BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

Tanggal
Standart Kriteria Dokumen
Setor Revisi
7.1 7.1.1.1 1. SPO Pendaftaran
7.1 7.1.1.2 2. Bagan Alur Pendaftaran
7.1 7.1.1.3 3. SPO Pendaftaran
4. SPO untuk Menilai Kepuasan Pelanggan
7.1 7.1.1.5
5. Form Survei Pasien
6. Hasil Survey
7.1 7.1.1.6
7. Tindak Lanjut Survey
7.1 7.1.1.7 8. SPO Identifikasi Pasien
7.1 7.1.2.1 9. Media Informasi di Tempat Pendaftaran
10. Hasil Evaluasi terhadap Penyampaian Informasi di
7.1 7.1.2.2
Tempat Informasi
11. SPO Penyampaian Informasi
7.1 7.1.2.3
12. SPO Ketersediaan Informasi Lain
13. Ketersediaan Informasi tentang Fasilitas Rujukan
7.1 7.1.2.5
14. MoU denganTempat Rujukan
7.1 7.1.2.6 15. MoU denganTempat Rujukan
16. Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien/ Keluarga
7.1 7.1.3.1 17. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
18. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
19. SPO Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien kepada
7.1 7.1.3.3 Pasien dan Petugas
20. Bukti Pelaksanaan Penyampaian Informasi
21. Persyaratan Kompetensi Petugas, Pola Ketenagaan, dan
7.1 7.1.3.4 Kesesuaian terhadap Persyaratan Kompetensi dan Pola
Ketenagaan, Pelatihan yang Diikuti
7.1 7.1.3.5 22. Persyaratan Kompetensi Petugas Pendaftaran
7.1 7.1.3.6 23. SPO Pendaftaran
SPO Koordinasi dan Komunikasi Antara Pendaftaran dan
Unit-unit Penunjang Terkait :
7.1 7.1.3.7
24. SPO Rapat antar Unit Kerja
25. SPO Transfer Pasien
Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien,
Kepada Pasien :
26. Broschure
27. Leaflet
7.1 7.1.3.8 28. Poster
Kepada Karyawan :
29. Rapat
30. SPO Tindak Lanjut tentang Hak dan Kewajiban Tidak
Terpenuhi
7.1 7.1.4.1 31. SPO Alur Pelayanan Pasien
7.1 7.1.4.2 32. SPO Alur Pelayanan Pasien
7.1 7.1.4.3 33. Broschure tentang Jenis dan Jadwal Pelayanan
 34. Papan Pengumuman tentang Jenis dan Jadwal
Pelayanan
35. Perjanjian Kerja Sama dengan Sarana Kesehatan untuk
7.1 7.1.4.4 Rujukan Klinis, Rujukan Diagnostik, dan Konsultatif
36. Bukti Pelaksanaan Rujukan
37. Hasil Identifikasi Hambatan Bahasa, Budaya,
7.1 7.1.5.1
Kebiasaan dan Penghalang Lainnya
38. Bukti Adanya Upaya Untuk Mengatasi Hambatan
7.1 7.1.5.2
dalam Pelayanan
7.2 7.2.1.1 39. SPO Pengkajian Awal Klinis
40. Persyaratan Kompetensi Pola Ketenagaan, dan Kondisi
7.2 7.2.1.2
Ketenagaan yang Memberikan Pelayanan Klinis
41. SPO Pelayanan Medis
7.2 7.2.1.3
42. SPO Asuhan Keperawatan
7.2 7.2.1.4 43. SPO Pelayanan Medis
44. SPO Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian (Tim
7.2 7.2.2.1
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
45. SPO Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
7.2 7.2.2.2
harus diperoleh selama proses pengkajian
46. SPO Triage
7.2 7.2.3.1
47. Pedoman Triage
48. Kerangka acuan pelatihan petugas Unit Gawat Darurat
7.2 7.2.3.2 49. Bukti pelaksanaan pelatihan petugas Unit Gawat
Darurat
50. SPO Rujukan pasien emergency (yang memuat proses
7.2 7.2.3.4 stabilisasi dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
51. Persyaratan Kompetensi Pola Ketenagaan, dan Kondisi
7.3 7.3.1.1
Ketenagaan yang Memberikan Pelayanan Klinis
52. SPO Pembentukan Tim Interprofesi bila dibutuhkan
7.3 7.3.1.2
(termasuk perawatan kesehatan masyarakat/ home care)
53. SPO Pendelegasian wewenang/ Pelaksanaan kerja Tim
7.3 7.3.1.3
Interprofesi
54. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga professional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi
7.3 7.3.1.4
55. Bukti mengikuti pelatihan : Sertifikat, Kerangka acuan
pelatihan
56. Surat pengajuan bagi yang belum mengikuti pelatihan
57. Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas
7.3 7.3.2.1 58. Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
59. Standart peralatan klinis di Puskesmas
60. SPO Pemeliharaan peralatan
7.3 7.3.2.2 61. SPO Sterilisai peralatan yang perlu disterilisasi
62. Jadwal pemeliharaan alat
 63. SPO Pemeliharaan sarana (gedung)
7.3 7.3.2.3 64. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung)
65. SPO Sterilisai peralatan yang perlu disterilisasi
66. Kebijakan Penyusunan rencana medis
67. SPO Penyusunan rencana medis
7.4 7.4.1.1
68. SPO Penyusunan rencana layanan terpadu, jika
diperlukan penanganan secara Tim
69. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
7.4 7.4.1.3 rencana terapi/ rencana asuhan
70. SPO Audit klinis
71. Hasil evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan
7.4 7.4.1.4
72. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
73. Bukti evaluasi tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
7.4 7.4.1.5 kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan
74. SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban
7.4 7.4.2.4 pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehtan jika memungkinkan
7.4 7.4.3.1 75. SPO Layanan terpadu
7.4 7.4.3.2 76. SPO Layanan terpadu
7.4 7.4.3.3 77. SPO Layanan terpadu
7.4 7.4.3.4 78. SPO Layanan terpadu
79. SPO Pemberian informasi tentang efek samping dan
7.4 7.4.3.5
risiko pengobatan
7.4 7.4.3.6 80. Rekam medis pasien
7.4 7.4.3.7 81. SPO Pendidikan/ Penyuluhan pasien
7.4 7.4.4.1 82. SPO Informed Consent
7.4 7.4.4.2 83. Form Informed Consent
7.4 7.4.4.3 84. SPO Informed Consent
85. Dokumen bukti pelaksanaan Informed Consent pada
7.4 7.4.4.4
rekam medis
86. SPO Evaluasi Informed Consent
7.4 7.4.4.5 87. Hasil evaluasi Informed Consent
88. Tindak lanjut dari hasil evaluasi Informed Consent
89. SPO Rujukan
7.5 7.5.1.1
90. MoU Rujukan
7.5 7.5.1.2 91. SPO Rujukan
7.5 7.5.1.3 92. SPO Persiapan pasien rujukan
7.5 7.5.1.4 93. SPO Rujukan
7.5 7.5.2.1 94. SPO Rujukan
95. SPO Rujukan
96. SK Kepala Puskesmas tentang Pemegang hak untuk
7.5 7.5.2.2
memberikan informasi rujukan
97. Permenks No.5 Tahun 2014
7.5 7.5.2.3 98. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan
 99. SPO Rujukan
7.5 7.5.3.1
100. Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5 7.5.3.2 101. Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5 7.5.3.3 102. Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5 7.5.3.4 103. Resume klinis pasien yang dirujuk
104. SPO Rujukan
105. SK Kepala Puskesmas tentang Pendampingan pasien
7.5 7.5.4.1
saat dirujuk
106. Kerangka acuan pelatihan merujuk
107. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
7.5 7.5.4.2
monitoring dan bukti pelaksanaan rujukan
108. SPO Pelayanan klinis
7.6 7.6.1.1 109. Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
110. Permenkes No.1438 Tahun 2010
7.6 7.6.1.5 111. Rekam medis
7.6 7.6.1.6 112. Rekam medis
7.6 7.6.1.7 113. Rekam medis
7.6 7.6.1.8 114. Rekam medis
115. Daftar kasus-kasus gawat darurat/ bersiko tinggi yang
7.6 7.6.2.1 biasa ditangani
116. Panduan kasus-kasus gawat darurat/ bersiko tinggi
117. Kebijakan Penanganan pasien gawat darurat
118. SPO Penanganan pasien gawat darurat
119. SPO Penanganan pasien gawat darurat sesua kasus-
7.6 7.6.2.2 kasus gawat darurat yang sering ditangani
120. SPO Resusitasi bayi
121. SPO Resusitasi anak
122. SPO Resusitasi dewasa
123. Kebijakan Penanganan pasien bersiko tinggi
124. SPO Penanganan pasien bersiko tinggi
7.6 7.6.2.3
125. SPO Penanganan pasien bersiko tinggi sesua kasus-
kasus gawat darurat yang sering ditangani
126. Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan
7.6 7.6.2.4
rujukan
127. Panduan Kewaspadaan Universal
7.6 7.6.2.5
128. SPO Kewaspadaan Universal
129. SK Kepala Puskesmas tentang Penggunaan dan
pemberian obat dan/ atau cairan intravena
7.6 7.6.3.1
130. SPO Penggunaan dan pemberian obat dan/ atau cairan
intravena
131. Rekam medis pasien : pencatatan pemberian obat/
7.6 7.6.3.2
cairan intravena
132. Daftar indicator klinis yang digunakan untuk
7.6 7.6.4.1
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
7.6 7.6.4.3 133. Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
134. Data hasil analisis monitoring dan evaluasi layanan
7.6 7.6.4.4
klinis
 135. Data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
7.6 7.6.4.5
layanan klinis
136. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan
7.6 7.6.5.1 137. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas yang
mengidentifikasi keluhan
7.6 7.6.5.2 138. SPO Identifikasi dan penanganan keluhan
139. Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
7.6 7.6.5.3
keluhan
140. Dokumentasi hasil identifikasi keluhan, analisis dan
7.6 7.6.5.4
tindak lanjut keluhan
141. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis; semua pemeriksaan
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajiban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
7.6 7.6.6.1
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SPO
layanan klinis memuat jika pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
ptugas kesehatan wajib memberi tahu kepada dokter
yang bersangkutan.
142. SK Kepala Puskesmas berkaitan dengan pelayanan
7.6 7.6.6.2 antar profesi dan atau tentang layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan.
143. SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk menolak
7.6 7.6.7.1 atau tidak melanjutkan pengobatan.
144. SPO tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
145. Ceck list yang berisi tentang informasi yang sudah
7.6 7.6.7.3
diterima/ dipahami pasien.
146. SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-jenis sedasi yang
7.7 7.7.1.1
dapat dilakukan di Puskesmas.
147. SK Kepala Puskesmas tentang Tenaga kesehatan yang
7.7 7.7.1.2
mempunyai kewenangan melakukan sedasi.
148. SPO Pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
7.7 7.7.1.3
149. Panduan pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
150. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
7.7 7.7.1.4
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
151. Catatan pada rekam medis yang membuktikan
7.7 7.7.2.1
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
7.7 7.7.2.2 152. SPO Tindakan pembedahan
7.7 7.7.2.3 153. SPO Tindakan pembedahan
7.7 7.7.2.4 154. SPO Informed consent
7.7 7.7.2.5 155. SPO Tindakan pembedahan
7.7 7.7.2.7 156. SPO Tindakan pembedahan
 157. SPO Pelaksanaan Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
158. Bukti pelaksanaan pendidikan/ penyuluhan pada
pasien
7.8 7.8.1.1 159. SK Kepala Puskesmas tentang Petugas pemberi
Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
160. Jadwal pemberian Pendidikan/ Penyuluhan pada
pasien
7.8 7.8.1.2 161. Panduan Pendidikan/ Penyuluhan pada pasien
162. Panduan pendidikan/ penyuluhan pada pasien
7.8 7.8.1.3
163. Media Pendidikan/ Penyuluhan
164. Hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
7.8 7.8.1.4
informasi/ edukasi pada pasien
165. SK Kepala Puskesmas tentang pembelian dan
penyimpanan bahan makanan, pemesanan makanan,
penyiapan makanan, distribusi makanan, pemberian
makanan, dan pengolahan limbah makanan pasien
rawat inap.
166. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat
7.9 7.9.1.1 inap
167. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap
168. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap
169. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap
170. SPO distribusi makanan pasien rawat inap
171. SPO pemberian makanan pasien rawat inap
172. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap
173. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat
inap
174. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap
175. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap
7.9 7.9.1.2
176. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap
177. SPO distribusi makanan pasien rawat inap
178. SPO pemberian makanan pasien rawat inap
179. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap
180. SPO pembelian bahan makanan untuk pasien rawat
inap
181. SPO penyimpanan bahan makanan pasien rawat inap
182. SPO pemesanan makanan pasien rawat inap
7.9 7.9.1.3
183. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap
184. SPO distribusi makanan pasien rawat inap
185. SPO pemberian makanan pasien rawat inap
186. SPO pengolahan limbah makanan pasien rawat inap
187. SPO Pemberian edukasi bila kelurga menyediakan
7.9 7.9.1.5
makanan
188. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap yang
7.9 7.9.2.1 mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
 189. SPO distribusi makanan pasien rawat inap yang
mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
190. SPO penyiapan makanan pasien rawat inap yang
mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
7.9 7.9.2.2
191. SPO distribusi makanan pasien rawat inap yang
mencerminkan upaya mengurangi resiko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
192. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
7.9 7.9.2.3
193. Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
7.9 7.9.3.1 194. SPO Asuhan gizi
7.9 7.9.3.2 195. SPO Asuhan gizi
196. Catatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam
7.9 7.9.3.4
rekam medis
197. SPO Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
7.10 7.10.1.1 198. SK Kepala Puskesmas terkait siapa yang melakukan
pemulangan
199. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung
7.10 7.10.1.2
jawab dalam pemulangan pasien
7.10 7.10.1.3 200. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
201. Bukti umpan balik dari sarana kesehtaan lain
7.10 7.10.1.4 202. SPO Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
203. SPO Alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
7.10 7.10.1.5 204. Panduan klinis penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
205. Format laporan rujukan balik
206. SPO Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
7.10 7.10.2.1
207. SPO Rujukan
208. SPO Evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi
209. Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian
7.10 7.10.2.3
informasi
210. Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi
7.10 7.10.3.1 211. SPO Transportasi rujukan
7.10 7.10.3.2 212. SPO Rujukan
213. SPO Rujukan
7.10 7.10.3.3
214. Kriteria pasien yang perlu/ harus dirujuk
215. SPO Rujukan
7.10 7.10.3.4
216. Form persetujuan rujukan

BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

 Tanggal
Standart Kriteria Dokumen Setor TTD
Revisi
1. SK Kepala Puskesmas tentang
Jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia
2. SPO Pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.1.1
3. Broschure pelayanan
laboratorium
4. Panduan pemeriksaan
laboratorium
5. Pola ketenagaan pelayanan
laboratorium
6. Persyaratan kompetensi petugas
8.1 8.1.1.2
pemberi layanan laboratorium
7. Ketentuan jam buka layanan
laboratorium
8. Persyaratan kompetensi analis/
8.1 8.1.1.3
petugas laboratorium
9. Persyaratan kompetensi petugas
8.1 8.1.1.4 yang melakukan interpretasi
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Kebijakan tentang permintaan
pemeriksaan, penerimaan
specimen, pengambilan
specimen dan penyimpanan
8.1 8.1.2.1 specimen.
11. SPO Permintaan pemeriksaan
12. SPO Penerimaan specimen
13. SPO Pengambilan specimen
14. SPO Penyimpanan specimen.
8.1 8.1.2.2 15. SPO Pemeriksaan laboratorium
16. SPO Pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan
laboratorium
17. Hasil pemantauan pelaksanaan
8.1 8.1.2.3 prosedur pemeriksaan
laboratorium
18. Tindak lanjut hasil pemantauan
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan laboratorium
19. SOP Penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil
8.1 8.1.2.4
20. Hasil evaluasi ketepatan waktu
penyerahan hasil
 21. Tindak lanjut hasil evaluasi
ketepatan waktu penyerahan
hasil
22. SK Kepala Puskesmas tentang
Pelayanan laboratorium di luar
8.1 8.1.2.5 jam kerja
23. SPO Pelayanan laboratorium di
luar jam kerja
24. SPO Pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.2.6
yang beresiko tinggi
25. SPO Kesehatan dan keselamatan
8.1 8.1.2.7
kerja bagi petugas
26. SPO Penggunaan APD
8.1 8.1.2.8 SPO Pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
27. SPO Pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun
8.1 8.1.2.9
28. SPO Pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.2.10 29. SPO Pengelolaan reagen
8.1 8.1.2.11 30. SPO Pengelolaan limbah
31. SK Kepala Puskesmas tentang
waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium
8.1 8.1.3.1 32. SK Kepala Puskesmas tentang
waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgent (cito)
33. SPO Pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien
jurgen/ gawat darurat
8.1 8.1.3.2
34. Hasil pemantauan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien
jurgen/ gawat darurat
35. Hasil pemantauan waktu
8.1 8.1.3.3 penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium
36. SPO Pelaporan hasil
8.1 8.1.4.1 pemeriksaan laboratorium yang
kritis, rekam medis
37. SPO Pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang
8.1 8.1.4.2
kritis; penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes.
 38. SPO Pelaporan hasil
8.1 8.1.4.3 pemeriksaan laboratorium yang
kritis, rekam medis
39. SOP Monitoring
40. Hasil monitoring
41. Tindak lanjut hasil monitoring
8.1 8.1.4.5 42. Rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium (berita
acara)
43. SK Kepala Puskesmas tentang
8.1 8.1.5.1 Jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
44. SK Kepala Puskesmas tentang
menyatakan kapan reagensia
8.1 8.1.5.2
tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order)
45. SPO Penyimpanan dan distribusi
8.1 8.1.5.3
reagensia
46. Panduan tertulis untuk evaluasi
reagensia
8.1 8.1.5.4
47. Bukti evaluasi reagensia
48. Tindak lanjut evaluasi reagensia
8.1 8.1.5.5 49. SPO Pelabelan
50. SK Kepala Puskesmas tentang
8.1 8.1.6.1 Nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
51. Form laporan hasil pemeriksaan
8.1 8.1.6.2
laboratorium
52. Form laporan hasil pemeriksaan
8.1 8.1.6.3
laboratorium
53. SPO Evaluasi terhadap rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
54. Hasil evaluasi terhadap rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil
8.1 8.1.6.4
pemeriksaan laboratorium
55. Tindak lanjut hasil evaluasi
terhadap rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
56. SK Kepala Puskesmas tentang
Pengendalian mutu laboratorium
8.1 8.1.7.1
57. SPO Pengendalian mutu
laboratorium
58. SK Kepala Puskesmas perihal
8.1 8.1.7.2
Penanggung jawab
 pengkalibrasian dan validasi
instrument laboratorium
59. SPO Pengkalibrasian dan
validasi instrument laboratorium
60. Bukti-bukti kalibrasi dan
8.1 8.1.7.3
validasi instrument laboratorium
61. SPO Perbaikan instrument
laboratorium
8.1 8.1.7.4
62. Bukti pelaksanaan perbaikan
instrument laboratorium
63. SK Kepala Puskesmas tentang
8.1 8.1.7.5 PME
64. Hasil PME
8.1 8.1.7.6 65. SPO Rujukan laboratorium
66. SPO PMI dan PME
8.1 8.1.7.7 67. Bukti pelaksanaan PMI dan
PME
68. Kerangka acuan program
keselamatan/ keamanan
laboratorium
8.1 8.1.8.1
69. Bukti pelaksanaan program
keselamatan/ keamanan
laboratorium
70. Kerangka acuan program
keamanan laboratorium
8.1 8.1.8.2
71. Panduan program keselamatan
pasien di Puskesmas
72. SPO Pelaporan program
keselamatan dan pelaporan
insiden
8.1 8.1.8.3
73. Bukti pelaporan program
keselamatan dan pelaporan
insiden
74. SK Kepala Puskesmas tentang
Penanganan danpembuangan
bahan berbahaya
8.1 8.1.8.4
75. SPO Penanganan
danpembuangan bahan
berbahaya
76. SPO penerapan manajemen
resiko laboratorium
77. Bukti pelaksanaan manajemen
8.1 8.1.8.5
resiko : identifikasi risiko,
analisis resiko, dan tindak lanjut
resiko.
78. SPO Orientasi prosedur dan
8.1 8.1.8.6 praktik keselamatan/ keamanan
kerja
 79. Bukti pelaksanaan program
orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/ keamanan kerja
80. SPO Pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, dan peralatan baru
8.1 8.1.8.7 81. Bukti pelaksanaan pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, dan peralatan
baru
82. SPO Penilaian, pengendalian,
8.2 8.2.1.1 penyediaan dan penggunaan
obat
83. SPO Penilaian, pengendalian,
8.2 8.2.1.2 penyediaan dan penggunaan
obat
84. SK Kepala Puskesmas tentang
8.2 8.2.1.3 Penanggung jawab pelayanan
obat
85. SK Kepala Puskesmas tentang
Penyediaan obat yang menjamin
8.2 8.2.1.4 ketersediaan obat
86. SPO Penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
87. SK Kepala Puskesmas tentang
8.2 8.2.1.5
Pelayanan obat 24 jam
8.2 8.2.1.6 88. Formularium obat
89. SPO Evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium
90. Hasil evaluasi ketersediaan obat
8.2 8.2.1.7 terhadap formularium
91. Tindak lanjut dari hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap
formularium
92. SPO Evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium
93. Hasil evaluasi kesesuaian
8.2 8.2.1.8 peresepan dengan formularium
94. Tindak lanjut hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan
formularium
95. SK Kepala Puskesmas tentang
8.2 8.2.2.1 Peryaratan petugas yang berhak
memberikan resep
96. SK Kepala Puskesmas tentang
8.2 8.2.2.2 Peryaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
 97. SK Kepala Puskesmas tentang
Pelatihan bagi petugas yang
8.2 8.2.2.3 diberi kewenangan menyediakan
obat tetapi belum sesuai
persyaratan
98. SK Kepala Puskesmas tentang
Peresepan, Pemesanan dan
Pengelolaan obat
8.2 8.2.2.4
99. SPO Peresepan obat
100. SPO Pemesanan obat
101. SPO Pengelolaan obat
102. SPO Menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluarsa
8.2 8.2.2.5 103. SPO Pelaksanaan FIFO dan
FEFO
104. Kartu stock/ kendali
8.2 8.2.2.6 105. Bukti pelaksanaan pengawasan
106. SK Kepala Puskesmas tentang
Peresepan psikotropika dan
8.2 8.2.2.7 narkotika
107. SPO Peresepan psikotropika
dan narkotika
108. SK Kepala Puskesmas tentang
Penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga
8.2 8.2.2.8
109. SPO Penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga
110. SPO Pengawasan dan
8.2 8.2.2.9 pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
8.2 8.2.3.1 111. SPO Penyimpanan obat
112. SPO Pemberian obat kepada
8.2 8.2.3.3 pasien
113. SPO pelabelan obat
114. SPO Pemberian informasi
8.2 8.2.3.4
penggunaan obat
115. SPO Pemberian informasi
8.2 8.2.3.5 tentang efek samping obat atau
efek yang diharapkan
116. SPO Tentang petunuk
8.2 8.2.3.6
penyimpanan obat di rumah
117. SK Kepala Puskesmas tentang
Penanganan obat kadaluwarsa/
8.2 8.2.3.7 rusak
118. SPO Penanganan obat
kadaluwarsa/ rusak
 119. SK Kepala Puskesmas tentang
Penanganan obat kadaluwarsa/
8.2 8.2.3.8 rusak
120. SPO Penanganan obat
kadaluwarsa/ rusak
121. SPO Pelaporan efek samping
8.2 8.2.4.1
obat
122. SPO Pencatatan efek samping
obat
123. SPO Pemantauan efek samping
8.2 8.2.4.3 obat
124. SPO Pelaporan efek samping
obat
125. SPO KTD
126. SPO Tindak lanjut efek
8.2 8.2.4.4
samping obat dan KTD
127. SPO Identifikasi dan pelaporan
8.2 8.2.5.1 kesalahan pemberian obat dan
KNC
128. Laporan kesalahan pemberian
8.2 8.2.5.2
obat dan KNC
129. SK Kepala Puskesmas tentang
8.2 8.2.5.3 Penanggung Jawab tindak
lanjut pelaporan
8.2 8.2.5.4 130. Laporan dan bukti perbaikan
131. SK Kepala Puskesmas tentang
Penyediaan obat-obatan
8.2 8.2.6.1 emergency di unit kerja.
132. Daftar obat emergency di unit
pelayanan
133. SPO penyimpanan obat
8.2 8.2.6.2
emergency di unit pelayanan
134. SPO Monitoring penyediaan
obat emergency di unit kerja
135. Hasil monitoring penyediaan
8.2 8.2.6.3 obat emergency di unit kerja
136. Tindak lanjut hasil monitoring
penyediaan obat emergency di
unit kerja
137. SK Kepala Puskesmas tentang
Jenis dan pelaksanaan
pelayanan radiodiagnostik
8.3 8.3.1.1 138. SPO Jenis dan pelaksanaan
pelayanan radiodiagnostik
139. Peraturan perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
8.3 8.3.1.2 140. SPO Pelayanan radiodiagnostik
 141. Kerangka acuan program
8.3 8.3.2.1 pengamanan radiasi
142. SPO Pengamanan radiasi
143. Kerangka acuan program
keselamatan di Puskesmas
8.3 8.3.2.2
144. Dokumen program
keselamatan di Puskesmas
145. Kebijakan tentang pemenuhan
standar penggunaan peralatan
radiodiagnostik
146. Peraturan perundangan tentang
8.3 8.3.2.3
penggunaan peralatan
radiodiagnostik
147. Peraturan perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
148. SK Kepala Puskesmas tentang
Penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya
8.3 8.3.2.4
149. SPO Penanganan dan
pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
150. SPO Manajemen resiko
pelayanan radiodiagnostik
8.3 8.3.2.5 151. SPO Penggunaan peralatan
khusus untuk mengurai risiko
radiasi
152. SPO Program orientasi tentang
prosedur dan praktik
keselamatan
153. SPO Pelaksanaan program
orientasi tentang prosedur dan
praktik keselamatan
154. SPO Evaluasi pelaksanaan
program orientasi tentang
prosedur dan praktik
8.3 8.3.2.6 keselamatan
155. SPO Tindak lanjut evaluasi
pelaksanaan program orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
156. Bukti pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut dari evaluasi
pelaksanaan program orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
157. SOP Pendidikan untuk
8.3 8.3.2.7 prosedur baru dan bahan
berbahaya
 158. Bukti pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
159. SK Kepala Puskesmas tentang
8.3 8.3.3.1 Penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik
160. SK Kepala Puskesmas tentang
persyaratan penanggung jawab
dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
161. SK Kepala Puskesmas tentang
pola ketenagaan petugas
8.3 8.3.3.2
pemeriksaan radiodiagnostik
162. SK Kepala Puskesmas tentang
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik
163. SK Kepala Puskesmas tentang
ketentuan petugas yang
8.3 8.3.3.3
menginterpretasikan hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
164. SK Kepala Puskesmas tentang
ketentuan petugas yang
8.3 8.3.3.4 memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
165. Pola ketenagaan, pemenuhan
8.3 8.3.3.5 terhadap pola ketenagaan
166. Tindak lanjut jika tidak sesuai
167. SK Kepala Puskesmas tentang
8.3 8.3.4.1 tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan radiologi
168. SPO Monitoring ketepatan
waktu pemeriksaan radiologi
169. Hasil monitoring ketepatan
8.3 8.3.4.2 waktu pemeriksaan radiologi
170. Tindak lanjut dari hasil
monitoring ketepatan waktu
pemeriksaan radiologi
171. Kerangka acuan atau panduan
8.3 8.3.5.1 program pemeliharaan
peralatan radiologi
172. Panduan program
8.3 8.3.5.2 pemeliharaan peralatan
radiologi
 173. Daftar inventaris peralatan
radiologi
174. Panduan program
pemeliharaan peralatan
radiologi
8.3 8.3.5.3 175. Jadwal inspeksi dan testing
peralatan radiologi
176. Bukti inspeksi dan testing
peralatan radiologi
177. Panduan kalibrasi dan
perawatan peralatan radiologi
8.3 8.3.5.4
178. Bukti kalibrasi dan perawatan
peralatan radiologi
179. Panduan monitoring dan tindak
lanjut pemeliharaan peralatan
radiologi
180. Bukti monitoring pemeliharaan
8.3 8.3.5.5
peralatan radiologi
181. Bukti tindak lanjut
pemeliharaan peralatan
radiologi
182. Dikumen hasil tensting
8.3 8.3.5.6 perawatan dan kalibrasi
perawatan
183. SK Kepala Puskesmas tentang
8.3 8.3.6.1 Film, reagensia dan perbekalan
yang harus disediakan
184. SPO Penyimpanan dan
8.3 8.3.6.3
distribusi perbekalan
185. SPO Monitoring ketersediaan
perbekalan
186. Hasil monitoring ketersediaan
8.3 8.3.6.4 perbekalan
187. Tindak lanjut dari hasil
monitoring ketersediaan
perbekalan
188. Pemberian label pada semua
8.3 8.3.6.5
perbekalan
189. SK Kepala Puskesmas tentang
8.3 8.3.7.1 Persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
190. SK Kepala Puskesmas tentang
8.3 8.3.7.2 persyaratan pelaksana
pelayanan radiodiagnostik
191. Bukti pengembangan kebijakan
8.3 8.3.7.3
dan prosedur
 192. Bukti pelaksanaan monitoring
pengembangan kebijakan dan
prosedur
193. Hasil monitoring
pengembangan kebijakan dan
prosedur
194. Tindak lanjut dari hasil
monitoring pengembangan
kebijakan dan prosedur
195. SPO Monitoring administrasi
8.3 8.3.7.4
radiodiagnostik
196. Panduan pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik
197. Pelaksanaan pengendalian
mutu pelayanan
8.3 8.3.7.5 radiodiagnostik
198. Pelaporan pengendalian mutu
pelayanan radiodiagnostik
199. Tindak lanjut monitoring
administrasi radiodiagnostik
200. Hasil pemantauan dan review
pelayanan radiologi
8.3 8.3.7.6
201. Tindak lanjut hasil pemantauan
dan review
202. Panduan program pengendalian
8.3 8.3.8.1
mutu
203. Panduan program pengendalian
8.3 8.3.8.2
mutu
204. Panduan program pengendalian
8.3 8.3.8.3
mutu
205. Panduan program pengendalian
8.3 8.3.8.4
mutu
206. Panduan program pengendalian
8.3 8.3.8.5
mutu
207. SK Kepala Puskesmas tentang
Standarisasi kode klasifikasi
8.4 8.4.1.1 diagnosis dan terminology
yang digunakan
208. Klasifikasi diagnosis
209. Standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminology di
8.4 8.4.1.2
Puskesmas
210. Klasifikasi diagnosis
211. Pembakuan singkatan yang
digunakan
8.4 8.4.1.3
212. Standart pelayanan rekam
medis
 213. SK Kepala Puskesmas tentang
Akses terhadap rekam medis
8.4 8.4.2.1
214. SPO Akses terhadap rekam
medis
215. SK Kepala Puskesmas tentang
8.4 8.4.3.1 Pelayanan rekam medis dan
metode identifikasi
216. SK Kepala Puskesmas tentang
system pengkodean,
8.4 8.4.3.2
penyimpanan, dan
dokumentasi rekam medis
217. SK Kepala Puskesmas tentang
Penyimpanan rekam medis
8.4 8.4.3.3
218. SPO Penyimpanan rekam
medis
219. SK Kepala Puskesmas tentang
8.4 8.4.4.1
Isi rekam medis
220. SPO Penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis
221. Bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis
8.4 8.4.4.2
222. Hasil penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis
223. Tindak lanjut dari hasil
penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis
8.4 8.4.4.3 224. SPO Kerahasiaan rekam medis
225. SPO Pemantauan lingkungan
fisik Puskesmas
226. Jadwal pelaksanaan
8.5 8.5.1.1 pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas
227. Bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik Puskesmas
228. SPO Pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan system
lain
229. Bukti pemantauan instalasi
8.5 8.5.1.2
listrik, air, ventilasi, gas dan
system lain
230. Tindak lanjut hasil pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan system lain
231. SPO Jika terjadi kebakaran
8.5 8.5.1.3
232. SPO Ketersediaan APAR
 233. SPO Pelatihan penggunaan
APAR
234. SPO Pelatihan jika terjadi
kebakaran
235. SK Kepala Puskesmas tentang
Pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan.
8.5 8.5.1.4
236. SPO Pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan.
237. Dokumentasi pelaksanaan
8.5 8.5.1.6 pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan.
238. SK Kepala Puskesmas tentang
Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
239. SPO Inventarisasi bahan
berbahaya
8.5 8.5.2.1
240. SPO pengelolaan bahan
berbahaya
241. SPO penyimpanan bahan
berbahaya
242. SPO penggunaan bahan
berbahaya
243. SK Kepala Puskesmas tentang
Pengendalian dan pembuangan
8.5 8.5.2.2 limbah berbahaya
244. SPO Pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
245. SPO Pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
246. Bukti pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
8.5 8.5.2.3
penanganan bahan berbahaya
247. Tindak lanjut dari hasil
pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
248. SPO Pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
249. Bukti pemantauan pelaksanaan
8.5 8.5.2.4
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
250. Tindak lanjut dari hasil
pemantauan pelaksanaan
 kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
251. Rencana program keamanan
8.5 8.5.3.1
lingkungan fisik Puskesmas
252. SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab pengelolaan
8.5 8.5.3.2
keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
253. Rencana program keamanan
lingkungan fisik Puskesmas,
memuat : perencanaan,
8.5 8.5.3.3
pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan
dan evaluasi
254. Bukti pelaksanaan program,
8.5 8.5.3.4
evaluasi dan tindak lanjut.
255. SK Kepala Puskesmas tentang
Memisahkan alat yang bersih
dan yang kotor
256. SK Kepala Puskesmas tentang
alat yang memerlukan sterilisai
257. SK Kepala Puskesmas tentang
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai)
258. SK Kepala Puskesmas tentang
alat yang membutuhkan
8.6 8.6.1.1 persyaratan khusus untuk
peletaknnya
259. SPO Memisahkan alat yang
bersih dan yang kotor
260. SPO Alat yang memerlukan
sterilisai
261. SPO Alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai)
262. SPO Alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletaknnya
8.6 8.6.1.2 263. SPO Sterilisasi
264. SPO Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
8.6 8.6.1.3 instrument
265. SK Kepala Puskesmas tentang
Petugas pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
 pemeliharaan dan sterilisasi
instrument
266. Hasil Pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
instrument
267. Tindak lanjut hasil Pemantauan
berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi
instrument
268. SPO Penanganan bantuan
8.6 8.6.1.4
peralatan
269. Daftar Inventaris peralatan
8.6 8.6.2.1
klinis di Puskesmas
270. SK Kepala Puskesmas tentang
8.6 8.6.2.2 Penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
271. SPO Kontrol peralatan untuk
peralatan klinis yang
digunakan
272. SPO Testing peralatan untuk
8.6 8.6.2.3 peralatan klinis yang
digunakan
273. SPO Perawatan peralatan
secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
8.6 8.6.2.4 274. Dokumentasi hasil pemantauan
275. SPO Penggantian dan
8.6 8.6.2.5
perbaikan alat yang rusak
276. Pola ketenagaan dan
8.7 8.7.1.1 persyaratan kompetensi tenaga
yang member pelayanan klinis
277. SPO Penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan
kewenangan
278. SPO Kredensial
279. SPO Tim Kredensial
8.7 8.7.1.2
280. Bukti-bukti sertifikasi dan
lisensi
281. SPO Peningkatan kompetensi
282. SPO Pemetaan kompetensi
8.7 8.7.1.3 283. Rencana peningkatan
kompetensi
284. Bukti pelaksanaan
285. SPO Penilaian kinerja petugas
8.7 8.7.2.1
pemberi pelayanan klinis
 286. SPO Proses evaluasi kinerja
petugas pemberi pelayanan
klinis
287. Hasil evaluasi kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis
288. Tindak lanjut hasil evaluasi
kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis
289. Bukti analisis hasil evaluasi
kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis
8.7 8.7.2.2
290. Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis
291. SK Kepala Puskesmas tentang
Keterlibatan petugas pemberi
8.7 8.7.2.3
pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
292. Bukti penyediaan informasi
8.7 8.7.3.1 tentang peluang pendidikan
dan pelatihan
293. Bentuk-bentuk dukungan
8.7 8.7.3.2 manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan
294. SPO Evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan
8.7 8.7.3.3 295. Buktin pelaksanaan evaluasi
hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan
296. Dokumentasi pelaksanaan
8.7 8.7.3.4
pendidikan dan pelatihan
297. Uraian tugas petugas pemberi
8.7 8.7.4.1 layanan klinis dan kewenangan
klinis
298. SK Kepala Puskesmas tentang
Pemberian kewenangan jika
tidak tersedia tenaga kesehatan
`8.7 8.7.4.2
yang memenuhi persyaratan
299. Bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
300. Penilaian oleh tim kredensial
tentang kompetensi petugas
yang diberi kewenangan
khusus
8.7 8.7.4.3
301. Bukti penilaian tim kredensial
tentang kompetensi petugas
yang diberi kewenangan
khusus
 302. SPO Evaluasi terhadap uraian
tjgas dan pemberian
8.7 8.7.4.4 kewenangan pada petugas
pemberi layanan klinis
303. Bukti evalusi dan tindak lanjut.

BAB IX PENINGKATANN MUTU KLINIS dan KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
Tanggal
Standart Kriteria Dokumen Setor TTD
Revisi
1. SK Kepala Puskesmas tentang
Kewajiban tenaga klinis dalam
9.1 9.1.1.1 peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
2. Pedoman Keselamatan Pasien
3. Pemilahan dan penetapan
prioritas indicator mutu klinis di
Puskesmas menurut criteria
9.1 9.1.1.2 Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standart
pencapaian
4. Hasil pengumpulan data
Pelaporan berkala indicator
9.1 9.1.1.3 muu klinis
5. Bukti analisis data Pelaporan
berkala indicator muu klinis
6. Bukti monitoring mutu klinis
7. Bukti evaluasi monitoring mutu
klinis
9.1 9.1.1.4 8. Bukti analisis evaluasi
monitoring mutu klinis
9. Bukti tindak lanjut hasil analisis
evaluasi monitoring mutu klinis
10. Bukti identifikasi kasus KTD,
KTC, KPC, KNC.
11. Dokumentasi identifikasi kasus
9.1 9.1.1.5
KTD, KTC, KPC, KNC.
12. Pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC.
13. SK Kepala Puskesmas tentang
Penanganan KTD, KTC, KPC,
9.1 9.1.1.6 KNC.
14. SPO Penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC.
 15. Bukti analisis dan tindak lanjut
9.1 9.1.1.7
KTD, KTC, KPC, KNC.
16. SK Kepala Puskesmas tentang
Penerapan manajemen resiko
17. Panduan manajemen resiko
klinis
9.1 9.1.1.8 18. Bukti identifikasi resiko
19. Analisis identifikasi resiko
20. Tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus)
21. Bukti analisis dan upaya
9.1 9.1.1.9
meminimalkan resiko
22. Kerangka acuan keselamatan
pasien
23. Perencanaan program
keselamatan pasien
24. Bukti pelaksanaan program
9.1 9.1.1.10
keselamatan pasien
25. Bukti evaluasi program
keselamatan pasien
26. Tindak lanjut hasul evaluasi
program keselamatan pasien
27. Bukti pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
28. Bukti analisis hasil evaluasi
perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
9.1 9.1.2.1 29. Tindak lanjut dari analisis hasil
evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis
30. Panduan pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self
evaluation, peer review) mutu
klinis
31. SK Kepala Puskesmas tentang
Penyusunan indicator klinis dan
indicator perilaku pemberi
layanan klinis dan penilaiannya.
32. SPO Penyusunan indicator
9.1 9.1.2.3
klinis dan indicator perilaku
pemberi layanan klinis
33. SPO Penilaian indicator klinis
dan indicator perilaku pemberi
layanan klinis
34. Rencana peningkatan mutu dan
9.1 9.1.3.1
keselamatan pasien dengan
 kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
35. Kerangka acuan program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
36. Perencanaan program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
37. Bukti pelaksanaan program
9.1 9.1.3.2 peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
38. Bukti evaluasi program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
39. Tindak lanjut hasil evaluasi
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
40. Rencana peningkatan mutu dan
keselmatan pasien
41. Bukti pelaksanaan rencana
peningkatan mutu dan
keselmatan pasien
42. Bukti monitoring peningkatan
9.1 9.1.3.3
mutu dan keselmatan pasien
43. Bukti evaluasi peningkatan
mutu dan keselmatan pasien
44. Tindak lanjut hasil evaluasi
peningkatan mutu dan
keselmatan pasien
45. Bukti penetapan pelayanan
prioritas untuk diperbaiki
9.2 9.2.1.1
dengan criteria pemilihan yang
jelas
46. Dokumentasi penggalangan
komitmen
47. Dokumentasi pelaksanaan
9.2 9.2.1.2
sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang
dilakukan secara periodic
48. Bukti keterlibatan Kepala
Puskesmas dan klinis dalam
9.2 9.2.1.4
menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
49. Rencana perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas
9.2 9.2.1.5 50. Bukti keterlibatan Kepala
Puskesmas dan tenaga klinis
dalam penyusunan rencana
 51. Rencana perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas
9.2 9.2.1.6 52. Bukti monitoring dalam
pelaksanaan perbaikan
pelayanan klinis yang prioritas
53. Bukti evaluasi peningkatan
layanan mutu klinis
9.2 9.2.1.7 54. Tindak lanjut hasil evaluasi
peningkatan layanan mutu
klinis
55. SK Kepala Puskesmas tentang
Standart layanan klinis
56. SPO Layanan klinis
57. Bukti monitoring pelaksanaan
standart layanan klinis dan SPO
layanan klinis
9.2 9.2.2.1
58. Hasil monitoring pelaksanaan
standart layanan klinis dan SPO
layanan klinis
59. Tindak lanjut hasil monitoring
pelaksanaan standart layanan
klinis dan SPO layanan klinis
60. SPO Pelayanan klinis yang
menunjukkan adanya acuan
referensi yang jelas
9.2 9.2.2.2
61. Acuan yang digunakan untuk
menyusun standart dan SPO
layanan klinis
62. SK Kepala Puskesmas tentang
Penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan
9.2 9.2.2.3
klinis
63. Acuan yang digunakan untuk
menyusun standart dan SPO
layanan klinis
64. SPO tentang Prosedur
9.2 9.2.2.4
penyusunan layanan klinis
65. Dokumen SPO layanan klinis di
9.2 9.2.2.5
Puskesmas
66. SK Kepala Puskesmas tentang
9.3 9.3.1.1
Indikator mutu layanan klinis
67. SK Kepala Puskesmas tentang
9.3 9.3.1.2
Sasaran keselamatan pasien
68. Bukti pengukuran mutu layanan
klinis yang mencakup aspek
9.3 9.3.1.3
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
 penggunaan obat antibiotika
dan pengendalian infeksi
nosokomial
69. Bukti monitoring pengukuran
mutu layanan klinis
70. Tindak lanjut hasil monitoring
pengukuran mutu layanan klinis
71. Panduan/ dokumen sebagai
acuan berupa : (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostic,
(2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medic, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/PU
72. Bukti pengukuran sasaran
keselamatan pasien
73. Bukti monitoring pengukuran
9.3 9.3.1.4
mutu layanan klinis
74. Tindak lanjut hasil monitoring
pengukuran mutu layanan klinis
75. Penetapan target yang akan
dicapai dari tiapn indicator
9.3 9.3.2.1
mutu klinis dan keselamatan
pasien
76. Adanya target pencapaian mutu
klinis yang rasional di
9.3 9.3.2.2
Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
77. Bukti keterlibatan tenaga-
tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat
9.3 9.3.2.3
pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki
78. Bukti pengumpulan data mutu
9.3 9.3.3.1 layanan klinis dan keselamatan
pasien secara periodic
79. Bukti dokumentasi
9.3 9.3.3.2 pengumpulan data layanan
klinis
80. Bukti analisis, penyusunan
strategi dan rencana
9.3 9.3.3.3
peningkatan mutu layanan
klinis dan kselamatan pasien
81. SK Kepala Puskesmas untuk
9.4 9.4.1.1 Semua puhak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu
 pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing
dalam tim
82. SK Kepala Puskesmas tentang
Pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan
9.4 9.4.1.2
keselamatan pasien
83. Uraian tugas dan program kerja
tim
84. Uraian tugas dan tanggung
9.4 9.4.1.3 jawab masing-masing anggota
tim
85. Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
86. Bukti pelaksanaan program
kerja peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4 9.4.1.4 87. Monitoring kerja peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
88. Evaluasi hasil kerja dan
monitoring peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
89. Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan
9.4 9.4.2.1
pasien yang disusun secara
periodic
90. Hasil analisi, kesimpulan dan
rekomendasi hasil monitoring
9.4 9.4.2.2
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
91. Rencana program perbaikan
9.4 9.4.2.4 mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
92. Rencana program perbaikan
9.4 9.4.2.5 mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
93. SK Kepala Puskesmas tentang
Petugas yang bertanggung
9.4 9.4.2.6
jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan
94. SK Kepala Puskesmas tentang
9.4 9.4.2.7 Petugas yang bertanggung
jawab untuk melakukan
 pemantauan pelaksanaan
kegiatan
95. Bukti pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
96. Bukti monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
97. Bukti analisis hasil monitoring
9.4 9.4.2.8
pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
98. Tindak lanjut hasil analisis
pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien
99. Bukti pencatatan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu
9.4 9.4.3.1
layanan klinis dan keselamatan
pasien
100. Bukti evaluasi penilaian
dengan menggunakan
9.4 9.4.3.2
indicator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
101. Bukti tindak lanjut bukti
perubahan prosedur jika
9.4 9.4.3.3
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
102. Dokumentasi keseluruhan
upaya peningkatan mutu
9.4 9.4.3.4
layanan klinis dan
keselamatan pasien
103. SK Kepala Puskesmas tentang
Penyampaian informasi hasil
9.4 9.4.4.1
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
104. Dokumen/ laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
105. Laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan kegiatan
9.4 9.4.4.2
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
106. Laporan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
 107. Hasil evaluasi dan tindak
9.4 9.4.4.3 lanjut pelaksanaan evaluasi
sosialisai dan komunikasi
108. Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan
9.4 9.4.4.4 klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota