SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sejak tahun ............ sampai sekarang sudah tidak lagi
mengajar di Sekolah .................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Langensari, Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

...........................................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Nama Istri/Suami* :
Pekerjaan :
Riwayat Pendidikan :
NO. SEKOLAH TAHUN LULUS
1.
2.
3.
4.

Pengalaman Organisasi :
NO. NAMA ORGANISASI TAHUN
1.
2.
3.
4.

Pengalaman Pekerjaan :
NO. TEMPAT KERJA TAHUN
1.
2.
3.
4.

Lain-lain :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai persyaratan Calon Kepala Desa
Langensari Kecamatan Karangtengah Kabupaten Cianjur.
 SURAT IZIN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

Sebagai istri dari :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

Mengizinkan suami saya tersebut di atas untuk mencalonkan diri sebagai Kepala Desa ....................
Kecamatan ...................... Kabupaten ..........................

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., Nopember 2019

.......................................