INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/UKP/113/2019

SOP No. Revisi : 1

Tanggal Terbit : 22 FEBRUARI 2019

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP
CIRANJANG dr. ELFIRA FIRDAUS
NIP. 19681210 200212 2 003
1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan atau penolakan yang diberikan oleh
pasien dan keluarga setelah diberi penjelsan mengenai tindakan medis
yang akan dilsakukan terhadap pasien serta resiko yang terkait
denganmemberikan perlindungan terhadap petugas untuk semua tindakan
yang di berikan
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
informed consent
3. Kebijakan Keputusan Kepala uptd Puskesmas Rawat Inap Ciranjang No. 870/…
/SK/PKM-CRJ/I/2019 tentang informed consent
1.UU RI No. 36 thn 2009 tentang kesehatan
4. Referensi
2.Permenkes No. 75 thn 2014 tentang Puskesmas
3. Permenkes No. 741 thn 2008. Standar Pelayanan minimal
5. Prosedur 1. Ucapkan salam / sapa pasien dan perkenalkan diri (profesi dan dari
unit pelayanan mana).
2. Pastikan identitas pasien.
3. Jelaskan tindakan yang akan kita lakukan kepada pasien dan keluarga
pasien mulai dari tujuan tindakan, cara / teknik yang akan dilakukan,
efek samping, kemungkinan keberhasilan atau kemungkinan
kegagalan tindakan.
4. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahawa mereka
telah memahami materi yang sudah disampaikan.
5. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk merundingkan
sebelum memberi keputusan.
6. Setelah ada keputusan beri formulir Informmed Consent untuk
ditandatangani oleh pasien dan keluarga (sebagai saksi)
7. Lembar Informmed Consent ditandatangani oleh perawat / petugas
puskesmas sebagai saksi kedua lalu ditandatangani oleh dokter yang
akan melakukan tindakan.
 8. Ucapkan terimakasih dan simpan informmed cosent di map khusus

6. Unit Terkait IGD, Rawat inap, Laboratorium.

7. Dokumen Informed consent
Terkait
8. Diagram -
Alir
9. Rekaman
Historis
N YANG ISI TANGGAL
Perubahan
O DI UBAH PERUBAHAN MULAI
DIBERLAKUKAN
1. Pengertian Informed consent adalah
pemberian informasi yang terkait
dengan tindakan yang akan
dilakukan kepasa pasien dan
atau keluarga pasien yang
berkaitan dengan konsdisi
2. kesehatannya.
Tujuan
Pasien dan keluarga memahami
tujuan dari suatu tindakan dan
semua aspek yang terkait dengan

3. Referensi tindakan tersebut.

1.UU RI No. 36 thn 2009

2.Permenkes No. 75 thn 2014
3.Permenkes No. 46 thn 2015
4.Permenkes No. 741 thn 2008
5.Kepmenkes No.
1457/MENKES/SK/X/2003
6.Keputusan Menteri
Pemberdayaan Aparatur Negara
KEP/25/M.PAN/2/2004

IFORMED CONSENT
 No. Kode : SOP/UKP/113/2019
Terbitan : 22 febuari 2019
DAFTAR No. Revisi : 001
TILIK Tgl. MulaiBerlaku :22 febuari 2019
Halaman :½
UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP
CIRANJANG

Unit :…………………………………………………………………......................
Nama Petugas :………………………………………………………………….....................
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………...

Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Ucapkan salam / sapa pasien dan perkenalkan diri (profesi dan
dari unit pelayanan mana).
2. Pastikan identitas pasien.

3. Jelaskan tindakan yang akan kita lakukan kepada pasien dan

keluarga pasien mulai dari tujuan tindakan, cara / teknik yang
akan dilakukan, efek samping, kemungkinan keberhasilan atau
kemungkinan kegagalan tindakan.

4. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahawa

mereka telah memahami materi yang sudah disampaikan.

5. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk

merundingkan sebelum memberi keputusan.

6. Setelah ada keputusan beri formulir Informmed Consent untuk

ditandatangani oleh pasien dan keluarga (sebagai saksi)

7. Lembar Informmed Consent ditandatangani oleh perawat /

petugas puskesmas sebagai saksi kedua lalu ditandatangani
oleh dokter yang akan melakukan tindakan.
8. Ucapkan terimakasih dan simpan informmed cosent di map
khusus

Jumlah

CR: …………………………………………%
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(............................)