut organik & hidro 0 0 0 0 0 0 0
2019 10 .2 X 47 gas-gas & uap-uap lainn 0 0 0 0 0 0 0
2019 11 .3 X 48 pestisida 0 0 0 0 0 0 0
303. Keracunan akibat pemaparan
2019 12 4 X 49 bahan beracun berbahaya 0 0 0 0 0 0 0
303 Kecelakaan keracunan dan
2019 13 .9 X 40 - X 4 terdedah oleh bahan berac 0 0 0 0 0 0 0
Sengaja mencederai diri dengan
2019 14 304 X 60 - X 6 bahan beracun 0 0 0 0 0 0 0
82
JMLH PAS. JMLH PAS. JMLH PAS.
JML PASIEN JML PASIEN
YG HIDUP YG HIDUP YG HIDUP JMLH PAS. YG JML PASIEN YG
YG YG
& MATI & MATI & MATI HIDUP & MATI HIDUP&MATI
NO HIDUP&MATI HIDUP&MATI
KODE KAB/K KODE NO NO MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT GOL.
TAHUN DAFTAR GOLONGAN SEBAB PENYAKIT MENURUT MENURUT
PROPINSI OTA RS URUT DTD GOL GOL GOL GOL UMUR & UMUR &
TERPERINCI GOL . UMUR GOL. UMUR
UMUR & UMUR & UMUR & SEX_>6- SEX_>1-
& SEX_>28hr- & SEX_>28hr-
JSEX_0- JSEX_0- SEX_>6- <=28hr_P <=4th_L
<=1th_L <=1th_P
<=6hr_L <=6hr_P <=28hr_L
2019 15 304,9 X 70 - X 8 Sengaja mencederai diri lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 16 305 X 85 - Y 0 Dicederai 0 0 0 0 0 0 0
2019 17 306 X 10 - X 1 Kontak dengan bahan panas 0 0 0 0 0 0 0
Kontak dengan binatang &
2019 18 306,1 X 20 - X 2 tumbuhan beracun 0 0 0 0 0 0 0
2019 19 306,2 X 30 - X 3 Terdedah faktor alam 0 0 0 0 0 0 0
306 Efeksamping pengguna obat,
2019 20 .3 Y 40 - Y 5 bahan obat dan bahan bi 0 0 0 0 0 0 0
306 Kesalahan pada pasien selama
2019 21 .4 Y 60 - Y 8 perawatan medis non b 0 0 0 0 0 0 0
2019 22 306,5 W 42 Pemaparan bising 0 0 0 0 0 0 0
306
2019 23 .6 W 43 Pemaparan getaran 0 0 0 0 0 0 0
306
2019 24 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion 0 0 0 0 0 0 0
306 Pemaparan sinar ultra violet dan
2019 25 .8 W 89 man-mide visible 0 0 0 0 0 0 0
306
2019 26 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain 0 0 0 0 0 0 0
306
2019 27 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT 0 0 0 0 0 0 0
306 Gangguan gerakan berulang-
2019 28 .11 X 50 ulang dengan kekuatan b 0 0 0 0 0 0 0
306 Gangguan kesehatan yang
2019 29 .12 X 96 berhubungan dengan kesehat 0 0 0 0 0 0 0
306 W20-W41,
2019 30 .13 W Sebab luar lainnya 0 0 0 0 0 0 0
PASIEN PASIEN
JML PASIEN YG JML PASIEN YG JML PASIEN YG JML PASIEN YG
JML PASIEN YG JML PASIEN YG KELUAR KELUAR JUMLAH
HIDUP&MATI HIDUP&MATI HIDUP&MATI HIDUP&MATI
HIDUP&MATI HIDUP&MATI (HIDUP&MATI) (HIDUP&MATI) JML PASIEN KELUAR PASIEN
MENURUT GOL. MENURUT GOL. MENURUT GOL. MENURUT GOL.
MENURUT GOL. MENURUT GOL. MENURUT MENURUT HIDUP&MATI_(23+24) KELUAR
UMUR&SEX_>24- UMUR&SEX_>24- UMUR&SEX_>44- UMUR&SEX_>44-
UMUR&SEX_>64th_L UMUR&SEX_>64th_P JENIS JENIS MATI
<=44th_L <=44th_P <=64th_L <=64th_P
KELAMIN_LK KELAMIN_PR
83
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
84
22. FORMULIR RL 4A
Penyakit Rawat Inap

JMLH
JMLH JMLH JMLH JML PASIEN JML PASIEN JML PASIEN
PAS. YG
PAS. YG PAS. YG PAS. YG YG YG YG
HIDUP &
HIDUP & HIDUP & HIDUP & HIDUP&MA HIDUP&MA HIDUP&MA
MATI
KODE NO MATI MATI MATI TI TI TI
KAB/KOT KOD NAM TAHU NO MENUR
PROPIN URU NO DAFTAR TERPERINCI GOLONGAN SEBAB PENYAKIT MENUR MENUR MENUR MENURUT MENURUT MENURUT
A E RS A RS N DTD UT GOL
SI T UT GOL UT GOL UT GOL GOL . GOL. GOL.
UMUR &
UMUR & UMUR & UMUR & UMUR & UMUR & UMUR &
SEX_>6-
JSEX_0- JSEX_0- SEX_>6- SEX_>28hr- SEX_>28hr- SEX_>1-
<=28hr_
<=6hr_L <=6hr_P <=28hr_L <=1th_L <=1th_P <=4th_L
P
2019 1 1 A00 Kolera 0 0 0 0 0 0 0
2019 2 2 A01 Demam tifoid dan paratifoid 0 0 0 0 0 0 0
2019 3 3 A03 Sigelosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 4 4 A06.4 Abses hati amuba 0 0 0 0 0 0 0
2019 5 4,9 A06.0-3.5-9 Amebiasis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Diare & gastroenteritis oleh penyebab
2019 6 5 A09 Infeksi tertentu (kolitis infeksi) 0 0 0 0 0 0 0
2019 7 6 A02. A04-A05. A07-A08 Penyakit infeksi usus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Tuberkulosis (TB) paru BTA (+)
2019 8 7 A15.0 dengan/tanpa tindakan kuman TB 0 0 0 0 0 0 0
2019 9 7,1 A15.1-A16.2 Tuberkulosis paru lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 10 7,9 A16.3-9 Tuberkulosis alat napas lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 11 8 A17.0 Meningitis tuberkulosa 0 0 0 0 0 0 0
Tuberkulosis susunan saraf pusat
2019 12 8,1 A17.1-7 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 13 8,2 A18.0 Tuberkulosis tulang dan sensi 0 0 0 0 0 0 0
2019 14 8,3 A18.2 Limfadenitis tuberkulosa 0 0 0 0 0 0 0
2019 15 8,4 A19 Tuberkulosis milier 0 0 0 0 0 0 0
2019 16 8,9 A18.1.3-8 Tuberkulosis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 17 9 A20 Sampar/Pes 0 0 0 0 0 0 0
2019 18 10 A23 Bruselosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 19 11 A30 Lepra/Kusta 0 0 0 0 0 0 0
2019 20 12 A33 Tetanus neonatorum 0 0 0 0 0 0 0
85
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 21 13 A34-A35 Tetanus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 22 14 A36 Difteria 0 0 0 0 0 0 0
2019 23 15 A37 Pertusis/Batuk rejan 0 0 0 0 0 0 0
2019 24 16 A39 Infeksi meningokok 0 0 0 0 0 0 0
2019 25 17 A40-A41 Septisemia 0 0 0 0 0 0 0
2019 26 18 A22 Antrak 0 0 0 0 0 0 0
2019 27 18,9 A21.24-28. A31-32, 38-42-49 Penyakit bakteri lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 28 19 A50 Sifilis bawaan 0 0 0 0 0 0 0
2019 29 20 A51 Sifilis dini 0 0 0 0 0 0 0
2019 30 21 A52-A53 Sifilis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 31 22 A54 Infeksi gonokok 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit klamidia yg ditularkan melalui
2019 32 23 A55-A56 Hubungan seksual 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi lainnya yang terutama ditularkan
2019 33 24 A57-A64 Melalui hubungan seksual 0 0 0 0 0 0 0
2019 34 25 A68 Demam bolak balik 0 0 0 0 0 0 0
2019 35 26 A71 Trakoma 0 0 0 0 0 0 0
2019 36 27 A75 Demam tifus 0 0 0 0 0 0 0
2019 37 28 A80 Poliomielitis akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 38 29 A82 Rabies 0 0 0 0 0 0 0
2019 39 30 A83-A86 Ensefalitis virus 0 0 0 0 0 0 0
2019 40 31 A95 Demam kuning 0 0 0 0 0 0 0
2019 41 32 A90 Demam dengue 0 0 0 0 0 0 0
2019 42 32,1 A91 Demam berdarah dengue 0 0 0 0 0 0 0
2019 43 32,2 A92.0 Chikungunya 0 0 0 0 0 0 0
86
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 44 32,3 A92.1-A92 Demam virus tular nyamuk 0 0 0 0 0 0 0
Demam virus dan demam berdarah
2019 45 32,9 A93-A94. A96-A99 virus tular Serangga lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 46 33 B00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) 0 0 0 0 0 0 0
Varisela (cacar air) dan zoster (herpes
2019 47 34 B01-B02 zoster) 0 0 0 0 0 0 0
2019 48 35 B05 Campak 0 0 0 0 0 0 0
2019 49 36 B06 Rubela 0 0 0 0 0 0 0
2019 50 37 B16 Hepatitis B akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 51 38 B15 Hepatitis A akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 52 38,1 B17.1 Hepatitis C akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 53 38,2 B17.2 Hepatitis E akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 54 38,9 B17.0.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit virus gangguan defisiensi imun
2019 55 39 B20-B24 Pada manusia (HIV) 0 0 0 0 0 0 0
2019 56 40 B26 Gondong 0 0 0 0 0 0 0
A81. A87-A89. B03-B04. B07-
2019 57 41 B09. B25. B27-B34 Penyakit virus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 58 42 B35-B49 Mikosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 59 43 B50.0 Malaria cerebral NOS 0 0 0 0 0 0 0
2019 60 43 B50.8-9 Malaria falciparum 0 0 0 0 0 0 0
2019 61 43,1 B51.0 Malaria vivax 0 0 0 0 0 0 0
2019 62 43,2 B51.8-9 Malaria vivax lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 63 43,3 B52.0 Malaria malariae 0 0 0 0 0 0 0
2019 64 43,4 B52.8-9 Malaria malariae lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 65 43,5 B53 Malaria ovale 0 0 0 0 0 0 0
87
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 66 43,9 B54 Malaria YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 67 44 B55 Lesmaniasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 68 45 B56-B57 Tripanosomiasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 69 46 B65 Skistosomiasis (Bilharziasis) 0 0 0 0 0 0 0
2019 70 47 B66 Infeksi trematoda lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 71 48 B67 Ekinokokosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 72 49 B72 Drakunkuliasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 73 50 B73 Onkosersiasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 74 51 B74 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 75 52 B76 Penyakit cacing tambang 0 0 0 0 0 0 0
2019 76 53 B68-B71, B75, B77-B83 Helmitiansis lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 77 54 B90.9.1 Patu/lobus luluh akibat TB 0 0 0 0 0 0 0
2019 78 54,1 B90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB 0 0 0 0 0 0 0
2019 79 54,9 B90.0-8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 80 55 B91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 81 56 B92 Sekuele (gejala sisa) lepra 0 0 0 0 0 0 0
2019 82 57 A66 Patek (Frambusia) 0 0 0 0 0 0 0
2019 83 57,1 A70 Infeksi Klamedia 0 0 0 0 0 0 0
2019 84 57,2 B58 Toksoplasmosis 0 0 0 0 0 0 0
A65. A67. A69-A70. A74. A77-
2019 85 57,9 A79. B59-64.85-89.94-99 Penyakit infeksi dan parasit lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas bibir, rongga
2019 86 58 C00-C10 mulut,Kelenjar liur, faring, tonsil 0 0 0 0 0 0 0
2019 87 58,1 C11 Neoplasma ganas nosofaring 0 0 0 0 0 0 0
2019 88 58,9 C12-C14 Neoplasma ganas bibir, rongga 0 0 0 0 0 0 0
88
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
mulut,Faring, lainnya & YTT
2019 89 59 C15 Neoplasma ganas esofagus 0 0 0 0 0 0 0

2019 90 60 C16 Neoplasma ganas lambung 0 0 0 0 0 0 0
2019 91 61 C18 Neoplasma ganas kolon 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,
2019 92 62 C19-C21 Rektum dan anus 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas hati dan saluran
2019 93 63 C22 empedu Intrahepatik 0 0 0 0 0 0 0
2019 94 64 C25 Neoplasma ganas pankreas 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas usus halus dan alat
2019 95 65 C17.C23-C24.C26 cerna lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 96 66 C32 Neoplasma laring 0 0 0 0 0 0 0
2019 97 67 C33 Neoplasma ganas trakea 0 0 0 0 0 0 0
2019 98 67,9 C34 Neoplasma ganas bronkus dan paru 0 0 0 0 0 0 0
2019 99 68 C38.1-8 Neoplasma ganas mediastinum 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas sistem napas dan alat
2019 100 68,9 C30.C3. C37-C38.0 C39 Rongga dada lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas tulang dan tulang
2019 101 69 C40-C41 rawan sendi 0 0 0 0 0 0 0
2019 102 70 C43 Melanoma ganas kulit 0 0 0 0 0 0 0
2019 103 71 C44 Neoplasma ganas kulit lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 104 72 C45 Mesotelioma 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas jaringan ikat &
2019 105 72,9 C46-C49 jaringan Lunak 0 0 0 0 0 0 0
2019 106 73 C50 Neoplasma ganas payudara 0 0 0 0 0 0 0
2019 107 74 C53 Neoplasma ganas serviks uterus 0 0 0 0 0 0 0
2019 108 75 C54 Neoplasma ganas korpus uteri 0 0 0 0 0 0 0
2019 109 75,9 C55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
89
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
Dan YTT
Neoplasma ganas ovarium (indung
2019 110 76 C56 telur) 0 0 0 0 0 0 0
2019 111 76,1 C58 Neopalsma ganas plasenta (uri) 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas alat kelamin
2019 112 76,9 C51-C52.C57 perempuan Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 113 77 C61 Neopalsma ganas prostat 0 0 0 0 0 0 0
2019 114 78 C60 Neopalsma ganas penis 0 0 0 0 0 0 0
2019 115 78,1 C62 Neoplasma ganas testis 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas alat kelamin pria
2019 116 78,9 C63 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas kandung kemih (buli ?
2019 117 79 C67 buli) 0 0 0 0 0 0 0
2019 118 80 C64-C65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal 0 0 0 0 0 0 0
2019 119 80,9 C66. C68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 120 81 C69 Neoplasma ganas mata dan adneksa 0 0 0 0 0 0 0
2019 121 82 C71 Neoplasma ganas otak 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas bagian susunan saraf
2019 122 83 C70, C72 pusat 0 0 0 0 0 0 0
2019 123 84 C73 Neopalsma ganas kelenjar tiroid 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain
2019 124 84,1 C74-C75 dan struktur terkait 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas tempat lain dan yang
2019 125 84,2 C76 tidak Jelas batasannya 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas sekunder dan
neoplasma Ganas kelenjar getah bening
2019 126 84,3 C77-C80 YTT 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas primer tempat
2019 127 84,9 C97 multipel 0 0 0 0 0 0 0
2019 128 85 C81 Penyakit hodgkin 0 0 0 0 0 0 0
90
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 129 86 C82-C85 Limfoma non hodgkin 0 0 0 0 0 0 0
2019 130 87 C91-C95 Leukimia 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas lain dari limfoid
Hematopoetik dan jaringan terkait
2019 131 88 C88-C90. C96 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 132 89 D06 Karsinoma in situ serviks uterus 0 0 0 0 0 0 0
2019 133 90 D22-D23 Neoplasma jinak kulit 0 0 0 0 0 0 0
2019 134 91 D24 Neoplasma jinak payudara 0 0 0 0 0 0 0
2019 135 92 D25 Leiomioma uterus 0 0 0 0 0 0 0
2019 136 93 D27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur) 0 0 0 0 0 0 0
2019 137 94 D30 Neoplasma jinak alat kemih 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma jinak otak dan susunan saraf
2019 138 95 D33 Pusat lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 139 96 D04 Karsinoma in situ kulit 0 0 0 0 0 0 0
2019 140 96,1 D05 Karsinoma in situ payudara 0 0 0 0 0 0 0
2019 141 96,2 D00-D03, D07-D09 Karsinoma 0 0 0 0 0 0 0
2019 142 96,3 D12.6 Polip gastrointestinal 0 0 0 0 0 0 0
2019 143 96,4 D14.1-4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 144 96,5 D15.2 Neoplasma jinak mediastinum 0 0 0 0 0 0 0
D10-D12.0-5.7-9. D13-D14.0.
D15.0.1 D79-D12, D21. D26.
2019 145 96,6 D28-29, D31-32. D34-D36 Neoplasma jinak lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma yang tak menentu
peragainya Dan yang tak diketahui
2019 146 96,9 D3-D48 sifatnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 147 97 D50 Anemia defisiensi zat besi 0 0 0 0 0 0 0
2019 148 98 D59 Anemia Hemolitik 0 0 0 0 0 0 0
91
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 149 98,1 D61 Anemia aplastik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 150 98,9 D51-D58, D60. D62-D64 Anemia lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 151 99 D70 Agranulositosus 0 0 0 0 0 0 0
2019 152 99,1 D74 Metahaemoglobinema 0 0 0 0 0 0 0
Kondisi hemoragik dan penyakit darah
2019 153 99,9 D65-D69, D71-D73, D75-D77 dan organ Pembuat darah lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit tertentu yang menyangkut
2019 154 100 D80-D89 mekanisme 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan tiroid berhubungan dengan
2019 155 101 E00-E02 Defisiensi iodium 0 0 0 0 0 0 0
2019 156 102 E05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme) 0 0 0 0 0 0 0
2019 157 103 E03 Hipotiroidisme lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 158 103,1 E04 Penyakit gondok nontoksik lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 159 103,2 E06 Tiroiditis 0 0 0 0 0 0 0
2019 160 103,9 E07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 161 104 E10 Diabetes melitus bergantung insulin 0 0 0 0 0 0 0
Diabetes melitus tidaj bergantung
2019 162 104,1 E11 insulin 0 0 0 0 0 0 0
2019 163 104,2 E12 Diabetel militus berhubungan malnutrisi 0 0 0 0 0 0 0
2019 164 104,3 E13 Diabetes melitus YDT lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 165 104,9 E14 Diabetes melitus YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 166 105 E40-E46 Malnutrisi 0 0 0 0 0 0 0
2019 167 106 E50 Defisiensi vitamin A 0 0 0 0 0 0 0
2019 168 107 E51-E56 Defisiensi vitamin lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi
2019 169 108 E64 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 170 109 E66 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0
92
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 171 110 E86 Deplesi volume (dehidrasi) 0 0 0 0 0 0 0
E15-35.58.63.65.67, E85.87- Gangguan endokrin, nutrisi dan
2019 172 111 90 metbolik Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 173 112 F00-F03 Demensia 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan mental dan perilaku akibat
2019 174 113 F10 Penggunaan alkohol 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan mental dan perlaku akibat
2019 175 114 F11 Penggunaan opioida 0 0 0 0 0 0 0
2019 176 114,1 F12 Pengguanaan kanabinoida 0 0 0 0 0 0 0
2019 177 114,2 F13 Penggunaan Sedativa atau Hipnotika 0 0 0 0 0 0 0
2019 178 114,3 F14 Penggunaan Kokain 0 0 0 0 0 0 0
2019 179 114,4 F15 Penggunaan stimeunlansia 0 0 0 0 0 0 0
2019 180 114,5 F16 Pengunaan halosinogenika 0 0 0 0 0 0 0
2019 181 114,6 F17 Penggunaan tembakau 0 0 0 0 0 0 0
Zat pelarut yang mudah menguap, atau
2019 182 114,9 F18.F19 zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Skizofrenia, gangguan skizotipal,
2019 183 115 F20.F21.F23 psikotik Akut dan sementara 0 0 0 0 0 0 0
2019 184 115,1 F22,F24 Gangguan waham menetap dan induksi 0 0 0 0 0 0 0
2019 185 115,2 F25 Gangguan skizoafektif 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan psikotik nonorganik lainnya
2019 186 115,9 F28,F29 atau YTT 0 0 0 0 0 0 0
Episode manik dan gangguan efektif
2019 187 116 F30,F31 bipolar 0 0 0 0 0 0 0
Episode defresif, gangguan depresif
Berulang, gangguan suasana perasaan
2019 188 116,9 F32,F39 (mood Efektif) menetap, lainnya atau 0 0 0 0 0 0 0
93
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
YTT
Gangguan anxietas fobik, gangguan
2019 189 117 F40,F41.1,3-9 anxietas Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 190 117,1 F42 Gangguan obsesif ? kompulsif 0 0 0 0 0 0 0
2019 191 117,2 F43.1 Gangguian stres pasca trauma 0 0 0 0 0 0 0
Reaksi terhadap stres berat dan
gangguan Penyesuaian, gangguan
2019 192 117,3 F43.0,F43.2,F45,F48 somatoform, gangguan Neurotik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 193 117,9 F44 Gangguan dososiatif (konversi) 0 0 0 0 0 0 0
2019 194 118 F70-F79 Retardasi mental 0 0 0 0 0 0 0
Sindrom amnestik dan gangguan mental
2019 195 119 F04, F07, F09 organik 0 0 0 0 0 0 0
Sindrom makan, gangguan tidur,
disfungsi seksual,gangguan indentitas,
2019 196 119,1 F50-F52,F53.1-9,F54,F59 gangguan Perilaku lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan kepribadian, gangguan
kebiasaan Dan impuls, gangguan
2019 197 119,2 F60-F69 identitas, gangguan Prevensi seksual 0 0 0 0 0 0 0
2019 198 119,3 F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan
hiperkinetik,perilaku,emosional Atau
fungsi sosial khas, gangguan ?tic? Dan
2019 199 119,4 F05-F06.0-6,8-9, F90-F98 gangguan mental dan emosi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 200 119,5 F53.0 Depresif post partum 0 0 0 0 0 0 0
2019 201 119,6 F41.2 Depresif gangguan cemas 0 0 0 0 0 0 0
2019 202 119,9 F99 Gangguan jiwa YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 203 120 G00-G09 Penyakit radang susunan saraf pusat 0 0 0 0 0 0 0
2019 204 121 G20 Penyakit parkinson 0 0 0 0 0 0 0
2019 205 122 G30 Penyakit Alzheimer 0 0 0 0 0 0 0
94
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 206 123 G35 Sklerosis multipel 0 0 0 0 0 0 0
2019 207 124 G40-G41 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0
Migren dan sindrom nyeri kepala
2019 208 125 G43-G44 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan serangan peredaran otak
2019 209 126 G45 sepintas Dan sindroma yang terkait 0 0 0 0 0 0 0
2019 210 127 G56.0 Sindroma carpal tunnel 0 0 0 0 0 0 0
2019 211 127,1 G56.2 Lesi saraf ulnaris 0 0 0 0 0 0 0
2019 212 127,2 G56.3 Lesi saraf radialis 0 0 0 0 0 0 0
Mononeuropati anggota tunuh bagian
2019 213 127,3 G56.8 atas lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan saraf , radiks dan pleksus
2019 214 127,9 G50-G55, G57-G59 saraf 0 0 0 0 0 0 0
2019 215 128 G80 Infantil cerebral palsy 0 0 0 0 0 0 0
2019 216 128,9 G81-G83 Sindroma paralitik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 217 129 G21 Parkinson sekunder 0 0 0 0 0 0 0
2019 218 129,1 G92 Toksik insefallopati 0 0 0 0 0 0 0
G10-13, G26, G31-32. G36-
G37, G46-47, G60-73, G90-
2019 219 129,9 G91, G93, G99 Penyakit susunan saraf lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 220 130 H00-H01 Radang kelopak mata 0 0 0 0 0 0 0
Konjungtivitis dan gangguan lain
2019 221 131 H10-H13 konjungtiva 0 0 0 0 0 0 0
Keratitis dan dan gangguan lain sklera
2019 222 132 H15-H19 dan kornea 0 0 0 0 0 0 0
2019 223 133 H25-H28 Katarak dan gangguan lain lensa 0 0 0 0 0 0 0
2019 224 134 H33 Ablasi dan kerusakan retina 0 0 0 0 0 0 0
2019 225 135 H40-H42 Glaukoma 0 0 0 0 0 0 0
2019 226 136 H49-H50 Strabismus 0 0 0 0 0 0 0
95
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 227 137 H52 Gangguan refraksi dan oakomodasi 0 0 0 0 0 0 0
2019 228 138 H54 Buta dan rabun 0 0 0 0 0 0 0
2019 229 139 H02-H03 Gangguan lain kelopak mata 0 0 0 0 0 0 0
2019 230 139,1 H04-H06 Gangguan sistem lakrimal dan orbita 0 0 0 0 0 0 0
Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan
2019 231 139,2 H20-H22 Badan silier 0 0 0 0 0 0 0
2019 232 139,3 H30-H32 Gangguan koroid dan korieretina 0 0 0 0 0 0 0
2019 233 139,4 H34 Sumbatan vaskular retina 0 0 0 0 0 0 0
2019 234 139,5 H35-H36 Gangguan lain retina 0 0 0 0 0 0 0
2019 235 139,6 H43-H45 Gangguan badan kaca dan bola mata 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan saraf mata optik dan saraf
2019 236 139,7 H46-H48 penglihatan 0 0 0 0 0 0 0
2019 237 139,8 H51 Gangguan lain gerakan mata binokular 0 0 0 0 0 0 0
2019 238 139,9 H53 Gangguan daya liat 0 0 0 0 0 0 0
Nistagmus & pergerakan mata yang
2019 239 139,1 H55 tidak teratur lainnya 0 0 0 0 0 0 0
139,1
2019 240 1 H55-H59 Penyakit lain mata dan edneksia 0 0 0 0 0 0 0
Otitis media dan gangguan mastoid dan
2019 241 140 H65-H75 Telinga tengah 0 0 0 0 0 0 0
2019 242 141 H90-H91 Gangguan daya dengar 0 0 0 0 0 0 0
2019 243 142 H61.8 Fistula/Kista preurikel 0 0 0 0 0 0 0
2019 244 142,1 H83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam 0 0 0 0 0 0 0
H60-61.3.9 H62, H80-H83.0.
2019 245 142,9 H83.2, H83.8-H83.9 H92, H95 Penyakit telinga dan proseus mastoid 0 0 0 0 0 0 0
2019 246 143 I00-I02 Demam reumatik akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 247 144 I05-I09 Penyakit jantung reumatik kronik 0 0 0 0 0 0 0
2019 248 145 I10 Hipertensi esensial (primer) 0 0 0 0 0 0 0
96
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 249 146 I11-I15 Penyakit hipertensi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 250 147 I21-I22 Infark miokard akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 251 148 I20, I23-I25 Penyakit jantung iskemik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 252 149 I26 Emboli paru 0 0 0 0 0 0 0
2019 253 150 I44-I49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung 0 0 0 0 0 0 0
2019 254 151 I50 Gagal jantung 0 0 0 0 0 0 0
2019 255 152 I42-I43 Kardiomiopati 0 0 0 0 0 0 0
2019 256 152,9 I27-I41,51,52 Penyakit jantung lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 257 153 I60-I62 Perdarahan intrakranial 0 0 0 0 0 0 0
2019 258 154 I63 Infark serebral 0 0 0 0 0 0 0
Strok tak menyebut perdarahan atau
2019 259 155 I64 infark 0 0 0 0 0 0 0
2019 260 156 I65-I69 Penyakit serebrovaskular lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 261 157 I70 Aterosklerosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 262 158 I73.0 Sindroma raynaud's 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit pembuluh darah perifer
2019 263 158,9 I73, I73.8-9 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 264 159 I74 Emboli dan trombosis arteri 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit arteri, arteriol dan kapiler
2019 265 160 I71-I72,77-79 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Flebitis, tromboflebitis,emboli dan
2019 266 161 I80-I82 trombosis vena 0 0 0 0 0 0 0
2019 267 162 I83 Varises vena ekstremitas bawah 0 0 0 0 0 0 0
2019 268 163 I84 Hemoroid/Wasir 0 0 0 0 0 0 0
2019 269 164 I85 Varises esofagus 0 0 0 0 0 0 0
2019 270 164,9 I86-I99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
97
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 271 165 J02 Faringitis akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 272 165,9 J03 Tonsilitis akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 273 166 J04 Laringitis dan trakeitis akut 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi saluran napas bagian atas akut
2019 274 167 J00-J01, J05-J06 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 275 168 J10 Influensa virus teridentifikasi 0 0 0 0 0 0 0
2019 276 168 J11 Influensa virus tidak teridentifikasi 0 0 0 0 0 0 0
2019 277 169 J12-J18 Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0
2019 278 170 J20-J21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 279 171 J32 Sinusitis kronik 0 0 0 0 0 0 0
2019 280 172 J30.3 Alergi rhinitis akibat kerja 0 0 0 0 0 0 0
Ulcus mucosa hidung & performasi
2019 281 172,1 J34.8 septum nasi 0 0 0 0 0 0 0
J30.0-J30.2, J30.4-J31, J33- Penyakit hidung dan sinus hidung
2019 282 172,9 J34.0, J34.3 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 283 173 J35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit saluran napas bagian atas
2019 284 174 J36-J39 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Bronkitis, emfisema dan penyakit paru
2019 285 175 J40-J44 Obstruktif kronik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 286 176 J45 Asma 0 0 0 0 0 0 0
2019 287 176,9 J46 Atatus asmatika 0 0 0 0 0 0 0
2019 288 177 J47 Bronkiektasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 289 178 J60-J65 Pneumokoniasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 290 179 J85.1.2 Abses paru 0 0 0 0 0 0 0
2019 291 179,1 J93 Pneumonotoraks 0 0 0 0 0 0 0
2019 292 179,2 J86 Piotoraks (empisema) 0 0 0 0 0 0 0
98
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 293 179,3 J90-J91 Efusi pleural (empisema) 0 0 0 0 0 0 0
2019 294 179,4 J66.0 Bisinosis 0 0 0 0 0 0 0
Pneumonisis hipersensitivity akibat abu
2019 295 179,5 J67 organik 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan penafasan akibat menghirup
2019 296 179,6 J68 zat kimia, Gas asap dan uap 0 0 0 0 0 0 0
2019 297 179,7 J92 Plak pleural 0 0 0 0 0 0 0
J22. J66.1.2, J66.8. J69-
2019 298 179,9 J85.0.3-J89, J94-J99 Penyakit sistem napas lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 299 180 K02 Karies gigi 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan perkembangan dan erupsi
2019 300 181 K00-K01 gigi Termasuk impaksi 0 0 0 0 0 0 0
2019 301 181,1 K03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 302 181,2 K04 Penyakit pulpa dan periapikal 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit gusi, jaringan periodontal dan
2019 303 181,3 K05-K06 tulang Alveolar 0 0 0 0 0 0 0
2019 304 181,9 K07-K08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi 0 0 0 0 0 0 0
Kista rongga mulut dan penyakit pada
2019 305 182 K09-K10 rahang 0 0 0 0 0 0 0
2019 306 182,1 K11 Penyakit kelenjar liur 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit jaringan lunak mulut
2019 307 182,2 K12 (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya
2019 308 182,9 K13-K14 dan lidah 0 0 0 0 0 0 0
2019 309 183 K25-K27 Tukak lambung dan duodenum 0 0 0 0 0 0 0
2019 310 184 K29 Gastritis dan duodenitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 311 185 K30 Dispepsia 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit esopagus, lambung dan
2019 312 185,9 K20-K23, K28-K31 duodenum Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 313 186 K35-K38 Penyakit apendiks 0 0 0 0 0 0 0
99
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 314 187 K40 Hernia inguinal 0 0 0 0 0 0 0
2019 315 188 K41-K46 Hernia lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 316 189 K50-K51 Penyakit crohn dan duodenum lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa
2019 317 190 K56 hernia 0 0 0 0 0 0 0
2019 318 191 K57 Penyakit divertikel usus 0 0 0 0 0 0 0
Sindrom usus ringkih (irritable bowel
2019 319 192 K58 syndrome) 0 0 0 0 0 0 0
2019 320 192,9 K52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 321 193 K70 Penyakit hati alkohol 0 0 0 0 0 0 0
2019 322 194 K72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan 0 0 0 0 0 0 0
2019 323 194,1 K73 Hepatitis kronik 0 0 0 0 0 0 0
2019 324 194,2 K74.6 Sirosis hati 0 0 0 0 0 0 0
2019 325 194,3 K76.0 Perlemakan hati 0 0 0 0 0 0 0
2019 326 194,4 K76.6 Hipertensi portal 0 0 0 0 0 0 0
2019 327 194,5 K76.7 Sindrom hepatorenal 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit hati akibat bahan beracun di
2019 328 194,6 K71 tempat kerja 0 0 0 0 0 0 0
2019 329 194,9 K74.0-5, K75, K76.1-5,8,9 K77 Penyakit hati lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 330 195 K80 Kolelitiasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 331 195,9 K81 Kolesistitis 0 0 0 0 0 0 0
Pankreatitis akut dan penyakit pankreas
2019 332 196 K85-K86 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 333 197 K82-K83, K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 334 198 L00-L08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan 0 0 0 0 0 0 0
2019 335 199 L23-L24 Dermatosis akibat kerja 0 0 0 0 0 0 0
100
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
Penyakit kulit dan jaringan subkutan
2019 336 199,9 L10-L22, L25-L99 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 337 200 M05-M06 Artritis reumatoid 0 0 0 0 0 0 0
2019 338 200,1 M07 Psoriasis dan artropati enteropati 0 0 0 0 0 0 0
2019 339 200,2 M08-M09 Artritis belia 0 0 0 0 0 0 0
2019 340 200,3 M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 341 200,9 M12-M14 Artripati dan artritis 0 0 0 0 0 0 0
2019 342 201 M15-M19 Artrisis 0 0 0 0 0 0 0
2019 343 202 M20-M21 Deformitas tungkai didapat 0 0 0 0 0 0 0
Artritis piogenik dan artritis pada
penyakit infeksi Dan parasit YDK di
2019 344 203 M00-M01 tempat lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 345 203,1 M02-M03 Artripati reaktif 0 0 0 0 0 0 0
2019 346 203,9 M22-M25 Kelainan sendi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 347 204 M32 Lupus eritemateus sistemik 0 0 0 0 0 0 0
2019 348 204,9 M30-M31, M33-M36 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan diskus servikal dan
2019 349 205 M50-M51 intervertebral lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 350 206 M45-M49 Spondiloartropati seronegatif 0 0 0 0 0 0 0
2019 351 206,1 M54.5 Nyeri punggung bawah 0 0 0 0 0 0 0
M40-M44, M53-M54.0,
2019 352 206,9 M54.4, M54.6, M54.8,9 Dorsopati lainnya 0 0 0 0 0 0 0
M60-M64, M65.0-M65.3.8.9,
2019 353 207 M68 Miopati dan reumatisme 0 0 0 0 0 0 0
2019 354 207,1 M65.4 Penyakit de queervain 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan jaringan lunak akibat yang
berhubungan Dengan penggunaan
2019 355 207,2 M70 tekanan berlebihan 0 0 0 0 0 0 0
101
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 356 207,9 M71-M79 Gangguan jaringan ikat lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 357 208 M80-M85 Gangguan struktur dan densitas tulang 0 0 0 0 0 0 0
2019 358 209 M86 Osteomielitis 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit sistem muskuloskeletal dan
2019 359 210 M87-M99 jaringan ikat Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Sindrom nefritik progresif cepat dan
2019 360 211 N00-N01 akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 361 212 N04 Ssindrom nefrotik 0 0 0 0 0 0 0
2019 362 212,2 N02.8 Nefropati imunoglobulin A (lg A) 0 0 0 0 0 0 0
2019 363 212,9 N02.0-7.9. N03, N05-N08 Penyakit glomerulus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Nefritis tubulo ? intersitial, tidak
Ditemukan akut atau
2019 364 213 N12 kronik/pielonefritis 0 0 0 0 0 0 0
Nefropati disebabkan oleh logam ?
2019 365 213,1 N14.3 logam berat 0 0 0 0 0 0 0
2019 366 213,9 N10-N11, N13,14.0-2.4 16 Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 367 214 N17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol 0 0 0 0 0 0 0
2019 368 214,9 N17.0-2,9-N19 Gagal ginjal lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 369 215 N20-N23 Urolitisiasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 370 216 N30 Sistitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 371 217 N25-N29, N31-N39 Penyakit sistem kemih lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 372 218 N40 Hiperplasia prostat 0 0 0 0 0 0 0
2019 373 219 N41-N42 Gangguan prostat lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 374 220 N43 Hidrokel dan spermatokel 0 0 0 0 0 0 0
Prepusium berlebih, fimosis dan
2019 375 221 N47 parafimosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 376 222 N44-N46, N48-N51 Penyakit alat kelamin laki lainnya 0 0 0 0 0 0 0
102
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 377 223 N60-N64 Gangguan pada payudarah 0 0 0 0 0 0 0
2019 378 224 N70 Salpingitis dan ooforitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 379 225 N72 Radang serviks 0 0 0 0 0 0 0
2019 380 226 N73 Radang panggul perempuan lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 381 226,1 N75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin 0 0 0 0 0 0 0
Radang alat dalam panggul perempuan
2019 382 226,9 N71, N74, N75.8-N77 lainnya (adneksitis) 0 0 0 0 0 0 0
2019 383 227 N80 Endometriosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 384 228 N81 Prolaps alat kelamin perempuan 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan bukan radang pada indung
telur, Saluran telur dan ligamentum
2019 385 229 N83 latum 0 0 0 0 0 0 0
2019 386 230 N91.0.1.2 Amenare 0 0 0 0 0 0 0
2019 387 230,1 N92.0.1 Menoragi atau metroragi 0 0 0 0 0 0 0
2019 388 230,9 N91.3-5,92 2-6 Gangguan haid lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan dalam masa menapause dan
2019 389 231 N95 perime nopause Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 390 232 N97 Infertilitas perempuan 0 0 0 0 0 0 0
N82. N84-N90. N93-N94. N96.
2019 391 233 N98-N99 Gangguan sistem kemih kelamin lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 392 234 O03 Abortus spontan 0 0 0 0 0 0 0
2019 393 235 O04 Abortus medik 0 0 0 0 0 0 0
2019 394 236 O00 Kehamilan ektopik 0 0 0 0 0 0 0
2019 395 236,1 O01 Mola hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0
2019 396 236,2 O05 Abortus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan lain yang berakhir dengan
2019 397 236,9 O02.O06-O08 abortus 0 0 0 0 0 0 0
103
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
Hipertensi gestasional (akibat
kehamilan) Dengan proteinuria yang
2019 398 237 O14 nyata/preeklamsia 0 0 0 0 0 0 0
2019 399 237,1 O15 Eklampsia 0 0 0 0 0 0 0
Edema,proteinuria dan gangguan
hipertensi Dalam kehamilan,persalinan
2019 400 237,9 O10-O13.O16 dan masa nifas 0 0 0 0 0 0 0
2019 401 238 O44 Plasenta previa 0 0 0 0 0 0 0
2019 402 238,1 O45 Solusio plasenta 0 0 0 0 0 0 0
2019 403 238,9 O46 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0
2019 404 239 O30 Kehamilan multipel 0 0 0 0 0 0 0
2019 405 239,1 O40 Hidramnion 0 0 0 0 0 0 0
2019 406 239,2 O42 Ketuban pecah dini 0 0 0 0 0 0 0
2019 407 239,3 O48 Kehamilan lewat waktu 0 0 0 0 0 0 0
Perawatan ibu yang berkaitan dengan
janin Dan ketuban dan masalah
2019 408 239,9 O31-O39, O41, 043, 047 persalinan 0 0 0 0 0 0 0
2019 409 240 O64-O66 Persalinan macet 0 0 0 0 0 0 0
2019 410 241 O72 Pendarahan pasca persalinan 0 0 0 0 0 0 0
2019 411 242 O24 Diabetes militus dalam kehamilan 0 0 0 0 0 0 0
2019 412 242,1 O60 Persalinan prematur 0 0 0 0 0 0 0
2019 413 242,2 O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin 0 0 0 0 0 0 0
2019 414 242,3 O84 Persalinan multipel 0 0 0 0 0 0 0
O20-O23. 025-O29, O61-O63.
O67, O69-71, O73-O75. 081- Penyulit kehamilan dan persalinan
2019 415 242,9 O83 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 416 243 O80 Persalinan tunggal spontan 0 0 0 0 0 0 0
2019 417 244 O85-O99 Penyulit yang lebih banyak 0 0 0 0 0 0 0
104
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
berhubungan Dengan masa nifas dan
kondisi obsterik Lainnya, YTK ditempat
lain
Janin dan bayi baru lahir yang
dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit
2019 418 245 P00-P04 kehamilan persalinan Dan kelahiran 0 0 0 0 0 0 0
Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi
janin Dan gangguan yang berhubungan
dengan kehamilan pendek dan berat
2019 419 246 P05-P07 badan lahir rendah 0 0 0 0 0 0 0
2019 420 247 P10-P15 Cedera lahir 0 0 0 0 0 0 0
2019 421 248 P20-P21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan saluran napas lainnya yang
2019 422 249 P22-P28 Berhubungan dengan masa perinatal 0 0 0 0 0 0 0
2019 423 250 P35-P37 Penyakit infeksi dan parasit kongeniotal 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi khusus lainnya pada masa
2019 424 251 P38-P39 perinatal 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit hemolitik pd jamin & bayi baru
2019 425 252 P55 lahir 0 0 0 0 0 0 0
2019 426 253 P95 Lahir mati 0 0 0 0 0 0 0
P08, P29, P50-54, P56-P94, Kondisi lain yang bermula pada masa
2019 427 253,9 P96 Perinatal 0 0 0 0 0 0 0
2019 428 254 Q05 Spina bifida 0 0 0 0 0 0 0
2019 429 255 Q03 Hidrosefalus kongenital 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi kongenital susunan saraf
2019 430 255,9 Q00-Q02, Q04, Q06, Q07 lain 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi kongenital sistem peredaran
2019 431 256 Q20-Q28 darah 0 0 0 0 0 0 0
2019 432 257 Q35-Q37 Bibir selah dan langit langit celah 0 0 0 0 0 0 0
Tidak ada, atresia dan stenosis usus
2019 433 258 Q41 halus 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi kongenital sistem cerna
2019 434 259 Q38, Q40, Q42-Q45 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
105
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 435 260 Q53 Testis tidak turun 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi kongenital alat kelamin
2019 436 261 Q50-Q52 wanita 0 0 0 0 0 0 0
2019 437 261,1 Q54-Q56 Malformasi kongenital alat kelamin laki 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi kongenital sistem kemih
2019 438 261,9 Q60-Q64 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 439 262 Q65 Deformasi kongenital sendi panggul 0 0 0 0 0 0 0
2019 440 263 Q66 Deformasi kongenital kaki 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi dan deformasi kongenital
2019 441 264 Q67-Q79 sistem Muskuloskeletal lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 442 265 Q10-Q18, Q30-Q34, Q80-Q89 Malformasi kongenital lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 443 266 Q90 Sindrom down 0 0 0 0 0 0 0
2019 444 266,9 Q91-Q99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 445 267 R10 Nyeri perut dan panggul 0 0 0 0 0 0 0
2019 446 268 R50 Demam yang sebabnya tidak diketahui 0 0 0 0 0 0 0
2019 447 269 R54 Senilitas 0 0 0 0 0 0 0
2019 448 270 R00 ? R01 Gejala pada jantung 0 0 0 0 0 0 0
2019 449 270,1 R09.2 Gagal napas 0 0 0 0 0 0 0
2019 450 270,2 R33 Retensi urin 0 0 0 0 0 0 0
2019 451 270,3 R56 Kejang YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 452 270,4 R75 Hasil laboratorium positif HIV 0 0 0 0 0 0 0
2019 453 270,5 R95 Sindrom mati mendadak pada bayi 0 0 0 0 0 0 0
R02-R09.0.1.3.8, R11-R32, gejala,tanda dan penemuan klinik dan
R34-R49, R51-R53. R55. R57- Laboratorium tidak normal lainnya, YDT
2019 454 270,9 R74. R76-R94.96-99 di Tempat lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 455 271 S02 Fraktur tengkorak dan tulang muka 0 0 0 0 0 0 0
2019 456 272 S12,22,32,T08 Fraktur leher,toraks atau panggul 0 0 0 0 0 0 0
106
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 457 273 S72 Fraktur paha 0 0 0 0 0 0 0
S42, S52, S62, S82, S92, T10,
2019 458 274 T12 Fraktur tulang anggota gerak lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 459 275 T02 Fraktur meliputi daerah badan multipel 0 0 0 0 0 0 0
S03,13,23,33,43,53, Dislokasi,terkilir,teregang YDT dan
2019 460 276 S63,73,83,93.T03 daerah Badab multipel 0 0 0 0 0 0 0
2019 461 277 S05 Cedera mata orbita 0 0 0 0 0 0 0
2019 462 278 S06 Cedera intrakranial 0 0 0 0 0 0 0
2019 463 279 S26 ? S27,S36 ? S37 Cedera alat dalam lainnya 0 0 0 0 0 0 0
S07-08.17-18.28.38, S47-48.
S57-58, S67-68.77-78.87-88, Cedera remuk dan trauma amputasi
2019 464 280 S97-98. T04-05 YDT dan Daerah badan mulpel 0 0 0 0 0 0 0
S00-01.04.09-11, S14-16.19-
21.21.24-25, S29-31.34-35.39-
41, S44-46.49-51.54-56, S59- Cedera YDT lainnya.YTT dan daerah
2019 465 281 61.64-66.69-71, badan mutipel 0 0 0 0 0 0 0
2019 466 282 T16 Benda asing pada telingah 0 0 0 0 0 0 0
Akibat dari kemasukan benda asing
2019 467 282,9 T15.T17-T19 melalui Lubang tubuh 0 0 0 0 0 0 0
2019 468 283 T20-T32 Luka bakar dan korosi 0 0 0 0 0 0 0
2019 469 284 T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologok 0 0 0 0 0 0 0
2019 470 285 T52 Keracunan pelarut organik 0 0 0 0 0 0 0
2019 471 285,1 T56 Keracunan logam 0 0 0 0 0 0 0
2019 472 285,2 T59 Keracunan gas, asap dan uap lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 473 285,3 T60 Keracunan pestisida 0 0 0 0 0 0 0
T51. T53-T55, T57. T58. T61-
2019 474 285,9 T65 Efek toksik bahan non medisinal lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 475 286 T74 Sindrom salah perlakuan 0 0 0 0 0 0 0
2019 476 287 T66 Efek radiasi YTT 0 0 0 0 0 0 0
107
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
2019 477 287,1 T67 Efek panas dan pencahayaan 0 0 0 0 0 0 0
2019 478 287,2 T70 Efek tekanan udara dan tekanan air 0 0 0 0 0 0 0
Efek sebab luar lainnya dan YTT
T33-T35, T68, T69, T71-T73, Pembedahan dan perawatan YTK di
2019 479 287,9 T75-T78 tempat Lain 0 0 0 0 0 0 0
Penyulit awal trauma tertentu dan
penyulit Pembedahan dan perawatan
2019 480 288 T79-T88 YTK di tempat lain 0 0 0 0 0 0 0
Gejala sisa cedera, keracunan dan
2019 481 289 T90-T98 akibat Lanjut sebab luar 0 0 0 0 0 0 0
2019 482 307 U04 Sindrome akut respiratory berat (SARS) 0 0 0 0 0 0 0
2019 483 290 Z00.0 Pemeriksaan kesehatan umum 0 0 0 0 0 0 0
Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak
2019 484 290,1 Z00.1 secara Rutin 0 0 0 0 0 0 0
Orang yang mendapatkan pelayanan
kesehatan Untuk pemeriksaan khusus
2019 485 290,9 Z00.2-Z13 dan investigasi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 486 291 Z21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik 0 0 0 0 0 0 0
2019 487 292 Z23.2 Imunisasi BCG 0 0 0 0 0 0 0
2019 488 292,1 Z23.5 Imunisasi tetanus 0 0 0 0 0 0 0
2019 489 292,2 Z24.0 Imunaisasi poliomielitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 490 292,3 Z24.2 Imunisasi rabies 0 0 0 0 0 0 0
2019 491 292,4 Z24.4 Imunisasi campak 0 0 0 0 0 0 0
2019 492 292,6 Z24.6 Imunisasi hepatitis virus 0 0 0 0 0 0 0
Imunisasi gabungan DPT
2019 493 292,7 Z27.1 (Difteri,Pertusis,tetanus) 0 0 0 0 0 0 0
Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Imunisasi dan kemoterapi pencegahan
2019 494 292,8 Z25-Z27.0.2-Z29 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Orang lain dengan risiko gangguan
2019 495 292,9 Z20, Z22 kesehatan Yang berkaitan dengan 0 0 0 0 0 0 0
108
JMLH
PAS. YG
HIDUP &
MATI
UMUR &
SEX_>6-
<=28hr_
P
penyakit menular
2019 496 293 Z30 Pengelolaan kontrasepsi 0 0 0 0 0 0 0

2019 497 294 Z34 Pengawasan kehamilan normal 0 0 0 0 0 0 0
Pengawasan kehamilan dengan risiko
2019 498 294,1 Z35 tinggi 0 0 0 0 0 0 0
2019 499 294,9 Z36 Seleksi antenatal 0 0 0 0 0 0 0
2019 500 295 Z38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir 0 0 0 0 0 0 0
Perawatan dan pemeriksaan pasca
2019 501 296 Z39 persalinan 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan dan penyesuaian kacamata
2019 502 297 Z46.0 dan Lensa kontak 0 0 0 0 0 0 0
Khitanan menurut agama dan adat
2019 503 297,1 Z41.2 kebiasaan 0 0 0 0 0 0 0
2019 504 297,2 Z46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu 0 0 0 0 0 0 0
Pelayanan yang melibatkan gangguan
2019 505 297,3 Z50 prosedur Rehabilitasi 0 0 0 0 0 0 0
Orang yang mengunjungi pelayanan
Z40-Z41.0.1.3, Z45, kesehatan Untuk tindakan perawatan
2019 506 297,9 Z46.1.2.4.9-Z49, Z51-Z54 khusus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Penunjang sarana kesehatan untuk
2019 507 298 Z31-Z33. Z37, Z55-Z99 alasan Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
109
JML JML
JML PASIEN
PASIEN PASIEN JML PASIEN JML PASIEN JML PASIEN JML PASIEN JML PASIEN JML PASIEN PASIEN PASIEN
YG JUML
YG YG YG YG YG YG YG YG KELUAR KELUAR
HIDUP&MA JML PASIEN YG JML PASIEN YG AH
HIDUP&M HIDUP&M HIDUP&MAT HIDUP&MAT HIDUP&MAT HIDUP&MAT HIDUP&MAT HIDUP&MAT (HIDUP&M (HIDUP&M JML PASIEN
TI HIDUP&MATI HIDUP&MATI PASIE
ATI ATI I MENURUT I MENURUT I MENURUT I MENURUT I MENURUT I MENURUT ATI) ATI) KELUAR
MENURUT MENURUT GOL. MENURUT GOL. N
MENURU MENURU GOL. GOL. GOL. GOL. GOL. GOL. MENURUT MENURUT HIDUP&MATI_(2
GOL. UMUR&SEX_>6 UMUR&SEX_>6 KELU
T GOL. T GOL. UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ JENIS JENIS 3+24)
UMUR&SEX 4th_L 4th_P AR
UMUR & UMUR & >14- >14- >24- >24- >44- >44- KELAMIN_ KELAMIN_
_>1- MATI
SEX_>4- SEX_>4- <=24th_L <=24th_P <=44th_L <=44th_P <=64th_L <=64th_P LK PR
<=4th_P
<=14-th_L <=14-th_P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
110
23. FORMULIR RL 4B
Penyakit Rawat Jalan (Sebab Luar)
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN
KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS
NO
KODE KODE NAMA NO NO MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT
KAB/KOTA TAHUN DAFTAR GOLONGAN SEBAB PENYAKIT
PROPINSI RS RS URUT DTD GOL GOL GOL GOL GOL . GOL. GOL.
TERPERINCI
UMUR & UMUR & UMUR & UMUR & UMUR & UMUR & UMUR &
JSEX_0- JSEX_0- SEX_>6- SEX_>6- SEX_>28hr- SEX_>28hr- SEX_>1-
<=6hr_L <=6hr_P <=28hr_L <=28hr_P <=1th_L <=1th_P <=4th_L
2019 1 299 V 01 - V 8 Kecelakaan angkutan darat 0 0 0 0 0 0 0
2019 2 299,1 V 90 - V 9 Kecelakaan angkutan air 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan angkutan udara dan
2019 3 299,2 V 95 - V 9 ruang angkasa 0 0 0 0 0 0 0
2019 4 299,9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 5 300 W 00 - W 1 Jatuh 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan tenggelam dan
2019 6 301 W 65 - W 7 terbenam 0 0 0 0 0 0 0
2019 7 302 X 00 - X 0 Terdedah asap, api dan uap 0 0 0 0 0 0 0
2019 8 .0 X 45 alkohol 0 0 0 0 0 0 0
2019 9 .1 X 46 pelarut organik & hidro 0 0 0 0 0 0 0
303 Keracunan akibat pemaparan gas-
2019 10 .2 X 47 gas & uap-uap lainn 0 0 0 0 0 0 0
2019 11 .3 X 48 pestisida 0 0 0 0 0 0 0
303. Keracunan akibat pemaparan
2019 12 4 X 49 bahan beracun berbahaya 0 0 0 0 0 0 0
303 Kecelakaan keracunan dan
2019 13 .9 X 40 - X 4 terdedah oleh bahan berac 0 0 0 0 0 0 0
Sengaja mencederai diri dengan
2019 14 304 X 60 - X 6 bahan beracun 0 0 0 0 0 0 0
2019 15 304,9 X 70 - X 8 Sengaja mencederai diri lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 16 305 X 85 - Y 0 Dicederai 0 0 0 0 0 0 0
2019 17 306 X 10 - X 1 Kontak dengan bahan panas 0 0 0 0 0 0 0
Kontak dengan binatang &
2019 18 306,1 X 20 - X 2 tumbuhan beracun 0 0 0 0 0 0 0
2019 19 306,2 X 30 - X 3 Terdedah faktor alam 0 0 0 0 0 0 0
2019 20 306 Y 40 - Y 5 Efeksamping pengguna obat, 0 0 0 0 0 0 0
111
NO
KODE KODE NAMA NO NO MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT
KAB/KOTA TAHUN DAFTAR GOLONGAN SEBAB PENYAKIT
PROPINSI RS RS URUT DTD GOL GOL GOL GOL GOL . GOL. GOL.
TERPERINCI
JSEX_0- JSEX_0- SEX_>6- SEX_>6- SEX_>28hr- SEX_>28hr- SEX_>1-
<=6hr_L <=6hr_P <=28hr_L <=28hr_P <=1th_L <=1th_P <=4th_L
.3 bahan obat dan bahan bi
306 Kesalahan pada pasien selama
2019 21 .4 Y 60 - Y 8 perawatan medis non b 0 0 0 0 0 0 0
2019 22 306,5 W 42 Pemaparan bising 0 0 0 0 0 0 0
306
2019 23 .6 W 43 Pemaparan getaran 0 0 0 0 0 0 0
306
2019 24 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion 0 0 0 0 0 0 0
306 Pemaparan sinar ultra violet dan
2019 25 .8 W 89 man-mide visible 0 0 0 0 0 0 0
306
2019 26 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain 0 0 0 0 0 0 0
306
2019 27 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT 0 0 0 0 0 0 0
306 Gangguan gerakan berulang-ulang
2019 28 .11 X 50 dengan kekuatan b 0 0 0 0 0 0 0
306 Gangguan kesehatan yang
2019 29 .12 X 96 berhubungan dengan kesehat 0 0 0 0 0 0 0
306 W20-W41,
2019 30 .13 W Sebab luar lainnya 0 0 0 0 0 0 0
112
JUMLAH JUMLAH
PASIEN PASIEN
KASUS KASUS KASUS KASUS
PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN JUMLAH PASIEN JUMLAH PASIEN
MENUR MENUR BARU BARU JUMLAH
KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS JUMLAH
UT GOL. UT GOL. MENURU MENURU KASUS
MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT GOL. MENURUT GOL. KUNJUNG
UMUR UMUR T JENIS T JENIS BARU_(23+
GOL. GOL. GOL. GOL. GOL. GOL. GOL. UMUR&SEX_>64 UMUR&SEX_>64 AN
& & KELAMIN KELAMIN_ 24)
UMUR&SEX UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ th_L th_P
SEX_>4- SEX_>4- _LK PR
_>1-<=4th_P >14-<=24th_L >14-<=24th_P >24-<=44th_L >24-<=44th_P >44-<=64th_L >44-<=64th_P
<=14- <=14-
th_L th_P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
113
24. FORMULIR RL 4B
Penyakit Rawat Jalan
KODE NO
KAB/KOT KOD NAM TAHU NO MENURU MENURU MENURU MENURU MENURU MENURU MENURU
PROPIN URU NO DAFTAR TERPERINCI GOLONGAN SEBAB PENYAKIT
A E RS A RS N DTD T GOL T GOL T GOL T GOL T GOL . T GOL. T GOL.
SI T
JSEX_0- JSEX_0- SEX_>6- SEX_>6- SEX_>28h SEX_>28h SEX_>1-
<=6hr_L <=6hr_P <=28hr_L <=28hr_P r-<=1th_L r-<=1th_P <=4th_L
2019 1 1 A00 Kolera 0 0 0 0 0 0 0
2019 2 2 A01 Demam tifoid dan paratifoid 0 0 0 0 0 0 0
2019 3 3 A03 Sigelosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 4 4 A06.4 Abses hati amuba 0 0 0 0 0 0 0
2019 5 4,9 A06.0-3.5-9 Amebiasis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Diare & gastroenteritis oleh penyebab
2019 6 5 A09 Infeksi tertentu (kolitis infeksi) 0 0 0 0 0 0 0
2019 7 6 A02. A04-A05. A07-A08 Penyakit infeksi usus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Tuberkulosis (TB) paru BTA (+)
2019 8 7 A15.0 dengan/tanpa tindakan kuman TB 0 0 0 0 0 0 0
2019 9 7,1 A15.1-A16.2 Tuberkulosis paru lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 10 7,9 A16.3-9 Tuberkulosis alat napas lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 11 8 A17.0 Meningitis tuberkulosa 0 0 0 0 0 0 0
2019 12 8,1 A17.1-7 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 13 8,2 A18.0 Tuberkulosis tulang dan sensi 0 0 0 0 0 0 0
2019 14 8,3 A18.2 Limfadenitis tuberkulosa 0 0 0 0 0 0 0
2019 15 8,4 A19 Tuberkulosis milier 0 0 0 0 0 0 0
2019 16 8,9 A18.1.3-8 Tuberkulosis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 17 9 A20 Sampar/Pes 0 0 0 0 0 0 0
2019 18 10 A23 Bruselosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 19 11 A30 Lepra/Kusta 0 0 0 0 0 0 0
2019 20 12 A33 Tetanus neonatorum 0 0 0 0 0 0 0
2019 21 13 A34-A35 Tetanus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 22 14 A36 Difteria 0 0 0 0 0 0 0
114
KODE NO
SI T
2019 23 15 A37 Pertusis/Batuk rejan 0 0 0 0 0 0 0
2019 24 16 A39 Infeksi meningokok 0 0 0 0 0 0 0
2019 25 17 A40-A41 Septisemia 0 0 0 0 0 0 0
2019 26 18 A22 Antrak 0 0 0 0 0 0 0
2019 27 18,9 A21.24-28. A31-32, 38-42-49 Penyakit bakteri lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 28 19 A50 Sifilis bawaan 0 0 0 0 0 0 0
2019 29 20 A51 Sifilis dini 0 0 0 0 0 0 0
2019 30 21 A52-A53 Sifilis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 31 22 A54 Infeksi gonokok 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit klamidia yg ditularkan melalui
2019 32 23 A55-A56 Hubungan seksual 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi lainnya yang terutama ditularkan
2019 33 24 A57-A64 Melalui hubungan seksual 0 0 0 0 0 0 0
2019 34 25 A68 Demam bolak balik 0 0 0 0 0 0 0
2019 35 26 A71 Trakoma 0 0 0 0 0 0 0
2019 36 27 A75 Demam tifus 0 0 0 0 0 0 0
2019 37 28 A80 Poliomielitis akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 38 29 A82 Rabies 0 0 0 0 0 0 0
2019 39 30 A83-A86 Ensefalitis virus 0 0 0 0 0 0 0
2019 40 31 A95 Demam kuning 0 0 0 0 0 0 0
2019 41 32 A90 Demam dengue 0 0 0 0 0 0 0
2019 42 32,1 A91 Demam berdarah dengue 0 0 0 0 0 0 0
2019 43 32,2 A92.0 Chikungunya 0 0 0 0 0 0 0
2019 44 32,3 A92.1-A92 Demam virus tular nyamuk 0 0 0 0 0 0 0
Demam virus dan demam berdarah virus
2019 45 32,9 A93-A94. A96-A99 tular Serangga lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 46 33 B00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) 0 0 0 0 0 0 0
115
KODE NO
SI T
Varisela (cacar air) dan zoster (herpes
2019 47 34 B01-B02 zoster) 0 0 0 0 0 0 0
2019 48 35 B05 Campak 0 0 0 0 0 0 0
2019 49 36 B06 Rubela 0 0 0 0 0 0 0
2019 50 37 B16 Hepatitis B akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 51 38 B15 Hepatitis A akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 52 38,1 B17.1 Hepatitis C akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 53 38,2 B17.2 Hepatitis E akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 54 38,9 B17.0.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit virus gangguan defisiensi imun
2019 55 39 B20-B24 Pada manusia (HIV) 0 0 0 0 0 0 0
2019 56 40 B26 Gondong 0 0 0 0 0 0 0
A81. A87-A89. B03-B04. B07-
2019 57 41 B09. B25. B27-B34 Penyakit virus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 58 42 B35-B49 Mikosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 59 43 B50.0 Malaria cerebral NOS 0 0 0 0 0 0 0
2019 60 43 B50.8-9 Malaria falciparum 0 0 0 0 0 0 0
2019 61 43,1 B51.0 Malaria vivax 0 0 0 0 0 0 0
2019 62 43,2 B51.8-9 Malaria vivax lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 63 43,3 B52.0 Malaria malariae 0 0 0 0 0 0 0
2019 64 43,4 B52.8-9 Malaria malariae lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 65 43,5 B53 Malaria ovale 0 0 0 0 0 0 0
2019 66 43,9 B54 Malaria YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 67 44 B55 Lesmaniasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 68 45 B56-B57 Tripanosomiasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 69 46 B65 Skistosomiasis (Bilharziasis) 0 0 0 0 0 0 0
2019 70 47 B66 Infeksi trematoda lainnya 0 0 0 0 0 0 0
116
KODE NO
SI T
2019 71 48 B67 Ekinokokosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 72 49 B72 Drakunkuliasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 73 50 B73 Onkosersiasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 74 51 B74 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 75 52 B76 Penyakit cacing tambang 0 0 0 0 0 0 0
2019 76 53 B68-B71, B75, B77-B83 Helmitiansis lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 77 54 B90.9.1 Patu/lobus luluh akibat TB 0 0 0 0 0 0 0
2019 78 54,1 B90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB 0 0 0 0 0 0 0
2019 79 54,9 B90.0-8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 80 55 B91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 81 56 B92 Sekuele (gejala sisa) lepra 0 0 0 0 0 0 0
2019 82 57 A66 Patek (Frambusia) 0 0 0 0 0 0 0
2019 83 57,1 A70 Infeksi Klamedia 0 0 0 0 0 0 0
2019 84 57,2 B58 Toksoplasmosis 0 0 0 0 0 0 0
A65. A67. A69-A70. A74. A77-
2019 85 57,9 A79. B59-64.85-89.94-99 Penyakit infeksi dan parasit lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 86 58 C00-C10 mulut,Kelenjar liur, faring, tonsil 0 0 0 0 0 0 0
2019 87 58,1 C11 Neoplasma ganas nosofaring 0 0 0 0 0 0 0
2019 88 58,9 C12-C14 mulut,Faring, lainnya & YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 89 59 C15 Neoplasma ganas esofagus 0 0 0 0 0 0 0
2019 90 60 C16 Neoplasma ganas lambung 0 0 0 0 0 0 0
2019 91 61 C18 Neoplasma ganas kolon 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,
2019 92 62 C19-C21 Rektum dan anus 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas hati dan saluran
2019 93 63 C22 empedu Intrahepatik 0 0 0 0 0 0 0
117
KODE NO
SI T
2019 94 64 C25 Neoplasma ganas pankreas 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas usus halus dan alat
2019 95 65 C17.C23-C24.C26 cerna lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 96 66 C32 Neoplasma laring 0 0 0 0 0 0 0
2019 97 67 C33 Neoplasma ganas trakea 0 0 0 0 0 0 0
2019 98 67,9 C34 Neoplasma ganas bronkus dan paru 0 0 0 0 0 0 0
2019 99 68 C38.1-8 Neoplasma ganas mediastinum 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas sistem napas dan alat
2019 100 68,9 C30.C3. C37-C38.0 C39 Rongga dada lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan
2019 101 69 C40-C41 sendi 0 0 0 0 0 0 0
2019 102 70 C43 Melanoma ganas kulit 0 0 0 0 0 0 0
2019 103 71 C44 Neoplasma ganas kulit lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 104 72 C45 Mesotelioma 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan
2019 105 72,9 C46-C49 Lunak 0 0 0 0 0 0 0
2019 106 73 C50 Neoplasma ganas payudara 0 0 0 0 0 0 0
2019 107 74 C53 Neoplasma ganas serviks uterus 0 0 0 0 0 0 0
2019 108 75 C54 Neoplasma ganas korpus uteri 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas bagian uterus lainnya
2019 109 75,9 C55 Dan YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 110 76 C56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur) 0 0 0 0 0 0 0
2019 111 76,1 C58 Neopalsma ganas plasenta (uri) 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas alat kelamin perempuan
2019 112 76,9 C51-C52.C57 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 113 77 C61 Neopalsma ganas prostat 0 0 0 0 0 0 0
2019 114 78 C60 Neopalsma ganas penis 0 0 0 0 0 0 0
2019 115 78,1 C62 Neoplasma ganas testis 0 0 0 0 0 0 0
2019 116 78,9 C63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya 0 0 0 0 0 0 0
118
KODE NO
SI T
Neoplasma ganas kandung kemih (buli ?
2019 117 79 C67 buli) 0 0 0 0 0 0 0
2019 118 80 C64-C65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal 0 0 0 0 0 0 0
2019 119 80,9 C66. C68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 120 81 C69 Neoplasma ganas mata dan adneksa 0 0 0 0 0 0 0
2019 121 82 C71 Neoplasma ganas otak 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas bagian susunan saraf
2019 122 83 C70, C72 pusat 0 0 0 0 0 0 0
2019 123 84 C73 Neopalsma ganas kelenjar tiroid 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain
2019 124 84,1 C74-C75 dan struktur terkait 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas tempat lain dan yang
2019 125 84,2 C76 tidak Jelas batasannya 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas sekunder dan
neoplasma Ganas kelenjar getah bening
2019 126 84,3 C77-C80 YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 127 84,9 C97 Neoplasma ganas primer tempat multipel 0 0 0 0 0 0 0
2019 128 85 C81 Penyakit hodgkin 0 0 0 0 0 0 0
2019 129 86 C82-C85 Limfoma non hodgkin 0 0 0 0 0 0 0
2019 130 87 C91-C95 Leukimia 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma ganas lain dari limfoid
2019 131 88 C88-C90. C96 Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 132 89 D06 Karsinoma in situ serviks uterus 0 0 0 0 0 0 0
2019 133 90 D22-D23 Neoplasma jinak kulit 0 0 0 0 0 0 0
2019 134 91 D24 Neoplasma jinak payudara 0 0 0 0 0 0 0
2019 135 92 D25 Leiomioma uterus 0 0 0 0 0 0 0
2019 136 93 D27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur) 0 0 0 0 0 0 0
2019 137 94 D30 Neoplasma jinak alat kemih 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma jinak otak dan susunan saraf
2019 138 95 D33 Pusat lainnya 0 0 0 0 0 0 0
119
KODE NO
SI T
2019 139 96 D04 Karsinoma in situ kulit 0 0 0 0 0 0 0
2019 140 96,1 D05 Karsinoma in situ payudara 0 0 0 0 0 0 0
2019 141 96,2 D00-D03, D07-D09 Karsinoma 0 0 0 0 0 0 0
2019 142 96,3 D12.6 Polip gastrointestinal 0 0 0 0 0 0 0
2019 143 96,4 D14.1-4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 144 96,5 D15.2 Neoplasma jinak mediastinum 0 0 0 0 0 0 0
D10-D12.0-5.7-9. D13-D14.0.
D15.0.1 D79-D12, D21. D26.
2019 145 96,6 D28-29, D31-32. D34-D36 Neoplasma jinak lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Neoplasma yang tak menentu peragainya
2019 146 96,9 D3-D48 Dan yang tak diketahui sifatnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 147 97 D50 Anemia defisiensi zat besi 0 0 0 0 0 0 0
2019 148 98 D59 Anemia Hemolitik 0 0 0 0 0 0 0
2019 149 98,1 D61 Anemia aplastik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 150 98,9 D51-D58, D60. D62-D64 Anemia lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 151 99 D70 Agranulositosus 0 0 0 0 0 0 0
2019 152 99,1 D74 Metahaemoglobinema 0 0 0 0 0 0 0
Kondisi hemoragik dan penyakit darah
2019 153 99,9 D65-D69, D71-D73, D75-D77 dan organ Pembuat darah lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit tertentu yang menyangkut
2019 154 100 D80-D89 mekanisme 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan tiroid berhubungan dengan
2019 155 101 E00-E02 Defisiensi iodium 0 0 0 0 0 0 0
2019 156 102 E05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme) 0 0 0 0 0 0 0
2019 157 103 E03 Hipotiroidisme lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 158 103,1 E04 Penyakit gondok nontoksik lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 159 103,2 E06 Tiroiditis 0 0 0 0 0 0 0
2019 160 103,9 E07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya 0 0 0 0 0 0 0
120
KODE NO
SI T
2019 161 104 E10 Diabetes melitus bergantung insulin 0 0 0 0 0 0 0
2019 162 104,1 E11 Diabetes melitus tidaj bergantung insulin 0 0 0 0 0 0 0
2019 163 104,2 E12 Diabetel militus berhubungan malnutrisi 0 0 0 0 0 0 0
2019 164 104,3 E13 Diabetes melitus YDT lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 165 104,9 E14 Diabetes melitus YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 166 105 E40-E46 Malnutrisi 0 0 0 0 0 0 0
2019 167 106 E50 Defisiensi vitamin A 0 0 0 0 0 0 0
2019 168 107 E51-E56 Defisiensi vitamin lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi
2019 169 108 E64 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 170 109 E66 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0
2019 171 110 E86 Deplesi volume (dehidrasi) 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan endokrin, nutrisi dan metbolik
2019 172 111 E15-35.58.63.65.67, E85.87-90 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 173 112 F00-F03 Demensia 0 0 0 0 0 0 0
2019 174 113 F10 Penggunaan alkohol 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan mental dan perlaku akibat
2019 175 114 F11 Penggunaan opioida 0 0 0 0 0 0 0
2019 176 114,1 F12 Pengguanaan kanabinoida 0 0 0 0 0 0 0
2019 177 114,2 F13 Penggunaan Sedativa atau Hipnotika 0 0 0 0 0 0 0
2019 178 114,3 F14 Penggunaan Kokain 0 0 0 0 0 0 0
2019 179 114,4 F15 Penggunaan stimeunlansia 0 0 0 0 0 0 0
2019 180 114,5 F16 Pengunaan halosinogenika 0 0 0 0 0 0 0
2019 181 114,6 F17 Penggunaan tembakau 0 0 0 0 0 0 0
2019 182 114,9 F18.F19 Gangguan mental dan perilaku akibat Zat 0 0 0 0 0 0 0
121
KODE NO
SI T
pelarut yang mudah menguap, atau zat
Multipel dan zat psikoaktif lainnya
Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik
2019 183 115 F20.F21.F23 Akut dan sementara 0 0 0 0 0 0 0
2019 184 115,1 F22,F24 Gangguan waham menetap dan induksi 0 0 0 0 0 0 0
2019 185 115,2 F25 Gangguan skizoafektif 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan psikotik nonorganik lainnya
2019 186 115,9 F28,F29 atau YTT 0 0 0 0 0 0 0
Episode manik dan gangguan efektif
2019 187 116 F30,F31 bipolar 0 0 0 0 0 0 0
Episode defresif, gangguan depresif
Berulang, gangguan suasana perasaan
2019 188 116,9 F32,F39 (mood Efektif) menetap, lainnya atau YTT 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan anxietas fobik, gangguan
2019 189 117 F40,F41.1,3-9 anxietas Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 190 117,1 F42 Gangguan obsesif ? kompulsif 0 0 0 0 0 0 0
2019 191 117,2 F43.1 Gangguian stres pasca trauma 0 0 0 0 0 0 0
Reaksi terhadap stres berat dan gangguan
Penyesuaian, gangguan somatoform,
2019 192 117,3 F43.0,F43.2,F45,F48 gangguan Neurotik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 193 117,9 F44 Gangguan dososiatif (konversi) 0 0 0 0 0 0 0
2019 194 118 F70-F79 Retardasi mental 0 0 0 0 0 0 0
Sindrom amnestik dan gangguan mental
2019 195 119 F04, F07, F09 organik 0 0 0 0 0 0 0
Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi
seksual,gangguan indentitas, gangguan
2019 196 119,1 F50-F52,F53.1-9,F54,F59 Perilaku lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan kepribadian, gangguan
kebiasaan Dan impuls, gangguan identitas,
2019 197 119,2 F60-F69 gangguan Prevensi seksual 0 0 0 0 0 0 0
2019 198 119,3 F80-F89 Gangguan perkembangan psikologis 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan hiperkinetik,perilaku,emosional
Atau fungsi sosial khas, gangguan ?tic?
2019 199 119,4 F05-F06.0-6,8-9, F90-F98 Dan gangguan mental dan emosi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
122
KODE NO
SI T
2019 200 119,5 F53.0 Depresif post partum 0 0 0 0 0 0 0
2019 201 119,6 F41.2 Depresif gangguan cemas 0 0 0 0 0 0 0
2019 202 119,9 F99 Gangguan jiwa YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 203 120 G00-G09 Penyakit radang susunan saraf pusat 0 0 0 0 0 0 0
2019 204 121 G20 Penyakit parkinson 0 0 0 0 0 0 0
2019 205 122 G30 Penyakit Alzheimer 0 0 0 0 0 0 0
2019 206 123 G35 Sklerosis multipel 0 0 0 0 0 0 0
2019 207 124 G40-G41 Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0
2019 208 125 G43-G44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan serangan peredaran otak
2019 209 126 G45 sepintas Dan sindroma yang terkait 0 0 0 0 0 0 0
2019 210 127 G56.0 Sindroma carpal tunnel 0 0 0 0 0 0 0
2019 211 127,1 G56.2 Lesi saraf ulnaris 0 0 0 0 0 0 0
2019 212 127,2 G56.3 Lesi saraf radialis 0 0 0 0 0 0 0
Mononeuropati anggota tunuh bagian
2019 213 127,3 G56.8 atas lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 214 127,9 G50-G55, G57-G59 Gangguan saraf , radiks dan pleksus saraf 0 0 0 0 0 0 0
2019 215 128 G80 Infantil cerebral palsy 0 0 0 0 0 0 0
2019 216 128,9 G81-G83 Sindroma paralitik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 217 129 G21 Parkinson sekunder 0 0 0 0 0 0 0
2019 218 129,1 G92 Toksik insefallopati 0 0 0 0 0 0 0
G10-13, G26, G31-32. G36-G37,
G46-47, G60-73, G90-G91, G93,
2019 219 129,9 G99 Penyakit susunan saraf lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 220 130 H00-H01 Radang kelopak mata 0 0 0 0 0 0 0
Konjungtivitis dan gangguan lain
2019 221 131 H10-H13 konjungtiva 0 0 0 0 0 0 0
2019 222 132 H15-H19 Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan 0 0 0 0 0 0 0
123
KODE NO
SI T
kornea
2019 223 133 H25-H28 Katarak dan gangguan lain lensa 0 0 0 0 0 0 0

2019 224 134 H33 Ablasi dan kerusakan retina 0 0 0 0 0 0 0
2019 225 135 H40-H42 Glaukoma 0 0 0 0 0 0 0
2019 226 136 H49-H50 Strabismus 0 0 0 0 0 0 0
2019 227 137 H52 Gangguan refraksi dan oakomodasi 0 0 0 0 0 0 0
2019 228 138 H54 Buta dan rabun 0 0 0 0 0 0 0
2019 229 139 H02-H03 Gangguan lain kelopak mata 0 0 0 0 0 0 0
2019 230 139,1 H04-H06 Gangguan sistem lakrimal dan orbita 0 0 0 0 0 0 0
Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan
2019 231 139,2 H20-H22 Badan silier 0 0 0 0 0 0 0
2019 232 139,3 H30-H32 Gangguan koroid dan korieretina 0 0 0 0 0 0 0
2019 233 139,4 H34 Sumbatan vaskular retina 0 0 0 0 0 0 0
2019 234 139,5 H35-H36 Gangguan lain retina 0 0 0 0 0 0 0
2019 235 139,6 H43-H45 Gangguan badan kaca dan bola mata 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan saraf mata optik dan saraf
2019 236 139,7 H46-H48 penglihatan 0 0 0 0 0 0 0
2019 237 139,8 H51 Gangguan lain gerakan mata binokular 0 0 0 0 0 0 0
2019 238 139,9 H53 Gangguan daya liat 0 0 0 0 0 0 0
Nistagmus & pergerakan mata yang tidak
2019 239 139,1 H55 teratur lainnya 0 0 0 0 0 0 0
139,1
2019 240 1 H55-H59 Penyakit lain mata dan edneksia 0 0 0 0 0 0 0
Otitis media dan gangguan mastoid dan
2019 241 140 H65-H75 Telinga tengah 0 0 0 0 0 0 0
2019 242 141 H90-H91 Gangguan daya dengar 0 0 0 0 0 0 0
2019 243 142 H61.8 Fistula/Kista preurikel 0 0 0 0 0 0 0
2019 244 142,1 H83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam 0 0 0 0 0 0 0
124
KODE NO
SI T
H60-61.3.9 H62, H80-H83.0.
2019 245 142,9 H83.2, H83.8-H83.9 H92, H95 Penyakit telinga dan proseus mastoid 0 0 0 0 0 0 0
2019 246 143 I00-I02 Demam reumatik akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 247 144 I05-I09 Penyakit jantung reumatik kronik 0 0 0 0 0 0 0
2019 248 145 I10 Hipertensi esensial (primer) 0 0 0 0 0 0 0
2019 249 146 I11-I15 Penyakit hipertensi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 250 147 I21-I22 Infark miokard akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 251 148 I20, I23-I25 Penyakit jantung iskemik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 252 149 I26 Emboli paru 0 0 0 0 0 0 0
2019 253 150 I44-I49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung 0 0 0 0 0 0 0
2019 254 151 I50 Gagal jantung 0 0 0 0 0 0 0
2019 255 152 I42-I43 Kardiomiopati 0 0 0 0 0 0 0
2019 256 152,9 I27-I41,51,52 Penyakit jantung lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 257 153 I60-I62 Perdarahan intrakranial 0 0 0 0 0 0 0
2019 258 154 I63 Infark serebral 0 0 0 0 0 0 0
Strok tak menyebut perdarahan atau
2019 259 155 I64 infark 0 0 0 0 0 0 0
2019 260 156 I65-I69 Penyakit serebrovaskular lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 261 157 I70 Aterosklerosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 262 158 I73.0 Sindroma raynaud's 0 0 0 0 0 0 0
2019 263 158,9 I73, I73.8-9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 264 159 I74 Emboli dan trombosis arteri 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit arteri, arteriol dan kapiler
2019 265 160 I71-I72,77-79 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Flebitis, tromboflebitis,emboli dan
2019 266 161 I80-I82 trombosis vena 0 0 0 0 0 0 0
2019 267 162 I83 Varises vena ekstremitas bawah 0 0 0 0 0 0 0
125
KODE NO
SI T
2019 268 163 I84 Hemoroid/Wasir 0 0 0 0 0 0 0
2019 269 164 I85 Varises esofagus 0 0 0 0 0 0 0
2019 270 164,9 I86-I99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 271 165 J02 Faringitis akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 272 165,9 J03 Tonsilitis akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 273 166 J04 Laringitis dan trakeitis akut 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi saluran napas bagian atas akut
2019 274 167 J00-J01, J05-J06 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 275 168 J10 Influensa virus teridentifikasi 0 0 0 0 0 0 0
2019 276 168 J11 Influensa virus tidak teridentifikasi 0 0 0 0 0 0 0
2019 277 169 J12-J18 Pneumonia 0 0 0 0 0 0 0
2019 278 170 J20-J21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 279 171 J32 Sinusitis kronik 0 0 0 0 0 0 0
2019 280 172 J30.3 Alergi rhinitis akibat kerja 0 0 0 0 0 0 0
Ulcus mucosa hidung & performasi
2019 281 172,1 J34.8 septum nasi 0 0 0 0 0 0 0
J30.0-J30.2, J30.4-J31, J33-
2019 282 172,9 J34.0, J34.3 Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 283 173 J35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit saluran napas bagian atas
2019 284 174 J36-J39 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Bronkitis, emfisema dan penyakit paru
2019 285 175 J40-J44 Obstruktif kronik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 286 176 J45 Asma 0 0 0 0 0 0 0
2019 287 176,9 J46 Atatus asmatika 0 0 0 0 0 0 0
2019 288 177 J47 Bronkiektasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 289 178 J60-J65 Pneumokoniasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 290 179 J85.1.2 Abses paru 0 0 0 0 0 0 0
126
KODE NO
SI T
2019 291 179,1 J93 Pneumonotoraks 0 0 0 0 0 0 0
2019 292 179,2 J86 Piotoraks (empisema) 0 0 0 0 0 0 0
2019 293 179,3 J90-J91 Efusi pleural (empisema) 0 0 0 0 0 0 0
2019 294 179,4 J66.0 Bisinosis 0 0 0 0 0 0 0
Pneumonisis hipersensitivity akibat abu
2019 295 179,5 J67 organik 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan penafasan akibat menghirup
2019 296 179,6 J68 zat kimia, Gas asap dan uap 0 0 0 0 0 0 0
2019 297 179,7 J92 Plak pleural 0 0 0 0 0 0 0
J22. J66.1.2, J66.8. J69-J85.0.3-
2019 298 179,9 J89, J94-J99 Penyakit sistem napas lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 299 180 K02 Karies gigi 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
2019 300 181 K00-K01 Termasuk impaksi 0 0 0 0 0 0 0
2019 301 181,1 K03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 302 181,2 K04 Penyakit pulpa dan periapikal 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit gusi, jaringan periodontal dan
2019 303 181,3 K05-K06 tulang Alveolar 0 0 0 0 0 0 0
2019 304 181,9 K07-K08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi 0 0 0 0 0 0 0
Kista rongga mulut dan penyakit pada
2019 305 182 K09-K10 rahang 0 0 0 0 0 0 0
2019 306 182,1 K11 Penyakit kelenjar liur 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis)
2019 307 182,2 K12 dan Lesi yang berkaitan 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan
2019 308 182,9 K13-K14 lidah 0 0 0 0 0 0 0
2019 309 183 K25-K27 Tukak lambung dan duodenum 0 0 0 0 0 0 0
2019 310 184 K29 Gastritis dan duodenitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 311 185 K30 Dispepsia 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit esopagus, lambung dan
2019 312 185,9 K20-K23, K28-K31 duodenum Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
127
KODE NO
SI T
2019 313 186 K35-K38 Penyakit apendiks 0 0 0 0 0 0 0
2019 314 187 K40 Hernia inguinal 0 0 0 0 0 0 0
2019 315 188 K41-K46 Hernia lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 316 189 K50-K51 Penyakit crohn dan duodenum lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa
2019 317 190 K56 hernia 0 0 0 0 0 0 0
2019 318 191 K57 Penyakit divertikel usus 0 0 0 0 0 0 0
Sindrom usus ringkih (irritable bowel
2019 319 192 K58 syndrome) 0 0 0 0 0 0 0
2019 320 192,9 K52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 321 193 K70 Penyakit hati alkohol 0 0 0 0 0 0 0
2019 322 194 K72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan 0 0 0 0 0 0 0
2019 323 194,1 K73 Hepatitis kronik 0 0 0 0 0 0 0
2019 324 194,2 K74.6 Sirosis hati 0 0 0 0 0 0 0
2019 325 194,3 K76.0 Perlemakan hati 0 0 0 0 0 0 0
2019 326 194,4 K76.6 Hipertensi portal 0 0 0 0 0 0 0
2019 327 194,5 K76.7 Sindrom hepatorenal 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit hati akibat bahan beracun di
2019 328 194,6 K71 tempat kerja 0 0 0 0 0 0 0
2019 329 194,9 K74.0-5, K75, K76.1-5,8,9 K77 Penyakit hati lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 330 195 K80 Kolelitiasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 331 195,9 K81 Kolesistitis 0 0 0 0 0 0 0
Pankreatitis akut dan penyakit pankreas
2019 332 196 K85-K86 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 333 197 K82-K83, K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 334 198 L00-L08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan 0 0 0 0 0 0 0
2019 335 199 L23-L24 Dermatosis akibat kerja 0 0 0 0 0 0 0
128
KODE NO
SI T
Penyakit kulit dan jaringan subkutan
2019 336 199,9 L10-L22, L25-L99 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 337 200 M05-M06 Artritis reumatoid 0 0 0 0 0 0 0
2019 338 200,1 M07 Psoriasis dan artropati enteropati 0 0 0 0 0 0 0
2019 339 200,2 M08-M09 Artritis belia 0 0 0 0 0 0 0
2019 340 200,3 M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 341 200,9 M12-M14 Artripati dan artritis 0 0 0 0 0 0 0
2019 342 201 M15-M19 Artrisis 0 0 0 0 0 0 0
2019 343 202 M20-M21 Deformitas tungkai didapat 0 0 0 0 0 0 0
Artritis piogenik dan artritis pada penyakit
2019 344 203 M00-M01 infeksi Dan parasit YDK di tempat lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 345 203,1 M02-M03 Artripati reaktif 0 0 0 0 0 0 0
2019 346 203,9 M22-M25 Kelainan sendi lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 347 204 M32 Lupus eritemateus sistemik 0 0 0 0 0 0 0
2019 348 204,9 M30-M31, M33-M36 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan diskus servikal dan
2019 349 205 M50-M51 intervertebral lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 350 206 M45-M49 Spondiloartropati seronegatif 0 0 0 0 0 0 0
2019 351 206,1 M54.5 Nyeri punggung bawah 0 0 0 0 0 0 0
M40-M44, M53-M54.0, M54.4,
2019 352 206,9 M54.6, M54.8,9 Dorsopati lainnya 0 0 0 0 0 0 0
M60-M64, M65.0-M65.3.8.9,
2019 353 207 M68 Miopati dan reumatisme 0 0 0 0 0 0 0
2019 354 207,1 M65.4 Penyakit de queervain 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan jaringan lunak akibat yang
berhubungan Dengan penggunaan
2019 355 207,2 M70 tekanan berlebihan 0 0 0 0 0 0 0
2019 356 207,9 M71-M79 Gangguan jaringan ikat lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 357 208 M80-M85 Gangguan struktur dan densitas tulang 0 0 0 0 0 0 0
129
KODE NO
SI T
2019 358 209 M86 Osteomielitis 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit sistem muskuloskeletal dan
2019 359 210 M87-M99 jaringan ikat Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 360 211 N00-N01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut 0 0 0 0 0 0 0
2019 361 212 N04 Ssindrom nefrotik 0 0 0 0 0 0 0
2019 362 212,2 N02.8 Nefropati imunoglobulin A (lg A) 0 0 0 0 0 0 0
2019 363 212,9 N02.0-7.9. N03, N05-N08 Penyakit glomerulus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Nefritis tubulo ? intersitial, tidak
2019 364 213 N12 Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis 0 0 0 0 0 0 0
Nefropati disebabkan oleh logam ? logam
2019 365 213,1 N14.3 berat 0 0 0 0 0 0 0
2019 366 213,9 N10-N11, N13,14.0-2.4 16 Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 367 214 N17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol 0 0 0 0 0 0 0
2019 368 214,9 N17.0-2,9-N19 Gagal ginjal lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 369 215 N20-N23 Urolitisiasis 0 0 0 0 0 0 0
2019 370 216 N30 Sistitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 371 217 N25-N29, N31-N39 Penyakit sistem kemih lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 372 218 N40 Hiperplasia prostat 0 0 0 0 0 0 0
2019 373 219 N41-N42 Gangguan prostat lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 374 220 N43 Hidrokel dan spermatokel 0 0 0 0 0 0 0
Prepusium berlebih, fimosis dan
2019 375 221 N47 parafimosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 376 222 N44-N46, N48-N51 Penyakit alat kelamin laki lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 377 223 N60-N64 Gangguan pada payudarah 0 0 0 0 0 0 0
2019 378 224 N70 Salpingitis dan ooforitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 379 225 N72 Radang serviks 0 0 0 0 0 0 0
2019 380 226 N73 Radang panggul perempuan lainnya 0 0 0 0 0 0 0
130
KODE NO
SI T
2019 381 226,1 N75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin 0 0 0 0 0 0 0
Radang alat dalam panggul perempuan
2019 382 226,9 N71, N74, N75.8-N77 lainnya (adneksitis) 0 0 0 0 0 0 0
2019 383 227 N80 Endometriosis 0 0 0 0 0 0 0
2019 384 228 N81 Prolaps alat kelamin perempuan 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan bukan radang pada indung
2019 385 229 N83 telur, Saluran telur dan ligamentum latum 0 0 0 0 0 0 0
2019 386 230 N91.0.1.2 Amenare 0 0 0 0 0 0 0
2019 387 230,1 N92.0.1 Menoragi atau metroragi 0 0 0 0 0 0 0
2019 388 230,9 N91.3-5,92 2-6 Gangguan haid lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan dalam masa menapause dan
2019 389 231 N95 perime nopause Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 390 232 N97 Infertilitas perempuan 0 0 0 0 0 0 0
N82. N84-N90. N93-N94. N96.
2019 391 233 N98-N99 Gangguan sistem kemih kelamin lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 392 234 O03 Abortus spontan 0 0 0 0 0 0 0
2019 393 235 O04 Abortus medik 0 0 0 0 0 0 0
2019 394 236 O00 Kehamilan ektopik 0 0 0 0 0 0 0
2019 395 236,1 O01 Mola hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0
2019 396 236,2 O05 Abortus lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan lain yang berakhir dengan
2019 397 236,9 O02.O06-O08 abortus 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi gestasional (akibat kehamilan)
Dengan proteinuria yang
2019 398 237 O14 nyata/preeklamsia 0 0 0 0 0 0 0
2019 399 237,1 O15 Eklampsia 0 0 0 0 0 0 0
Edema,proteinuria dan gangguan
hipertensi Dalam kehamilan,persalinan
2019 400 237,9 O10-O13.O16 dan masa nifas 0 0 0 0 0 0 0
2019 401 238 O44 Plasenta previa 0 0 0 0 0 0 0
131
KODE NO
SI T
2019 402 238,1 O45 Solusio plasenta 0 0 0 0 0 0 0
2019 403 238,9 O46 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0
2019 404 239 O30 Kehamilan multipel 0 0 0 0 0 0 0
2019 405 239,1 O40 Hidramnion 0 0 0 0 0 0 0
2019 406 239,2 O42 Ketuban pecah dini 0 0 0 0 0 0 0
2019 407 239,3 O48 Kehamilan lewat waktu 0 0 0 0 0 0 0
Perawatan ibu yang berkaitan dengan
2019 408 239,9 O31-O39, O41, 043, 047 janin Dan ketuban dan masalah persalinan 0 0 0 0 0 0 0
2019 409 240 O64-O66 Persalinan macet 0 0 0 0 0 0 0
2019 410 241 O72 Pendarahan pasca persalinan 0 0 0 0 0 0 0
2019 411 242 O24 Diabetes militus dalam kehamilan 0 0 0 0 0 0 0
2019 412 242,1 O60 Persalinan prematur 0 0 0 0 0 0 0
2019 413 242,2 O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin 0 0 0 0 0 0 0
2019 414 242,3 O84 Persalinan multipel 0 0 0 0 0 0 0
O20-O23. 025-O29, O61-O63.
O67, O69-71, O73-O75. 081-
2019 415 242,9 O83 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 416 243 O80 Persalinan tunggal spontan 0 0 0 0 0 0 0
Penyulit yang lebih banyak berhubungan
Dengan masa nifas dan kondisi obsterik
2019 417 244 O85-O99 Lainnya, YTK ditempat lain 0 0 0 0 0 0 0
Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi
Oleh faktor dan penyulit kehamilan
2019 418 245 P00-P04 persalinan Dan kelahiran 0 0 0 0 0 0 0
Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi
janin Dan gangguan yang berhubungan
dengan kehamilan pendek dan berat
2019 419 246 P05-P07 badan lahir rendah 0 0 0 0 0 0 0
2019 420 247 P10-P15 Cedera lahir 0 0 0 0 0 0 0
2019 421 248 P20-P21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir 0 0 0 0 0 0 0
132
KODE NO
SI T
Gangguan saluran napas lainnya yang
2019 422 249 P22-P28 Berhubungan dengan masa perinatal 0 0 0 0 0 0 0
2019 423 250 P35-P37 Penyakit infeksi dan parasit kongeniotal 0 0 0 0 0 0 0
Infeksi khusus lainnya pada masa
2019 424 251 P38-P39 perinatal 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit hemolitik pd jamin & bayi baru
2019 425 252 P55 lahir 0 0 0 0 0 0 0
2019 426 253 P95 Lahir mati 0 0 0 0 0 0 0
Kondisi lain yang bermula pada masa
2019 427 253,9 P08, P29, P50-54, P56-P94, P96 Perinatal 0 0 0 0 0 0 0
2019 428 254 Q05 Spina bifida 0 0 0 0 0 0 0
2019 429 255 Q03 Hidrosefalus kongenital 0 0 0 0 0 0 0
2019 430 255,9 Q00-Q02, Q04, Q06, Q07 Malformasi kongenital susunan saraf lain 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi kongenital sistem peredaran
2019 431 256 Q20-Q28 darah 0 0 0 0 0 0 0
2019 432 257 Q35-Q37 Bibir selah dan langit langit celah 0 0 0 0 0 0 0
2019 433 258 Q41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi kongenital sistem cerna
2019 434 259 Q38, Q40, Q42-Q45 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 435 260 Q53 Testis tidak turun 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi kongenital alat kelamin
2019 436 261 Q50-Q52 wanita 0 0 0 0 0 0 0
2019 437 261,1 Q54-Q56 Malformasi kongenital alat kelamin laki 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi kongenital sistem kemih
2019 438 261,9 Q60-Q64 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 439 262 Q65 Deformasi kongenital sendi panggul 0 0 0 0 0 0 0
2019 440 263 Q66 Deformasi kongenital kaki 0 0 0 0 0 0 0
Malformasi dan deformasi kongenital
2019 441 264 Q67-Q79 sistem Muskuloskeletal lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 442 265 Q10-Q18, Q30-Q34, Q80-Q89 Malformasi kongenital lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 443 266 Q90 Sindrom down 0 0 0 0 0 0 0
133
KODE NO
SI T
2019 444 266,9 Q91-Q99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 445 267 R10 Nyeri perut dan panggul 0 0 0 0 0 0 0
2019 446 268 R50 Demam yang sebabnya tidak diketahui 0 0 0 0 0 0 0
2019 447 269 R54 Senilitas 0 0 0 0 0 0 0
2019 448 270 R00 ? R01 Gejala pada jantung 0 0 0 0 0 0 0
2019 449 270,1 R09.2 Gagal napas 0 0 0 0 0 0 0
2019 450 270,2 R33 Retensi urin 0 0 0 0 0 0 0
2019 451 270,3 R56 Kejang YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 452 270,4 R75 Hasil laboratorium positif HIV 0 0 0 0 0 0 0
2019 453 270,5 R95 Sindrom mati mendadak pada bayi 0 0 0 0 0 0 0
R02-R09.0.1.3.8, R11-R32, R34- gejala,tanda dan penemuan klinik dan
R49, R51-R53. R55. R57-R74. Laboratorium tidak normal lainnya, YDT di
2019 454 270,9 R76-R94.96-99 Tempat lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 455 271 S02 Fraktur tengkorak dan tulang muka 0 0 0 0 0 0 0
2019 456 272 S12,22,32,T08 Fraktur leher,toraks atau panggul 0 0 0 0 0 0 0
2019 457 273 S72 Fraktur paha 0 0 0 0 0 0 0
S42, S52, S62, S82, S92, T10,
2019 458 274 T12 Fraktur tulang anggota gerak lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 459 275 T02 Fraktur meliputi daerah badan multipel 0 0 0 0 0 0 0
S03,13,23,33,43,53, Dislokasi,terkilir,teregang YDT dan daerah
2019 460 276 S63,73,83,93.T03 Badab multipel 0 0 0 0 0 0 0
2019 461 277 S05 Cedera mata orbita 0 0 0 0 0 0 0
2019 462 278 S06 Cedera intrakranial 0 0 0 0 0 0 0
2019 463 279 S26 ? S27,S36 ? S37 Cedera alat dalam lainnya 0 0 0 0 0 0 0
S07-08.17-18.28.38, S47-48.
S57-58, S67-68.77-78.87-88, Cedera remuk dan trauma amputasi YDT
2019 464 280 S97-98. T04-05 dan Daerah badan mulpel 0 0 0 0 0 0 0
S00-01.04.09-11, S14-16.19- Cedera YDT lainnya.YTT dan daerah badan
2019 465 281 21.21.24-25, S29-31.34-35.39- mutipel 0 0 0 0 0 0 0
134
KODE NO
SI T
41, S44-46.49-51.54-56, S59-
61.64-66.69-71,
2019 466 282 T16 Benda asing pada telingah 0 0 0 0 0 0 0
Akibat dari kemasukan benda asing
2019 467 282,9 T15.T17-T19 melalui Lubang tubuh 0 0 0 0 0 0 0
2019 468 283 T20-T32 Luka bakar dan korosi 0 0 0 0 0 0 0
2019 469 284 T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologok 0 0 0 0 0 0 0
2019 470 285 T52 Keracunan pelarut organik 0 0 0 0 0 0 0
2019 471 285,1 T56 Keracunan logam 0 0 0 0 0 0 0
2019 472 285,2 T59 Keracunan gas, asap dan uap lain 0 0 0 0 0 0 0
2019 473 285,3 T60 Keracunan pestisida 0 0 0 0 0 0 0
T51. T53-T55, T57. T58. T61-
2019 474 285,9 T65 Efek toksik bahan non medisinal lainnya 0 0 0 0 0 0 0
2019 475 286 T74 Sindrom salah perlakuan 0 0 0 0 0 0 0
2019 476 287 T66 Efek radiasi YTT 0 0 0 0 0 0 0
2019 477 287,1 T67 Efek panas dan pencahayaan 0 0 0 0 0 0 0
2019 478 287,2 T70 Efek tekanan udara dan tekanan air 0 0 0 0 0 0 0
Efek sebab luar lainnya dan YTT
T33-T35, T68, T69, T71-T73, Pembedahan dan perawatan YTK di
2019 479 287,9 T75-T78 tempat Lain 0 0 0 0 0 0 0
Penyulit awal trauma tertentu dan
penyulit Pembedahan dan perawatan YTK
2019 480 288 T79-T88 di tempat lain 0 0 0 0 0 0 0
Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat
2019 481 289 T90-T98 Lanjut sebab luar 0 0 0 0 0 0 0
2019 482 307 U04 Sindrome akut respiratory berat (SARS) 0 0 0 0 0 0 0
2019 483 290 Z00.0 Pemeriksaan kesehatan umum 0 0 0 0 0 0 0
Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak
2019 484 290,1 Z00.1 secara Rutin 0 0 0 0 0 0 0
Orang yang mendapatkan pelayanan
2019 485 290,9 Z00.2-Z13 kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan 0 0 0 0 0 0 0
135
KODE NO
SI T
investigasi lainnya
2019 486 291 Z21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik 0 0 0 0 0 0 0

2019 487 292 Z23.2 Imunisasi BCG 0 0 0 0 0 0 0
2019 488 292,1 Z23.5 Imunisasi tetanus 0 0 0 0 0 0 0
2019 489 292,2 Z24.0 Imunaisasi poliomielitis 0 0 0 0 0 0 0
2019 490 292,3 Z24.2 Imunisasi rabies 0 0 0 0 0 0 0
2019 491 292,4 Z24.4 Imunisasi campak 0 0 0 0 0 0 0
2019 492 292,6 Z24.6 Imunisasi hepatitis virus 0 0 0 0 0 0 0
Imunisasi gabungan DPT
2019 493 292,7 Z27.1 (Difteri,Pertusis,tetanus) 0 0 0 0 0 0 0
Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Z25- Imunisasi dan kemoterapi pencegahan
2019 494 292,8 Z27.0.2-Z29 lainnya 0 0 0 0 0 0 0
Orang lain dengan risiko gangguan
kesehatan Yang berkaitan dengan
2019 495 292,9 Z20, Z22 penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0
2019 496 293 Z30 Pengelolaan kontrasepsi 0 0 0 0 0 0 0
2019 497 294 Z34 Pengawasan kehamilan normal 0 0 0 0 0 0 0
Pengawasan kehamilan dengan risiko
2019 498 294,1 Z35 tinggi 0 0 0 0 0 0 0
2019 499 294,9 Z36 Seleksi antenatal 0 0 0 0 0 0 0
2019 500 295 Z38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir 0 0 0 0 0 0 0
Perawatan dan pemeriksaan pasca
2019 501 296 Z39 persalinan 0 0 0 0 0 0 0
Pemasangan dan penyesuaian kacamata
2019 502 297 Z46.0 dan Lensa kontak 0 0 0 0 0 0 0
Khitanan menurut agama dan adat
2019 503 297,1 Z41.2 kebiasaan 0 0 0 0 0 0 0
2019 504 297,2 Z46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu 0 0 0 0 0 0 0
Pelayanan yang melibatkan gangguan
2019 505 297,3 Z50 prosedur Rehabilitasi 0 0 0 0 0 0 0
2019 506 297,9 Z40-Z41.0.1.3, Z45, Z46.1.2.4.9- Orang yang mengunjungi pelayanan 0 0 0 0 0 0 0
136
KODE NO
SI T
Z49, Z51-Z54 kesehatan Untuk tindakan perawatan
khusus lainnya
Penunjang sarana kesehatan untuk alasan
2019 507 298 Z31-Z33. Z37, Z55-Z99 Lainnya 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH JUMLAH
PASIEN PASIEN
KASUS KASUS KASUS KASUS
PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN JUMLAH PASIEN JUMLAH PASIEN
MENUR MENUR BARU BARU JUMLAH
KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS KASUS JUMLAH
UT GOL. UT GOL. MENURU MENURU KASUS
MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT MENURUT GOL. MENURUT GOL. KUNJUNG
UMUR UMUR T JENIS T JENIS BARU_(23+
GOL. GOL. GOL. GOL. GOL. GOL. GOL. UMUR&SEX_>64 UMUR&SEX_>64 AN
& & KELAMIN KELAMIN_ 24)
UMUR&SEX UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ UMUR&SEX_ th_L th_P
SEX_>4- SEX_>4- _LK PR
_>1-<=4th_P >14-<=24th_L >14-<=24th_P >24-<=44th_L >24-<=44th_P >44-<=64th_L >44-<=64th_P
<=14- <=14-
th_L th_P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
137
25. FORMULIR RL 5.1
Pengunjung
KODE RS NAMA RS BULAN TAHUN KAB/KOTA KODE PROPINSI NO JENIS KEGIATAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
Nopember 2019 1 Pengunjung Baru 0 0 0
Nopember 2019 2 Pengunjung Lama 0 0 0
26. FORMULIR RL 5.2.1

Kunjungan Rawat Inap
Nopember 2019 1 Penyakit Dalam 0 0 0
Nopember 2019 2 Bedah 0 0 0
Nopember 2019 3 Kesehatan Anak (Neonatal) 0 0 0
Nopember 2019 4 Kesehatan Anak Lainnya) 0 0 0
Nopember 2019 5 Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil) 0 0 0
Nopember 2019 6 Obstetri & Ginekologi Lainnya) 0 0 0
Nopember 2019 7 Keluarga Berencana 0 0 0
Nopember 2019 8 Bedah Saraf 0 0 0
Nopember 2019 9 Saraf 0 0 0
Nopember 2019 10 Jiwa 0 0 0
Nopember 2019 11 Napza 0 0 0
Nopember 2019 12 Psikologi 0 0 0
Nopember 2019 13 THT 0 0 0
Nopember 2019 14 Mata 0 0 0
Nopember 2019 15 Kulit dan Kelamin 0 0 0
Nopember 2019 16 Gigi & Mulut 0 0 0
Nopember 2019 17 Geriatri 0 0 0
Nopember 2019 18 Kardiologi 0 0 0
Nopember 2019 19 Radiologi 0 0 0
Nopember 2019 20 Bedah Orthopedi 0 0 0
Nopember 2019 21 Paru - Paru 0 0 0
138
Nopember 2019 22 Kusta 0 0 0
Nopember 2019 23 Umum 0 0 0
Nopember 2019 24 Rawat Darurat 0 0 0
Nopember 2019 25 Rehabilitasi Medik 0 0 0
Nopember 2019 26 Akupungtur Medik 0 0 0
Nopember 2019 27 Konsultasi Gizi 0 0 0
Nopember 2019 28 Day Care 0 0 0
Nopember 2019 29 Lain - Lain 0 0 0

Kunjungan Gangguan Jiwa
KODE RS NAMA RS BULAN TAHUN KAB/KOTA KODE PROPINSI NO JUMLAH LAKI-LAKI JUMLAH PEREMPUAN TOTAL
Nopember 2019 1 0 0 0

Kematian Ibu dan Bayi
KODE RS NAMA RS BULAN TAHUN KAB/KOTA KODE PROPINSI NO JUMLAH PERSALINAN JUMLAH KEMATIAN IBU JUMLAH KEMATIAN BAYI PENYEBAB KEMATIAN IBU PENYEBAB KEMATIAN BAYI
Nopember 2019 1 0 0 0 0 0
29. FORMULIR RL 5.2

Kunjungan Rawat Jalan
Nopember 2019 1 Penyakit Dalam 0 0 0
Nopember 2019 2 Bedah 0 0 0
Nopember 2019 3 Kesehatan Anak (Neonatal) 0 0 0
Nopember 2019 4 Kesehatan Anak Lainnya) 0 0 0
Nopember 2019 5 Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil) 0 0 0
Nopember 2019 6 Obstetri & Ginekologi Lainnya) 0 0 0
Nopember 2019 7 Keluarga Berencana 0 0 0
139
Nopember 2019 8 Bedah Saraf 0 0 0
Nopember 2019 9 Saraf 0 0 0
Nopember 2019 10 Jiwa 0 0 0
Nopember 2019 11 Napza 0 0 0
Nopember 2019 12 Psikologi 0 0 0
Nopember 2019 13 THT 0 0 0
Nopember 2019 14 Mata 0 0 0
Nopember 2019 15 Kulit dan Kelamin 0 0 0
Nopember 2019 16 Gigi & Mulut 0 0 0
Nopember 2019 17 Geriatri 0 0 0
Nopember 2019 18 Kardiologi 0 0 0
Nopember 2019 19 Radiologi 0 0 0
Nopember 2019 20 Bedah Orthopedi 0 0 0
Nopember 2019 21 Paru - Paru 0 0 0
Nopember 2019 22 Kusta 0 0 0
Nopember 2019 23 Umum 0 0 0
Nopember 2019 24 Rawat Darurat 0 0 0
Nopember 2019 25 Rehabilitasi Medik 0 0 0
Nopember 2019 26 Akupungtur Medik 0 0 0
Nopember 2019 27 Konsultasi Gizi 0 0 0
Nopember 2019 28 Day Care 0 0 0
Nopember 2019 29 Lain - Lain 0 0 0
140
30. FORMULIR RL 5.3
10 Besar Penyakit Rawat Inap
Pasien Keluar Pasien Keluar hidup Pasien Keluar Pasien Keluar Mati
KODE KODE KODE hidup Menurut Menurut jenis Mati Menurut Menurut Jenis
KAB/KOTA NAMA RS BULAN TAHUN No. Urut Deskripsi Total All
PROPINSI RS ICD 10 jenis Kelamin Kelamin Jenis Kelamin Kelamin
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Nopember 2019 1 0 0 0 0 0
Nopember 2019 2 0 0 0 0 0
Nopember 2019 3 0 0 0 0 0
Nopember 2019 4 0 0 0 0 0
Nopember 2019 5 0 0 0 0 0
Nopember 2019 6 0 0 0 0 0
Nopember 2019 7 0 0 0 0 0
Nopember 2019 8 0 0 0 0 0
Nopember 2019 9 0 0 0 0 0
Nopember 2019 10 0 0 0 0 0
31. FORMULIR RL 5.4
10 Besar Penyakit Rawat Jalan
Kasus Baru menurut
KODE No. KODE Kasus Baru menurut Jenis Kelamin Jumlah Kasus
PROPINSI KAB/KOTA KODE RS NAMA RS BULAN TAHUN Urut ICD 10 Deskripsi Jenis Kelamin Laki-laki Peremuan Baru(4+5) Jumlah Kunjungan
Nopember 2019 1 0 0 0 0
Nopember 2019 2 0 0 0 0
Nopember 2019 3 0 0 0 0
Nopember 2019 4 0 0 0 0
Nopember 2019 5 0 0 0 0
Nopember 2019 6 0 0 0 0
Nopember 2019 7 0 0 0 0
Nopember 2019 8 0 0 0 0
Nopember 2019 9 0 0 0 0
Nopember 2019 10 0 0 0 0
Catatan RL 5.4
• Jumlah Kasus Baru (4+5) artinya penjumlahan dari Kasus Baru menurut Jenis Kelamin Laki-laki dan Kasus Baru menurut Jenis kelamin Perempuan
141
EDITOR
1. dr. NInis Herlina Kiranasari (Kasi Pelayanan Kesehatan Rujukan)
2. drg. Diana Yulias (Administrator Kesehatan)
3. Ayu Fitriansyah,SKM (Administrator Kesehatan)
142

Petunjuk Teknis SIRS JATIM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Petunjuk Teknis SIRS JATIM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUKNIS

SIRS JATIM 2019

Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Segala Puji dan Syukur kami panjatkan kepada Allah

Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 14 Tahun

BAB I – PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1

BAB II – PENGISIAN FORMULIR (RL)............................................................................. 3

BAB III – PENGOLAHAN DATA RUMAH SAKIT ........................................................... 30

BAB IV – PENGISIAN DATA DI APLIKASI...................................................................... 34

1.1 Latar Belakang

2.1 Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan

b. RL 1. 2 berisikan Data indikator pelayanan yang dilaporkan periodik setiap tahun

2.2 Penjelasan Cara Pengisian Formulir

RSU Rumah Sakit Umum

2.2.1.1.5 Pengisian poin 5 (Kelas Rumah Sakit)

2.2.1.1.6 Pengisian poin 6 (Nama Direktur Rumah Sakit)

2.2.1.1.11 Pengisian poin 11 (Luas Rumah sakit)

2.2.1.1.12 Pengisian poin 12 (Akreditasi RS)

2.2.1.1.18 Pengisian poin 18 (Kelengkapan)

2.2.1.2 Formulir Indikator Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 1.2)

2.2.2 Formulir Data Ketenagaan (Formulir RL 2)

Formulir RL 2 merupakan data rekapitulasi semua tenaga yang ditetapkan

jumlah tenaga berdasarkan dengan jenis kelamin serta keadaan,

2.5.2 Isi jumlah tenaga tersebut berdasarkan kualifikasi pendidikan jenis

2.2.3.1 Formulir Pelayanan Rawat Darurat (RL 3.2)

• Total pasien untuk masing-masing kasus dibedakan, apakah pasien tersebut

• Yang dimaksud “Rujukan” adalah jumlah banyaknya penderita yang datang

• Tindak lanjut pelayanan pada pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat

• Yang dimaksud dengan "Dirawat" adalah jumlah banyaknya penderita yang

• Yang dimaksud dengan "Dirujuk" adalah jumlah penderita yang setelah

• Yang dimaksud dengan "Pulang" adalah jumlah banyaknya penderita yang

• Yang dimaksud dengan "DOA (Death on Arrival)" adalah jumlah penderita

• Setelah masing-masing kolom diisi dengan lengkap maka dijumlahkan

2.2.3.2 Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi Dan Mulut (RL 3.3)

Istilah-istilah yang dipakai untuk masing-masing kegiatan sebagai berikut :

2.2.3.4 Formulir Kegiatan Kebidanan (RL 3.4)

2.2.3.5 Formulir Kegiatan Perinatologi (RL 3.5)

• Sebab Kematian Perinatal

2.2.3.6 Formulir Kegiatan Pembedahan (RL 3.6)

2.2.3.7 Formulir Kegiatan Radiologi (RL 3.7)

• Untuk kegiatan Radiodiagnostik isilah dengan jumlah kegiatan foto yang

2.2.3.8 Formulir Pemeriksaan Laboratorium (RL 3.8)

2.2.3.11 Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3.11)

2.2.3.12 Formulir Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3.12)

b. Penulisan dan Pelayanan Resep

2.2.3.14 Formulir Kegiatan Rujukan (RL 3.14)

2.2.3.15 Formulir Cara Pembayaran (RL 3.15)

10. Kolom 15 dan 16 - Pasien Keluar umur >14 - 24 tahun

8. Kolom 11 dan 12 - Kasus Baru umur >1 - 4 tahun

16. Kolom 25 - Jumlah Kasus Baru (Total Laki-laki dan Perempuan)

18. Beberapa penyakit gangguan mental (kode ICD-F) diisikan di kolom 13

21. Untuk imunisasi pengisian di formulir RL4b saja.

22. Untuk pasien melahirkan normal di formulir RL4a saja.

2.2.5 Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (Formulir RL 5)

Adalah jumlah kunjungan baru dan kunjungan lama di Rawat jalan

2.2.5.3 Formulir Kunjungan Rawat Inap (RL 5.2.1)

Formulir 5.2.1 adalah formulir yang berisikan data kegiatan pelayanan

2.2.5.4 Formulir Kunjungan Gangguan Jiwa ( RL 5.2.2)

2.2.5.5 Formulir Kematian Ibu dan Bayi (RL 5.2.3)

2.2.5.6 Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap (RL 5.3)

2.2.5.7 Formulir Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan (Formulir 5.4)

1. Pengolahan secara manual.

2. Pengolahan secara komputerisasi.