BAB VII

Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (Lkbp)

7.1

EP 7.1.1

7.1.1.1 SOP/SPO pendaftaran

7.1.1.2 Bagian alur pendaftaran
7.1.1.3 SOP/SPO pendaftaran
7.1.1.4 Pemahaman alur pendaftaran
7.1.1.5 SOP/SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survey pasien
7.1.1.6 Hasil survey dan tindak lanjut survey
7.1.1.7 SOP/SPO identifikasi pasien

EP 7.1.2

7.1.2.1 Media informasi di tempat pendaftaran

7.1.2.2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
7.1.2.3 SOP/SPO penyimpanan informasi, ketersediaan informasi pendaftaran
7.1.2.4 Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
7.1.2.5 Ketersediaan informasi tentang fasiliras rujukan,MOU dengan rujukan
7.1.2.6 MOU dengan tempat rujukan

Hak Dan Kewajiban Pasien, Keluarga Dan Petugas Dipertimbangkan Dan Diinformasikan Pada
Saat Pendaftaran

EP 7.1.3

7.1.3.1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

7.1.3.2 Proses pendaftaran pasien,apakah memperhatikan hak-hak pasien
7.1.3.3 SOP/SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien ke petugas
7.1.3.4 Persyaratan kompetensi petugas
7.1.3.5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
7.1.3.6 SOP/SPO pendaftaran
7.1.3.7 SOP/SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan penunjang
7.1.3.8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien maupun karyawan
 EP 7.1.4

7.1.4.1 SOP/SPO alur pelayanan pasien

7.1.4.2 SOP/SPO alur pelayanan pasien
7.1.4.3 Brosur,papan pemngumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
7.1.4.4 Perjanjian kerja sama dengan sasaran kesehatan untuk rujukan klinis

Kendala Fisik, Bahasa, Budaya Dan Penghialang Lain Dalam Memberikan Pelayanan
Diusahakan Dikurangi

EP 7.1.5

7.1.5.1 Hasil identifikasi hambatan bahasa,budaya,kebiasaan dan halangan lain

7.1.5.2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan penlayanan
7.1.5.3 Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam penayanan

7.2 Pengkajian

EP 7.2.1

7.2.1.1 SOP/SPO Pengkajian awal klinis

7.2.1.2 Persyaratan kompetensi,pola ketenagaan pemberi pelayanan klisis
7.2.1.3 SOP/SPO pelayanan medis,SOP/SPO asuhan keperawatan
7.2.1.4 SOP/SPO pelayanan medis

EP 7.2.2

7.2.2.1 SOP/SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
7.2.2.2 SOP/SPO kajian awal memuat kajian informasi apa saja dalam pengkajian
7.2.2.3 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi informasi petugas terkait

EP 7.2.3

7.2.3.1 SOP/SPO triage

7.2.3.2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,bukti pelaksanaan
7.2.3.3 Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat,pemilahan pasien triase
7.2.3.4 SOP/SPO rujukan pasien emergenci stabilisasi, pastikan tempar rujukan
 7.3 Keputusan Layanan Klinis

EP 7.3.1

7.3.1.1 Persyaratan kompetensi,pola ketenagaan dan kondisinya

7.3.1.2 SOP/SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
7.3.1.3 SOP/SPO pendelegasian wewenang
7.3.1.4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti tenaga profesi belum memenuhi

EP 7.3.2

7.3.2.1 Persyaratan peralatan klinis di puskesmas,daftar inventaris peralatan

7.3.2.2 SOP/SPO pemeliharaan peralatan,SOP/SPO sterilisasi peralatan
7.3.2.3 SOP/SPO pemeliharaan sarana,jadwal pelaksana peralatan perluh sterilisasi

7.4 Rencana Layanan Klinis

EP 7.4.1

7.4.1.1 Kebijakan dan SOP/SPO penyusunan rencana layanan medis

7.4.1.2 Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan
7.4.1.3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi
7.4.1.4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
7.4.1.5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

EP 7.4.2

7.4.2.1 Proses penyusunan rencana lauanan pasien terlibat,menerima reaksi dll

7.4.2.2 Rencana layanan
7.4.2.3 Rencana layanan,proses penyusunan rencana layanan
7.4.2.4 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang memuat hak

Rencana Layanan Terpadu

EP 7.4.3

7.4.3.1 SOP/SPO layanan terpadi

7.4.3.2 SOP/SPO layanan terpadu
7.4.3.3 SOP/SPO layanan terpadu
7.4.3.4 SOP/SPO penyusunan layanan terpadu
7.4.3.5 SOP/SPO pemberian informasi tentang efek samping dan resiko
7.4.3.6 Rekam medis
7.4.3.7 SOP/SPO pendidikan penyuluhan pasien
 EP 7.4.4

7.4.4.1 SOP/SPO informed consent

7.4.4.2 Form informed consent
7.4.4.3 SOP/SPO informed consent
7.4.4.4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
7.4.4.5 SOP/SPO evaluasi onformed consent,hasil evaluasi tindak lanjut

7.5 Rencana Rujukan

EP 7.5.1

7.5.1.1 SOP/SPO rujukan

7.5.1.2 SOP/SPO rujukan
7.5.1.3 Perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

EP 7.5.2

7.5.2.1 SOP/SPO rujukan resume klinis pasien yang dirujuk

7.5.2.2 Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5.2.3 Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5.2.4 Resume klinis pasien yang dirujuk

EP 7.5.4

7.5.4.1 SOP/SPO rujukan

7.5.4.2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring pelaksanaan

7.6 Pelaksanaan Layanan

EP 7.6.1

7.6.1.1 SOP/SPO pelayanan klinis

7.6.1.2 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
7.6.1.3 Proses pelaksanaan layanan
7.6.1.4 Proses pelaksanaan layanan
7.6.1.5 Rekam medis
7.6.1.6 Rekam medis
7.6.1.7 Rekam medis
7.6.1.8 Rekam medis
 EP 7.6.2

7.6.2.1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tingi yang bisasa ditangani

7.6.2.2 Kebijakan dan SOP/SPO penanganan pasien gawat darurat
7.6.2.3 Kebijakan dan SOP/SPO penanganan pasien beresiko tinggi
7.6.2.4 MOU kerjasama
7.6.2.5 Panduan,SOP/SPO kewaspadaan universal

EP 7.6.3

7.6.3.1 SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO penggunaan dan pemberian obat

7.6.3.2 Rekam medis pasien

EP 7.6.4

7.6.4.1 Daftar indikator klisis yang digunakan untuk pemantauan dan evakuasi
7.6.4.2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian denhan menggunakan indikator
7.6.4.3 Data hasil monitoringdan evaluasi
7.6.4.4 Data analisis hasil monitoring evaluasi
7.6.4.5 Data tindak lanjut

EP 7.6.5

7.6.5.1 SOP/SPO identifikasi dan penanganan keluhan

7.6.5.2 SOP/SPO identifikasi dan penanganan keluhan
7.6.5.3 Hasil identifikasi keluhan,analisi dan tindak lanjut
7.6.5.4 Dokumentasi hasil identidikasi,analisis dan tindak lanjut keluhan

EP 7.6.6

7.6.6.1 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap rekam medis

7.6.6.2 SK kepala puskesmas dan SOP/SPO layanan klinis yang menjamin layanan
7.6.6.3 Pelakssanaan layanan yang menjamin kesinambungan

EP 7.6.7

7.6.7.1 SK KEpala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

7.6.7.2 Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan
7.6.7.3 Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggungjawab keputusan
7.6.7.4 Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan
 7.7 Pelayanan Anestesi Lokasi, Sedasi Dan Pembedaan

EP 7.7.1

7.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Pueskesmas

7.7.1.2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukanya
7.7.1.3 SOP/SPO pemberian anestesi local dan sedasi di Puekesmas
7.7.1.4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama anestesi
7.7.1.5 Pencatatan pemberian anestesi local dan sedasi

EP 7.7.2

7.7.2.1 Catatan pada rekan medis yang mebuktikan pelaksanaan kajian

7.7.2.2 SOP/SPO tindakan pembedahan
7.7.2.3 SOP/SPO tindakan pembedahan
7.7.2.4 SOP/SPO informed consent
7.7.2.5 SOP/SPO tindakan Pembedahan
7.7.2.6 Pencatatan laporan operasi
7.7.2.7 SOP/SPO tindakan Pembedahan

7.8 Penyuluhan/Pendidikan Kesehatan Dan Konseling Kepada Pasien/Keluarga

EP 7.8.1

7.8.1.1 SOP/SPO dan bukti pelaksanaan pendidikan/Penyuluhan data pasien

7.8.1.2 Panduan penyuluhan pada pasien
7.8.1.3 Penduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
7.8.1.4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pasien

7.9 Makanan Dan Terapi Nutrisi

EP 7.9.1

7.9.1.1 SOP/SPO pemesanan,penyimpanan,distribusi,pemberian makanan ranap

7.9.1.2 SOP/SPO pemesansn,penyiapan,distribusi pemberian makan ranap
7.9.1.3 SOP/SPO pemesansn,penyiapan,distribusi pemberian makan ranap
7.9.1.4 Variasi pilihan makanan
7.9.1.5 SOP/SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
 Penyiapan ,Penanganan, Penyimpanan

EP 7.9.2

7.9.2.1 SOP/SPO penyiapan,distribusi makanan upaya kurangi resio kontaminasi

7.9.2.2 SOP/SPO penyiapan bahan makanan sebagai upaya kurangi resiko
7.9.2.3 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan

EP 7.9.3

7.9.3.1 SOP/SPO asuhan gizi

7.9.3.2 SOP/SPO asuhan gizi
7.9.3.3 Pelaksanaan monitoring respons pasien rerhadap gizi
7.9.3.4 Pencatatan respon pasien terhadap asupan gizi dalam rekam medis

7.10 Pemulangan Dan Tindak Lanjut

EP 7.10.1

7.10.1.1 SOP/SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

7.10.1.2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
7.10.1.3 Criteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
7.10.1.4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain SOP/SPO tindak lanjut
7.10.1.5 SOP/SPO alternative penanganan perluh rujuk tapi tidak mungkun dilakukan

EP 7.10.2

7.10.2.1 SOP/SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien SOP/SPO rujukan
7.10.2.2 Cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami
7.10.2.3 SOP/SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi bukti evaluasi

EP 7.10.3

7.10.3.1 SOP/SPO transportasi rujukan

7.10.3.2 SOP/SPO rujukan
7.10.3.3 SOP/SPO rujukan criteria pasien yang perluh/harus dirujuk
7.10.3.4 SOP/SPO rujukan form persetujuan rujuan
 BAB VIII

Manajemen Penunjang Layanan

8.1

Pelayanan Laboratorium

EP 8.1.1

8.1.1.1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia

8.1.1.2 Pole ketenagaan,persyaratan kompetensi tentang jam buka pelayanan
8.1.1.3 Persyaratan kompetensi analisis/petugas laboratorium
8.1.1.4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpensi pemeriksaan

EP 8.1.2

8.1.2.1 Kebijakan dan SOP/SPO permintaan pemeriksaan,specimen,pengambilan

8.1.2.2 SOP/SPO pemeriksaan laboratorium
8.1.2.3 SOP/SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
8.1.2.4 SOP/SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil evaluasi tindak lanjut
8.1.2.5 SK dan SOP/SPO pelayanan di luar jam kerja
8.1.2.6 SOP/SPO pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi
8.1.2.7 SOP/SPO penggunaan alat pelindung diri
8.1.2.8 SOP/SPO penggunaan alat pelindung diri SOP/SPO pemantauanya
8.1.2.9 SOP/SPO penggunaan bahan berbahaya dan beracun,SOP/SPO pengelolaan
8.1.2.10 SOP/SPO pengelolaan reagen
8.1.2.11 SOP/SPO pengelolaan limbah

EP 8.1.3

8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium

8.1.3.2 SOP/SPO pemantauan waktu pelayanan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.3.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

EP 8.1.4

8.1.4.1 SOP/SPO pelaporan hasil periksaan laboratorium yang kritis rekam medis
8.1.4.2 SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laborat kritis untuk tiap tes
8.1.4.3 SOP/SPO pelaporan hasil pemeriksaan laboratosium kritis rekam mesid
8.1.4.4 Pencatatan hasil laboratorium yang kritis
8.1.4.5 SOP/SPO hasil,tindak lanjut,rapat,pelaksanaan monitoring
 EP 8.1.5

8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
8.1.5.2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
8.1.5.3 SOP/SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
8.1.5.4 Penduan tertulis untuk evaluasi reagensi,bukti evaluasi dan tindak lanjut
8.1.5.5 SOP/SPO pelabelan

EP 8.1.6

8.1.6.1 SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemerisaan laborat

8.1.6.2 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.6.3 Form hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.6.4 SOP/SPO evaluasi terhadap rentang nilai hasil evaluasi dan tindak lanjut

EP 8.1.7

8.1.7.1 SK dan SOP/SPO pengendalian mutu laboratorium

8.1.7.2 SOP/SPO kalibrasi dan validasi instrument
8.1.7.3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
8.1.7.4 SOP/SPO perbaikan,bukti pelaksanaan perbaikan
8.1.7.5 SK tentang PME,Hasil PME
8.1.7.6 SOP/SPO rujukan laboratorium
8.1.7.7 SOP/SPO PMI dan PME bukti pelaksanaan PMI dan PME

EP 8.1.8

8.1.8.1 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laborat

8.1.8.2 Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium
8.1.8.3 SOP/SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden,bukti
8.1.8.4 SK dan SOP/SPO penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
8.1.8.5 SOP/SPO penerapan manajeman resiko laboratorium,bukti pelaksanaan
8.1.8.6 SOP/SPO orientasi prosedur, praktik keselamatan kerja,bukti pelaksanaan
8.1.8.7 SOP/SPO pelatihan dan pendidikan untuk peosedur baru
 8.2 Pelayanan Obat

EP 8.2.1

8.2.1.1 SOP/SPO penilaian,pengendalian,penyampaian dan penggunaan obat

8.2.1.2 SOP/SPO penyediaan dan penggunaan obat
8.2.1.3 SK penanggung jawab pelayanan obat
8.2.1.4 SK dan SOP/SPO tentang penyediaan obat penjamin ketesediaan obat
8.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam
8.2.1.6 Formulasi obat
8.2.1.7 SOP/SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium hasil tindak
8.2.1.8 SOP/SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium

EP 8.2.2

8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberikan resep

8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
8.2.2.3 SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan
8.2.2.4 SK dan SOP/SPO peresepan,pemesanan,pengelolaan obat
8.2.2.5 SOP/SPO menjaga tidak terjadinya bemberian obat kadaluasa
8.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan
8.2.2.7 SK dan SOP/SPO peresepan psikotropika dan narkotika
8.2.2.8 SK dan SOP/SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri
8.2.2.9 SOP/SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika

EP 8.2.3

8.2.3.1 SOP/SPO penyiapan obat

8.2.3.2 Pelaksanaan SOP/SPO penyimpanan obat
8.2.3.3 SOP/SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
8.2.3.4 SOP/SPO pemberian informasi pengunaan obat
8.2.3.5 SOP/SPO pemberitahuan informassi tentang efek samping obat
8.2.3.6 SOP/SPO tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah
8.2.3.7 SK dan SOP/SPO penanganan obat kadaluwarsa/rusak
8.2.3.8 SK SOP/SPO penanganan obat kadaluarsa/rusak
 EP 8.2.4

8.2.4.1 SOP/SPO pelaporan eefek samping obat

8.2.4.2 Pendokumentasian efek samping obat
8.2.4.3 SOP/SPO pencatatan pelaporan efek samping obat
8.2.4.4 SOP/SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD

EP 8.2.5

8.2.5.1 SOP/SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.5.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.5.3 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
8.2.5.4 Laporan dan bukti perbaikan

EP 8.2.6

8.2.6.1 SK dan SOP/SPO penyediaan obat-obat emergensi di unik kerja

8.2.6.2 SOP/SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
8.2.6.3 SOP/SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja

8.3 Pelayanan Radiagnostik (Jika Tersedia)

EP 8.3.1

8.2.6.1 SK dan SOP/SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan rediagnostik

8.2.6.2 SOP/SPO pelayanan radiagnostik

EP 8.3.2

8.3.2.1 Kerangka acuan program dan SOP/SPO pengamanan radiasi

8.3.2.2 Kerangka acuan program dan dokumentasi program keselamatan puskes
8.3.2.3 Kebijakan dan SOP/SPO ttentang pemenuhan dtansar dan peraturan
8.3.2.4 SK dan SOP/SPO penanganan dan pembuangan bahan infeksius berbahaya
8.3.2.5 SOP/SPO manajemen resiko pelayanan radio diagnostic
8.3.2.6 SOP/SPO program orientasi pelaksanaan program
8.3.2.7 SOP/SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
 EP 8.3.3

8.3.3.1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

8.3.3.2 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
8.3.3.3 SK tentan gketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
8.3.3.4 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan
8.3.3.5 Pola ketenagaan pemenuhan terhadap pola ketenagaan tindak lanjut

EP 8.3.4

8.3.4.1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

8.3.4.2 SOP/SPO monitoring ketepatan waktu hasil monitoring dan tindak lanjut
8.3.4.3 Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

EP 8.3.5

8.3.5.1 Kerangka acuan atau panduan program pemelihataan radiologi

8.3.5.2 Panduan program daftar inventaris
8.3.5.3 Panduan program jadwal inspeksi dan testing bukti inspeksi testing
8.3.5.4 Panduan kalibrasi perawatan peralatan bukti kalibrasi dan perawatan
8.3.5.5 Panduan monitoring dan tindak lanjut bukti monitoring bukti tindak lanjut
8.3.5.6 Dokumen hasil testing, perawatan dan kalibrasi peralatan

EP 8.3.6

8.3.6.1 SK tentang film,reagensia,perbekalan yang harus disediakan

8.3.6.2 Ketersediaan film reagensia dan perbekalan
8.3.6.3 SOP/SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan
8.3.6.4 SOP/SPO monitoring ketersediaan perbekalan hasil monitoring kelanjutan
8.3.6.5 Pemberian label pada semua perbekalan

EP 8.3.7

8.3.7.1 Sk tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

8.3.7.2 SK tentang persyaratan pelaksanaan pelayanan
8.3.7.3 Bukti pengmbangan kebijakasanaan monitoring hasil monitoring kelanjutan
8.3.7.4 SOP/SPO monitoring administrasi radiodiagnostik
8.3.7.5 panduan kendali mutu radiodiagnistik pelaksanaan,pelaporan,tindak lanjut
8.3.7.6 Hasil pemantauan ddan review pelayanan radiologi tindak lanjut pantauan
 EP 8.3.8

8.3.8.1 Panduan program pengendalian mutu

8.3.8.2 Panduan program pengendalian mutu
8.3.8.3 Panduan program pengendalian mutu
8.3.8.4 Panduan program pengendalian mutu
8.3.8.5 Panduan program pengendalian mutu

8.4 Managemen Informasi - Rekam Medis

EP 8.4.1

8.4.1.1 Klasifikasi diagnosis

8.4.1.2 Klasifikasi diagnosis
8.4.1.3 Standar pelayanan rekam medis

EP 8.4.2

8.4.2.1 SK dan SOP/SPO tentang akses terhadap rekam medis

8.4.2.2 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
8.4.2.3 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
8.4.2.4 Pertimbangan pemberian hak akses

EP 8.4.3

8.4.3.1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

8.4.3.2 SK tentang sistem pengkodean penyimpanan dokumentasi rekam medis
8.4.3.3 SK dan SOP/SPO penyimpanan rekam medis

EP 8.4.4

8.4.4.1 SK tentang isi rekam medis

8.4.4.2 SOP/SPO penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis
8.4.4.3 SOP/SPO kerahasiaan rekam medis
 8.5 Manajemen Keamanan Lingkungan

EP 8.5.1

8.5.1.1 SOP/SPO pemantauan lingkingan fisik,jadwal pelaksana, bukti pelaksana

8.5.1.2 SOP/SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi dan tindak lanjut
8.5.1.3 SOP/SPO jika terjadi ebakaran,tersedia APAR,latihan dan pelatihan
8.5.1.4 SK dan SOP/SPO pemantauan pemeliharaan,perbaikan sarana prasanana
8.5.1.5 Pelaksanaan SOP/SPO
8.5.1.6 Dokumenrasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

EP 8.5.2

8.5.2.1 SK dan SOP/SPO inventaris,pengola,simpanan,penggunaan bahan bahaya

8.5.2.2 SK dan SOP/SPO pengendalian dan pembuangan limba berbahaya
8.5.2.3 SOP/SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penaganan
8.5.2.4 SOP/SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

EP 8.5.3

8.5.3.1 Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

8.5.3.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas
8.5.3.3 Rencana program keamanan lingkunan fisik puskesmas
8.5.3.4 Bukti pelaksanaan program evaluasi dan tindak lanjut

8.6 Manajemen Peralatan

EP 8.6.1

8.6.1.1 SK dan SOP/SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yan gkotor
8.6.1.2 SOP/SPO sterilisasi
8.6.1.3 SOP/SPO pemantauan berkala
8.6.1.4 SOP/SPO tentang penanganan bantuan peralatan

EP 8.6.2

8.6.2.1 Daftar inventaris pelayanan peralatan klinis di Psukesmas

8.6.2.2 SK [enanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
8.6.2.3 SOP/SPO control peralatan testing dan perawatan
8.6.2.4 Dokumentasi hasil pemantauan
8.6.2.5 SOP/SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
 8.7 Manajemen Sumber Daya Manusia

EP 8.7.1

8.7.1.1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

8.7.1.2 SOP/SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
8.7.1.3 SOP/SPO kredensial bukti sertifikasi dan lisensi
8.7.1.4 SOP/SPO peningkatan kompetensi pemantauan peningkatan dan bukti

EP 8.7.2

8.7.2.1 SOP/SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis

8.7.2.2 Bukti analisis bukti tindak lanjut
8.7.2.3 SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu

EP 8.7.3

8.7.3.1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

8.7.3.2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
8.7.3.3 SOP/SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
8.7.3.4 Dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

EP 8.7.4

8.7.4.1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
8.7.4.2 SK pemberian kewenangan jika tak tersedia petugas yang memenuhi syarat
8.7.4.3 Penilaian oleh tim akreditasi tentang kompetensi petugas diberi kewenangan
8.7.4.4 SOP/SPO evaluasi terhadap uraian tugas,pemberian kewenangan petugas
 BAB IX

Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien

9.1 Tanggung Jawab Tenaga Klinis

EP 9.1.1

9.1.1.1 SK kewajiban tenaga klinis dalam oeningkatan mutu klinis kesehatan

9.1.1.2 Pemilihan,penetapan prioritas mutu klinis berdasar ketersediaan sumberdaya
9.1.1.3 Hasil pengumpulan data,bukti analisis dan pelaporan berkalas indikator
9.1.1.4 Bukti monitoring,evaluasu,analisis,dan tindak lanjut
9.1.1.5 Bukti identivikasi,dokumentasi,pelaporan khusus KTD,KTC,KPC,KNC
9.1.1.6 SK SOP/SPO penganan KTD,KTC,KPC,KNC
9.1.1.7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KTC,KPC,KNC
9.1.1.8 KT penerapan manajemen resiko klinis.panduan manajemen resiko klinis
9.1.1.9 Bukti analisis dan upaya minimalkan resiko
9.1.1.10 Kerangka acuan,perencanaan program keselamatan pasien,bukti evaluasi

EP 9.1.2

9.1.2.1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan

9.1.2.2 Pelaksanaan budaya mutu keselamaran dalam pelayanana
9.1.2.3 SK SOP/SPO penyusunan indikatir klinis,perilaku layanan, penilaian

EP 9.1.3

9.1.3.1 Rencana peningkatan keselamatan dengan kejelasan alokasi sumberdaya

9.1.3.2 Kerangka acuan,perencanaan program peningkatan mutu klinis
9.1.3.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasiena,bukti pelaksanaan

9.2 Pemahaman Mutu Layanan Klinis

EP 9.2.1

9.2.1.1 Bukti penetapan pelayanan priyoritas untuk perbaiki criteria pemilihan

9.2.1.2 Dokumen penggalangan komitmen,pelaksanaan sosialisasi mutu klinis
9.2.1.3 Pemahaman tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9.2.1.4 Bukti keterlibatan kepala puskes dan tenaga klinis dalam priyoritas
9.2.1.5 Rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas,bukti keterlibatanya
9.2.1.6 Rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas,bukti monitoring
9.2.1.7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
 EP 9.2.2

9.2.2.1 SK tentang standar,SOP/SPO layanan klinis,bukti monitoring pelaksanaan

9.2.2.2 SOP-SOP/SPO pelayanan klinis yang menunjukan adanya acuan referensi
9.2.2.3 SK penetapan dokumen eksternal yang mmenjadi acuan dalam penyusunan
9.2.2.4 SOP/SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
9.2.2.5 Dokumen SOP/SPO layanan klinis di Puskesmas

9.3 Pengukuran Mutu Layanan Klinis Dan Sasaran Keselamatan Pasien

EP 9.3.1

9.3.1.1 SK tentang indikator mutu layanan

9.3.1.2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
9.3.1.3 Bukti ukur mutu mencakup aspek penilaian,pelayanan,diagnosis,obat
9.3.1.4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,bukti monitor tindak lanjut

EP 9.3.2

9.3.2.1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu dan keselamatan
9.3.2.2 Adanya target pencapaian mutu klinis yanf rasional di puskes
9.3.2.3 Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam penetapan mutu

EP 9.3.3

9.3.3.1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis,keselamatan pasien periodik

9.3.3.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
9.3.3.3 Bukti analisis penyusunan strategi,rencana peningkatan mutu,keselamatan

9.4 Peningkatan Mutu Layanan Klinis

EP 9.4.1

9.4.1.1 SK pihak yang terlibat upaya peningkatan mutu dengan uraian tugas
9.4.1.2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan,uraian tugas program kerja
9.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
9.4.1.4 Rencana,program peningkatan mutu.bukti pelaksanaan,evaluasi,monitoring
 EP 9.4.2

9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan,keseamatan disusun periodic

9.4.2.2 Hasil analisis kesimpulang,rekomen hasil monitoring
9.4.2.3 Pelaksanaan analisis penyebab masalah hambatan peningkatan mutu
9.4.2.4 Rencana program perbaikan mutu layanan keselamatan pasien
9.4.2.5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.6 SK petugas yang bertanggungjawabpelaksanaan kegiatan direncanakan
9.4.2.7 SK petugas berkewajiban melakukan pemantauan pelaksana kegiatan
9.4.2.8 Bukti pelaksanaan,monitoring,analisis dan tindak lanjut

EP 9.4.3

9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan indikator mutu layanan klinis,keselamatan
9.4.3.3 Bukti tindak lanjut,perubahan prosedur jika diperluhkan untuk perbaikan
9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis

EP 9.4.4

9.4.4.1 SK dan SOP/SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan

9.4.4.2 Laporan kegiatan,pantauan,evaluasi,hasil peningkatanmutu layanan
9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
9.4.4.4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan ke Dinas Kesehatan Kabupaten