BUKTI TELUSUR BAB 7 (FIX 18/02/2020)

NO ELEMEN PENILAIAN BUKTI TELUSUR TERSEDIA/TIDAK

1. 7.1 1. SK Kepala Puskesmas ttg Kebijakan Pelayanan Klinis (Pendftaran-Pemulangan
7.1.1 2. SOP Pendaftaran
3. Bagan Alur Pendaftaran
4. Bukti Pelaksanaan Sosialisasi, Bukti Pelaksanaan Monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pendaftaran
o absensi
o notulensi
o foto sosialisasi
o undangan
5. Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster
6. Bukti sosialisasi alur pendaftaran, kepada petugas dan pengunjung
o absensi
o notulensi
o foto sosialisasi
7. prosedur survey pelanggan, hasil survey
8. Bukti pertemuan hasil survey
9. SOP identifikasi pasien

7.1.2 1. Media Informasi di tempat pendaftaran

2. SOP penyampaian informasi (Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi)
3. Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan
4. MOU dengan tempat rujukan

7.1.3 1. Infromasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

o flyer
o papan pengumuman
o poster
(acuan UU no.36/2009 tentang kesehatan, UU no.44/2009 ttg RS
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
 3. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas, bukti2 pelaksanaan
penyampaian informasi
4. kompetisi petugas, pola ketenagaan dan kepegawaian
5. persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6. SOP kordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dan unit penunjang terkait
7. SOP rapat antar unit2 penunjang
8. SOP transfer pasien
9. Bukti Sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur, leaflet, poster)

7.1.4 1. SOP alur pelayanan pasien

2. Bukti sosialisai SOP alur pelayanan, hasil evaluasi pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
3. Brosur, papan pengumuman jenis dan jadwal pelayanan
4. MOU Rujukan klinis, diagnostik, konsultatif

7.1.5 1. Bukti Pelaksanaan hasil pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan dan penghalang lain

2. 7.2 1. Pengkajian awal klinis (screening) SOP

2. SOP pelayanan medis
3. SOP asuhan keperawatan
4. Foto askep dari rekam medis ( foto dan fotocopy)
5. Foto status pelayanan medis (S-O-A-P) (foto dan fotocopy) 5
6. 1 status kosong format rekam medis
7. Pola ketenagaan tabel kompetensi
8. contoh hasil lab ttd petugas lab
9. S-O-A-P dokter (resume)
10. SOP Rujukan
11. Bukti Resume, Foto, fotocopy rekam medis kasus rujuk, surat pengantar
rujukan BPJS dan UMUM yang sudah terisi dan pasien stabil
12. Pedoman dan SOP TRIASE
 1. Bukti rekam medis contoh kasus TB , pengantar rontgen, pengantar lab, hasil
3. 7.3 pemeriksaan lab. DOTS, askep
2. Sertifikat pelatihan tenaga medis
3. Daftar inventaris peralatan puskesmas yang sudah terisi RI, UGD, PONED, LAB,
BP umu dan gigi
4, Jadwal kalibrasi dan pemeliharaan alat
5. SOP pemeliharaan alat. SOP sterilisasi
6. Bukti pemeliharaan alat (minta pa arif)
7. SOP sarana dan prasarana
8. Bukti monitoring penggunaan disposible (bu peni)
9. SOP Pendelegasian wewenang klinis
10. SOP penanganan kasus interprofesi
4. 7.4 1. SOP layanan klinis
2. SOP layanan terpadu
3. Foto pertemuan sosialisasi kenbijakan pelayanan klinis
o absensi
o notulensi
o undangan
4. SOP audit klinis
5. Bukti Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana therapy
6. Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi audit klinis
7. bukti evaluasai terhadap pelaksanaan tindak lanjut <20% tidak terpenuhi
8. S-O-A-P
9. foto, fotocopy data psikologis sosiologi dan spiritual
10. Sk hak dan kewajiban pasien
11. SOP hak dan kewajiban
12. SOAP formt yang sudah diisi
13. foto contoh anak dengan gelang resiko jatuh
14. SOP penyampaian efek samping dan resiko pengobatan
15. Planning rencana terpadu (foto)
16. SOP Informed consent
17. Informed Consent form yang sudah diisi
 18.evaluasi RTL bukti informed consent
5. 7.5
1. SOP Rujukan
2. Catatn Rujukan pada rekam medis (surat rujukan)
3. SOP persiapan rujukan
4. form informed consent rujukan
5. Bukti Rujukan pada rekam medis
6. MOU dengan faskes rujukan
7. Resume Klinis kosong dan di isi
8. Format monitoring pasien selama proses rujukan
9. semua perawat yang sudah BTCLS

6. 7.6 1. SOP pelayanan klinis

2. Hasil audit klinis
3. SOAP
4. Bukti follow up (perkembangan pasien)
5. Bukti form infomred consent yang sudah diisi
6. Daftar penyakit yang memiliki risiko tinggi yang biasa ditangani
7. Bukti rapat studi kasus identifikasi
o absensi
o notulensi
o undangan
o foto
8. MOU kerjasama faskes rujukan
9. SOP kewaspadaan universal
10. Rekam medis pencatatan pemberian obat
11. Indikator mutu pelayanan klinis
12. data evaluasi dan monitoring
13. data analisis monitoring dan evaluasi capaian indikator
14. SOP identifikasi keluhan dan penanganan keluhan
15. SOPtindak lanjut keluhan
16. Hasil identifikasi keluhan
 17. Rapat Bukti UANG
18. SOP penolakan tindakan
19. form penolakan tindakan
20. blanko identifikasi dan penanganan keluhan
21. SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat
22. SOP Penanganan Pasien Risiko Tinggi
23. SOP pemberian obat/ cairan IV

7. 7.7 1. SK jenis jenis sedasi

2. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

3. kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
4. Check List/form monitoring pasien yang diberikan anestesi lokal dans edasi
5.Bukti pencatatan anestesi dalam rekammedis
6. SOP tindakan pembedahan
7. SOP informed consent

8. 7.8 1. Kebijakn pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pend pasien
2. panduan penyuluhan
3. bukti edukasi penyuluhan pada pasien dan pendidikan pasien

1. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemberian makanan pada pasien

9. 7.9 rawat inap
2. Variasi pilihan maknan, daftar menu
3. SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
4. SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencermikan upaya
mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
5. Jadual pelaksanaan distribusi makanan catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan
6. SOP asuhan gizi

10. 7.10 1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

2. kebijakan pelayanan klinis yag berhak/bertanggungjawab memulangkan pasien
3. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4. SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik
5. SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
6. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
7. bukti pasien paham ttg informasi yang diberikan (vidio/foto)
8. Bukti evaluasi dan tindak lanjut
9.bukti penyampaian informasi ttg alternatif pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tapi tidak mungkin dirujuk
10. bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain
11. Sop identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan
12. SOP rujukan
13. SOP kriteria pasien pasien yang perlu/harus dirujuk
14. form persetujuan rujukan
15. Form rujukan
NO ELEMEN PENILAIAN BUKTI TELUSUR SK TERSEDIA/TIDAK
1. SK kepala puskesmas ttg kebijakan pelayanan klinis (dari pendftran -
1. 7.1 pemulangan)
2. 7.2
1. SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis memuat jika diperlukan
3. 7.3 peanganan secara tim wajib dibentuk timkes antar profesi
4. 7.4 1. SK kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
5. 7.5
1. SK kepala puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan atau cairan
6. 7.6 intravena
2. SK kepala puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga memuat kewajiban
untuk menghindari pengulangan yang toidak perlu
3. SK kepala puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat kewajiuban untuk
menjamin kesinambungan dalam pelayanan
4. SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya
memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
7. 7.7 1. SK tentang jenis jenis sedasi yang dapat dilakukan di PKM
 2. SK kepala puskesmas ttg tenaga kesehatan yang memunyai kewenangan
melakukan sedasi
8. 7.8
9. 7.9
10. 7.10
A/TIDAK
A/TIDAK
 BUKTI TELUSUR BAB 7 (FIX 18/02/20

NO ELEMEN PENILAIAN
1. 7.1

2. 7.2

3. 7.3

4. 7.4

5. 7.5

6. 7.6

7. 7.7

8. 7.8
9. 7.9

10. 7.10
 BUKTI TELUSUR BAB 7 (FIX 18/02/2020)

BUKTI TELUSUR
1. SOP Pendaftaran
2. SOP identifikasi pasien
3. SOP penyampaian informasi (Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi)
4. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan petugas, bukti2 pelaksanaan
5. SOP kordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dan unit penunjang terkait
6. SOP rapat antar unit2 penunjang
7. SOP transfer pasien
8. SOP alur pelayanan pasien
9. SOP pelayanan medis
10. SOP asuhan keperawatan
11. SOP Rujukan
12. SOP Pengkajian Awal Klinis
13. SOP Triase
14. SOP pemeliharaan alat. SOP sterilisasi
15. SOP sarana dan prasarana
16. SOP Sterilisasi
17. SOP Pendelegasian Wewenang
18. SOP Penanganan Interprofesi
19. SOP layanan klinis
20. SOP layanan terpadu
21. SOP audit klinis
22. SOP hak dan kewajiban hak menolak memberikan tindakan medis
23. SOP penyampaian efek samping dan resiko pengobatan
24. SOP Informed consent
25. SOP Evaluasi Informed Consent dan tindak lanjut
26. SOP Rujukan
27. SOP persiapan rujukan
28. SOP pelayanan klinis
29. SOP kewaspadaan universal
30. SOP identifikasi keluhan dan penanganan keluhan
31. SOP tindak lanjut keluhan
32. SOP penolakan tindakan
33. SOP Penanganan Pasien Gawat Darurat
34. SOP Penangan Pasien Risiko Tinggi
35. SOP Penggunaan dan Pemberian obat/ cairan IV
36. SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
37. SOP tindakan pembedahan
38. SOP informed consent
39. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi, dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
40. SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
41. SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencermikan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminasi dan pembusukan
42. SOP asuhan gizi
43. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
44. SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik
45. SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
46. SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
47. SOP rujukan
48. SOP kriteria pasien pasien yang perlu/harus dirujuk
20)

SK TERSEDIA/TIDAK
NO ELEMEN PENILAIAN BUKTI TELUSUR SK
1. SK kepala puskesmas ttg kebijakan pelayanan klinis (dari
1. 7.1 pendftran - pemulangan)
2. 7.2
1. SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis
memuat jika diperlukan peanganan secara tim wajib dibentuk
3. 7.3 timkes antar profesi
4. 7.4 1. SK kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
5. 7.5
1. SK kepala puskesmas penggunaan dan pemberian obat dan
6. 7.6 atau cairan intravena
2. SK kepala puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang toidak
perlu

3. SK kepala puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat

kewajiuban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan
4. SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
7. 7.7 1. SK tentang jenis jenis sedasi yang dapat dilakukan di PKM
2. SK kepala puskesmas ttg tenaga kesehatan yang memunyai
kewenangan melakukan sedasi
8. 7.8
9. 7.9
10. 7.10
TERSEDIA/TIDAK