Identifikasi BAB VII, VIII & IX

IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB VII
NO KRITERIA EP DOKUMEN REKAMAN NILAI

7.1 Proses Pendaftaran Pasien
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
1 SOP Pendaftaran
3 SOP Pendaftaran
7.1.1 5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
7 SOP identifikasi pasien.
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

1 Media informasi di tempat pendaftaran
2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
7.1.2 3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
5 rujukan
6 MOU dengan tempat rujukan
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga & dokumen
1 eksternal UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang
Rumah Sakit
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
3 bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian

4 terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti.
7.1.3
5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6 SOP pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
7 penunjang terkait (misal SOP/SPO rapat antar unit kerja, SOP/SPO
transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
8 brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
1 SOP alur pelayanan pasien
2 SOP alur pelayanan pasien
3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

7.1.4
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,

4
rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
1 penghalang lain
7.1.5
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
2 pelayanan
7.2 Pengkajian
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
SK Tentang Kajian Kebutuhan Pasien
1 SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
2 memberikan pelayanan klinis
7.2.1
SOP pelayanan medis & SOP asuhan keperawatan & dokumen ekternal
3 Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan
4 SOP pelayanan medis
Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan
1 informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) &
7.2.2 dokumen ekternal Peraturan tentang Rekam Medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
2 selama proses pengkajian
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan
1 SOP Triase & dokumen eksternal Pedoman Triase
2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

7.2.3
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
4 memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

7.3 Keputusan Layanan Klinis
Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
1 memberikan pelayanan klinis
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
2 pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
7.3.1 3 SOP pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

4 tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan.
Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan
1 klinis di Puskesmas & dokumen eksternal Standar peralatan klinis di
Puskesmas
7.3.2 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
2 disterilisasi & jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan & SOP sterilisasi
3 peralatan yang perlu disterilkan
7.4 Rencana Layanan Klinis

Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi
SK Penyusunan Rencana Layanan Klinis.

SOP penyusunan rencana layanan medis.
1 SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
7.4.1 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana

3 asuhan.
SOP audit klinis.
4 Hasil evaluasi & Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di

7.4.2 4 dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
1 SOP layanan terpadu
7.4.3
5 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
6 Rekam medis.
7 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
1 SOP informed consent

2 Form informed consent
7.4.4
4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi & tindak lanjut
7.5 Rencana rujukan

Terdapat prosedur rujukan yang jelas
1 SOP rujukan
2 SOP rujukan
7.5.1
3 SOP persiapan pasien rujukan
4 SOP rujukan
Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
1 SOP rujukan
7.5.2 2 SOP rujukan
3 MOU Tempat Rujukan
Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
1 SOP rujukan & Resume klinis pasien yang dirujuk
2 Resume klinis pasien yang dirujuk
7.5.3 3 Resume klinis pasien yang dirujuk
4 Resume klinis pasien yang dirujuk

Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
1 SOP rujukan
7.5.4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring & bukti
2 pelaksanaannya
7.6 Pelaksanaan layanan

Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
SOP pelayanan klinis & dokumen eksternal Pedoman pelayanan klinis
1 dari organisasi profesi
5 Rekam medis
7.6.1
6 Rekam medis
7 Rekam medis
8 Rekam medis
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
SK penanganan pasien gawat darurat

2 SOP penanganan pasien gawat darurat
7.6.2 SK penanganan pasien berisiko tinggi
3 SOP penanganan pasien berisiko tinggi.
4 MOU Tempat Rujukan
Panduan Kewaspadaan Universal
5 SOP Kewaspadaan Universal
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
SK penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena.

1 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
7.6.3
2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
1 layanan klinis
7.6.4 3 Data hasil monitoring & evaluasi
4 Data analisis hasil monitoring & evaluasi
5 Data tindak lanjut
Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
SK Identifikasi Keluhan pasien

1 SOP identifikasi keluhan
SOP penanganan keluhan
SOP identifikasi keluhan

7.6.5 2 SOP penanganan keluhan
3 Hasil identifikasi keluhan, analisis & tindak lanjut
4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, & tindak lanjut keluhan
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam

medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
1 pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP/SPO layanan klinis memuat
7.6.6 jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO layanan klinis yang menjamin

2 kesinambungan layanan.
Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di

dalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
7.6.7 1 pengobatan. SOP/SPO tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.

7.7 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
2 sedasi
7.7.1
3 SOP pemberian anestesi lokal & SOP sedasi di Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
4 anestesi lokal & sedasi
Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian
1 sebelum dilaukan pembedahan
2 SOP tindakan pembedahan
7.7.2 3 SOP tindakan pembedahan
7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
SOP pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien.

1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien.
2 Panduan penyuluhan pada pasien
7.8.1
3 Panduan penyuluhan pada pasien & Media penyuluhan
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada
4 pasien
7.9 Makanan dan Terapi Nutrisi *)

Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
SOP pemesanan, SOP penyiapan, SOP distribusi &
1 SOP pemberian makanan pada pasien rawat inap
2
7.9.1 SOP pemberian makanan pada pasien rawat inap
3 SOP pemberian makanan pada pasien rawat inap
5 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan
yang berlaku.
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
1 mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya
7.9.2 2 mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
3 distribusi makanan
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

1 SOP asuhan gizi.
7.9.3 2 SOP asuhan gizi.
4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Ket:
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
7.10 Pemulangan dan tindak lanjut *)

Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
prosedur yang standar
1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain.
7.10.1 4 SOP/SPO tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak

5 mungkin dilakukan

7.10 Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke sarana kesehatan yang lain.
SOP pemulangan pasien.

1 SOPtindak lanjut pasien.
7.10.2 SOP/SPO rujukan
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi &

3 tindak lanjut.
Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

1 SOP tranportasi rujukan
2 SOP rujukan
7.10.3 3 SOP rujukan & kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4 OP/SPO rujukan & form persetujuan rujukan
IDENTIFIKASI PROSES IMPLEMENTASI BAB VII
NO KTRITERIA EP SASARAN TELUSUR IMPLEMENTASI REKAMAN NILAI

7.1 Proses Pendaftaran Pasien
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
pelanggan
3 Proses & pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur

Petugas pendaftaran pendafatran
4 Pasien Proses & Pemahaman alur pendaftaran
Proses & pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme
lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui
5 Petugas pendaftaran
7.1.1 kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan sesuai
prosedur
Proses & elaksanaan pendaftaran yang menunjukkan

7 Petugas pendaftaran upaya menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya
kesalahan sesuai prosedur
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
2 Pasien Proses & pelaksanaan pemberian informasi di tempat

Petugas Pendaftaran pendaftaran
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

(sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
3 Pasien rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
Petugas Pendaftaran perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan) sesuai prosedur
7.1.2
Pasien Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran
4 Petugas Pendaftaran (tanggapan sesuai yang dibutuhkan)
Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

5 Pasien (tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain) sesuai
Petugas Pendaftaran MOU
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran
Pemahaman & informasi terhadap hak-hak dan
1 Pasien kewajiban pasien
Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hak-
2 Petugas pendaftaran hak pasien
Pasien Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan
3 petugas pendaftaran kewajiban pasien sesuai prosedur
Pasien Proses pendaftaran pasien (dengan efisien, ramah, dan
7.1.3 6 petugas pendaftaran responsif) sesuai prosedur
Petugas pendaftaran dan Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan

7 komunikasi dan koordinasi antar unit termasuk transfer
petugas terkait
pasien sesuai prosedur
Pasien Proses & pelaksanaan pendaftaran yang memperhatikan

8 petugas pendaftaran hak dan kewajiban pasien/keluarga
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Pasien Proses pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis

2
Petugas Pendaftaran ke pasien sesuai prosedur
7.1.4 Proses & pelaksanaan rujukan ke sarana kesehatan lain

Pasien
4 (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujukan
Petugas Klinis konsultatif)
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pimpinan Puskesmas Proses & pelaksanaan identifikasi hambatan (bahasa,
1
Petugas budaya, kebiasaan, & penghalang yang paling sering)
Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan

2
7.1.5 Pemberi Pelayanan (upaya tindak lanjut)
Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam

3
Pemberi Pelayanan pelayanan
7.2 Pengkajian
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.
Petugas pemberi Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan
2 pelayanan klinis:
sesuai kompetensi
dokter & perawat
7.2.1 Proses observasi, penegakan diagnosis dan pemberian

Dokter, Perawat, Rekam
3 asuhan, mencocokkan proses penegakan diagnosis sesuai
Medis asuhan medis, keperawatan & prosedur
4 Rekam medis Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu sesuai

prosedur

7.2 Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan pasien
Proses kajian awal yang memuat informasi dan yang

Petugas pelayanan klinis, harus di peroleh, kelengkapan catatan dalam rekam
1 rekam medis medis pasien, sesuai peraturan RM & prosedur
Petugas pelayanan klinis, Proses kajian awal yang memuat informasi dan yang
7.2.2 2 rekam medis harus di peroleh sesuai prosedur
Petugas pelayanan klinis, Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang
3 rekam medis informasi kajian kepada petugas/unit terkait
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
pengobatan
Pasien dan Petugas gawat Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat sesuai
1 darurat. prosedur.
Petugas unit gawat
2 Pelaksanaan pelatihan petugas unit gawat darurat.
darurat.
Pasien dan Petugas gawat Proses

7.2.3 pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan
3 pemilahan pasien berdasarkan triase (Pasien
darurat. diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan)
Pasien dan Petugas gawat Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk. Proses
4 komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan
darurat. rujukan sesuai prosedur.
7.3 Keputusan Layanan Klinis

Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai
1 Pasien. persyaratan.
Pasien, keluarga pasien, Proses pelaksanaan kajian dan penanganan pasien secara
7.3.1 2 petugas. tim bila diperlukan sesuai prosedur.
Proses pelaksanaan pelayanan klinis sesuai
3 dokter, perawat, Bidan pendelegasian wewenang.
Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Petugas pemeliharaan,
2 Pelaksanaan jadwal pemeliharaan sesuai prosedur
Petugas sterilisasi.
7.3.2
Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pemeliharaan sarana.
3 sarana, Petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi sesuai prosedur
7.4 Rencana Layanan Klinis
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan
terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi
Petugas pemberi Proses & pemahaman tentang kebijakan dan prosedur

2 pelayanan klinis: dokter penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
dan perawat. terpadu.
Petugas pemberi
7.4.1 3 pelayanan klinis: dokter Pelaksanaan Kesesuaian (evaluasi) layanan klinis.
dan perawat.
Petugas pemberi Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi jika terjadi

4 pelayanan klinis: dokter ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
dan perawat. kebijakan dan prosedur.
Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan

1 pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien,
layanan klinis. memutuskan bersama pasien.
2 Rekam medis. Rencana layanan.
7.4.2 Rekam medis, Pasien, Proses rencana layanan, penyusunan rencana layanan
3 petugas pemberi (mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
pelayanan. sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien).
Proses bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga

Pasien, petugas pemberi pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi
4 layanan klinis. kesehatan sesuai SK.
Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan
kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Pasien, petugas pemberi Proses layanan terpadu (dilakukan secara paripurna)

1 layanan klinis, rekam sesuai prosedur.
medis.
Pasien, petugas pemberi proses layanan terpadu (disusun dengan tahapan,

2 layanan klinis, rekam
waktu yang jelas) sesuai prosedur.
medis.
7.4.3
Pasien, petugas pemberi Proses layanan terpadu (mempertimbangkan efisiensi
3 layanan klinis, rekam pemanfaatan sumber daya manusia) sesuai prosedur.
medis.
7.4.3 Pasien, petugas pemberi Proses identifikasi risiko ( Pertimbangan Risiko yang
4 layanan klinis, rekam
mungkin terjadi pada pasien) sesuai prosedur.
medis.
Pasien, petugas pemberi

Proses pemberian Informasi tentang efek samping dan
5 layanan klinis, rekam risiko pengobatan sesuai prosedur.
medis.
6 Rekam medis. Pendokumentasian rencana layanan terpadu.
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian informasi rancana layanan & disusun
7 layanan klinis, rekam untuk Pendidikan pasien sesuai prosedur.
medis.

Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik.
1 Pasien/Keluarga pasien Proses pemberian informasi tentang tindakan
7.4 yang ditunjuk. medis/pengobatan yang berisiko sesuai prosedur.
7.4.4
Pasien, Petugas, rekam
4 medis. Pelaksanaan informed consent yang di dokumentasikan.
7.5 Rencana rujukan

Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana kesehatan lain sesuai prosedur.
2 layanan.
Pasien, petugas pemberi proses persiapan pasien rujukan sesuai prosedur.
3
7.5.1 layanan.
proses Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran
4 Petugas pemberi layanan. rujukan.
Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pa
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian informasi tentang rujukan pada pasien
1 (disampaikan dengan cara yang mudah dipahami)
layanan. sesuai prosedur
7.5.2
Isi informasi rujukan (alasan rujukan, sarana tujuan
2 Pasien, petugas pemberi rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan) sesuai
layanan. prosedur.
Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pasien, petugas
1 Resume klinis pasien yang dirujuk sesuai prosedur.
kesehatan.
Pasien, petugas
2 kesehatan. Isi resume klinis (memuat kondisi pasien).
7.5.3
Pasien, petugas Isi resume klinis (Memuat prosedur dan tindakan-
3 kesehatan. tindakan lain yang telah dilakukan).
Pasien, petugas Isi resume klinis (memuat kebutuhan pasien akan
4 kesehatan. pelayanan lebih lanjut).
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pasien, petugas pemberi Proses monitoring pasien selama proses rujukan sesuai
7.5.4 1 pelayanan. prosedur.
7.6 Pelaksanaan layanan

Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan
2 layanan. (sesuai Pedoman & SOP).
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan (sesuai Pedoman & SOP).
3 layanan.
7.6.1 Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan layanan (sesuai dengan rencana
4 layanan. layanan).
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed consent.
8 layanan.
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
2 layanan. sesuai SK & prosedur.
3 Pasien, petugas pemberi Proses penanganan pasien berisiko tinggi sesuai SK &
layanan. prosedur
7.6.2
4 Pasien, petugas pemberi Proses rujukan (MOU, apabila tidak tersedia pelayanan
layanan. gawat darurat 24 jam).
5 Proses Kewaspadaan Universal sesuai prosedur.

Petugas pemberi layanan.

7.6 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena sesuai SK
7.6.3 2 Dokter, perawat, bidan. & prosedur
Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan
Petugas pemberi layanan. Proses & Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan
2 menggunakan indikator yang ditetapkan.
7.6.4
4 Petugas pemberi layanan. Pelaksanaan analisis pencapaian indikator.
Petugas pemberi layanan. pelaksanaan Tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
5 pencapaian indikator.
Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan layanan
Pasien, petugas pemberi
7.6.5 3 Pelaksanaan tindak lanjut keluhan pasein/keluarga.
layanan.
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang
tidak perlu
Pasien, Petugas pemberi Proses layanan yang menjamin kesinambungan
7.6.6 3 layanan. (dipadukan dengan baik).
Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka
berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak

1 pelayanan. dan tidak melanjutkan pengobatan sesui SK & prosedur.
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian informasi tentang konsekuensi

2 keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan
layanan.
7.6.7 pengobatan.
Proses pemberian informasi tentang tanggung jawab

Pasien, petugas pemberi berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak
3 layanan. melanjutkan pengobatan.
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian informasi tentang tersedianya

4 layanan. alternatif pelayanan dan pengobatan.
7.7 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan

Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan
pasien
Petugas pemberi layanan. Proses Pemberian anestesi lokal dan sedasi sesuai SK &
3 prosedur
Petugas pemberi layanan. Pelaksanaan monitoring pasien selama pemberian

4
7.7.1 anestesi lokal dan sedasi (Fisiologi Pasien).
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan

5 Rekam medis. teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
medis.
Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas,

standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan
pasien
Pasien, dokter,
1 Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan.
dokter gigi.
Pasien, dokter, Proses penyusunan rencana asuhan pembedahan sesuai
2 dokter gigi. prosedur.
Proses penjelasan pada pasien sebelum melakukan

Pasien, dokter,
3 pembedahan (risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
dokter gigi. alternatif) sesuai prosedur.
7.7.2
Pasien, dokter,
4 Proses informed consent sesuai prosedur.
dokter gigi.
Pasien, dokter,
5 Proses pembedahan sesuai prosedur
dokter gigi.
6 Rekam medis. Pencatatan laporan operasi.
Pasien, dokter, Monitoring status fisiologis pasien dicatat dalam rekam
7 dokter gigi. medis sesuai prosedur.

7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa
yang mudah dipahami
Pasien, petugas pemberi Proses Pendidikan, catatan pendidikan/ penyuluhan pada

1 pasien pada rekam medis (mencakup aspek kesehatan
layanan, rekam medis. pasien) sesuai prosedur.
Materi pendidikan, catatan pendidikan/ penyuluhan

Pasien, petugas pemberi pada pasien pada rekam medis (mencakup informasi
2 layanan, rekam medis. penyakit, obat, peralatan medik, aspek etika, & PHBS).
7.8.1
Pasien, petugas pemberi Metode pendidikan, catatan pendidikan/ penyuluhan

3 pada pasien pada rekam medis (memperhatikan
layanan, rekam medis. kondisi/keterbatasan pasien)
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan penilaian efektivitas pendidikan, catatan

4 layanan, rekam medis. pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis.
7.9 Makanan dan Terapi Nutrisi *)

Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan
klinis tersedia secara reguler.
Pasien, petugas pemberi Proses ketersediaan pemberian makanan secara reguler
1 gizi. sesuai prosedur.
Proses pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
2 Petugas gizi. sesuai prosedur.
7.9.1 Proses penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat
3 Petugas gizi. inap sesuai prosedur.
4 Pasien, petugas gizi. Variasi pilihan makanan.
Pasien, keluarga, petugas Proses edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet
5 pemberi nutrisi. pasien.
Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi
peraturan perundangan yang berlaku.
1 Petugas gizi. Proses penyiapan & distribusi makanan sesuai prosedur.
2 Proses penyimpanan makanan & bahan makanan sesuai

7.9.2 Petugas gizi. prosedur.
3 Pelaksanaan Distribusi makanan, ketepatan waktu

Pasien, petugas gizi. distribusi makanan.
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Proses asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
1 Pasien, ahli gizi. sesuai prosedur.
Pasien, dokter, perawat, Proses Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian

7.9.3 2 ahli gizi. nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi sesuai prosedur.
Dokter, perawat, ahli gizi. Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi
3 gizi.
Ket:
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang
memerlukan terapi gizi.
7.10 Pemulangan dan tindak lanjut *)

Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan
maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Proses pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
1 Pasien, Dokter, perawat. sesuai prosedur.
2 Dokter, perawat. Penanggung jawab pemulangan pasien sesuai SK.
Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai
3 Dokter, perawat. kriteria.
7.10.1
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
4 Dokter, perawat. sarana rujukan yang merujuk balik.
Proses alternatif penanganan pasien yang memerlukan

5 Pasien, dokter, perawat. rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan sesuai prosedur.
Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat
pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
pelaksanaan Pemberian informasi tentang tindak lanjut

1 Pasien, dokter, perawat. layanan pada saat pemulangan atau rujukan sesuai
prosedur.
7.10.2 Proses cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan
2 Dokter, perawat. dipahami.
Pelaksanaan Evaluasi terhadap prosedur penyampaian
3 Dokter, perawat. informasi sesuai prosedur.

7.10 Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Proses transportasi rujukan ( (misalnya kebutuhan

Pasien, petugas pemberi transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
1 layanan. sarana medis dan keluarga yang menemani) selama
proses rujukan sesuai prosedur.
Pasien, petugas pemberi Proses

7.10.3 Pemberian informasi tentang alternatif sarana
2 tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk
layanan. memilih tujuan rujukan sesuai prosedur.
3 Pasien, dokter, perawat. Proses rujukan sesuai kriteria rujukan sesuai prosedur.
Pasien, pemberi layanan, Proses persetujuan rujukan sesuai prosedur.
4 rekam medis.
IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB VIII

8.a Pelayanan laboratorium
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum
dan peraturan yang berlaku.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP

1 pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium & dokumen
eksternal Panduan pemeriksaan laboratorium.
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka

2 pelayanan.
8.1.1
3 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium.
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
4 pemeriksaan laboratorium.
Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
1 pengambilan dan penyimpanan spesimen.
2 SOP pemeriksaan laboratorium.
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil
3 pemantauan, tindak lanjut pemantauan.
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
4 tindak lanjut hasil evaluasi.
5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja.
8.1.2 6 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi.

7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
8 penggunaan alat pelindung diri.
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
9 limbah hasil pemeriksaan laboratorium.
10 SOP pengelolaan reagen.
11 SOP pengelolaan limbah.
Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium,

1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito).
8.1.3 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

2 untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
1 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis.
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan

2 nilai ambang kritis untuk tiap tes.
8.1.4 3 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis.
SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat

5 mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium.
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia.
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer

2 stock untuk melakukan order).
8.1.5 3 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia.

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak
4 lanjut.
5 SOP pelabelan.
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.
2 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium.

8.1.6 3 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium.
4 SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut.

8.1 Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
1 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium.

2 SOP kalibrasi dan validasi instrumen.
3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi.
4 SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan.
8.1.7 5 SK tentang PME, Hasil PME.
6 SOP rujukan laboratorium.
SOP PMI (Peningkatan Mutu Internal) dan PME (Peningkatan Mutu
7 Eksternal), bukti pelaksanaan PMI dan PME.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti
1 pelaksanaan program.
Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan laboratorium, dan
2 Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas.
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti
3 laporan.
4 SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
8.1.8
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan
5 manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko.
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti
6 pelaksanaan program orientasi.
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
7 peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
8.b Pelayanan Obat

8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
1 SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat.
2 SOP penyediaan dan penggunaan obat.
3 SK Penanggung jawab pelayanan obat.
4 SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat.
8.2.1 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam.

6 Formularium obat.
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
7 tindak lanjut.
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
8 dan tindak lanjut.
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep.
2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat.
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan
3 obat tetapi belum sesuai persyaratan.
4 SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat.
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan
5 FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali.
8.2.2 6 Bukti pelaksanaan pengawasan.
7 SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika.
8 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga.
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

9 narkotika & dokumen eksternal Pedoman Penggunaan psikotropika &
narkotika
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
1 SOP penyimpanan obat.
3 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan.
8.2.3
4 SOP pemberian informasi penggunaan obat.

8.2 SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
5 tidak diharapkan.
6 SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah.
8.2.3 7 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/ rusak.
8 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/ rusak.
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 SOP pelaporan efek samping obat.
3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD.
8.2.4
4 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD.
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC.

2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC.
8.2.5 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan.
4 Laporan dan bukti perbaikan.
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat
1 emergensi di unit pelayanan.
2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan.
8.2.6
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
3 monitoring dan tindak lanjut.
8.c Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan yang berlaku.
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik &

1 dokumen eksternal peraturan perundangan tentang pelayanan
radodiagnostik.
8.3.1
2 SOP pelayanan radiodiagnostik.
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

1 Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi.
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
2 Puskesmas.
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan
3 perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik.
4 SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
8.3.2 SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan

5 peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi.
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan

8.3 6 tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut.
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti

7 pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut.
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik.
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

2 radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan.
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan

8.3.3 3 radiodiagnostik & dokumen eksternal peraturan perundangan tentang
pelayanan radodiagnostik.
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan

4 hasil pemeriksaan radiodiagnostik.
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut
5 jika tidak sesuai.

8.3 Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
8.3.4 2 monitoring.
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara
teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
1 Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi.
2 Panduan program, daftar inventaris.
3 Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing.
8.3.5 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan

4 perawatan.
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak
5 lanjut.
6 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan.
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

1 SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan.
3 SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan.
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
8.3.6 4 lanjut.
5 Pemberian label pada semua perbekalan.
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
1 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik.
2 SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan.
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,
3 hasil monitoring dan tindak lanjut.
8.3.7 4 SOP monitoring administrasi radiodiagnostik.

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
5 pengendalian, pelaporan, tindak lanjut.
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
6 pemantauan dan review.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan

Panduan program pengendalian mutu (Ada program kontrol mutu untuk
1 pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan)
Panduan program pengendalian mutu (Program kontrol mutu termasuk
2 validasi metode tes).
3
8.3.8 pengawasan harian hasil pemeriksaan).
4 perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan).
5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan).
8.d Manajemen informasi rekam medis

8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang baku
Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
1 digunakan & dokumen eksternal Klasifikasi diagnosis.
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas &
2
8.4.1 dokumen eksternal Klasifikasi diagnosis.
Pembakuan singkatan yang digunakan & dokumen eksternal standar
3 pelayanan rekam medis.
Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis.
8.4.2

8.4 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi.

SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
2
8.4.3 medis.
3 SK dan SOP penyimpanan rekam medis.
Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian,
masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
1 SK tentang isi rekam medis.
SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti
2
8.4.4 pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian.
3 SOP kerahasiaan rekam medis.
8.e Manajemen Keamanan Lingkungan

8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku
Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti
1 pelaksanaan.
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
2 sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut.
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan
3
8.5.1 APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran.
4 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.
6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
1 bahan berbahaya.
2 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya.
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
8.5.2 3 bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut.
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
4 limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut.
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang
kompeten
1 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas.
SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
2 Puskesmas.
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:

8.5.3 3 perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi.
4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut.
8.f Manajemen Peralatan

8.6 Peralatan dikelola dengan tepat
Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
1 (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya.
2 SOP sterilisasi.
8.6.1
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
3 sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan.
4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan.
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas.
8.6.2 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi.

8.6 Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk

3 peralatan klinis yang digunakan.
8.6.2 4 Dokumentasi hasil pemantauan.

5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak.
8.g Manajemen Sumber Daya Manusia

Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
1 pelayanan klinis.
2 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.
8.7.1 3 SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi.
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
4 peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan.
Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,

1 hasil evaluasi dan tindak lanjut.
2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut.
8.7.2
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
3 peningkatan mutu klinis.
Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
8.7
1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan.
2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan.

8.7.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
3 pelaksanaan evaluasi.
4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis.
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan

2 yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas.
8.7.4
Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi petugas yang diberi
3 kewenangan khusus, bukti penilaian.
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
4 petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut.
IDENTIFIKASI PROSES IMPLEMENTASI BAB VIII

8.a Pelayanan laboratorium
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta
mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pasien, petugas Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang
2
laboratorium. kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan.
Pelaksanaan Pola ketenagaan & Pemeriksaan
3 Petugas laboratorium. laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman.
8.1.1
Pelaksanaan Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

4 Petugas laboratorium. dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman.
Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
1 Petugas laboratorium. Proses permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpan spesimen sesuai SK &
prosedur.
2 Petugas laboratorium. Proses pemeriksaan laboratorium sesui prosedur.
Kepala Puskesmas,
penanggung Pelaksanaan pemantauan secara berkala terhadap
3 jawab/koordinator pelaksanaan prosedur tersebut.
layanan klinis.
Kepala Puskesmas,
penanggung Pelaksanaan evaluasi terhadap ketepatan waktu
4 jawab/koordinator penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium.
layanan klinis.
Pasien, dokter, perawat,

5 Pelaksanaan SK & prosedur pemeriksaan di luar jam kerja
Petugas laboratorium.
(pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja).
8.1.2
Dokter, perawat, petugas Proses pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
6 spesimen sputum, darah dan lainnya) sesuai SK &
laboratorium. prosedur.
Proses keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi
7 Petugas laboratorium. petugas laboratorium sesuai prosedur.
Proses pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung

8 Petugas laboratorium. diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja sesuai prosedur.
Proses pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan

9 Petugas laboratorium. limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium sesuai
prosedur.
Proses pengelolaan reagen di laboratorium sesuai

10 Petugas laboratorium. prosedur.
Proses pemantauan dan tindak lanjut terhadap

11 Petugas laboratorium. pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur.
Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan
Pasien, dokter, perawat, Proses Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan,
1 petugas laboratorium. baik untuk pasien urgen laboratorium sesuai SK.
Pelaksanaan pemantauan, pelaporan hasil pemeriksaan

Pasien, dokter, perawat,
2 laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat sesuai
8.1.3 Petugas laboratorium prosedur.
Pasien, dokter, perawat, Penyampaian Hasil laboratorium dilaporkan dalam

3 Petugas laboratorium. kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien.
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Dokter, perawat, petugas Proses Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium
1 laboratorium. yang kritis sesui prosedur.
Dokter, perawat, petugas Proses pelaporan hasil pemeriksaan kritis, siapa dan
3 laboratorium. kepada siapa dilaporkan sesui prosedur
4 Rekam medis. Pencatatan hasil laboratorium yang kritis.
8.1.4
Kepala Puskesmas,
penanggung Pelaksanaan Monitoring penyampaian hasil laboratorium
5 jawab/koordinator yang kritis sesuai prosedur.
layanan klinis.
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Proses Ketersediaan reagensia, buffer stock reagen di
2 Petugas laboratorium. laboratorium sesuai SK.
Proses penyimpanan dan distribusi reagensia sesuai
3 Petugas laboratorium. prosedur.
8.1.5
4 Petugas laboratorium. Pelaksanaan panduan regensia esensial.
8.1.5
5 Petugas laboratorium. Proses Pelabelan regensia sesuai prosedur.
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium
Dokter, perawat, petugas Laporan hasil pemeriksaan laboratorium rentang nilai
2 laboratorium. rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis.
Dokter, perawat, petugas Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar yang
3
8.1.6 laboratorium. mencantumkan rentang nilai.
Dokter, petugas Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai yang direvisi
4 laboratorium. berkala seperlunya sesuai prosedur.
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan

laboratorium
1 Petugas laboratorium. Proses pengendalian mutu sesuai SK & prosedur.
2 Petugas laboratorium. Proses kalibrasi dan validasi sesuai prosedur.
Pelaksanaan perbaikan jika terjadi penyimpangan hasil
4 Petugas laboratorium.
8.1.7 sesuai prosedur.
6 Petugas laboratorium. proses rujukan spesimen dan pasien sesuai prosedur.
7 Petugas laboratorium. Proses PMI dan PME sesuai prosedur.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
1 Petugas laboratorium. potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
Pelaksanaan pelaporan kegiatan program keselamatan

kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas
3 Petugas laboratorium. sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan sesuai prosedur.
Kepala Puskesmas, Proses tentang penanganan dan pembuangan bahan

4
8.1.8 petugas laboratorium. berbahaya sesuai SK & prosedur.
Pelaksanaan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

5 Petugas laboratorium. keselamatan (manajemen resiko) di laboratorium sesuai
prosedur.
Pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik

6 Petugas laboratorium. keselamatan/keamanan kerja sesuai prosedur.
Pelaksanaan pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru

7 Petugas laboratorium. dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru sesuai prosedur.
8.b Pelayanan Obat

Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
1 Petugas farmasi. Proses Penjelasan Metode penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan obat sesuai prosedur.
Proses penyediaan dan penggunaan obat sesuai
2 Petugas farmasi. prosedur.
Kepala Puskesmas,
Proses Bagaimana menjamin ketersediaan obat di
4 penanggung jawab
8.2 Puskesmas sesuai SK & prosedur.
farmasi, pelaksana.
8.2.1
5 Petugas farmasi. Proses pelayanan obat 24 jam sesuai SK.
Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat yang ada dalam
7 Petugas farmasi. formularium sesuai prosedur.
Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
8 Petugas farmasi. formularium.

8.2
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Proses ketentuan petugas yang berhak memberikan

1 Petugas farmasi. resep sesuai SK.
Proses ketentuan petugas yang menyediakan obat
2 Petugas farmasi. dengan persyaratan yang jelas sesuai SK.
Proses apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
3 Petugas farmasi. dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
sesuai SK.
4 Petugas farmasi. Proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

sesuai SK & prosedur.
Proses menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang

5 Petugas farmasi. kedaluwarsa kepada pasien sesuai prosedur.
8.2.2 Pelaksanaan pengawasan terhadap penggunaan dan

6 Petugas farmasi. pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur.
Proses ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep

7 Petugas farmasi. untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika) sesuai SK & prosedur.
Proses penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang

8 Dokter, petugas farmasi. dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien sesuai SK &
prosedur.
Proses penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

9 Petugas farmasi. dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat sesuai SK & prosedur.
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat
kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak.
Proses penyimpanan dilakukan sesuai dengan
2 Petugas farmasi. persyaratan dan prosedur.
Proses pemberian obat kepada pasien disertai dengan

3 Petugas farmasi. label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) sesui
prosedur.
Proses pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang
4 Pasien, petugas farmasi. dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien sesui
prosedur.
8.2.3 Pasien, petugas farmasi Proses Petugas memberikan penjelasan tentang

(lakukan juga observasi
5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang
dalam pemberian tidak diharapkan sesuai prosedur.
informasi).
Pasien, petugas farmasi

(lakukan juga observasi Proses Petugas menjelaskan petunjuk tentang
6 dalam pemberian penyimpanan obat di rumah sesuai prosedur.
informasi).
Proses Pengelolaan Obat kedaluwarsa/rusak dikelola

8 Petugas farmasi. sesuai kebijakan dan prosedur.
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap
obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 Pasien, petugas farmasi. Proses pelaporan efek samping obat sesuai prosedur.
2 Rekam medis Pelaksanaan pelaporan efek samping obat
Proses untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila
8.2.4 3 Petugas farmasi. terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat sesuai prosedur.
Petugas farmasi, rekam Proses tindak lanjut & pencatatan Kejadian efek samping
4 medis. obat dan KTD sesuai prosedur.
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh Puskesmas
2 Petugas farmasi. Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC sesuai waktu yang ditentukan.
Penanggung jawab Pelaksaan SK, petugas Penanggung jawab untuk

3 farmasi, petugas farmasi. mengambil tindak lanjut terhadap pelaporan.
8.2.5
Penanggung jawab Pemanfaatan pelaporan kesalahan pemberian obat &

4
farmasi, petugas farmasi. KNC untuk perbaikan.

8.2 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Dokter, perawat, petugas Proses Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan
1 farmasi. yang sesuai SK & prosedur.
Dokter, perawat, petugas Proses penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
2 farmasi. sesuai prosedur.
8.2.6
Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan monitoring penyediaan, penggatian,
3 kadaluarsa/rusak obat emergensi di unit kerja sesuai
farmasi. prosedur.
8.c Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang
kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar
nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Petugas radiodiagnostik. Proses tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan

1 radiodiagnostik sesuai perundangan, SK & prosedur.
Petugas radiodiagnostik,
8.3.1 2 (lakukan observasi Proses pelayanan radiodiagnostik sesuai prosedur.
pelaksanaan pelayanan).
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pelaksaan program keamanan radiasi yang mengatur

1 Petugas radiodiagnostik. risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi
di dalam atau di luar unit kerja.
Kepala Puskesmas,
Proses mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-
penanggung jawab
3 undang dan peraturan yang berlaku sesuai perundangan,
pelayanan SK dan prosedur.
radiodiagnostik.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab Proses penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 pelayanan dan berbahaya sesuai SK & prosedur.
radiodiagnostik.
8.3.2
Proses manajemen Risiko keamanan radiasi yang
Petugas radiodiagnostik. diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan
5 khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis) sesuai prosedur.
8.3 Pelaksanaan evaluasi dan program orientasi Petugas

6 Petugas radiodiagnostik. pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik keselamatan.
Pelaksaaan pendidikan petugas pelayanan

7 Petugas radiodiagnostik. radiodiagnostik untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya sesuai prosedur.
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik

menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Penanggung jawab Kesesuaian dengan persyaratan petugas pemeriksa

2 farmasi, petugas radiodiagnostik.
radiodiagnostik.
Pelaksaan SK, Petugas yang kompeten dan pengalaman

3 Petugas radiodiagnostik. yang memadai untuk menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
8.3.3.
Pelaksanaan SK, Petugas yang kompeten yang memadai,
4 Petugas radiodiagnostik. untuk memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan.
Penanggung jawab
5 Proses Pemenuhan pola ketenagaan dan tindak lanjut.
radiodiagnostik.
Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Penanggung jawab Proses Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
2 radiodiagnostik. diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti sesuai prosedur.
Petugas radiodiagnostik. Ketepatan

8.3.4 waktu penyampaian laporan hasil
3 pemeriksaan radiodiagnostik.

8.3 Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Penanggung jawab, Pelaksanaan program pemeliharaan peralatan radiologi
1 petugas radiodiagnostik. dan dilaksanakan.
Penanggung jawab, Pelaksanaan Program inventarisasi peralatan
2 petugas radiodiagnostik. radiodiagnostik.
Penanggung jawab, Pelaksanaan Program inspeksi dan testing peralatan
8.3.5
Penanggung jawab, Pelaksanaan Program kalibrasi dan perawatan peralatan
Penanggung jawab, Pelaksanaan Program monitoring dan tindak lanjut
5 petugas radiodiagnostik. pemeliharaan alat radiodiagnostik.
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
2 Petugas radiodiagnostik. Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain.
Petugas radiodiagnostik. Proses Penyimpanan perbekalan dan didistribusi sesuai

3 dengan pedoman & prosedur.
8.3.6
Penanggung jawab Pelaksanaan Evaluasi secara periodik untuk akurasi dan
4 radiodiagnostik. hasil pemeriksaan radiodiagnistik sesuai prosedur.
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Kepala Puskesmas, Proses Kesesuaian Persyaratan penanggung jawab
1 penanggung jawab. pelayanan radiodiagnostik sesuai SK
Penanggung jawab, Proses Kesesuaian Persyaratan kompetensi petugas
2 petugas radiodiagnostik. pelayanan radiodiagnostik sesuai SK
Pelaksanaan Pengembangan, monitoring pelayanan

Penanggung jawab
3 radiodiagnostik oleh penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik. radiodiagnostik sesuai SK & prosedur.
8.3.7
Penanggung jawab Proses Monitoring administrasi radiodiagnostik oleh
4 radiodiagnostik. penanggung jawab radiodiagnostik sesuai prosedur.
Penanggung jawab Pelaksanaan program pengendalian mutu oleh
5 radiodiagnostik. penanggung jawab radiodiagnostik.
Penanggung jawab, Pelaksanaan pemantauan dan review serta tindak lanjut
6 petugas radiodiagnostik. oleh pananggung jawab radiodiagnostik.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan

1 petugas radiodiagnostik. radiodiagnostik
Penanggung jawab dan

2 petugas radiodiagnostik. Pelaksanaan Program kontrol mutu validasi metode tes.
Penanggung jawab dan Pelaksanaan Program kontrol mutu pengawasan harian
8.3.8 3 petugas radiodiagnostik. hasil pemeriksaan.
Penanggung jawab dan Pelaksanaan Program kontrol mutu perbaikan cepat bila
4 petugas radiodiagnostik. ditemukan kekurangan.
Penanggung jawab dan Pelaksanaan Program kontrol mutu pendokumentasian
5 petugas radiodiagnostik. hasil dan langkah-langkah perbaikan.
8.d Manajemen informasi rekam medis

8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di
luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku
Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
- - -
8.4.1
Proses Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai

2 Petugas rekam medis.
8.4.2 dengan tugas dan tanggung jawab.
Proses Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai

3 Petugas rekam medis. dengan SK & prosedur.
8.4.2 Kepala Puskesmas, Proses pertimbangan pemberian hak akses informasi
4 penanggung jawab. rekam medis.
Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Petugas rekam medis, Proses pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
1 Rekam medis. yang baku sesuai SK.
Proses sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
2 Petugas rekam medis.
8.4.3 rekam medis sesuai SK.
8.4 Proses penyimpanan rekam medis & sesuai SK &
3 Petugas rekam medis. prosedur.
Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil

1 Rakam Medis pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan.
Penanggung jawab dan Pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

8.4.4 2 petugas rekam medis. rekam medis sesuai prosedur.
Proses menjaga kerahasiaan rekam medis sesuai
3 Petugas rekam medis. prosedur.
8.e Manajemen Keamanan Lingkungan

8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku
Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pemantauan Kondisi fisik lingkungan
1 lingkungan. Puskesmas secara rutin sesuai prosedur.
Pelaksanaan pemantauan Instalasi listrik, kualitas air,

Petugas pemeliharaan
2 ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau
lingkungan. secara periodik sesuai prosedur
8.5.1 Petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika

3 lingkungan. terjadi kebakaran sesuai prosedur.
Proses Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

Petugas pemeliharaan
5 perbaikan alat dilakukan sesuai jadwal yang ditetapkan
lingkungan. dan prosedur.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Petugas farmasi, petugas Proses inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

1 radiodiagnostik, petugas penggunaan bahan berbahaya sesuai SK & prosedur.
pemeliharaan.
Petugas pemeliharaan Proses pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

2 lingkungan. sesuai SK & prosedur.
Penanggung jawab
farmasi, penanggung Pelaksaaan SK, pemantauan penanganan bahan
3 jawab radiodiagnostik, berbahaya sesuai prosedur.
penanggung jawab
pemeliharaan lingkungan.
8.5.2
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik, Pelaksanaan SK, evaluasi pemantauan penanganan
4 penanggung jawab limbah berbahaya sesuai prosedur
pelayanan klinis
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan.

8.5 Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang kompeten
Proses Pelaksanaan Program keamanan lingkungan fisik

Penanggung jawab
3 yang mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
program.
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi.
8.5.3
Penanggung jawab Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
4 program. pelaksanaan program Keamanan lingkungan fisik.
8.f Manajemen Peralatan

8.6 Peralatan dikelola dengan tepat
Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Proses memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,

alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
Petugas pengelola
1 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
instrumen. serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya sesuai SK & prosedur.
Petugas pengelola Proses sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan sesuai

2 instrumen. prosedur.
8.6.1 Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pemantauan terhadap pemeliharaan &
3 Petugas pemantau sterilisasi alat secara berkala sesuai prosdur & SK petugas
pengelola instrumen. pelaksana.
Kepala Puskesmas,
bendahara barang,
4 Proses penanganan bantuan peralatan sesuai prosedur.
petugas pengelola
instumen.
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Proses pemantauan (kontrol peralatan, testing, dan

Penanggung jawab
3 perawatan) secara rutin untuk peralatan klinis yang
pengelolaan peralatan. digunakan sesuai prosedur.
Penanggung jawab
8.6.2 4 Pelaksanaan pemantauan secara rutin
pengelolaan peralatan.
Penanggung jawab Proses penggantian dan perbaikan alat yang rusak sesuai
5 pengelolaan peralatan. prosedur.
8.g Manajemen Sumber Daya Manusia

8.7 Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang
baku
Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Kepala Puskesmas, Ada Penghitungan kebutuhan (Pola) tenaga klinis di

1 penanggung jawab Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
pelayanan klinis. kualifikasi.
Kepala Puskesmas, Proses cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan

2 penanggung jawab pelayanan yang sesuai dengan kewenangan dan
pelayanan klinis. prosedur.
8.7.1 Kepala Puskesmas, Pelaksanaan proses kredensial yang mencakup sertifikasi

3 penanggung jawab dan lisensi sesuai prosedur.
pelayanan klinis.
Kepala Puskesmas, pelaksanaan upaya untuk meningkatkan kompetensi

4 penanggung jawab tenaga klinis agar sesuai persyaratan, kualifikasi dan
pelayanan klinis. posedur.
Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
kebutuhan pasien
Kepala Puskesmas,
1 penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
pelayanan klinis. memberikan pelayanan klinis secara berkala sesuai
prosedur.
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
2 penanggung jawab
8.7.2 evaluasi.
pelayanan klinis.
Petugas pemberi Proses & kebijakan Tenaga kesehatan yang memberikan

3 pelayanan klinis. pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis.

8.7 Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga

Petugas pemberi
2 kesehatan untuk memanfaatkan peluang pelatihan dan
8.7.3 pelayanan klinis. pendidikan.
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
pelaksanaan asuhan
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Penilaian kompetensi petugas yang diberi

3 Penanggung jawab kewenangan khusus oleh tim kredensial.
pelayanan klinis.
8.7.4 Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian
4 Penanggung jawab
tugas dan kewenangan sesuai prosedur.
pelayanan klinis.
IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB IX

9.a Tanggung jawab tenaga klinis
9.1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
1 keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas

2 menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian.
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator

3 mutu klinis.
4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.
5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1
6 SK dan SOP/SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen

8 risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).
9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko.

Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti
10 Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis,

bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut, & dokumen ekternal
1 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer
review) mutu klinis.
9.1.2
SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
3 pemberi layanan klinis dan penilaiannya.
Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
1 alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya.
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan

2
9.1.3 keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,

3 bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut.
9.b Pemahaman mutu layanan klinis.

9.2
Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan.
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria
1 pemilihan yang jelas.
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan

2 sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik.
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam

4 menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki.
9.2.1
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan
5 dalam penyusunan rencana.
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring
6 dalam pelaksanaan.
7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan
1 standar dan SOP/SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut.
SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang

2 jelas & dokumen eskternal Acuan yang digunakan untuk menyusun
standar dan SOP layanan klinis.
9.2.2
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
3 penyusunan standar pelayanan klinis & dokumen eskternal Acuan yang
digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis.

9.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
4 SOP/SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis.

9.2.2 5 Dokumen SOP/SPO layanan klinis di Puskesmas.
9.c Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

9.3 Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
9.3.1 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis.
2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien.
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
3 pengukuran mutu layanan klinis & Dokumen/Panduan sebagai acuan
berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4)
Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP.
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan

4 tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
9.3.2 1 keselamatan pasien.
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas
2 berdasarkan berbagai pertimbangan.
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam

3 menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki.
Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1 secara periodik.
2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis.
9.3.3
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
3 layanan klinis dan keselamatan pasien.
9.d Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4
Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

9.4.1 1 klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran
dan fungsi masing-masing dalam tim.
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

2 pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim.
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan

4 keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi.
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

1 yang disusun secara periodik.
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
2 layanan klinis dan keselamatan pasien.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
4
9.4.2 pasien.
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
5 pasien.
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan
6 yang direncanakan.
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan

9.4.2 7 pelaksanaan kegiatan.
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut

8 terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
9.4.3 1 dan keselamatan pasien.
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan
2 klinis dan keselamatan pasien.
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
9.4 3 perbaikan layanan klinis.
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
4 keselamatan pasien.
Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
SK dan SOP/SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
1 klinis dan keselamatan pasien.
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan

2 pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
9.4.4
3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut.
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
4 keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

9.a Tanggung jawab tenaga klinis
9.1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab
tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan

9.1.1 1 Pemberi pelayanan klinis. dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis, Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan
3 Penanggung jawab mutu klinis dilakukan secara berkala.
manajemen mutu klinis
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan
pelayanan klinis,
4 evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
Penanggung jawab penilaian mutu klinis.
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
pelayanan klinis, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera
5 Penanggung jawab (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
manajemen mutu Nyaris Cedera (KNC).
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis, Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan
7 Penanggung jawab tindak lanjut.
manajemen mutu
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis, Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
8 Penanggung jawab diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
manajemen mutu
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis, Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
9 Penanggung jawab meminimalkan risiko pelayanan klinis.
manajemen mutu
Puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
pelayanan klinis, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan
10 Penanggung jawab pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
manajemen mutu ditindaklanjuti.
Puskesmas.
Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Penanggung jawab Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam

pelayanan klinis, pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis
1 Penanggung jawab yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
evaluasi perilaku perbaikan yang berkelanjutan.
pelayanan.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis, Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
2 Penanggung jawab pelayanan klinis.
9.1.2 Puskesmas pemberi
pelayanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
pelayanan klinis, peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan
3 Penanggung jawab indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
peningkatan mutu klinis, pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan.
dokter, perawat.
9.1 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
pelayanan klinis,
1 perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
penangung jawab pasien.
peningkatan mutu
pelayanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
pelayanan klinis,
2 dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan
9.1.3 Penanggung jawab oleh tenaga klinis.
peningkatan mutu
pelayanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis, Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,
3 Penanggung jawab dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
peningkatan mutu
pelayanan klinis.
9.b Pemahaman mutu layanan klinis.

9.2 Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang
berkepentingan.
Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan
mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Kepala Puskesmas, Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang

Penanggung jawab
1 peningkatan mutu klinis prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang
ditetapkan.
dan keselamatan pasien.
Penanggung jawab
pelayanan klinis, Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
Penanggung jawab pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
2 peningkatan mutu klinis keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dan keselamatan pasien, dalam organisasi.
petugas pemberi
pelayanan.
Petugas pemberi layanan Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

3 pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam
klinis. layanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
4 pelayanan klinis, petugas menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki.
pemberi layanan klinis.
9.2.1
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis

Penanggung jawab
5 pelayanan klinis, petugas menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas.
pemberi layanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
6 layanan klinis, dan melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai
petugas pemberi layanan dengan rencana.
klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis, Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
7 Penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis.
peningkatan mutu
pelayanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Pelaksanaan penyusunan Standar/ SOP pelayanan klinis
1 layanan klinis, pemberi berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan.
layanan klinis.
9.2.2 Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab Adanya laporan, acuan yng jelas dalam pembahasan SOP
2 layanan klinis, pemberi layanan klinis di Puskesmas.
layanan klinis.

Kepala Puskesmas, Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam

Penanggung jawab
4 layanan klinis, pemberi penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP
layanan klinis.
layanan klinis.
9.2
9.2.2 Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis,
5 layanan klinis, pemberi mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati.
layanan klinis.
9.c Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

9.3
Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan
1 layanan klinis, pemberi klinis sehinggga menhasilkan SK.
layanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan
2 layanan klinis, pemberi pasien sehingga menghasilkan SK.
layanan klinis
9.3.1 Kepala Puskesmas, Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis,

Penanggung jawab
3 monitoring, dan tindak lanjut yng berdasarkan
layanan klinis, pemberi
panduan/pedoman sebagai acuan.
layanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien,
4 layanan klinis, pemberi monitoring, dan tindak lanjut.
layanan klinis.
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis, Ada Proses penetapan target mutu layanan klinis dan
9.3.2 1 Penanggung jawab keselamatan pasien yang akan dicapai.
peningkatan mutu
layanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Ada Proses penetapan Target yang ditetapkan dengan
layanan klinis, mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
2 Penanggung jawab pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
peningkatan mutu
dan sumber daya yang dimiliki.
layanan klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga
3 Penanggung jawab profesi kesehatan yang terkait.
peningkatan mutu
layanan klinis.

9.3
Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Pemberi layanan klinis,

Penanggung jawab
peningkatan mutu klinis Proses pengumpulan data mutu layanan klinis secara
1
dan keselamatan pasien, periodik.
dan Kepala Puskesmas.
Pemberi layanan klinis,

Penanggung jawab
9.3.3 2 peningkatan mutu klinis Proses dokumentasi data mutu layanan klinis.
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan

Penanggung jawab
3 penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan
peningkatan mutu klinis keselamatan pasien.
9.d Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4 Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan
dengan baik.
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi
dengan baik
Kepala Puskesmas, Ada Kejelasan siapa yang bertanggung jawab dan uraian
Penanggung jawab
9.4.1 1 peningkatan mutu klinis tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien bedasarkan SK.
Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, penyusunan program kerja,

2 layanan klinis dan pelakasanaan program kerja sehingga terbentuknya SK.
keselamatan pasien.
Tim peningkatan mutu

3 layanan klinis dan kejelasan & Pemahaman terhadap uraian tugas tim.
keselamatan pasien.
Tim peningkatan mutu Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan

4 layanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang
keselamatan pasien. disusun oleh tim.
Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis, Proses Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring
2 Penanggung jawab mutu dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis,
kesimpulan dan rekomendasi.
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis, Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan
3 Penanggung jawab mutu peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
9.4.2
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis, Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan
4 Penanggung jawab mutu keselamatan pasien.
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis, Pertimbangan dalam menyusun rencana berdasarkan
5 Penanggung jawab mutu peluang keberhasilan, ketersediaan SDM. .
layanan klinis dan
keselamatan pasien.

9.4 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil
evaluasi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
8 pelaksanaan kegiatan, Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan
9.4.2 tindak lanjut monitoring.
Penanggung jawab
pemantau kegiatan.
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator
layanan klinis,
2 Penanggung jawab mutu mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan.
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
9.4.3
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
3 Penanggung jawab mutu proses & Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP.
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab adanya proses Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
layanan klinis,
2 Penanggung jawab mutu peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
kepada semua petugas pelayanan klinis.
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
9.4.4
Penanggung jawab
Pelaksanaan evaluasi dari proses sosialisasi dan
3 peningkatan mutu komunikasi.
layanan klinis.

Identifikasi BAB VII, VIII & IX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Identifikasi BAB VII, VIII & IX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB VII

NO KRITERIA EP DOKUMEN REKAMAN NILAI

Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

7.1.2 3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian

3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,

4 SOP pelayanan medis

2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

NO KRITERIA EP DOKUMEN REKAMAN NILAI

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

7.4 Rencana Layanan Klinis

SK Penyusunan Rencana Layanan Klinis.

7.4.1 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di

1 SOP informed consent

5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi & tindak lanjut

7.5 Rencana rujukan

NO KRITERIA EP DOKUMEN REKAMAN NILAI

7.6 Pelaksanaan layanan

1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

SK penanganan pasien gawat darurat

SK penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena.

2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena

Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan

SK Identifikasi Keluhan pasien

SOP identifikasi keluhan

4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, & tindak lanjut keluhan

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam

SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO layanan klinis yang menjamin

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di

NO KRITERIA EP DOKUMEN REKAMAN NILAI

7.8 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.

SOP pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien.

7.9 Makanan dan Terapi Nutrisi *)

Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

7.10 Pemulangan dan tindak lanjut *)

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak

NO KRITERIA EP DOKUMEN REKAMAN NILAI

SOP pemulangan pasien.

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi &

Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

NO KTRITERIA EP SASARAN TELUSUR IMPLEMENTASI REKAMAN NILAI

3 Proses & pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur

Proses & elaksanaan pendaftaran yang menunjukkan

Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

2 Pasien Proses & pelaksanaan pemberian informasi di tempat

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

Petugas pendaftaran dan Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan

Pasien Proses & pelaksanaan pendaftaran yang memperhatikan

Pasien Proses pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis

7.1.4 Proses & pelaksanaan rujukan ke sarana kesehatan lain

Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan

Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam

7.2.1 Proses observasi, penegakan diagnosis dan pemberian

4 Rekam medis Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu sesuai

NO KTRITERIA EP SASARAN TELUSUR IMPLEMENTASI REKAMAN NILAI

Proses kajian awal yang memuat informasi dan yang

Pasien dan Petugas gawat Proses

7.3 Keputusan Layanan Klinis

7.4 Rencana Layanan Klinis