PUSKESMAS

1. JENIS PELAYANAN GAWAT DARURAT (UGD)

A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien dibawa ke UGD

Mekanisme, 2. Pasien melakukan pemeriksaan di UGD
Prosedur (pemeriksaan laboratorium/Pasien menerima
surat Pengantar rujukan/Rawat Inap apabila
diperlukan)
3. Pembayaran di loket
4. Pasien mengambil obat

Alur layanan Gawat Darurat

Pasien Datang Ke
Pemeriksaan
UGD
Pasien

Pembayaran di
Loket
Pasien menerima
surat pengantar
Pengecekan
Laboratorium/Rawat
Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil
lab/rawat Pengambilan Obat
inap/rujukan

Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Layanan Gawat Darurat

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
 Masukan 4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
 Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
2. PELAYANAN RAWAT JALAN LAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan (Pasien
menerima surat pengantar Pengecekan
Laboratorium/Rawat Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil lab/rawat inap/rujukan)
3. Pasien mengambil obat

Alur layanan Pemeriksaan Kesehatan

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
surat pengantar
Pengecekan
Laboratorium/Rawat
Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil
lab/rawat
inap/rujukan Pengambilan Obat

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Layanan Pemeriksaan Kesehatan

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
 6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
 1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
3. PELAYANAN RAWAT JALAN LAYANAN KIA dan KB
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan (Pasien
menerima surat pengantar Pengecekan
Laboratorium/Rawat Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil lab/rawat inap/rujukan
3. Pasien mengambil obat

Alur layanan KIA dan KB

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
surat pengantar
Pengecekan
Laboratorium/Rawat
Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil
lab/rawat
inap/rujukan Pengambilan Obat

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Layanan KIA dan KB

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
 6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
 1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
4. PELAYANAN RAWAT JALAN LAYANAN KESEHATAN ANAK DAN
REMAJA
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan (Pasien
menerima surat pengantar Pengecekan
Laboratorium/Rawat Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil lab/rawat inap/rujukan
3. Pasien mengambil obat

Alur layanan Kesehatan Anak dan Remaja

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
surat pengantar
Pengecekan
Laboratorium/Rawat
Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil
lab/rawat
inap/rujukan Pengambilan Obat

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Layanan Kesehatan Anak dan Remaja

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
 5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
 3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
5. PELAYANAN RAWAT JALAN LAYANAN KESEHATAN LANSIA
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan (Pasien
menerima surat pengantar Pengecekan
Laboratorium/Rawat Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil lab/rawat inap/rujukan
3. Pasien mengambil obat

Alur layanan Kesehatan Lansia

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
surat pengantar
Pengecekan
Laboratorium/Rawat
Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil
lab/rawat
inap/rujukan Pengambilan Obat

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Layanan Kesehatan Lansia

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
 6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
 1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
6. PELAYANAN RAWAT JALAN LAYANAN KESEHATAN GIGI dan MULUT
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan (Pasien
menerima surat pengantar Pengecekan
Laboratorium/Rawat Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil lab/rawat inap/rujukan
3. Pasien mengambil obat

Alur layanan Kesehatan Anak dan Remaja

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
surat pengantar
Pengecekan
Laboratorium/Rawat
Inap/rujukan jika
dibutuhkan hasil
lab/rawat
inap/rujukan Pengambilan Obat

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 3. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
4. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Layanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
 6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
 1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
7. PELAYANAN PERSALINAN
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien dibawa ke ruang VK

Mekanisme, 2. Pasien melakukan pemeriksaan/observasi di
Prosedur ruang VK (pemeriksaan laboratorium/Pasien
menerima surat Pengantar rujukan/Rawat Inap
apabila diperlukan)
3. Pembayaran diloket dengan membawa
kelengkapan persyaratan.

Alur layanan Persalinan

Pasien ke Ruang VK Mendapat Pelayanan Penanganan awal

kondisi pasien, observasi selanjutnya
pelayanan persalinan normal atau
Keluarga pelanggan/pasien melakuan rujukan
pendaftaran dengan melengkapi
persyaratan

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Layanan Persalinan

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36
 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
 3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
8. PELAYANAN LABORATORIUM
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)
3. Surat Pengantar/rujukan hasil pemeriksaan
Kesehatan.

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien membawa surat pengantar/rujukan ke
ruang Laboratorium.
3. Pasien di lakukan pemeriksaan di Laboratorium
4. Pasien mengambil hasil Laboratorium

Alur layanan Laboratorium

Pasien membawa surat

Pasien Ke Loket pengantar./rujukan ke ruang
Pendaftaran/Pembay Laobarorium
aran

Pasien di Cek di
Laboratorium

Pengambilan Hasil
Laboratorium

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Hasil Laboratorium

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
 5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 4. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 5. Audit Internal
6. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
 1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
9. PELAYANAN FARMASI
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Resep dari Poli atau UGD

2 Sistem, 1. Pasien membawa persyaratan.

Mekanisme, 2. Pasien melakukan …
Prosedur 3. Pasien mengambil produk layanan

Alur layanan Farmasi

Pasien Keruang
Pemeriksaan
farmasi
Resep

Pasien
mendapatkan
produk layanan

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Layanan Farmasi/Pengambilan Obat

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
 2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
 5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
10. PELAYANAN SURAT KETERANGAN SAKIT
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan.
3. Pasien mengambil produk layanan

Alur layanan surat keterangan sakit

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
produk layanan

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Surat keterangan sakit

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
 tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 4. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 5. Audit Internal
6. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi
 1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
11. PELAYANAN SURAT KETERANGAN SEHAT
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan.
3. Pasien mengambil produk layanan

Alur layanan surat keterangan sehat

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
produk layanan

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 3. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
4. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Surat keterangan sehat

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
 tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi
 1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
12. PELAYANAN SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan.
3. Pasien mengambil produk layanan

Alur layanan surat keterangan tidak buta warna

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
produk layanan

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Surat keterangan tidak buta warna

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
 (pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
 1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
13. PELAYANAN SURAT VISUM
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)
3. Apakah ada persyaratan lain??

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan.
3. Pasien mengambil produk layanan

Alur layanan surat visum (mohon dicek dan

koreksi terkait alur)

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
produk layanan

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Surat Visum

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
 (pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
 1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
14. PELAYANAN MEDICAL SERTIFICATE
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)
3. Apakah ada persyaratan lain??

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan pemeriksaan di Poli sesuai
dengan layanan yang diinginkan.
3. Pasien mengambil produk layanan

Alur layanan Medical Sertificate (mohon dicek dan

koreksi terkait alur)

Pasien Ke Loket
Pemeriksaan
Pendaftaran/Pembay
Pasien
aran

Pasien menerima
produk layanan

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Medical Sertificate

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
 (pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
 1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
15. PELAYANAN RAPID TEST
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)
3. Apakah ada persyaratan lain??

2 Sistem, 1. Pasien melakukan pendaftaran dan Pembayaran

Mekanisme, di loket apabila tidak menggunakan JKN/KIS.
Prosedur 2. Pasien melakukan rapid test.
3. Pasien mengambil produk layanan

Alur layanan rapid test (mohon dicek dan koreksi

terkait alur)

Pasien Ke Loket
Pelaksanaan
Pendaftaran/Pembay
rapid test
aran
Pasien

Pasien menerima
produk layanan

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 3. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
4. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Surat Rapid Test

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
 tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi
 1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
16. PELAYANAN RUJUKAN
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Kartu JKN/KIS atau
2. Kartu Identitas (KTP)
3. Menyetujui General Consent
4. Surat Rujukan/Pengantar

2 Sistem, 1. Pasien membawa surat rujukan ke ….

Mekanisme, 2. Pasien mendapatkan pemeriksaan di ruang ….
Prosedur sesuai dengan surat rujukan/pengantar
3. Pembayaran di loket
4. …

Alur layanan rujukan

Pasien Datang Ke …..

Pemeriksaan
Pasien

Pembayaran di
Loket

3 Waktu Catatan : Total waktu yang diperlukan dalam proses

Pelayanan pelayan dari proses registrasi/pendaftaran/pengajuan
s/d mendapatkan produk layanan.
Contoh :
1 (satu) Jam
4 Biaya 1. Pasien JKN/ KIS tidak dikenakan biaya
2. Pasien Umum dikenakan biaya sesuai Peraturan
Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5 Tahun
2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
(Daftar biaya yang dimaksud diatas)

5 Produk Layanan Rujukan

Pelayanan
6 Penanganan 1. Whatsapp 085738154277
Pengaduan, 2. Email upt.puskesmasnusapenidasatu@gmail.com
Saran, 3. Telephone 0366-5596680
Masukan
4. Kotak Saran
5. Aplikasi Klungkung Mesadu
6. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
 (pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 Tentang Keperawatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/Per/III/ 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/ 514/2015 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Klungkung Nomor 5
Tahun 2020 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK dan formulir- formulir RM, resep dll
5. Meja
6. Kursi
7. Tempat tidur pasien
8. Set Alat Pemeriksaan Kesehatan
9. Set Alat Kesehatan Tindakan

3 Kompetensi 1. Dokter ….
Pelaksana 2. Perawat ….
3. Bidan
4. Apoteker
5. Analis laboratorium
6. Tenaga administrasi
7. Menguasai computer

4 Pengawas 1. Supervisi Kepala Puskesmas dan PJ UKP

Internal 2. Audit Internal
3. Dilakukan Pengawasan Secara Berjenjang

5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa

Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
 1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten dan professional.
3. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
4. Pelayanan tidak diskriminatif.
5. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Petugas yang memberi pelayanan memiliki Surat
Ijin Praktik
3. Alat kesehatan kritikal dan semi kritikal
dilakukan dekontaminasi sesuai standar
4. Kerahasiaan informasi medis pasien
5. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
6. Tersedia rambu- rambu evakuasi
7. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja 1. Monitoring capaian kinerja dilaksanakan setiap

Pelaksana bulan
2. Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
17. PELAYANAN REKOMENDASI PERIZINAN PRAKTEK DOKTER
UMUM/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Fotokopi legalisir ijazah dokter atau ijazah pendidikan
dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui
2. Fotokopi legalisir STR yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Praktek
7. Izin asli apabila melakukan perpanjangan

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Praktek

Dokter Umum/Spesialis/Dokter Gigi

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 (satu) Hari

Pelayanan
4 Biaya Gratis (tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Praktek Dokter

Pelayanan Umum/Spesialis/Dokter Gigi
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
 Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
3. Tersedia rambu- rambu evakuasi
4. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
18. PELAYANAN REKOMENDASI PERIZINAN PRAKTEK
PERAWAT / PERAWAT GIGI
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Fotokopi legalisir ijazah ahli madya keperawatan atau
ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang
diakui
2. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga)
tahun dari pimpinan sarana tempat kerja, khusus bagi
ahli madya keperawatan
3. Fotokopi legalisir STR yang masih berlaku
4. Fotokopi KTP yang masih berlaku
5. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Praktek
8. Izin asli apabila perpanjangan

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Praktek

Dokter Umum/Spesialis/Dokter Gigi

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat / Perawat

Pelayanan Gigi
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)
B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 5. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 6. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
7. Tersedia rambu- rambu evakuasi
8. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
19. PELAYANAN REKOMENDASI PERIZINAN PRAKTEK BIDAN
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1) Fotokopi legalisir ijazah ahli madya kebidanan atau
ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang
diakui
2) Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga)
tahun dari pimpinan sarana tempat kerja, khusus bagi
ahli madya kebidanan
3) Fotokopi legalisir STR yang masih berlaku
4) Fotokopi KTP yang masih berlaku
5) Pas Foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
6) Rekomendasi dari organisasi profesi
7) Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Praktek
8) Izin asli apabila perpanjangan

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Praktek

Bidan

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Praktek BIdan

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 9. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 10. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
11. Tersedia rambu- rambu evakuasi
12. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
20. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN KERJA DOKTER
UMUM/DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Fotokopi legalisir ijazah dokter atau ijazah pendidikan
dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui
2. Fotokopi legalisir STR yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat ijin dari pimpinan instansi tempat kerja
7. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Kerja
8. Izin asli apabila melakukan perpanjangan

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Kerja Dokter

Umum/Dokter Spesialis/Dokter Gigi

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Kerja Dokter Umum/Dokter

Pelayanan Spesialis/Dokter Gigi
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
 2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 13. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 14. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
15. Tersedia rambu- rambu evakuasi
16. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
21. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN KERJA
PERAWAT/PERAWAT GIGI
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Fotokopi legalisir ijazah ahli madya keperawatan/
keperawatan gigi atau ijazah pendidikan dengan
kompetensi lebih tinggi yang diakui
2. Fotokopi legalisir STR yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Pas foto 4x6 sebanyak 3 lembar, 3x4 sebanyak 2 lembar
5. Surat ijin dari pimpinan instansi tempat kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Kerja

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Kerja

Perawat/Perawat Gigi

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Kerja Pearawat/Perawat Gigi

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
 2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 17. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 18. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
19. Tersedia rambu- rambu evakuasi
20. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
22. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN KERJA BIDAN
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Fotokopi legalisir ijazah ahli madya kebidanan atau
ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang
diakui
2. Fotokopi legalisir STR yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Pas foto 4x6 sebanyak 3 lembar, 3x4 sebanyak 2 lembar
5. Surat ijin dari pimpinan instansi tempat kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Kerja

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Kerja Bidan

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Kerja Bidan

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
 Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 21. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 22. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
23. Tersedia rambu- rambu evakuasi
24. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
23. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN KERJA TENAGA GIZI
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Fotokopi legalisir ijazah ahli madya atau ijazah
pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui
2. Fotokopi legalisir STR yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Pas foto 4x6 sebanyak 3 lembar, 3x4 sebanyak 2 lembar
5. Surat ijin dari pimpinan instansi tempat kerja
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Kerja

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Kerja Tenaga

Gizi

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 25. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 26. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
27. Tersedia rambu- rambu evakuasi
28. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
24. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN KERJA APOTEKER
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Foto copy STRA yang dilegalisir oleh KPN
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi
atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau
distribusi/ penyaluran
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
4. Pas Foto berwarna ukuran 4x6
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku
6. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Kerja

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Kerja

Apoteker

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Kerja Apoteker

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 29. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 30. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
31. Tersedia rambu- rambu evakuasi
32. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
25. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN KERJA TENAGA
TEKNIS KEFARMASIAN
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Foto Copy STRTTK
2. Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat
pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
4. Pas Foto berwarna ukuran 4x6
5. Fotokopi KTP yang masih berlaku
6. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Kerja

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Kerja Tenaga

Teknis Kefarmasian

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis

Pelayanan Kefarmasian
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
 Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan
2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu
Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 33. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 34. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
35. Tersedia rambu- rambu evakuasi
36. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
26. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN KERJA AHLI KESEHATAN
MASYARAKAT
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Fotokopi legalisir ijazah
2. Fotokopi legalisir STR yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat ijin dari pimpinan instansi tempat kerja
7. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Kerja
8. Izin asli apabila melakukan perpanjangan

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Kerja Ahli

Kesehatan Masyarakat

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Kerja Ahli Kesehatan

Pelayanan Masyarakat
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 37. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 38. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
39. Tersedia rambu- rambu evakuasi
40. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
27. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN KERJA TENAGA
SANITARIAN
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Fotokopi legalisir ijazah
2. Fotokopi legalisir STR yang masih berlaku
3. Fotokopi KTP yang masih berlaku
4. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat ijin dari pimpinan instansi tempat kerja
7. Surat permohonan rekomendasi Surat Ijin Kerja
8. Izin asli apabila melakukan perpanjangan

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Kerja Tenaga

Sanitarian

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepentingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 41. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 42. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
43. Tersedia rambu- rambu evakuasi
44. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
28. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN PENGOBATAN
TRADISIONAL
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Biodata Pengobat Tradisional
2. Foto Copy KTP/Paspor untuk TKA
3. Surat keterangan Kepala Desa/ Lurah tempat
melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
4. Peta lokasi usaha dan denah ruangan
5. Rekomendasi dari asosiasi/ organisasi profesi di bidang
pengobatan tradisional yang bersangkutan
6. Fotocopy sertifikat/ ijasah pengobatan tradisional
7. Pas foto ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Pengobatan

Tradisonal

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Pengobatan Tradisional

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 24 TAHUN 2018 Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2018 Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Akupunktur Terapis

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 45. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 46. Tersedia kamera CCTV dan petugas
keamanan
47. Tersedia rambu- rambu evakuasi
48. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan

Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
29. PELAYANAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTEK DOKTER
INTERNSHIP
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
2. Foto Copy STR Internsip yang dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai
Surat Ijin Praktik
4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas
pelayanan kesehatan
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar berlatang belakang merah
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota atau Pejabat yang ditunjuk
7. Rekomendasi dari organisasi profesi

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak rekomendasi
4. Bagian Tata Usaha memberikan rekomendasi ke
pemohon

Alur layanan Rekomendasi Surat Ijin Praktek

Dokter Internship

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan

Pemohon Menerima Mencetak

Rekomendasi rekomendasi

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Praktek Dokter Internship

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Undang – Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 299/Menkes/Per/II/2010 tentang
Penyelenggaraan Program Internsip dan Penempatan
Dokter Pasca Internsip
4. Surat Edaran Nomor HK.03.03/MENKES/537/2015
tentang Penggunaan Surat Keterangan Pengurusan
Surat Tanda Registrasi (STR) untuk Kepntingan
Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga
Kesehatan

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
3. Tersedia rambu- rambu evakuasi
4. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19
8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan
Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
30. PELAYANAN IJIN PRAKTEK SISWA/MAHASISWA
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Surat pengantar melakukan praktek kerja lapangan
dari instansi pendidik
2. Foto kopi panduan praktek kerja lapangan

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak surat
keterangan
4. Pemohon menerima produk layanan

Alur layanan Surat Ijin Praktek Siswa/Mahasiswa

Pengajuan Menerima &

permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan
Mencetak surat
Pemohon Menerima keterangan
Produk layanan

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Rekomendasi Surat Ijin Penelitian

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 3 Tahun 2018 tentang Penerbitan Surat Keterangan
Penelitian

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
 5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
3. Tersedia rambu- rambu evakuasi
4. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan

Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)
31. PELAYANAN IJIN PENELITIAN
A. PENYAMPAIAN PELAYANAN (SERVICE DELIVERY)
1 Persyaratan 1. Foto copi surat ijin penelitian dari Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2. Foto copi penelitian

2 Sistem, 1. Pemohon menyerahkan persyaratan permohonan

Mekanisme, rekomendasi ke bagian Tata Usaha Puskesmas
Prosedur 2. Bagian Tata Usaha Puskesmas menerima dan
memeriksa persyaratan permohonan
3. Bagian Tata Usaha Puskesmas mencetak surat
keterangan pelaksanaan
4. Pemohon menerima produk layanan

Alur layanan Surat Ijin Penelitian

Pengeajuan Menerima &

Permohonan memeriksa
persyaratan
permohonan
Mencetak surat
Pemohon Menerima keterangan
Produk Layanan pelaksanaan

3 Waktu 1 Hari
Pelayanan
4 Biaya Gratis (Tidak dipungut biaya)

5 Produk Surat Ijin Penelitian

Pelayanan
6 Penanganan 1. Kotak Saran
Pengaduan, 2. Telepon (0366) 23761
Saran, 3. Email : upt.puskesmasklk1@gmail.com
Masukan 4. SMS : 081338110611 (Petugas Ketut Sudita)
5. Aplikasi SUKSMA PUTU
6. Pengaduan langsung
7. Aplikasi Klungkung Mesadu
8. SP4N Lapor (www.lapor.go.id)
(pengaduan disesuaikan dengan kondisi di
tempat layanan)

B. PENGELOLAAN PELAYANAN (MANUFACTURING)

1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 299/Menkes/Per/II/2010 tentang Penyelenggaraan
Program Internsip dan Penempatan Dokter Pasca Internsip
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 66 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Registrasi
Penelitian Klinik
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 3 Tahun 2018 tentang Penerbitan Surat
 Keterangan Penelitian

2 Sarana Dan 1. Kursi Tunggu

Prasarana 2. Komputer
3. Printer
4. ATK
5. Meja

3 Kompetensi 1. Memahami Perundang-undangan di kelembagaan,

Pelaksana Tata Laksana dan Kinerja
2. Menguasai computer
3. Menguasai tata bahasa yang baik

4 Pengawas Pengawasan dilakukan oleh atasan langsung secara

Internal berjenjang
5 Jumlah Catatan : Jumlah pelaksana/petugas dan apa
Pelaksana tugas –tugas nya didalam memberikan layanan
(per produk layanan)
Contoh :
3 orang yang terdiri dari :
1 orang petugas penerima permohonan
1 orang Petugas verifikasi

1 orang Petugas validasi

6 Jaminan 1. Melaksanakan pelayanan sesuai standar

Pelayanan pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Pelayanan dilakukan secara cepat dan tepat
serta dapat dipertanggungjawabkan.
3. Pelayanan tidak diskriminatif.
4. Ketika tidak sesuai standar pelayanan petugas
diberikan sanksi sesuai Maklumat Pelayanan
dan pemberian kompensasi permintaan maaf
secara lisan/tertulis serta melakukan perbaikan
produk layanan yang diterima (jenis kompensasi
bisa diatur atau disesuaikan sesuai layanan)

7 Jaminan 1. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai

Keamanan Dan Standar Pelayanan.
Keselamatan 2. Tersedia kamera CCTV dan petugas keamanan
3. Tersedia rambu- rambu evakuasi
4. Penerapan Protokol Kesehatan Covid-19

8 Evaluasi Kinerja Evaluasi kinerja dilaksanakan setiap 6 bulan

Pelaksana melalui Suvei Kepuasan Masyarakat (SKM)