Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR Logo Pemda disebelah kiri,

DINAS KESEHATAN Nama Instansi, alamat
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG instansi ,tanpa
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282 mencantumkan logo
Email: dtp.ciranjang@gmail.com
instansi, Tulisan Nama
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG Pemerintah daerah Arial 14,
NOMOR: 870/100/SK/PKM-CRJ/XII/2018 tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Menggunakan huruf Kapital dan
ditebalkan
Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;

b. bahwa…………………………………………………..;

c. bahwa…………………………………………………..;
Memuat Dasar Keputusan
d. dst……………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;

2. Peraturan Pemerintah………………………………;

3. Dst……………………………………………………….

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

CIRANJANG TENTANG…………….
KESATU : ……………………………………………………………….;
KEDUA : ……………………………………………………………….;
KETIGA : ……………………………………………………………….;
KEEMPAT : ……………………………………………………………….

Ditetapkan di ………………………
Pada tanggal ………………………. Memuat isi Keputusan
KEPALA UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP CIRANJANG

Ttd dan cap PKM

Tempat,Tanggal dan tahun

NAMA LENGKAP
ditetapkan Keputusan

Nama Jabatan ditulis dengan huruf

kapital, Nama lengkap ditulis
dengan hurup Kapital dan tidak
mencantumkan gelar dan NIP

Format Surat Keputusan Perubahan

Logo Pemda disebelah kiri,

Nama Instansi, alamat
instansi ,tanpa
mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

NOMOR: 870/100/SK/PKM-CRJ/XII/2018

TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP HURUF KAPITAL DICETAK
CIRANJANG NOMOR.../......../........./TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH TEBAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

Menimbang : e. bahwa…………………………………………….…….;

f. bahwa…………………………………………………..;
Memuat Dasar Keputusan
g. bahwa…………………………………………………..;

h. dst……………………………………………………….;

Mengingat : 4. Undang-Undang……………………………………..;

5. Peraturan Pemerintah………………………………;

6. Dst……………………………………………………….

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

CIRANJANG TENTANG…………….
KESATU : ……………………………………………………………….;
KEDUA : ……………………………………………………………….;
KETIGA : ……………………………………………………………….;
KEEMPAT : ……………………………………………………………….

Ditetapkan di ……………………… Memuat isi Keputusan

Pada tanggal ……………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP CIRANJANG

Ttd dan cap PKM

Tempat,Tanggal dan tahun
NAMA LENGKAP ditetapkan Keputusan

Nama Jabatan ditulis dengan huruf

kapital, Nama lengkap ditulis
dengan hurup Kapital dan tidak
mencantumkan gelar dan NIP

Format Lampiran Surat Keputusan

 LAMPIRAN:
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
TENTANG TATA NASKAH DINAS
NOMOR:870/ /SK/PKM.-CRJ/I/2018
TANGGAL: 1 Desember 2018

Ditetapkan di ………………………
Pada tanggal ……………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP CIRANJANG

Ttd dan cap PKM Tempat,Tanggal dan tahun

ditetapkan Keputusan
NAMA LENGKAP

Nama Jabatan ditulis dengan huruf

kapital, Nama lengkap ditulis
dengan hurup Kapital dan tidak
mencantumkan gelar dan NIP

Format Pedoman
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG Tidak mencantumkan kop dan
NOMOR 870/ /SK/PKM.-CRJ/I/2018
TENTANG logo
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

PEDOMAN
TENTANG TATA NASKAH

BAB I HURUF KAPITAL

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Maksud dan Tujuan

C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode

C. Langkah Kegiatan

BAB V
LOGISTIK

BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

BAB IX
PENUTUP

Tempat,Tanggal dan tahun

Ditetapkan di :
ditetapkan Keputusan
Ciranjang
Pada tanggal :12
Desember 2018
Nama Jabatan ditulis dengan huruf
KEPALA UPTD PUSKESMAS
kapital, Nama lengkap ditulis
RAWAT INAP CIRANJANG, dengan hurup Kapital dan tidak
mencantumkan gelar dan NIP

Tandatangan dan Cap Puskesmas

ELFIRA FIRDAUS
 Format Kerangka Acuan Kegiatan/Program

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Logo Pemda disebelah kiri,
DINAS KESEHATAN
Nama Instansi, alamat
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG instansi ,tanpa
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
1. Pendahuluan
....................................................................................................
....................................................................................................

2. Latar Belakang
....................................................................................................
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
...................................................................................................
b. Tujuan Khusus
1) ...................................................................................
2) ...................................................................................
4. Kegiatan Pokok dan rincian Kegiatan
....................................................................................................
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
...............................................................................................................
6. Sasaran
...............................................................................................................
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
...............................................................................................................
8. Monitoring Evaluasi Pelaklsanaan Kegiatan
................................................................................................................
9. Pencatatan dan Pelaporan
..................................................................................................................

Penanggungjawab Program,

NAMA JELAS DAN GELAR Nama Jabatan dan nama lengkap

Pangkat yang di tulis dengan huruf kapital
NIP. ..
 Format SOP

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen SOP/ADMEN/TU/01
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama Kepala
Nama Puskesmas Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas NIP Logo Pemda

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ………………………………….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
3. Kebijakan Keputusan kepala Puskesmas Nomor…........tentang……………………
a. …………………………………………………………………………
….
4. Referensi
b. Dst………………………………………………………………………
..
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ……………………………………………………………………
…………. SK yang menjdaiDasar
2. …………………………………………………………………… pembuatan SOP
5. Prosedur ………….
3. ……………………………………………………………………
…………. Dokumen eksternal yang menjadi
4. …………………………………………………………………… acuan SOP
………….
5. ……………………………………………………………………
…………..
6. Dst.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait Menguraikan proses kerja
tertentu

4. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal
No Yang dirubah Isi Perubahan mulai
diberlakukan Revisi SOP

1
 Format Surat Perintah

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR Logo Pemda disebelah kiri,

DINAS KESEHATAN Nama Instansi, alamat
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG instansi ,tanpa
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282 mencantumkan logo
Email: dtp.ciranjang@gmail.com instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
SURAT PERINTAH

NOMOR: 870/100/SP/PKM-CRJ/XII/2018 Nomor Surat

Nama Pejabat yang

memberi Perintah
Nama :.........................................................................

Jabatan :Kepala Puskesmas

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama :………………………………………………………………………..

Jabatan :……………………………………………………………………..…

Untuk ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………....

Ditetapkan di Cianjur
Pada tanggal..........................

KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

Ttd dan cap PKM

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Nama Bawahan yang

menerima Perintah

Memuat substansi arahan

 Format Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN Logo Pemda disebelah kiri,
Nama Instansi, alamat
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282 instansi ,tanpa
Email: dtp.ciranjang@gmail.com mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
Nomor Surat
SURAT TUGAS
NOMOR: 870/100/ST/PKM-CRJ/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala UPTD Puskesmas Rawat

Inap Ciranjang Kabupaten Cianjur; dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Nama Pejabat yang memberi

Perintah Tugas
Pangkat/Gol :……………………………………………………………………..…

NIP :………………………………………………………………………..

Jabatan

Isi Tugas ……………………………………………………………………………………

Hari

Tanggal

Tempat

Demikian surat tugas ini kami buat untuk diketahui dan

dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Cianjur
Pada tanggal : 2 Desember 2018
KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

Ttd dan cap PKM

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Identitas yang menerima Tugas

Isi Tugas

Nama yang di tulis dengan huruf

kapital memakai gelar, Pangkat
 Format Surat Dinas biasa

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Logo Pemda disebelah kiri,
DINAS KESEHATAN
Nama Instansi, alamat
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG instansi ,tanpa
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Tempat, tanggal, bulan, tahun Pemerintah daerah Arial 14,
Kepada tulisan nama OPD dengan
Nomor : 800/19/SL/PKM-CRJ/V/2018 Yth Kepala Sekolah SD 1 huruf arial 18
Lampiran :................................ di
Hal :................................
Tempat

............................( Alinea pembuka).....................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................

....................................( Alinea Isi).....................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................

.........................( Alinea penutup).....................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................ ..............
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..............................................................................

KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP
CIRANJANG

Ttd dan cap PKM

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Tembusan :
1................
2................
3..dst

Ditulis Jabatan Instansi, bukan

Nama
 Format Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Logo Pemda disebelah kiri,
DINAS KESEHATAN
Nama Instansi, alamat
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG instansi ,tanpa
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
Tempat, tanggal, bulan, tahun
Kepada tulisan nama OPD dengan
Nomor : 005/19/UND/PKM-CRJ/V/2018 Yth Kepala Sekolah SD 1 huruf arial 18
Lampiran :................................ di
Hal :................................
Tempat
Format
Ditulis Nama Jabatan Instansi, bukan
Surat
NamaNota
orang
Dinas
Logo Pemda disebelah kiri,
....................................( Alinea pembuka ................................................................ Nama Instansi, alamat
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
instansi ,tanpa
DINAS KESEHATAN
.........................................................................................................................................................
mencantumkan logo
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
......................................................................................................................................................... instansi, Tulisan Nama
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
......................................................................................................................................................... Pemerintah daerah Arial 14,
Email: dtp.ciranjang@gmail.com
......................................................................................................................................................... tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
.................Pada :
NOTA DINAS

Hari, tanggal :..............................................

Waktu :..............................................
Isi Undangan
Tempat :..............................................
Identitas Pejabat yang
Acara :.............................................. memberikan dan menerima
Kepada :.........................................
nota dinas
Dari : .........................................
Tanggal : .........................................
................................( Alinea penutup).....................................................................
Nomor : .........................................
.........................................................................................................................................................
Sifat : .........................................
.........................................................................................................................................................
Lampiran : .........................................
.........................................................................................................................................................
Hal :
.........................................................................................................................................................
......................

..................................................................................................................................

Isi Nota Dinas

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP
CIRANJANG
..................................................................................................................................
Nama yang di tulis dengan huruf
Ttd dan cap PKM kapital , disertai pangkat dan NIP
...................................................................................................................................................

NAMA DAN GELAR Nama yang di tulis dengan

...................................................................................................................................................
P angkat huruf kapital tanpa
NIP menggunakan cap dan NIP
NAMA JABATAN
Tembusan bila dperlukan
Tembusan :
1................
2................ NAMA LENGKAP
3..dst Tembusan jika diperlukan

Tembusan :
1..................
2,,,,,,,,,,,,,,,,
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com

Format
LEMBAR DISPOSISI Disposisi
Surat Dari : Diterima Tgl : Logo Pemda disebelah kiri,
Nama Instansi, alamat
No. Surat : No. Agenda..... : instansi ,tanpa
mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
TGL Surat . Sifat :
FormatPemerintah
Surat daerah Arial 14,
Sanagat segera Kuasa
tulisan nama OPD dengan
Logo Pemda
huruf arial 18 disebelah kiri,
Nama Instansi, alamat
Segera instansi ,tanpa
mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Rahasia
Pemerintah daerah Arial 14,
Diteruskan kapada Sdr : Dengan Hormat harap : tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18

........................................................ Tanggapan dan Saran

.......................................................... Proses Lebih Lanjut

Dan Seterusnya Koordinasi/konfirmasi

.....................................

Catatan :

NAMA JABATAN
Paraf dan tanggal

NAMA DAN GELAR

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com

SURAT KUASA
No. 870/01/SKA/PKM-CRJ/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini : Penomoran mengacu pada

pola klasifikasi Arsip
Nama : dr. ELFIRA FIRDAUS.
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang Identitas Pejabat yang
Memberikan Surat Kuasa
MEMBERI KUASA Format
Surat
Logo Pemda disebelah kiri,
Keterangan
Nama Instansi, alamat
Kepada :
instansi ,tanpa
mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Nama : Identitas Karyawan/
Pemerintahpetugas
daerah Arial 14,
yangtulisan
Diberi Kuasa
Jabatan : nama OPD dengan
NIP : huruf arial 18

Untuk :

........................................................................................................
......................................................................................................................................................... Isi Surat Kuasa
...............................................................................................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 23 Mei 2019

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
NAMA JABATAN, KEPALA PUSKESMAS CIRANJANG

Kota sesuai dengan tempat

Ttd Ttd
penandatanganan, tanggal,
NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR bulan dan tahun, tanda tangan
Pangkat Pangkat dan cap dinas, nama lengkap
NIP NIP dan mencantumkan NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 800/01/KET/PKM-CRJ//V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ELFIRA FIRDAUS.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang

Dengan Ini menerangkan Bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Maksud :

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Cianjur, 23 Mei 2018

KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

Ttd dan Cap dinas

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Penomoran mengacu pada pola

klasifikasi Arsip

Identitas Pejabat yang

Memberikan Surat Keterangan
 Format Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN Tempat,
Logotanggal,
Pemda bulan dankiri,
disebelah tahun
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG Nama Instansi, alamat
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282 Kepada
instansi ,tanpa
Email: dtp.ciranjang@gmail.com mencantumkan logo
Yth. ……………………………
instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
di- tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………

N Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

O

Jenis yang dikirimkan

Tanggal penerimaan
Diterima tanggal :.....................

Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,

Ttd Ttd

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR

Pangkat Pangkat
NIP NIP
 tanda tangan dan cap
dinas, nama lengkap Format Pengumuman
pengirim dan penerima
dan mencantumkan NIP PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN Logo Pemda disebelah kiri,
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG Nama Instansi, alamat
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
instansi ,tanpa
Email: dtp.ciranjang@gmail.com
mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
PENGUMUMAN
tulisan nama OPD dengan
No.....................................
huruf arial 18

TENTANG
......................................................................
.............................................

..................................................................................................................................
Isi Pengumuman
...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Tempat dan tanggal

penetapan pengumuman

Ditetapkan di Cianjur
Pada tanggal,..............
NAMA JABATAN

Nama yang di tulis dengan

NAMA DAN GELAR huruf awal kapital dicetak
Pangkat tebal
NIP

Format Berita Acara

Logo Pemda disebelah kiri,

Nama Instansi, alamat
instansi ,tanpa
mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
Email: dtp.ciranjang@gmail.com

BERITA ACARA
No. .....................

Pada Hari ini tanggal...................................................................................................

......................................kami masing-masing :
......................................................................................................................yang selanjutnya Isi Berita Acara
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan Alamat)
........................................................................................................................yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan Alamat)
.........................................................................................................................................................
.....................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.......... untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Isi Berita Acara

Dibuat di.........................

Pihak Pertama
Pihak Kedua KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIRANJANG

Nama yang di tulis dengan

NAMA DAN GELAR NAMA DAN GELAR
Pangkat Pangkat huruf l kapital
NIP NIP mencantumkan NIP

Mengetahui/Mengesahkah
KEPALA DINAS

Format
NAMA DAN GELAR
Surat
Pangkat
NIP Telaahan
Staf
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN Logo Pemda disebelah kiri,
Logo Instansi dan Nama
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG Nama Instansi, alamat
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282 Instansi
instansi ,tanpa
Email: dtp.ciranjang@gmail.com
mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
TELAAHAN STAFF

Kepada :.........................................
Dari : .........................................
Tanggal : .........................................
Nomor : .........................................
Sifat : .........................................
Lampiran : .........................................
Hal :

Pokok Persoalan :mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pra Anggapan :mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Isi Telaahan Staf
Fakta dan Data yang berpengaruh terhadap persoalan :

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Kesimpulan dan saran

Pembahasan :mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
tindak lanjut

Kesimpulan :mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Saran Tindak :mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Cianjur,..............
NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Tembusan :
1..................
2,,,,,,,,,,,,,,,,
 Format Contoh SPMT
Logo Pemda disebelah kiri,
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Nama Instansi, alamat
DINAS KESEHATAN
instansi ,tanpa
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282 mencantumkan logo
Email: dtp.ciranjang@gmail.com instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS huruf arial 18
No. 800/81/ SPMT /PKM-CRJ /V/2018
Penomoran mengacu pada
pola klasifikasi Arsip

Yang bertanda tangan di bawah ini : Identitas Pejabat yang

menandatangani SPMT
Nama : dr. ELFIRA FIRDAUS. M,Kes
NIP : 19681210 200212 2 003
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Identitas Karyawan/ petugas
yang dibuatkan SPMT

Nama : Rafita Sari Subha, S.KM

Tempat/Tgl/Lahir : Cirebon, 24 September 1995
Jabatan : Tenaga Kontrak Promosi Kesehatan Puskesmas Isi Surat pernyataan
melaksanakan Tugas

Yang bersangkutan berdasarkan surat Nomor...........terhitung...............telah nyata

menjalankan tugas sebagai.............di....................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

Sumpah Jabatan/Pegawai Negri Sipil dan Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

Cianjur, 23 Mei 2018

KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP
CIRANJANG

Ttd dan cap PKM

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Kota tempat penandatanganan,

pejabat yang menandatangani,
Nama yang di tulis dengan huruf
kapital dengan mencantumkan
NIP
 Format Surat izin

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Logo Pemda disebelah kiri,
DINAS KESEHATAN LogoNama
Pemda disebelah
Instansi, alamat kiri,
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG Nama Instansi,
instansi ,tanpa alamat
mencantumkan
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
instansi ,tanpa mencantumkan
logo instansi
Email: dtp.ciranjang@gmail.com
logo instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
SURAT IZIN

NOMOR ………………………………………….. Penomoran mengacu pada

pola klasifikasi Arsip

TENTANG
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Dasar : a. …………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………

MEMBERIKAN IZIN

Kepada :

Nama : ………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………… Identitas yang diberi ijin

Untuk : ………………………………………………………………………

Ditetapkan di …………………
Pada tanggal ………..……….

KEPALA UPTD
Tempat dan tanggal
PUSKESMAS RAWAT INAP
penandatanganan
CIRANJANG
Format Surat
panggilan
Logo Pemda disebelah kiri,
Ttd dan cap PKM Pejabat
Nama yang alamat instansi
Instansi,
menandatangani, Nama
,tanpa mencantumkan logo
yanginstansi,
di tulis dengan hurul
Tulisan Nama
NAMA DAN GELAR kapital dengan
Pemerintah daerah Arial 14,
Pangkat mencantumkan
tulisan nama OPD NIP dengan huruf
NIP
arial 18
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR Catatan: Logo Pemda disebelah kiri,
DINAS KESEHATAN
Nama Instansi, alamat instansi
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG 1..........................
Penomoran mengacu pada pola
,tanpa mencantumkan logo
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282 klasifikasi Arsip
Email: dtp.ciranjang@gmail.com 2.......................... instansi

tanggal, bulan, tahun

Nomor : 870/ SP/.PKM-CRJ/V/2018 YTH. Sdr Azimar
Lampiran :................................
Hal :.Panggilan . di
Tempat Tanggal , bulan, tahun panggilan

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor pada :

Hari : ...................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : …………………………………………………
Tempat : ....................................................................
Menghadap : .................................................................... Isi Panggilan

Kepada : .....................................................................
Alamat : …………………………………………………
Untuk : …………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA UPTD
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

Ttd dan cap PKM

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Pejabat yang menandatangani,

Nama yang di tulis dengan
hurufl kapital dengan
mencantumkan NIP
Format Rekomendasi

Pemdadisebelah
Logo Pemda disebelahkiri,kiri,
Nama Instansi,alamat
Nama Instansi, alamat
instansi
instansi ,tanpa ,tanpa
mencantumkan
mencantumkan logo logo
instansi, instansi
Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
email: dtp.ciranjang@gmail.com

REKOMENDASI
................................................
NOMOR 800/99/SR/PKM-CRJ/V/2019

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
a. …………………………………………………………………………………………… Isi Rekomendasi

……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Cianjur 19 Mei 2019 Format

KEPALA UPTD Surat
LogoPemda
Logo Pemdadisebelah
disebelah kiri,
kiri,
PUSKESMAS RAWAT INAP
Nama NamaInstansi,
Instansi,
bulan alamat
alamat
CIRANJANG Tempat, tanggal,
instansi instansi
dan tahun, Pejabat yang ,tanpa,tanpa
mencantumkan
mencantumkan
menandatangani, Nama logologo
instansi,
yang di tulis denganinstansi
Tulisan
huruf Nama
NAMA DAN GELAR Pemerintah
kapital dengan daerah Arial 14,
Pangkat tulisan namaNIP OPD dengan
mencantumkan
NIP
huruf arial 18

Perjanjian
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN Materai
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG Rp. 6000
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
email: dtp.ciranjang@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………

Titimangsa Perjanjian
Pada hari ……………….., tanggal…………………, Bulan ……………………dan Tahun…………..,
bertempat di ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..……….PIHAK KESATU

2. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….PIHAK KEDUA
Pasal…………..
……………………………………………………………………………………………….. Isi Perjanjian
……………………………………………………………………………………...(isi perjanjian)
Pasal…………..
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………. ……………………………………… Nama dan Tandatangan
yang melakukan perjanjian,
dibubuhkan diatas matrei
NAMA DAN GELAR
Pangkat 6000
NAMA DAN GELAR NIP
Pangkat
NIP

Saksi-saksi : Format
1. ………………………………………………………….(tanda tangan) Laporan
Logo Logo
PemdaPemda disebelah
disebelah kiri,
2. …………………………………………………………..(tanda tangan)
Nama kiri,Instansi,
Nama Instansi,
alamat
alamat instansi ,tanpa
instansi ,tanpa
3. Dst ……………………………………………………..
Nama dan Tandatangan
mencantumkan logo
mencantumkan logo
Saksi instansi Nama
instansi, Tulisan
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282
email: dtp.ciranjang@gmail.com

LAPORAN
TENTANG
.................................................
Judul Laporan

I. Pendahuluan

A. Umum/Latar Belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan Format

Notulen

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup

Tempat, tanggal, bulan

dan tahun, Pejabat yang
menandatangani, Nama
yang di tulis dengan
Dibuat di................................. huruf kapital dengan
Pada tanggal..........................
NAMA JABATAN mencantumkan NIP,
Pangkat

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR Logo
LogoPemda
Pemda disebelah
disebelah kiri,
DINAS KESEHATAN Namakiri, Nama Instansi,alamat
Instansi,
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG instansi
alamat instansi ,tanpa,tanpa
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282 mencantumkan
mencantumkan logo logo
Email: dtp.ciranjang@gmail.com instansi, instansi
Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18
NOTULEN

Sidang/rapat : ……………………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………
Waktu Panggilan : ……………………………………………………………
Waktu Sidang/rapat : ……………………………………………………………
Acara : 1. ………………………………………………………
2. ………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan Sidang/rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat/notulis :
:
Peserta sidang/rapat : 1. ………………………………………………………
2. ……………………………..dan seterusnya..
3. Penutup
Kegiatan Sidang/rapat : 1. ………………………………………………………
2. ………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup

1. Pembukaan : Format
2. Pembahasan : Daftar
3. Peraturan : Hadir

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

Hasil Rapat
NAMA DAN GELAR
Pangkat
Nip

Tempat, tanggal, bulan dan

tahun, Pejabat yang
menandatangani, Nama
yang di tulis dengan huruf
kapital dengan
mencantumkan Pangkat
Dan NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN Logo Pemda
Logo Pemda disebelah
disebelah kiri,
kiri,
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG Nama
Nama Instansi,
Instansi, alamat
alamat
Alamat Jl. Rumah Sakit No.194. Ciranjang Cianjur Telp. ( 0263 ) 322306 Kode Pos. 43282 instansi
instansi ,tanpa
,tanpa
Email: dtp.ciranjang@gmail.com mencantumkan logo instansi
mencantumkan logo
instansi, Tulisan Nama
Pemerintah daerah Arial 14,
tulisan nama OPD dengan
huruf arial 18

DAFTAR HADIR

Hari : ……………………………………………................………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………..............................
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………

NO JABATAN
TANDA
NAMA KET
TANGAN
/INSTANSI/UNIT

4 Daftar Nama yang hadir

rapat
5

dst

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
Tempat, tanggal, bulan dan
tahun, Pejabat yang
menandatangani, Nama yang di
NAMA DAN GELAR tulis dengan huruf kapital
Pangkat dengan mencantumkan NIP
NIP