A.

STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan Pengguna Layanan ( pasien )
1. Kartu identitas : KTP/ KK atau akte bagi yang
belum mempunyai
2. Kartu Jaminan Kesehatan / KIS
3. Kartu Pendaftaran
2. Prosedur atau Mekanisme A. Pasien Baru
1. Pasien datang
2. Pesien mengambil nomor antrian
3. Pasien melakukan pendaftaran
4. Pasien mendapat kartu berobat
5. Pasien menunggu di ruang tunggu.
B. Pasien Lama
1. Pasien datang
2. Pasien mengambil nomor antrian
3. Pasien melakukan pendaftaran
4. Pasien menunggu di ruang tunggu
3. Jangka Waktu Pelayanan A. Pasien Baru 10 -15 menit
B. Pasien Lama 5 – 10 Menit
4. Biaya / Tarif A. Pasien Umum / Berbayar : 12.500
B. Pasien KIS/ KTP : Gratis
5. Produk layanan Pelayanan Rekam Medis Manual / Elektronik
6. Penanganan pengaduan, 1. Sms/ wa / telpon Internal :
saran Dan Masukan 2. Sms/ Wa Kom info :
3. Face book : Upt Puskesmas ………
4. Instagram : UPT puskesmas ………..
5. Web site : tiap puskesmas harus punya
wordpress UPT Puskesmas .............
7. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. PMK 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun 2015,
tentang restribusi pelayanan kesehata pada
dinas kesehatan kabupaten Kudus.
6. Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan kesehatan .
7. Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang
pelayanan publik
8. Sarana Prasarana / fasilitas 1. Antrian Pasien
2. Komputer set
3. Kertas
4. Kursi tunggu
5. Kursi roda
6. Jaringan internet dan listrik
9. Kompetensi Pelaksana 1. Minimal SLTA
10. Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh penanggungjawab UKP
2. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit
Internal
11. Jumlah Pelaksana Minimal 2 orang
12. Jaminan pelayanan Pelayanan secara cepat , aman dan benar
13. Jaminan keamanan Dan Tidak ada kesalahan identitas dan dijamin
Keselamatan kerahasiaannya
14 . Evaluasi kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap tiga
bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan
b. Survei Indek kepuasan masyarakat dilakukan
minimal 2 kali dalam setahun

B. STANDAR PELAYANAN KESEHATAN UMUM

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
2. Sudah tersedia rekam medis manual/ elekronik
3. Untuk permintaan surat visum membawa surat
pengantar dari kepolisian
2. Prosedur atau Mekanisme 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian
2. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakansesuai prosedur.
6. Petugas menentukan diagnosis
7. Petugas memberikan Terapi dan Tindak lanjut
3. Jangka Waktu Pelayanan 6 – 10 Menit
4. Biaya / Tarif A. Pasien Umum / Berbayar : Pembayaran di
pendaftaran
B. Pasien KIS/ KTP : Gratis
C. Pemberian surat
keterangan kesehatan
persyaratan sekolah/ : 5.000
melamar pekerjaan
D. Pemberian surat
keterangan kesehatan : 10.000
persyaratan CPNS/PNS
E. Pemberian surat
keterangan kesehatan
persyaratan tertentu : 20.000
F. Pelayanan Visum : 75.000
5. Produk Layanan 1. Pelayanan Pemeriksaan
2. Surat keterangan dokter
3. Surat Keterangan Visum
6. Penanganan Pengaduan, 1. Sms/ wa / teleponInternal :
Saran dan Masukan 2. Sms/ Wa Kom info :
3. Face book : Upt Puskesmas ...........
4. Instagram : UPT puskesmas ...........
5. Web site : UPT Puskesmas .............
7. Jam Pelayanan A. Senin – Kamis : 07.30 – 12.00
B. Jumat : 07.00 – 10.00
C. Sabtu : 07.30 – 11.00
8. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. PMK 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun 2015,
 tentang restribusi pelayanan kesehata pada
dinas kesehatan kabupaten Kudus.
6. Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan kesehatan .
7. KMK 514 tahun 2015 tentang Standar
pelayanan Klinis dokter
8. Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang
pelayanan publik
9. PMK 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
10. Permenpan RB 14 tahun 2017 tentang
pedoman penyusunan survey kepuasan
masyarakat unit pelayanan publik
9. Sarana Prasarana / fasilitas 1. Komputer set
2. Kertas Rekam Medis
3. Kursi tunggu
4. Blanko pelayanan
5. Kursi pemeriksaan
6. Bed pemeriksaan
7. Tensi , thermometer, timbangan , oksimeter,
penlight, otoskop, stestoskop , spatle tounge
8. Jaringan internet dan listrik
10. Kompetensi Pelaksana a. Dokter dengan SIP
b. Perawat dengan SIP
11. Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh penanggungjawab UKP
2. Audit klinis oleh Tim UKP
3. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit
Internal
12. Jumlah Pelaksana a. Perawat 1
b. Dokter 1
13. Jaminan Pelayanan Pelayanan secara cepat , aman dan benar
14. Jaminan Keamanan dan 1. Rahasia pasien
Keselamatan 2. Pencegahan dan pengendalian Infeksi
3. Terapi dan tindak lanjut sesuai dengan
Panduan Klinis
15 . Evaluasi Kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap tiga
bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan
b. Survei Indek kepuasan masyarakat dilakukan
minimal 2 kali dalam setahun

C. STANDAR PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan 1. Sudah terdaftar di pendaftaran
2. Sudah tersedia rekam medis manual/ elekronik
3. Membawa buku KIA bagi ibu hamil
2. Prosedur atau Mekanisme a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian
b. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
c. Petugas melakukan anamnesis
d. Petugas melakukan pengukuran vital sign
e. Petugas melakukan pemeriksaan /
 tindakansesuai prosedur.
f. Petugas menentukan diagnosis
g. Petugas memberikan Terapi dan Tindak lanjut
3. Jangka Waktu Pelayanan 15-30 Menit
4. Biaya / Tarif a. KB suntik : 15.000
b. Bongkar/ Pasang IUD : 100.000
c. Bongkar / Pasang Implan : 100.000
d. Iva Test : 25.000
e. Krioterapi CO2 : 150.000
f. Krioterapi N02 : 450.000
g. USG : 70.000
h. Surat Keterangan Kesehatan : 15.000
Catin
5. Produk Layanan 1. Pelayanan Pemeriksaan
2. Surat Keterangan Kesehatan Catin
6. Penanganan Pengaduan, 1. Sms/ wa / teleponInternal :
Saran Dan Masukan 2. Sms/ Wa Kom info :
3. Face book : Upt Puskesmas ...........
4. Instagram : UPT puskesmas ...........
5. Web site : UPT Puskesmas .............
7. Jam Pelayanan a. Senin – Kamis : 07.30 – 12.00
b. Jumat : 07.00 – 10.00
c. Sabtu : 07.30 – 11.00
d. Iva : senin dan rabu
e. Implan/ IUD : senin
8. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. PMK 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun 2015,
tentang restribusi pelayanan kesehata pada
dinas kesehatan kabupaten Kudus.
6. Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan kesehatan .
7. KMK 514 tahun 2015 tentang Standar
pelayanan Klinis dokter
8. Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang
pelayanan publik
9. PMK 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
10. Permenpan RB 14 tahun 2017 tentang
pedoman penyusunan survey kepuasan
masyarakat unit pelayanan publik
9. Sarana Prasarana / fasilitas 1. Komputer set
2. Kertas Rekam Medis
3. Kursi tunggu
4. Kertas Resep
5. Blanko
6. Kursi pemeriksaa
7. Bed pemeriksaan
8. Tensimeteri , termometer, stestoskop,
timbangan , pengukur tinggi badan, timbangan
bayi, oksimeter, penlight, fetoskop, medline,
doupler
9. Midline dan alat ukur lingkar lengan atas dan
 kepala
10. Jaringan internet dan listrik
10. Kompetensi Pelaksana a. Bidan dengan SIP
b. Dokter dengan SIP
11. Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh Penanggungjawab UKP
2. Audit klinis oleh Tim UKP
3. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit
Internal
12. Jumlah Pelaksana a. Bidan 1
b. Dokter 1
13. Jaminan Pelayanan Pelayanan secara cepat , aman dan benar
14. Jaminan Keamanan dan 1. Rahasia pasien
Keselamatan 2. Pencegahan dan pengendalian Infeksi
3. Terapi dan tindak lanjut sesuai dengan Panduan
Klinis
15 . Evaluasi Kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap tiga
bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan
b. Survei Indek kepuasan masyarakat dilakukan
minimal 2 kali dalam setahun

D. STANDAR PELAYANAN KESEHATAN GIGI

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan a. Sudah terdaftar di pendaftaran
b. Sudah tersedia rekam medis manual/
elekronik
2. Prosedur atau Mekanisme 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian
2. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pengukuran vital sign
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakansesuai prosedur.
6. Petugas menentukan diagnosis.
7. Petugas memberikan Terapi dan Tindak
lanjut
3. Jangka Waktu Pelayanan a. Pemeriksaan 6 - 10 menit.
b. Tindakan Ringan 20 - 30 menit
c. Tindakan Sedang 30 menit - 1 jam
d. Tindakan Berat > 1 jam
4. Biaya / Tarif 1. Pasien Umum / : Pembayaran di
Berbayar pendaftaran
2. Pasien KIS/ KTP : Gratis
3. Tindakan Ringan : 10.000
4. Tindakan Sedang : 17.000
5. Tindakan Berat : 30.000
5. Produk layanan 1. Pelayanan Pemeriksaan
2. Surat Keterangan Dokter
6. Penanganan pengaduan, saran a. Sms/ wa / telepon Internal :
Dan Masukan b. Sms/ Wa Kom info :
c. Face book : Upt Puskesmas ...........
d. Instagram : UPT puskesmas ...........
 e. Web site : UPT Puskesmas .............
7. Jam Pelayanan A. Senin – Kamis : 07.30 – 12.00
B. Jumat : 07.00 – 10.00
C. Sabtu : 07.30 – 11.00
8. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. PMK 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun
2015, tentang restribusi pelayanan
kesehata pada dinas kesehatan
kabupaten Kudus.
6. Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan kesehatan
7. Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang
pelayanan publik
8. PMK 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
9. Permenpan RB 14 tahun 2017 tentang
pedoman penyusunan survey kepuasan
masyarakat unit pelayanan publik
10. KMK 02.02/ Menkes/62 tahun 2015
tentang Panduan Klinis dokter gigi
9. Sarana Prasarana / fasilitas 1. Komputer set
2. Kertas Rekam Medis
3. Kursi tunggu
4. Kertas Resep
5. Dental Chair / Kursi Gigi
6. Tensi , thermometer, timbangan ,
oksimeter, alat diagnostic, set alat
pencabutan gigi, set alat penambalan gigi,
scaller manual, minor set
7. Jaringan internet dan listrik
10. Kompetensi Pelaksana c. Perawat gigi dengan SIP
d. Dokter Gigi dengan SIP
11. Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh Penanggungjawab UKP
2. Audit klinis oleh Tim UKP
3. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit
Internal
12. Jumlah Pelaksana a. Dokter gigi 1
b. Perawat gigi 1
13. Jaminan Pelayanan Pelayanan secara cepat, aman dan Tepat
14. Jaminan Keamanan dan a. Rahasia pasien
Keselamatan b. Pencegahan dan pengendalian Infeksi
c. Terapi dan tindak lanjut sesuai dengan
Panduan Klinis
15 . Evaluasi Kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap
tiga bulan oleh tim UKP dilokakarya
bulanan
b. Survei Indek kepuasan masyarakat
dilakukan minimal 2 kali dalam setahun
 E. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan a. Sudah terdaftar di pendaftaran
b. Ada Surat Rujukan dari Dokter
c. Kuitansi pembayaran dari kasir
2. Prosedur atau Mekanisme 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian
2. Petugas memastikan identitas pasien
berdasarkan rekam medis dan rujukan.
3. Petugas memepesiapkan sarana
4. Petugas melakukan pengambilan sampel dan
labe;
5. Petugas melakukan pemeriksaan /
tindakansesuai prosedur.
6. Petugas menulis hasil dan menatat hasil
7. Petugas memberikan hasil
3. Jangka Waktu Pelayanan a. Darah rutin 30 menit
b. Darah lengkap 30 menit
c. Widal 30 menit
d. BTA 60 menit
e. Kimia darah 30 menit
4. Biaya / Tarif a. Pasien KIS/ KTP / program : Gratis
b. Cholesterol : 20.000
c. Asam urat :20.000
d. Gula darah sewaktu : 12.500
e. Darah lengkap : 30.000
f. Darah rutin : 25.000
g. Widal Test : 22.500
h. BTA :Program
i. Rapid HIV : Program
j. Rapid DBD : Program
k. Rapid sipilis : Program
l. Hbsag
m. Tes Kehamilan : 12.000
5. Produk layanan Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
6. Penanganan pengaduan, saran a. Sms/ wa / teleponInternal :
Dan Masukan b. Sms/ Wa Kom info :
c. Face book : Upt Puskesmas ...........
d. Instagram : UPT puskesmas ...........
e. Web site : UPT Puskesmas .............
7. Jam Pelayanan A. Senin – Kamis : 07.30 – 12.00
B. Jumat : 07.00 – 10.00
C. Sabtu : 07.30 – 11.00
8. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun 2015,
tentang restribusi pelayanan kesehata pada
dinas kesehatan kabupaten Kudus.
5. Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan kesehatan .
6. KMK no 370/ Menkes/sk/III/2007 standar
profesi ahli tenaga laboratorium kesehatan
7. Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang
pelayanan publik
 8. PMK 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
9. Permenpan RB 14 tahun 2017 tentang
pedoman penyusunan survey kepuasan
masyarakat unit pelayanan publik
9. Sarana Prasarana / fasilitas 1. Komputer set
2. Hemato analyzer
3. Laboratorium Set
4. Reagen
5. Jaringan internet dan listrik
10. Kompetensi Pelaksana D3 Analis Tenaga Kesehatan Laborat
11. Pengawasan Internal a. Supervisi oleh Penanggungjawab UKP
b. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit
Internal
12. Jumlah Pelaksana 1
13. Jaminan Pelayanan Pelayanan secara cepat, aman dan benar
14. Jaminan Keamanan dan a. Rahasia pasien
Keselamatan b. Pencegahan dan pengendalian Infeksi
c. Peralatan yang terka;ibtasi
15 . Evaluasi Kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap tiga
bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan
b. Survei Indek kepuasan masyarakat dilakukan
minimal 2 kali dalam setahun

F. STANDAR PELAYANAN OBAT

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan 1. Membawa Nomor Antrian
2. Kertas Resep Obat
3. Kuintansi pembayar bagi pasien bayar
2. Prosedur atau Mekanisme 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor
antrian
2. Petugas memperisilahkan pasien menunggu
3. Petugas melakukan peresepan
4. Petugas memanggil pasien dan melakukan
reidentifikasi pasien
5. Petugas menyampaikan informasi tentang obat
yang akan diberikan
6. Petugas memberikan obat
3. Jangka Waktu Pelayanan a. Resep non racikan 30 menit
b. Resep racikan 60 menit
4. Biaya / Tarif 1. Pasien Umum / Berbayar : Pembayaran di
pendaftaran
2. Pasien KIS/ KTP : Gratis
5. Produk layanan Pelayanan Pemeriksaan
6. Penanganan pengaduan, saran a. Sms/ wa / teleponInternal :
Dan Masukan b. Sms/ Wa Kom info :
c. Face book : Upt Puskesmas ...........
d. Instagram : UPT puskesmas ...........
e. Web site : UPT Puskesmas .............
7. Jam Pelayanan A. Senin – Kamis : 07.30 – 12.00
B. Jumat : 07.00 – 10.00
C. Sabtu : 07.30 – 11.00
8. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
 2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun 2015,
tentang restribusi pelayanan kesehata pada
dinas kesehatan kabupaten Kudus.
5. Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan kesehatan .
6. Permenkes Nomor 74 tahun 2016 Tentang
Standar Kefarmasian Puskesmas puskesmas
7. Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang
pelayanan publik
8. PMK 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
9. Permenpan RB 14 tahun 2017 tentang
pedoman penyusunan survey kepuasan
masyarakat unit pelayanan publik
9. Sarana Prasarana / fasilitas 1. Komputer set
2. Kursi tunggu
3. Ruang racik
4. Ruang obat
5. Ruang penyerahan obat
8. Perangkat alat Apotek
9. Buku/form penyerahan obat
10. Jaringan internet dan listrik
10. Kompetensi Pelaksana a. Apoteker dengan SIP
b. D3 Asisten Apotek dengan SIP
11. Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh Penanggungjawab UKP
2. Audit klinis oleh Tim UKP
3. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit
Internal
12. Jumlah Pelaksana a. Apoteker 1
b. Asisten Apoteker 1
13. Jaminan Pelayanan Pelayanan secara cepat, aman dan Tepat
14. Jaminan Keamanan dan 1. Rahasia pasien
Keselamatan 2. Tidak ada keselahan dalam Pemberian obat
15 . Evaluasi Kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap tiga
bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan
b. Survei Indek kepuasan masyarakat dilakukan
minimal 2 kali dalam setahun

G. STANDAR PELAYANAN PERSALINAN

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan 1. Kartu identitas : KTP/ KK atau akte bagi yang
blm mempunyai
2. Kartu Jaminan Kesehatan / KIS
3. Buku KIA
4. Kartu Rujukan / bagi pasien Rujukan

2. Prosedur atau Mekanisme 1. Petugas Menerima Pasien

2. Petugas melaksanakan Identifikasi Pasien
3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas Melakukan Pemeriksaan
 5. Petugas Melakukan Tindak lanjut
6. Petugas membuat laporan
3. Jangka Waktu Pelayanan Waktu respon time pelayanan 5 menit
4. Biaya / Tarif a. Pasien Umum 750.000
b. Pasien KIS : Gratis
5. Produk layanan Pelayanan Persalinan
6. Penanganan pengaduan, saran 1. Sms/ wa / telepon Internal Puskesmas
Dan Masukan 2. Sms/ Wa Kom info :
3. Face book : Upt Puskesmas ...........
4. Instagram : UPT puskesmas ...........
5. Web site : UPT Puskesmas .............
7. Jam Pelayanan 24 Jam
7. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. PMK 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun
2015, tentang restribusi pelayanan kesehata
pada dinas kesehatan kabupaten Kudus.
6. Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan kesehatan .
7. Permekes No 47 tahun 2018 tentang
pelayanan Kegawat daruratan
8. Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang
pelayanan publik
9. PMK 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
10. Permenpan RB 14 tahun 2017 tentang
pedoman penyusunan survey kepuasan
masyarakat unit pelayanan publik
11. Keputusan dirjen Upaya Kesehatan NOMOR
HK.02.03/II/1911/2013 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Puskesmas Mampu
PONED
8. Sarana Prasarana / fasilitas 1. Ruang tunggu
2. Ruang Pemeriksaan
3. Ruang Persalinan
4. Ruang Pasca Persalinan
5. Obsetri dan genycolo set
6. Set Kegawatdaruratan Maternal
7. BBI set
8. PEB set
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Ambulan
9. Kompetensi Pelaksana a. Dokter dengan SIP
b. Perawat dengan SIP
c. Bidan Dengan SIP
10. Pengawasan Internal a. Supervisi oleh Penanggungjawab UKP
b. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit
Internal
11. Jumlah Pelaksana 3 Petugas
12. Jaminan pelayanan 1. Pemeriksaan dilakukan oleh dokter atau
bidan yang mempunyai kompetensi
2. Penanganan dilakukan sesuai dengan
pedoman dan standar operasional yang telah
 ditetapkan
3. Penanganan dilakukan dengan cepat
13. Jaminan keamanan Dan 1. Rahasia pasien
Keselamatan 2. Pencegahan dan pengendalian Infeksi
3. Mengurangi cedera pasien jatuh
4. Terapi dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan klinis
14 . Evaluasi kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap
tiga bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan
b. Survei Indek kepuasan masyarakat dilakukan
minimal 2 kali dalam setahun

H. STANDAR PELAYANAN GAWAT DARURAT

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan 1. Kartu identitas : KTP/ KK atau akte bagi yang
blm mempunyai.
2. Kartu Jaminan Kesehatan / KIS
3. Untuk permintaan surat visum membawa
surat pengantar dari kepolisian
2. Prosedur atau Mekanisme a. Petugas Menerima Pasien
b. Petugas melaksanakan Tiase
c. Petugas melakukan identifikasi pasien baik
lagsung /tidak langsung.
d. Petugas melakukan anamnesa
e. Petugas Melakukan Pemeriksaan
f. Petugas Melakukan Tindak lanjut
g. Petugas membuat laporan
3. Jangka Waktu Pelayanan Waktu respon time pelayanan 5 menit
4. Biaya / Tarif 1. Tindakan Sederhana : 10.000
2. Tindakan Ringan : 15.000
3. Tindakan Sedang : 45.000
4. Rujuk Ambulan : 75.000
5. Pelayanan Visum : 75.000
5. Produk layanan 1. Pelayanan Pemeriksaan Gawat Darurat
2. Surat Keterangan Visum
6. Penanganan pengaduan, saran a. Sms/ wa / teleponInternal :
Dan Masukan b. Sms/ Wa Kom info :
c. Face book Puskesmas :
d. Instagram Puskesmas :
e. Web site Puskesmas :
7. Jam Pelayanan 24 Jam
8. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. PMK 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun
2015, tentang restribusi pelayanan kesehata
pada dinas kesehatan kabupaten Kudus.
6. Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan kesehatan .
7. Permenkes No 47 tahun 2018 tentang
 pelayanan Kegawat daruratan
8. Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang
pelayanan publik
9. PMK 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
10. Permenpan RB 14 tahun 2017 tentang
pedoman penyusunan survey kepuasan
masyarakat unit pelayanan publik
9. Sarana Prasarana / Fasilitas 1. Ruang tindakan
2. Emergency kit
3. Obat Kegawatan
4. Bed Pasien
5. Ambulan
10. Kompetensi Pelaksana a. Dokter dengan SIP
b. Perawat dengan SIP
c. Bidan Dengan SIP
11. Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh Penanggungjawab UKP
2. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit
Internal
12. Jumlah Pelaksana 3 Petugas
13. Jaminan Pelayanan 1. Pemeriksaan dilakukan oleh dokter atau
bidan yang mempunyai kompetensi
2. Penanganan dilakukan sesuai dengan
pedoman dan standar operasional yang telah
ditetapkan
3. Penanganan dilakukan dengan cepat, tepat
dan benar
14. Jaminan Keamanan dan 1. Rahasia pasien
Keselamatan 2. Komunikasi Efektif
3. Pencegahan dan pengendalian Infeksi
4. Memastikan lokasi tindakan benar dan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan
5. Tidak ada cedera pasien jatuh
6. Terapi dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan klinis
15. Evaluasi Kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap
tiga bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan
b. Survei Indek kepuasan masyarakat dilakukan
minimal 2 kali dalam setahun

I. STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

No Komponen Uraian
1. Persyaratan Pelayanan 1. Surat Rujukan
2. Kartu identitas : KTP/ KK atau akte bagi yang
blm mempunyai
3. Kartu Jaminan Kesehatan / KIS
2. Prosedur atau Mekanisme 1. Petugas menerima dari Ruang Ugd atau
Poned
2. Petugas melakukan reidentifikasi
3. Petugas memidahkan pasienn ke ruang
rawat inap
4. Petugas melaksana terapi sesuai denga
 advis dan petunjuk
3. Jangka Waktu Pelayanan Respon time 15 menit
4. Biaya / Tarif A. Pasiene Umum / Berbayar : 200.000/ hari
B. Pasien KIS/ KTP : Gratis
5. Produk layanan Pelayanan Rawat Inap
6. Penanganan pengaduan, saran a. Sms/ wa / teleponInternal :
Dan Masukan b. Sms/ Wa Kom info :
c. Face book : Upt Puskesmas ...........
d. Instagram : UPT puskesmas ...........
e. Web site : UPT Puskesmas .............
7. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. PMK 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun
2015, tentang restribusi pelayanan kesehata
pada dinas kesehatan kabupaten Kudus.
6. Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang
penyelenggaraan kesehatan
7. Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang
pelayanan publik
8. PMK 11 tahun 2017 tentang keselamatan
pasien
9. Permenpan RB 14 tahun 2017 tentang
pedoman penyusunan survey kepuasan
masyarakat unit pelayanan publik
8. Sarana Prasarana / fasilitas a. Ruang rawat inap
b. Ruang Tunggu rawat Inap
c. Ruang Perawat
d. Ruang Obat
e. Toilet
9. Kompetensi Pelaksana Perawat denga SIP
10. Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh Penanggungjawab UKP
2. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit
Internal
11. Jumlah Pelaksana Perawat 3
12. Jaminan pelayanan Pelayanan secara cepat , aman dan benar
13. Jaminan keamanan Dan 1. identitas dan di jamin kerahasiaannya
Keselamatan 2. Pencegahan dan pengendalian Infeksi
3. Terapi dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan klinis
14 . Evaluasi kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap
tiga bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan
b. Survei Indek kepuasan pendaftaran
dilakukan minimal 2 kali dalam setahun

J. STANDAR PELAYANAN PENGADUAN

No Komponen Uraian

1. Persyaratan Pelayanan a. Adanya Aduan dengan Identitas yang jelas

dan bisa dipertanggung jawabkan
2. Prosedur atau Mekanisme a. Petugas menerima aduan dari media yang
 disediakan.
b. Petugas melakukan verifikasi Aduan
c. Petugas Melaporkan kepada Tim keluhan
Pelanggan
d. Petugas Melakukan Tindak lanjut dari aduan
e. Petugas melakukan feedback terhadap hasil
tindak lanjut aduan kepada pasien atau
masyarakat
3. Jangka Waktu Pelayanan 3 x 24 jam
4. Biaya / Tarif Gratis
5. Produk layanan Pelayanan aduan Masyarakat/ pasien
6. Penanganan pengaduan, saran a. Sms/ wa / tel pon Internal :
Dan Masukan b. Sms/ Wa Kom info :
c. Face book :
d. Instagram :
e. Instagram : Web site : /
7. Dasar Hukum 1. UU no 39 tentang Kesehatan
2. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
3. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
4. Permenpan RB no 15 tahun 2014 Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi tentang Pedoman
Standar Pelayanan
5. Permenpan RB no 14 tahun 2017 tentang
kepuasan masyarakat
8. Sarana Prasarana / fasilitas a. Ruang Informasi dan Pengaduan
b. Kotak Saran
c. Komputer set
d. Telpon/Handphone
e. Jaringan internet dan listrik
9. Kompetensi Pelaksana SLTA
10. Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh Penanggung Jawab Mutu
2. Sistem pengendaliann mutu oleh Tim Audit
Internal
11. Jumlah Pelaksana 1
12. Jaminan pelayanan Pelayanan ramah dan cepat
13. Jaminan keamanan Dan 1. identitas pelapor di jamin kerahasiaannya
Keselamatan 2. Tindak lanjut dari aduan yang akan
disampaikam
14 . Evaluasi kinerja Pelayanan a. Evaluasi dilakukan kinerja dilakukan setiap
tiga bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan.
b. Survei Indek kepuasan masyarakat dilakukan
dua kali dalam satu tahuni

K. STANDAR PELAYANAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT

No Komponen Uraian

1. Persyaratan Pelayanan Warga masyarakat ber KTP kudus

2. Prosedur atau Mekanisme a. Masyarakat / pelanggan menerima pemberitahuan
informasi / undangan.
b. Mayarakat datang sesuai dengan undangan
 c. Petugas Melakukan kegiatam kesehatan
Masyarakat sesuai juknis pedoman kegiatan yang
berlaku.
d. Petugas melakukan pencatatan , evaluasi dan
pelaporan kegiatan
3. Jangka Waktu Pelayanan 1 – 3 jam
4. Biaya / Tarif Gratis

5. Produk layanan a. Posyandu (Balita, lansia, remaja dan jiwa)

b. Posbindu PTM
c. UKK (Upaya Kesehatan Kerja)
d. Batra (Pengobatan Tradisional)
e. Kegiatan peningkatan kesehatan lainnya yang
dibutuhkan oleh masyarakat setempat
6. Penanganan Pengaduan, a. Sms/ wa / tel pon Internal :
Saran Dan Masukan b. Sms/ Wa Kom info :
c. Face book :
d. Instagram :
e. Web site : /
7. Dasar Hukum a. UU no 39 tentang Kesehatan
b. PMK 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
c. PMK 46 tahun 2015 tentang akreditasi
d. PMK 08 tahun 2019 tentang pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan
8. Sarana Prasarana / fasilitas a. Buku KIA/Buku lansia
b. Kertas
c. Kursi tunggu
d. Jaringan internet dan listrik
9. Kompetensi Pelaksana D3 Program Kesehatan
10. Pengawasan Internal 1. Supervisi oleh Penanggung jawab UKM
2. Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit Internal
11. Jumlah Pelaksana a. 3 orang petugas
12. Jaminan pelayanan Pelayanan sesuai dengan Jadwal rencana Kegiatan
tahunan Yang telah disepakati
13. Jaminan keamanan Dan a. Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan panduan
Keselamatan atau standar operasional prosedur:
b. Kegiatan dilaksanakan berdasar kebutuhan
kesehatan masyarakat
14 . Evaluasi kinerja Pelayanan A. Evaluasi kinerja dilakukan setiap 1 bulan oleh tim
UKM dilokakarya bulanan
B. Survei Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
dilakukan di awal tahun dan di evaluasi 1 tahun
sekali