1

POKJA 3

PKM :

Check list Pencapaian dokumen

BAB 7

YANG SELESAI
NO DOKUMEN
MENGERJAKAN (v)
1. 7.1.1.1 SOP PENDAFTARAN
2. 7.1.1.2 BAGAN ALUR PENDAFTARAN
3. 7.1.1.3 SOP PENDAFTARAN
4. 7.1.1.4
5. 7.1.1.5 SOP PENILAIAN KEPUASAN PELANGGAN
6. FORMULIR SURVEI PASIEN
Hasil survei dan tindak lanjut survei
7. 7.1.1.6
8. 7.1.1.7 SOP IDENTIFIKASI PASIEN
9. 7.1.2.1 MEDIA INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
10. 7,1,2,2 tempat pendaftaran

11. 7.1.2.3 SOP PENYAMPAIAN INFORMASI

12. 7.1.2.4
KETERSEDIAAN INFORMASI TENTANG FASILITAS
13. 7.1.2.5
RUJUKAN
14. 7.1.2.6 MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
15. 7.1.3.1
16. 7.1.3.2
SOP PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
17. 7.1.3.3
KEPADA PASIEN DAN PETUGAS
18. 7.1.3.4 PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS
19. POLA KETENAGAAN
PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS
20. 7.1.3.5
PENDAFTARAN
21. 7.1.3.6 SOP PENDAFTARAN

SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA

22. 7.1.3.7 PENDAFTARAN DENGAN UNIT UNIT PENUNJANG
TERKAIT (MISAL SOP RAPAT ANTAR UNIT KERJA)
SOP alur pelayanan pasien
23. 7.1.4.1
SOP alur pelayanan pasien
24. 7.1.4.2

1
 2

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

25. 7.1.4.3 pelayanan

PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN SARANA

KESEHATAN UNTUK RUJUKAN KLINIS, UNTUK
26. 7.1.4.4
RUJUKAN DIAGNOSTIK, UNTUK RUJUKAN
KONSULTATIF
HASIL IDENTIFIKASI HAMBATAN BAHASA, BUDAYA,
27. 7.1.5.1
BAHASA, KEBIASAAN DAN PENGHALANG LAIN
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
28. 7.1.5.2 hambatan dalam pelayanan.

29. 7.1.5.3

30. 7.2.1.1 SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

31. 7.2.1.2 ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

SOP pelayanan medis

32. 7.2.1.3
SOP asuhan keperawatan
33.

SOP pelayanan medis

34. 7.2.1.4

SOP KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI APA

SAJA YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES
35. 7.2.2.1 PENGKAJIAN (TIM PELAYANAN KLINIS PERLU
MENETAPKAN INFORMASI APA SAJA YANG PERLU
DICANTUMKAN DALAM REKAM MEDIS PASIEN)
SOP KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI APA
36. 7.2.2.2 SAJA YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES
PENGKAJIAN
37. 7.2.2.3

38. 7.2.3.1 SOP TRIASE

KERANGKA ACUAN PELATIHAN PETUGAS UNIT
39. 7.2.3.2
GAWAT DARURAT

40. 7.2.3.3

SOP RUJUKAN PASIEN EMERGENSI (YANG MEMUAT

41. 7.2.3.4 PROSES STABILISASI, DAN MEMASTIKAN KESIAPAN
TEMPAT RUJUKAN UNTUK MENERIMA RUJUKAN)

PERSYARATAN KOMPETENSI YANG MEMBERIKAN

42. 7.3.1.1
PELAYANAN KLINIS
POLA KETENAGAAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN
43.
KLINIS

2
 3

KONDISI KETENAGAAN YANG MEMBERIKAN

44.
PELAYANAN KLINIS

SOP PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI BILA

DIBUTUHKAN (TERMASUK PELAKSANAAN
45. 7.3.1.2
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT /HOME
CARE)

46. 7.3.1.3 SOP PENDELEGASIAN WEWENANG

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
47. 7.3.1.4 memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

48. 7.3.2.1 PERSYARATAN PERALATAN KLINIS DI PUSKESMAS

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS DI
49.
PUSKESMAS
50. 7.3.2.2 SOP PEMELIHARAAN PERALATAN

SOP STERILISASI PERALATAN YANG PERLU

51.
DISTERILISASI

52. JADWAL PEMELIHARAAN ALAT

53. 7.3.2.3 SOP PEMELIHARAAN SARANA (GEDUNG)
54. JADWAL PELAKSANAAN

SOP STERILISASI PERALATAN YANG PERLU

55.
DISTERILKAN

KEBIJAKAN PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

56. 7.4.1.1
MEDIS
KEBIJAKAN PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
57. TERPADU JIKA DIPERLUKAN PENANGANAN SECARA
TIM

58. SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

SOP PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU

59.
JIKA DIPERLUKAN PENANGANAN SECARA TIM

60. 7.4.1.2

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

61. 7.4.1.3
rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)

Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil

62. 7.4.1.4 evaluasi

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

63. 7.4.1.5
64. 7.4.2.1

3
 4

65. 7.4.2.2
66. 7.4.2.3
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN YANG DI DALAMNYA MEMUAT
67. 7.4.2.4
HAK UNTUK MEMILIH TENAGA KESEHATAN JIKA
DIMUNGKINKAN
68. 7.4.3.1 SOP LAYANAN TERPADU
SOP LAYANAN TERPADU
69. 7.4.3.2
SOP LAYANAN TERPADU
70. 7.4.3.3
SOP penyusunan layanan terpadu
71. 7.4.3.4

SOP PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK

72. 7.4.3.5
SAMPING DAN RISIKO PENGOBATAN

73.

74. 7.4.3.6 Rekam Medis

75. 7.4.3.7 SOP PENDIDIKAN/PENYULUHAN PASIEN

76. 7.4.4.1 SOP INFORMED CONSENT,
77. 7.4.4.2 FORM INFORMED CONSENT
SOP informed consent
78. 7.4.4.3
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
79. 7.4.4.4 rekam medis

80. 7.4.4.5 SOP EVALUASI INFORMED CONSENT

SOP rujukan
81. 7.5.1.1
SOP rujukan
82. 7.5.1.2
SOP persiapan pasien rujukan
83. 7.5.1.3
SOP rujukan
84. 7.5.1.4
SOP rujukan
85. 7.5.2.1
SOP rujukan
86. 7.5.2.2
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
87. 7.5.2.3 rujukan

SOP rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk

88. 7.5.3.1
Resume klinis pasien yang dirujuk
89. 7.5.3.2
Resume klinis pasien yang dirujuk
90. 7.5.3.3
Resume klinis pasien yang dirujuk
91. 7.5.3.4

4
 5

SOP rujukan
92. 7.5.4.1
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
93. 7.5.4.2 monitoring dan bukti pelaksanaannya

94.
7.6.1.1 SOP SEMUA PELAYANAN KLINIS
SOP pelayanan klinis
95. 7.6.1.2

96. 7.6.1.3

97. 7.6.1.4

98. 7.6.1.5
Rekam medis
99. 7.6.1.6
Rekam medis
100. 7.6.1.7
Rekam medis
101. 7.6.1.8
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
102. 7.6.2.1 biasa ditangani

103. 7.6.2.2 KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

104. SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

105. 7.6.2.3 KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

106. SOP PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

MOU kerjasama
107. 7.6.2.4
108. 7.6.2.5 PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL
109. SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL

SK KEPALA PUSKESMAS PENGGUNAAN DAN

110. 7.6.3.1
PEMBERIAN OBAT DAN/ATAU CAIRAN INTRAVENA

SOP PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT

111.
DAN/ATAU CAIRAN INTRAVENA
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian
112. 7.6.3.2 obat/cairan intravena

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

113. 7.6.4.1 pemantauan dan evaluasi layanan klinis

114. 7.6.4.2
Data hasil monitoring dan evaluasi
115. 7.6.4.3
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
116. 7.6.4.4
7.6.4.5 Data tindak lanjut
117.

5
 6

118. 7.6.5.1 SOP IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN

SOP identifikasi dan penanganan keluhan

119. 7.6.5.2
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
120. 7.6.5.3
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
121. 7.6.5.4 lanjut keluhan

SK KEPALA PUSKESMAS YANG MEWAJIBKAN

PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS: SEMUA
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK TINDAKAN
DAN PENGOBATAN YANG DIBERIKAN PADA PASIEN
DAN KEWAJBAN PERAWAT DAN PETUGAS
KESEHATAN LAIN UNTUK MENGINGATKAN PADA
122. 7.6.6.1
DOKTER JIKA TERJADI PENGULANGAN YANG TIDAK
PERLU. DALAM SOP LAYANAN KLINIS MEMUAT JIKA
TERJADI PENGULANGAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSTIK, TINDAKAN, ATAU PEMBERIAN OBAT,
PETUGAS KESEHATAN WAJIB MEMBERITAHU
KEPADA DOKTER YANG BERSANGKUTAN

SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP LAYANAN KLINIS

123. 7.6.6.2
YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN

124. 7.6.6.3
SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN YANG DIDALAMNYA MEMUAT
125. 7.6.7.1
HAK UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN

SOP TENTANG PENOLAKAN PASIEN UNTUK

126.
MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN

127. 7.6.7.2

128. 7.6.7.3

129. 7.6.7.4

SK TENTANG JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT

130. 7.7.1.1
DILAKUKAN DI PUSKESMAS

SK TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG

131. 7.7.1.2
MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI

SOP PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI DI

132. 7.7.1.3
PUSKESMAS
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
133. 7.7.1.4 selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

134. 7.7.1.5
135. 7.7.2.1 Catatan pada rekam medis yang membuktikan

6
 7

pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.

136. 7.7.2.2 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN

137. 7.7.2.3 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
138. 7.7.2.4 SOP INFORMED CONSENT
139. 7.7.2.5 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
140. 7.7.2.6
141. 7.7.2.7 SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
142. 7.8.1.1 SOP PENDIDIKAN/PENYULUHAN PADA PASIEN
143. 7.8.1.2 PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN
144. 7.8.1.3 MEDIA PENYULUHAN PADA PASIEN
145. 7.8.1.4

SOP PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN

146. 7.9.1.1
PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP

SOP PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN

147. 7.9.1.2
PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
SOP PEMESANAN, PENYIAPAN, DISTRIBUSI DAN
148. 7.9.1.3
PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
149. 7.9.1.4

SOP PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA

150. 7.9.1.5
MENYEDIAKAN MAKANAN

SOP PENYIAPAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI

MAKANAN MENCERMINKAN UPAYA MENGURANGI
151. 7.9.2.1
RISIKO TERHADAP KONTAMINSASI DAN
PEMBUSUKAN
SOP PENYIMPANAN MAKANAN DAN BAHAN
152. 7.9.2.2 MAKANAN MENCERMINKAN UPAYA MENGURANGI
RISKO TERHADAP KONTAMINASI DAN PEMBUSUKAN
JADUAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN,
153. 7.9.2.3 CATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN DISTRIBUSI
MAKANAN
JADUAL PELAKSANAAN DISTRIBUSI MAKANAN,
154. 7.9.3.1 CATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN DISTRIBUSI
MAKANAN
155. 7.9.3.2 SOP ASUHAN GIZI
156. 7.9.3.3
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
157. 7.9.3.4 rekam medis

SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT

158. 7.10.1.1
PASIEN
SK TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
159. 7.10.1.2
DALAM PEMULANGAN PASIEN
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK
160. 7.10.1.3
LANJUT

7
 8

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain

161. 7.10.1.4

SOP ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG

162. 7.10.1.5 MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN
DILAKUKAN

SOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT

163. 7.10.2.1
PASIEN
164. SOP RUJUKAN
165. 7.10.2.2

SOP EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN

166. 7.10.2.3
INFORMASI

167. 7.10.3.1 SOP TRANPORTASI RUJUKAN

168. 7.10.3.2 SOP RUJUKAN
KRITERIA PASIEN-PASIEN YANG PERLU/HARUS
169. 7.10.3.3
DIRUJUK
170. 7.10.3.4 FORM PERSETUJUAN RUJUKAN

BAB 8

YANG SELESAI
NO DOKUMEN
MENGERJAKAN (v)

SK TENTANG JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. 8.1.1.1
YANG TERSEDIA
2. SEMUA SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM
3. BROSUR PELAYANAN LABORATORIUM
POLA KETENAGAAN, PERSYARATAN KOMPETENSI,
4. 8.1.1.2
KETENTUAN JAM BUKA PELAYANAN

SOP PENILAIAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL,

5. 8.1.1.3
HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS YANG MELAKUKAN

6. 8.1.1.4
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KEBIJAKAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN

7. 8.1.2.1
SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN

8
 9

8. SOP PERMINTAAN PEMERIKSAAN

9. SOP PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN
10. SOP PENYIMPANAN SPESIMEN
SOP pemeriksaan laboratorium
11.
8.1.2.2
SOP PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR
12. 8.1.2.3
PEMERIKSAAN LABORATORIUM,

13. CEKLIST SEMUA SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM,

SOP PENILAIAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL,

14. 8.1.2.4
HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

15. 8.1.2.5 SK PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA

16. SOP PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA

17. 8.1.2.6 SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG BERISIKO

TINGGI
SOP KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA BAGI
18. 8.1.2.7
PETUGAS
19. 8.1.2.8 SOP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
SOP PEMANTAUAN TERHADAP PENGGUNAAN ALAT
20.
PELINDUNG DIRI

21. 8.1.2.9 SOP PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

SOP PENGELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN

22.
LABORATORIUM
23. 8.1.2.10 SOP PENGELOLAAN REAGEN
24. 8.1.2.11 SOP PENGELOLAAN LIMBAH
SK TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
25. 8.1.3.1
PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
SK TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN LAPORANHASIL
26. PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM UNTUK PASIEN URGEN ( CITO )
SOP PEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL
27. 8.1.3.2 PEMERKSAAN LABORATORIUM UNTUK PASIEN URGEN /
GAWAT DARURAT

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

28. 8.1.3.3

29. 8.1.4.1 SOP PELAPORAN HASL PEMERIKSAAN

30. LABORATORIUM YANG KRITIS, REKAM MEDIS
SOP PELAPORAN HASL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
31. 8.1.4.2
YANG KRITIS, REKAM MEDIS
32. SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
33. LABORATORIUM YANG KRITIS : PENETAPAN NILAI

9
 10

34. 8.1.4.3 AMBANG KRITIS UNTUK TIAP TES

35. SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
36. 8.1.4.4
37. 8.1.4.5 SOP MONITORING
hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
38. mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

SK TENTANG JENIS REAGENSI ESENSIAL DAN BAHAN LAIN

39. 8.1.5.1
YANG HARUS TERSEDIA
SK TENTANG MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK
40. 8.1.5.2 TERSEDIA ( BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN
ORDER
41. 8.1.5.3 SOP PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGENSIA
PANDUAN TERTULIS UNTUK EVALUASI REAGENSI, BUKTI
42. 8.1.5.4
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
43. 8.1.5.5 SOP PELABELAN
SK RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
44. 8.1.6.1
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

45. 8.1.6.2 FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

46. 8.1.6.3 FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

47. 8.1.6.4 SOP EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI

48. HASIL EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI
49. RENCANA TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI
50. 8.1.7.1 SK PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM
51. SOP PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM
52. 8.1.7.2 SOP KALIBRASI ALAT UKUR LABORATORIUM
53. SOP VALIDASI INSTRUMEN
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
54. 8.1.7.3

55. 8.1.7.4 SOP PERBAIKAN PERBAIKAN HASIL PENYIMPANGAN

56. BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN HASIL PENYIMPANGAN

57. 8.1.7.5 SK TENTANG PMI, HASIL PME

58. 8.1.7.6 SOP RUJUKAN LABORATORIUM
59. 8.1.7.7 SOP PMI DAN PME
KERANGKA ACUAN PROGRAM KESELAMATAN/KEAMANAN
60. 8.1.8.1
LABORATORIUM,
61. Bukti Pelaksanaan Program
KERANGKA ACUAN PROGRAM KESELAMATAN/KEAMANAN
62. 8.1.8.2
LABORATORIUM,

10
 11

PANDUAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI

63.
PUSKESMAS
SOP PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN
64. 8.1.8.3
PELAPORAN INSIDEN, BUKTI LAPORAN
SK TENTANG PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN
65. 8.1.8.4
BERBAHAYA
SOP TENTANG PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN
66.
BERBAHAYA
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis,
67. 8.1.8.5
dan tindak lanjut risiko

SOP ORIENTASI PROSEDUR DAN PRAKTIK

68. 8.1.8.6
KESELAMATAN/KEAMANAN KERJA
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan
69. 8.1.8.7
dan pelatihan

70. 8.2.1.1 SOP PENILAIAN OBAT

71. SOP PENGENDALIAN OBAT
72. SOP PENYEDIAAN OBAT
73. SOP PENGGUNAAN OBAT
74. 8.2.1.2 SOP PENYEDIAAN OBAT
75. SOP PENGGUNAAN OBAT
76. 8.2.1.3 SK PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT
SK PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN
77. 8.2.1.4
OBAT,
SOP TENTANG PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN
78.
KETERSEDIAAN OBAT
79. 8.2.1.5 SK TENTANG PELAYANAN OBAT 24 JAM
80. 8.2.1.6 FORMULARIUM OBAT
SOP EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP
81. 8.2.1.7
FORMULARIUM
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,
82. 8.2.1.8 hasil evaluasi dan tindak lanjut

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

83. 8.2.2.1

SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK

84. 8.2.2.2
MENYEDIAKAN OBAT
SK TENTANG PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI
85. 8.2.2.3 KEWENANGAN MENYEDIAKAN OBAT TETAPI BELUM
SESUAI PERSYARATAN

86. 8.2.2.4 SK PERESEPAN, PEMESANAN, DAN PENGELOLAAN OBAT

87. SOP PERESEPAN

11
 12

88. SOP PEMESANAN

89. SOP PENGELOLAAN OBAT
SOP MENJAGA TIDAK TERJADINYA PEMBERIAN OBAT
90. 8.2.2.5
KEDALUWARSA
Bukti pelaksanaan pengawasan
91. 8.2.2.6

SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

92. 8.2.2.7

SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

93. 8.2.2.8 pasien/keluarga

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

94. 8.2.2.9 psikotropika dan narkotika

95. 8.2.3.1 SOP PENYIMPANAN OBAT

96. 8.2.3.2

97. 8.2.3.3 SOP PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN

98. 8.2.3.4 SOP PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT

SOP PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING

99. 8.2.3.5
OBAT ATAU EFEK YANG TIDAK DIHARAPKAN

100. 8.2.3.6 SOP TENTANG PETUNJUK PENYIMPANAN OBAT DI RUMAH

101. 8.2.3.7 SK PENANGANAN OBAT KEDALUWARSA/RUSAK

102. SOP PENANGANAN OBAT KEDALUWARSA/ RUSAK
103. 8.2.3.8 SK PENANGANAN OBAT KEDALUWARSA/RUSAK
104. SOP PENANGANAN OBAT KEDALUWARSA/ RUSAK
105. 8.2.4.1 SOP PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
106. 8.2.4.2
SOP PENCATATAN, PEMANTAUAN, PELAPORAN EFEK
107. 8.2.4.3
SAMPING OBAT, KTD

108. 8.2.4.4 SOP TINDAK LANJUT EFEK SAMPING OBAT DAN KTD

SOP IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN

109. 8.2.5.1
PEMBERIAN OBAT DAN KNC
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
110. 8.2.5.2
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
111. 8.2.5.3
Laporan dan bukti perbaikan
112. 8.2.5.4

113. 8.2.6.1 SK PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA.

114. SOP PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA.

12
 13

115. DAFTAR OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN

116. 8.2.6.2 SOP PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN

SOP MONITORING PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT

117. 8.2.6.3
KERJA.
SK TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI
118. 8.4.1.1
DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
119. 8.4.1.2 Puskesmas

Pembakuan singkatan yang digunakan

120. 8.4.1.3

121. 8.4.2.1 SK TENTANG AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

122. SOP TENTANG AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
123. 8.4.2.2
124. 8.4.2.3
125. 8.4.2.4

126. 8.4.3.1 SK PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

SK TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN,

127. 8.4.3.2
DOKUMENTASI REKAM MEDIS
128. 8.4.3.3 SK PENYIMPANAN REKAM MEDIS
129. SOP PENYIMPANAN REKAM MEDIS
130. 8.4.4.1 SK TENTANG ISI REKAM MEDIS
SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI
131. 8.4.4.2
REKAM MEDIS
132. 8.4.4.3 SOP KERAHASIAAN REKAM MEDIS
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal
133. 8.5.1.1 pelaksanaan, bukti pelaksanaan

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,

ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak
134. 8.5.1.2
lanjut

SOP JIKA TERJADI KEBAKARAN, KETERSEDIAAN APAR,

135. 8.5.1.3 PELATIHAN PENGGUNAAN APAR, PELATIHAN JIKA
TERJADI KEBAKARAN
SK PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA
136. 8.5.1.4
DAN PERALATAN
SOP PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA
137.
DAN PERALATAN

138. 8.5.1.5

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan

139. 8.5.1.6 perbaikan

13
 14

SK INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN

140. 8.5.2.1
PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
SOP INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
141.
PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
SK PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH
142. 8.5.2.2
BERBAHAYA
SOP PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH
143.
BERBAHAYA
SOP PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN
144. 8.5.2.3
PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA
SOP PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN
145. 8.5.2.4
PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
146. 8.5.3.1

SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN

147. 8.5.3.2
LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
148. 8.5.3.3
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi

Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

149. 8.5.3.4

SK MEMISAHKAN ALAT YANG BERSIH DAN ALAT YANG

KOTOR, ALAT YANG MEMERLUKAN STERILISASI, ALAT
150. 8.6.1.1 YANG MEMBUTUHKAN PERAWATAN LEBIH LANJUT (TIDAK
SIAP PAKAI), SERTA ALAT-ALAT YANG MEMBUTUHKAN
PERSYARATAN KHUSUS UNTUK PELETAKANNYA
SOP MEMISAHKAN ALAT YANG BERSIH DAN ALAT YANG
KOTOR, ALAT YANG MEMERLUKAN STERILISASI, ALAT
151. YANG MEMBUTUHKAN PERAWATAN LEBIH LANJUT (TIDAK
SIAP PAKAI), SERTA ALAT-ALAT YANG MEMBUTUHKAN
PERSYARATAN KHUSUS UNTUK PELETAKANNYA
152. 8.6.1.2 SOP STERILISASI

SOP PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

153. 8.6.1.3
PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

154. SK PETUGAS PEMANTAU

SOP tentang penanganan bantuan peralatan
155.
8.6.1.4
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
156.
8.6.2.1
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
157.
8.6.2.2
SOP KONTROL PERALATAN, TESTING, DAN PERAWATAN
158. 8.6.2.3 SECARA RUTIN UNTUK PERALATAN KLINIS YANG
DIGUNAKAN
Dokumentasi hasil pemantauan
159. 8.6.2.4

14
 15

SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

160. 8.6.2.5
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
161. 8.7.1.1 memberi pelayanan klinis

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

162. 8.7.1.2
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan
163. lisensi
8.7.1.3
Dokumen hasil pemantauan
164.
8.7.1.4
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi,
165.
8.7.1.5 rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
SOP PENILAIAN KINERJA PETUGAS PEMBERI PELAYANAN
166. 8.7.2.1
KLINIS
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
167. 8.7.2.2

SK TENTANG KETERLIBATAN PETUGAS PEMBERI

168. 8.7.2.3
PELAYANAN KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

169. 8.7.3.1 pelatihan

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan

170. 8.7.3.2 pelatihan

SOP EVALUASI HASIL MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN

171. 8.7.3.3
PELATIHAN, BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
172. 8.7.3.4

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

173. 8.7.4.1 kewenangan klinis

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia

tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti
174. 8.7.4.2
pemberian kewenangan khusus pada petugas

Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang

175. 8.7.4.3 diberi kewenangan khusus, bukti penilaian

SOP EVALUASI TERHADAP URAIAN TUGAS DAN

176. 8.7.4.4 PEMBERIAN KEWENANGAN PADA PETUGAS PEMBERI
PELAYANAN KLINIS, BUKTI EVALUASI DAN TINDAK

15
 16

BAB 9

YANG SELESAI
NO DOKUMEN
MENGERJAKAN (v)

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan

1 9.1.1.1 mutu klinis dan keselamatan pasien.

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis

di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
2 ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
9.1.1.2
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
3 berkala indikator mutu klinis
9.1.1.3
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
4 9.1.1.4 tindak lanjut

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

5 9.1.1.5 KTD, KTC, KPC, KNC

6 9.1.1.6
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

7 9.1.1.7

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,

Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
8 9.1.1.8 risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

9 9.1.1.9

Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan

pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
10 9.1.1.10 lanjut

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

11 9.1.2.1
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut

12 9.1.2.2

16
 17

SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan

13 9.1.2.3
indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

14 9.1.3.1
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya

Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan

15 9.1.3.2
mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

16 9.1.3.3
bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan
tindak lanjut

Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki

17 9.2.1.1 dengan kriteria pemilihan yang jelas.

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
18 9.2.1.2
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik

19 9.2.1.3
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
20 9.2.1.4
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,

21 9.2.1.5 bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,

22 9.2.1.6 bukti monitoring dalam pelaksanaan

23 9.2.1.7
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti

24 9.2.2.1
monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil
monitoring dan tindak lanjut

SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya

25 9.2.2.2 acuan referensi yang jelas

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi

26 9.2.2.3 acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis

17
 18

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

27 9.2.2.4

Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

28 9.2.2.5

29 9.3.1.1
SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

30 9.3.1.2

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup

aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
31 9.3.1.3
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
32 9.3.1.4
klinis

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator

33 9.3.2.1 mutu klinis dan keselamatan pasien

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di

34 9.3.2.2 Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis

35 9.3.2.3
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

36 9.3.3.1 keselamatan pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

37 9.3.3.2

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

38 9.3.3.3
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan

mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
39 9.4.1.1 uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim

18
 19

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis

40 9.4.1.2
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

41 9.4.1.3 anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan

42 9.4.1.4
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

36 9.3.3.1 keselamatan pasien secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

37 9.3.3.2

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
38 9.3.3.3
pasien

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan

mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
39 9.4.1.1 uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis

40 9.4.1.2
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

41 9.4.1.3 anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan

42 9.4.1.4
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

43 9.4.2.1 keselamatan pasien yang disusun secara periodik

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

44 9.4.2.2 monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

45 9.4.2.3

19
 20

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

46 9.4.2.4 keselamatan pasien

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

47 9.4.2.5 keselamatan pasien

SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk

48 9.4.2.6 pelaksanaan kegiatan yang direncanakan

SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

49 9.4.2.7 pemantauan pelaksanaan kegiatan

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan

tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
50 9.4.2.8
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

51 9.4.3.1 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

52 9.4.3.2 indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

53 9.4.3.3 diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu

54 9.4.3.4 layanan klinis dan keselamatan pasien

SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan

55 9.4.4.1 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
56 9.4.4.2 kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

57 9.4.4.3

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu

58 9.4.4.4
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

20
21

21