PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat. Jl. Rumah Sakit No. 194. Telp. (0236) 322306 Kode Pos. 43282

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
NOMOR : /SK/KA-PKM.CRJ/V/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PENDAFTARAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

Menimbang : A. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di UPTD

Puskesmas Rawat inap Ciranjang, maka diperlukan kebijakan
pendaftaran pasien yang datang ke UPTD Puskesmas Rawat
Inap Ciranjang
B. Bahwa agar pelaksanaan pendaftaran passion rawat jalan di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan UPTD Puskesmas Rawat
Inap Ciranjang sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pendaftaran pasien di UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang
C. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ciranjang
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonnesia Nommor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomot 741 Tahun 2009 Tentang Standar
Minimal Pelayanan Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan
4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

CIRANJANG TENTANG KEBIJAKAN PENDAFTARAN
PASIEN DI UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG.
Kesatu : Kebijakan Pendaftaran pasien UPTD PUSKESMAS RAWAT
INAP CIRANJANG sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini
Kedua : Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan pendaftaran pasien
UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang dilaksanakan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
 kemudian hari Ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : CIRANJANG
Pada Tanggal : 06 Mei 2019
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang

ELFIRA FIRDAUS

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat. Jl. Rumah Sakit No. 194. Telp. (0236) 322306 Kode Pos. 43282
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : /SK/KA-PKM.CRJ/V/2019
TENTANG : KEBIJAKAN PENDAFTARAN PASIEN

KEBIJAKAN PROSEDUR PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG

A. Kebijakan Umum
Pasien diterima di Puskesmas dan diberikan pelayanan medis oleh DPJP berdasarkan
indikasi penyakitnya.
B. Kebijakan Khusus
1. Pengertian
a. Kunjungan Baru yaitu pasien yang pertama kali datang kepelayanan rawat jalan
pada tahun yang sedang berjalan.
b. Kunjungan Lama yaitu kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan baru pada
tahun yang sedang berjalan.
c. Pengunjung Baru adalah Pasien yang baru pertama kali datang ke UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ciranjang dan dapat melakukan kunjungan sebagai
kunjungan baru dengan kasus baru, setiap pengunjung baru diberikan berkas
rekam medis dan nomer rekam medis, nomor rekam medis diberikan hanya satu
kali seumur hidup.
d. Pengunjung Lama adalah pasien yang datang untuk kedua kali dan seterusnya,
datang ke Puskesmas yang sama atau berbeda sebagai kunjungan lama atau baru
dengan kasus lama atau baru dan tidak mandapat nomer rekam medis lagi.
e. Pasien Rawat Jalan adalah pasien yang mendapat pelayanan medis di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Ciranjang adalah :
1) Pasien dinas meliputi militer dan pegawai negeri sipil yang terdiri dari
Angkatan Darat, Angkatan Laut, dan Angkatan Udara beserta keluarganya
( Istri dan Anak ). Ketentuan usia anak sampai dengan umur 21 tahun,
apabila kuliah sampai 25 tahun.
2) Pasien Umum yang meliputi :
a) Pasien Swasta adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis
di Puskesmas dengan membayar.
b) Pasien Askes adalah pasien yang mendapat pelayanan kesehatan medis
dengan membawa kartu Askes dan semua pembayaran ditanggung oleh
PT Askes sesuai haknya.
 c) Pasien Umum dengan jaminan asuransi adalah pasien yang mendapat
pelayanan kesehatan medis di Puskesmas dengan menunjukan kartu
Asuransi dari perusahaan dan semua pembayaran ditanggung oleh
perusahaan yang bersangkutan sesuai dengan haknya.
2. Pasien Lama yang sudah mempunyai Nomor Rekam Medik, pasien langsung
menuju poli yang dituju.
3. Pasien Baru harus mendaftar dibagian loket pendaftaran pasien untuk mendapat
berkas rekam medis dan nomor Rekam Medik.
4. Pasien rawat jalan tidak memerlukan persyaratn khusus.
5. Bagi pasien yang membawa hasil skrining dan tes diagnostik dari layanan
kesehatan lain, diterima dan dapat dipergunakan sebagai dasar perawatan
selanjutnya.
6. Di Unit Pelayanan / Poli :
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) dan perawat di unit
pelayanan memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien.
b. Jika memerlukan konsul ke unit pelayanan/penunjang lain pasien akan
diberikan formulir permintaan pemeriksaan dan atau lembar konsul
c. Setelah mendaptakan pelayanan kesehatan di poli, DPJP menetapkah apakah
pasien dinyatakan pasien dirawat inap atau pulang atau dirujuk ke layanan
kesehatan lain.
d. Jika pasein dinyatakan pulang, pasien mengambil obat dibagian farmasi
sesuai resep yang diberikan DPJP.
C. Distribusi Vaksin dan Logistik
Yang perlu dibawa/tersedia pada saat pelayanan imunisasi Crash Program Campak :
1. Vaksin dan pelarut Campak dengan jumlah yang sama dengan IP 16, polio dengan
IP 16 dan vit A.
2. ADS 0,5 ml sesuai dengan jumlah target sasaran.
3. ADS 10 ml sesuai dengan jumlah vials vaksin campak
4. Safety box sesuai dengan jumlah ADS 0,5 ml + ADS 10 ml dibagi 100.
5. Kapas dan air hangat sebagai desinfektan.
6. Formulir pencatatan , pelaporan , form laporan KIPI.
7. Emergency KIT.
D. Penyimpanan vaksin pada saat Pelayanan Di Lapangan

1. Siapkan Vaksin Carier /termos yang dilengkapi dengan termometer COOL PACK
(es cair) sebanyak 4 buah dan dilengkapi busa untuk menstabilkan suhu vaksin.
Khusus untuk Pelaksanaan CRASH PROGRAM CAMPAK / PIN menggunakan
COLD PACK (Es padat)
2. Vaksin yang akan digunakan/dibawa ke lapangan VVMnya menunjukkan A atau B 
 3. Vaksin dimasukkan ke dalam vaksin carrier/termos yang sudah dilengkapi cool
pack/cold pack, tutup dengan busa kemudian ditutup dengan penutup vaksin
carrier/termos.
4. Pada saat pelayanan , vaksin yang sedang digunakan diletakan pada busa yang
dilubangi, vaksin yang belum dibuka diletakan di bawah busa (seperti gambar.
5. Vaksin yang sudah digunakan pada pelayanan di luar gedung, tidak boleh
digunakan kembali
E. Melarutkan Vaksin
1. Pelarutan dilakukan bila ada anak yang datang untuk diimunisasi.
2. Pelarut harus berasal dari produsen yang sama dengan vaksin 
3. Satu ADS/spuit 10 ml digunakan untuk melarutkan vaksin hanya boleh untuk satu
kali penggunaan.
4. Ambilkan vaksin yang belum kadaluarsa dan VVM Kriteria A dan B.
5. Pastikan 10 ml cairan pelarut vaksin terhisap dalam pelarut kemudian baru
melakukan pencampuran dengan vaksin kering campak secara pelan-pelanagar
tidak terbentuk gelembung.
6. Vaksin yang sudah dilarutkan hanya boleh digunakan 6 jam untuk campak dan 3
jam untuk BCG.
F. Pemberian Penyuntikan Vaksin
Imunisasi campak pada CRASH PROGRAM CAMPAK diberikan pada balita (usia 6
– 59 bln) tanpa melihat status imunisasi dan riwayat terkena penyakit campak. Cara
penyuntikan :

1. Lakukan anamnese terhadap balita yang akan diimunisasi

2. Buka tutup torak dan tutup jarum (ADS 0,5 ml)
3. Tusukan jarum tersebut ke vial vaksin. Pastikan ujung jarum selalu berada di
dalam cairan vaksin (jauh di bawah permukaan cairan vaksin) sehingga todak ada
udara yang masuk ke dalam semprit.
4. Tarik torak perlahan-lahan agar cairan vaksin masuk ke dalam semprit, sampai
torak terkunci secara otomatis, torak tidak dapat ditarik lagi.
5. Cabut jarum dari vials keluarkan udara yang tersisa dengan cara mengetuk alat
suntik dan mendorong torak sampai pada skala 0,5 ml.
6. Bersihkan kulit dengan kapas dan air matang, tunggu hinggga kering kemudian
suntiukan secara sub kutan di lengan kiri atas pertengahan m. Doltoideus, dengan
memegang lengan seperti mencubit dengan menggunakan ibu jari dan jari tengah.
Kemudian jarum suntik disuntikan dengan sudut 45 derajat terhadap permukaan
kulit dengan kedalama jarum tidak lebih dari ½ inchi (lakukan aspirasi
sebelumnya untuk memastikan jarum tidak menembus pembuluh darah).
7. Setelah vaksin masuk, jarum dikeluarkan , kemudian kapas ditekan pada bekas
suntikan, jika ada pendarahan kapas tetap ditekan pada lokasi suntikan \
8. Alat-alat dirapikan kembali

Ditetapkan di : CIRANJANG
Pada Tanggal : 06 Mei 2019
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang

ELFIRA FIRDAUS
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat. Jl. Rumah Sakit No. 194. Telp. (0236) 322306 Kode Pos. 43282

Surat Keterangan Kematian

No : 441/TU-26/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini ; dokter jaga UPTD Puskesmas Rawat Inap dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Ny. S
Umur : 55 Tahun
Alamat : Ciawi Gajah
Diagnosa : CHF dengan MCI
Hari/Tgl : Minggu, 22 Maret 2016

Telah meninggal dunia di UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang, pada pukul 13 : 15 WIB
dengan penyebab kematian diagnosa aakhir CHF dengan MCI.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

CIRANJANG, 23 Maret 2016

Petugas/Dokter UPTD Puskesmas
Rawat Inap Ciranjang
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat. Jl. Rumah Sakit No. 194. Telp. (0236) 322306 Kode Pos. 43282

PETUNJUK PELAKSANAAN
INFORMED CONSENT ( IC )

1. Pengertian
Informed consent ( IC ) adalah persetujuan tertulis dari pasien terhadap tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap dirinya setelah itu kepada pasien tersebut diberikan
penjelasan yang lengkap tentang tindakan medis yang akan dilakukan.

2. Tujuan
Tujuan informed consent itu sendiri adalah dalam rangka menjaga kemungkinan-
kemungkinan yang akan timbul setelah diberikan pelayanan kesehatan dan sebagai
keamanan aspek hukum bagi petugas pelayanan medis, pasien dan keluarganya

3. Prosedur
Prosedur informed consent adalah sebagai berikut :

a. Setiap pasien yang mendapat pelayanan medis berhak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas
namakan keptusan hak tersebut pada pasien
b. Keputusan pasien atau wali dapat dikemukakan dengan dua cara, yang lazim dikenal
dengan persetujuan yang meliputi :
 Persetujuan langsung, berarti pasien atau wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan.
 Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan
darurat atau ketidak mempuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
c. Demi menjaga kemungkinan- kemungkinan yang akan timbul maka Rumah Sakit
melakukan dua kali pengambilan persetujuan ( apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus), yaitu :
 Disaat pasien akan dirawat : penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapatkan penjelasan dari TPPRJ/RI/GD.penanda tanganan persetujuan disini
adalah untuk pemberian persetujuan persetujuan dalam pelaksanaan diagnostic,
pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
 Prosedur khusus : sebelum dilakukan suatu tindakan medis diluar prosedur a diatas
misalnya pembedahan.
d. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara
jelas. Dalam hal ini dokter jangan sekali-kali memberi garansi sembuh kepada pasien
tetapi diskusikan dan jelaskan keuntungan dan kerugian sehingga pasien atau wali
dapat berfikir dan menetapkan keputusannya.keputusan ini ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat. Jl. Rumah Sakit No. 194. Telp. (0236) 322306 Kode Pos. 43282

EVALUASI
 INFORMED CONSENT
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
BULAN : Desember 2016

Tg Jumlah IC yg kurang
Jumlah IC Keterangan ( No. RM )
l lengkap

1 2 3 4

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat. Jl. Rumah Sakit No. 194. Telp. (0236) 322306 Kode Pos. 43282

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

 INFORMED CONSENT ( IC )
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
BULAN JANUARI – DESEMBER 2016

1. PENDAHULUAN
Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan
dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat Tujuan rekam
medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
CIRANJANG. Sedangkan kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan
kepada pasien.
c. sebagai bukti tertulis dan terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan
d. sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. melindungi kepentingan hukum.
f. menyediakan data-data untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran.
h. menjadi CIRANJANG ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan. Betapa pentingnya tujuan dan kegunaan rekam
medis oleh karena itu perlu diadakan informed consent. Informed consent itu sendiri
adalah persetujuan tertulis daro pasien terhadap tindakan medis yang dilakukan
terhadap dirinya setelah itu kepada pasien tersebut diberikan penjelasan yang
lengkap ttentang tindakan medis yang akan dilakukan. Tujuan informed consent itu
sendiri adalah dalam rangka menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul
setelah diberikan pelayanan kesehatan dan sebagai keamanan aspek hukum bagi
petugas pelayanan medis, pasien dan keluarganya. Dari penjelasan diatas maka
perlu diadakan evaluasi terhadap informed consent ( IC )
2. METODE
Metode yang digunakan dalam rangka mengevaluasi informed consent ( IC ).adalah
sebagai berikut :
a. Observasi
 yaitu cara pengumpulan data dengan jalan meninjau dan menganalisa langsung isi
informed consent. Langkah-langkah yang diambil adalah sebagai berikut :
1) membuat formulir evaluasi informed consent ( IC )
2) menganalisa secara langsung informed consent ( IC ) yang ada di Rekam
Medis yang sudah digunakan dari Poliklinik, Ruang Perawatan dan Gawat
Darurat.
3) mengisi formulir tersebut dengan kolom yang ditentukan
b. Wawancara
yaitu cara pengumpulan data dengan melakukan Tanya jawab secara langsung
kepada Petugas pemberi pelayanan medis dan pasien yang berobat. Adapun
pertanyaannya adalah sebagai berikut :
a) Bagaimana tentang penggunaan informed consent ?
b) Apakah sebelum dilakukan tindakan medis dilakukan informed consent ?
3. HASIL
Tindak lanjut yang dihasilkan dari kedua metode tersebut dalam rangka evaluasi
informed consent ( IC ) adalah lebih optimalnya penggunaan dan pengisian informed
consent ( IC ). Hal ini dapat dilihat dari tabel dan grafik dibawah ini :

TABEL
Pengisian dan penggunaan Informed Consent ( IC )

Jumlah penggunaan Jumlah IC yang baik dan Jumlah IC yang tidak

Bulan
informed concent benar baik dan benar

Januari 119 109 10

Februari 94 86 8

Maret 100 94 6

Jumlah 313 289 24

GRAFIK
Informed Consent ( IC )
 36
32
28
24
20
16
12
8
4
0
januari februari maret

IC yang baik dan benar IC yang tidak baik dan benar

4. TINDAK LANJUT
Tindak lanjut dari hasil evaluasi informed consent ( IC ) maka mengadakan analisis
terhadap factor apa yang melatar belakangi kurangnya optimalisasi penggunaan dan
pengisian informed consent ( IC ). Factor –faktor tersebut dapat diuraikan sebagai
berikut :
a. persepsi yang berbeda dalam mengartikan isian dalam informed consent.
b. kurangnya tingkat pengertian atau kesadaran untuk menjaga mutu informed
consent
c. kurangnya pengertian dan kesadaran tentang arti penting dan kegunaan informed
consent baik untuk pasien, pihak tenaga yang merawat ataupun rumah sakit.
d. faktor yang telah ditemukan maka kami mengadakan evaluasi dan tindak lanjut
dari informed consent dengan mengupayakan CIRANJANG apa hal sebagi
berikut :
a) membuat formulir evaluasi informed consent ( IC )
b) menganalisa secara langsung informed consent ( IC ) yang ada di Rekam Medis
yang sudah digunakan dari Poliklinik, Ruang Perawatan dan Gawat Darurat.
c) mengisi formulir tersebut dengan kolom yang ditentukan
d) mengeluarkan surat edaran tentang pengisian informed consent setiap bulan
kepada seluruh pelayanan yang ada di rumah sakit
5. PENUTUP
Demikian laporan evaluasi dan tindak lanjut informed consent agar dapat digunakan
dalam meningkatkan pelayanan kesehatan khususnya dalam optimalisasi informed
consent.

CIANJUR, Desember 2016

UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP CIRANJANG

ELFIRA FIRDAUS

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat. Jl. Rumah Sakit No. 194. Telp. (0236) 322306 Kode Pos. 43282
JADWAL PELAYANAN KIA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
CIRANJANG

HARI PELAYANAN
SENIN PEMERIKSAAN KEHAMILAN
SELASA PEMERIKSAAN KEHAMILAN
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
RABU
USG
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
KB
KAMIS
USG
IVA
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
JUMAT
IVA
PEMERIKSAAN KEHAMILAN
SABTU
USG