Standar Pelayanan Bkim 1

Lampiran 1
Keputusan Kepala Balai Kesehatan Indera Masyarakat

Provinsi Jawa Tengah Nomor : 487.12/ /2022/1.1
Tanggal : 12 Januari 2022
STANDAR PELAYANAN
BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKAT
PROVINSI JAWA TENGAH
1. STANDAR PELAYANAN PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN
A Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
2. UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
jaminan sosial.
B Sarana Prasarana 1. Loket Pasien Umum (2 loket)
2. Loket Pasien BPJS (2 loket)
3. Ruang tunggu.
C Kompetensi 1. D3 Rekam Medis
Pelaksana 2. SMA + Pelatihan
3. D3 + Pelatihan
4. S1 + Pelatihan
D Pengawasan Internal 1. Supervisi Atasan Langsung
2. Pengawasan oleh Satuan Pengawas Internal
3. Sistem Pengendalian Internal Pemerintah (SPIP)
E Jumlah Pelaksana 7 orang
F Jaminan Pelayanan 1. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis
akan terdaftar di pendaftaran pasien.
2. Pelayanan dilayani apabila memenuhi persyaratan dan
dilakukan sesuai waktu pelayanan.
3. Pelayanan diberikan sesuai nomor antrian.
G Jaminan Keamanan 1. Sesuai dengan pedoman keselamatan pasien.
dan Keselamatan 2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis
dan penunjang medis akan terdaftar di pendaftaran pasien.
Pelayanan
H Evaluasi Kinerja Evaluasi dilakukan setiap bulan dalam bentuk :
Pelaksana 1. Sasaran Kinerja Pegawai.
2. Sesuai dengan pelaporan indikator mutu pelayanan. 1
I Persyaratan Pasien Umum
1. Kartu Berobat Pasien
2. KTP / Kartu Identitas lainya
3. Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap
Pasien BPJS
1. Surat rujukan dari FKTP
2. KTP
3. Kartu Keluarga
4. Kartu BPJS
PENDAFTARAN ONLINE VIA APLIKASI “DIPOLKE” :

Pendaftaran melalui aplikasi “DIPOLKE” hanya dapat dilakukan
sehari sebelumnya pada jam kerja
J Prosedur 1. Pasien datang

2. Ambil nomor antrian/nomor urut pendaftaran
3. Pendaftaran
• Verifikasi/cek kelengkapan persyaratan (pasien non
bayar/BPJS)
• Verifikasi/cek kartu identitas untuk pasien baru atau
cek kartu berobat untuk pasien lama (pasien
bayar/umum)
• Cek database BPJS
• Cetak SEP
• Legalisasi SEP
• Ruang tunggu klinik
(Apabila telah dipanggil 3 kali namun tidak hadir di loket
pendaftaran, maka akan dipanggil kembali setelah dilompati 5
nomor antrian berikutnya)
PENDAFTARAN ONLINE VIA APLIKASI “DIPOLKE”

1. Pada hari-H pemeriksaan, pasien yang mendaftar melalui
Aplikasi “DIPOLKE” langsung menuju ke meja pendaftaran
dengan menunjukkan bukti pendaftaran pendaftaran via
aplikasi “DIPOLKE”
2. Petugas Pendaftaran melakukan verifikasi/cek bukti
pendaftaran, selanjutnya khusus untuk pasien BPJS
dilakukan cek data base BPJS, cetak SEP, dan legalisasi
SEP
3. Pasien BPJS menerima SEP yang telah dilegalisasi
4. Pasien menuju ke Ruang Tunggu Klinik
K Waktu Pelayanan Pendaftaran

Senin –Kamis: 07.00 – 13.00 WIB
Jum’at : 07.00 – 11.00 WIB
2
L Biaya / Tarif Berdasarkan :
1. Peraturan Gubernur Jawa Tengah NO 25 thn 2019 ttg
Perubahan Tarif Retribusi Daerah Jawa Tengah.
2. Sesuai Tarif INA-CBGs.
M Produk Pelayanan 1. Kartu Identitas Berobat.
2. SEP Rawat Jalan.
N Pengelolaan 1. Kotak saran
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
3. Email : bkimjtg@gmail.com
4. Instagram : bkimprovjtg
5. Facebook : bkimprovjtg
6. Web : bkim.jatengprov.go.id
7. Lapor Gub Online : laporgub.jatengprov.go.id
3
2. STANDART PELAYANAN PENDAFTARAN
A Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
2. UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
jaminan sosial.
B Sarana Prasarana 1. Loket Pasien Umum (2 loket)
2. Loket Pasien BPJS (2 loket)
3. Ruang tunggu.
C Kompetensi 1. D3 Rekam Medis
Pelaksana 2. SMA + Pelatihan
3. D3 + Pelatihan
4. S1 + Pelatihan
E Jumlah Pelaksana 7 orang
F Jaminan Pelayanan 1. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis
akan terdaftar di pendaftaran pasien.
2. Pelayanan dilayani apabila memenuhi persyaratan dan
dilakukan sesuai waktu pelayanan.
3. Pelayanan diberikan sesuai nomor antrian.
G Jaminan Keamanan 1. Sesuai dengan pedoman keselamatan pasien.
dan Keselamatan 2. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis
dan penunjang medis akan terdaftar di pendaftaran pasien.
Pelayanan
2. Sesuai dengan pelaporan indikator mutu pelayanan.
I Persyaratan Pasien Umum
1. Kartu Berobat Pasien
2. KTP / Kartu Identitas lainya
3. Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap
Pasien BPJS
1. Surat rujukan dari FKTP
2. KTP
3. Kartu Keluarga
4. Kartu BPJS
J Prosedur Pasien Baru
1. Panggil nomor urut pendaftaran pasien menggunakan
SIM BKIM
2. Sambut pasien
4
3. Tanyakan kepada pasien tentang keluhan/klinik tujuan dan
apakah kunjungan pasien tersebut merupakan kunjungan
pertama atau bukan.
4. Jika pasien tersebut baru pertama kali berkunjung, minta
pasien untuk menunjukan kartu identitas atau mengisi
formulir pendaftaran pasien.
5. Periksa kembali kelengkapan pengisian formulir.
6. Entri data pasien ke SIM BKIM, buatkan berkas rekam
medis dan kartu identitas berobat baru untuk pasien.
7. Persilakan pasien menunggu di ruang tunggu klinik yang
dituju.
8. Kirim berkas rekam medis dan Kartu Identitas Berobat
yang sudah dibuat ke klinik yang dituju.
Pasien lama
1. Panggil nomor urut pendaftaran pasien menggunakan
SIM BKIM
2. Sambut Pasien
3. Tanyakan kepada pasien tentang keluhan/klinik tujuan dan
apakah kunjungan pasien tersebut merupakan kunjungan
pertama atau bukan
4. Jika pasien tersebut sudah pernah berobat di BKIM, minta
kartu identitas berobat
5. Jika kartu identitas pasien hilang, dibuatkan kartu identitas
baru.
6. Entri kunjungan pasien berdasarkan nomor rekam medis.
7. Cari rekam medis di ruang penyimpanan.
8. Persilakan pasien menunggu di ruang tunggu klinik yang
dituju.
9. Kirim Kartu Identitas Berobat dan berkas rekam medis
yang sudah dicari ke klinik yang dituju.
Selesai.
K Waktu Pelayanan Pendaftaran
Senin – Jumat : 07.00-13.00 WIB
M Produk Pelayanan 1. Kartu Identitas Berobat.
2. SEP Rawat Jalan.
5
2. SMS / WA : 0895387269328
Pengaduan
6
3. STANDAR PELAYANAN PEMERIKSAAN KLINIK SPESIALIS MATA
A Dasar Hukum 1. UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

2. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2017
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
B Sarana Prasarana 1. 4 ruang pemeriksaan.
2. Ruang Tunggu Pasien
3. Peralatan Medis sesuai standart
C Kompetensi 1. Dokter Spesialis Mata
Pelaksana 2. Dokter Umum
3. Perawat terlatih
4. Refraksionist Optision
E Jumlah Pelaksana 1. Dokter Spesialis : 3 orang
2. Dokter Umum : 2 orang
3. Perawat : 9 orang
4. Refraksionist Optision : 3 orang
F Jaminan Pelayanan Memberikan Kepastian Pelayanan dilaksanakan sesuai standart.
G Jaminan Keamanan Pedoman keselamatan dan keamanan pasien
dan Keselamatan
Pelayanan
I Persyaratan Sudah mendaftar di bagian pendaftaran dan membawa nomor
antrian.
J Prosedur 1. Petugas Paramedis (Perawat dan Refraksionis)
1.1 Menerima Rekam Medis
1.2 Memberikan stempel tanggal pemeriksaan serta mengisi
identitas pasien di Rekam Medis.
1.3 Memasukkan serta mengisi identitas pasien pada Formulir
Pelayanan Mata.
1.4 Memasukkan serta mengisi identitas pasien pada Surat
Keterangan Dalam Perawatan BPJS dan Resume BPJS (untuk
pasien BPJS).
1.5 Memanggil pasien sesuai nomor antrian.
1.6 Melakukan pemeriksaan visus dan anamnesa.
1.7 Melakukan pemeriksaan refraksi subjektif dan objektif jika
diperlukan.
1.8 Menyiapkan pasien untuk diperiksa oleh Dokter Spesialis Mata.
7
1.9 Melakukan asuhan keperawatan serta asistensi dokter.
2. Dokter spesialis mata :
2.1 Melakukan anamnesa dan dicatat dalam Rekam Medis.
2.2 Melakukan pemeriksaan fisik mata berdasarkan hasil
anamnesa sesuai IK pemeriksaan masing-masing (IK
Pemeriksaan menggunakan Loupe,IK Pemeriksaan SlitLamp, IK
Funduskopi dll).
2.3 Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang pasien dirujuk
keLaboratorium, Penunjang Diagnosa (mengukur tekanan bola
mata, USG, Autorefrakto keratometri, Biometri, Spooling, EKG)
dengan menggunakan formulir kemudian pasien kembali
keruang pemeriksaan dan mencatat hasilnya di Rekam Medis.
2.4 Menegakkan diagnosa.
2.5 Merujuk pasienke Klinik Tindakan Mata apabila perlu adanya
tindakan medis sesuai dengan Instruksi kerja setiap kasus.
2.6 Apabila kasus tersebut tidak dapat ditangani maka di rujuk
keRumah sakit dengan menggunakan Formulir Rujukan.
2.7 Menuliskan Resep dan memberikan kepada Petugas Paramedis
untuk diteruskan ke pasien, jika diperlukan.
2.8 Memberikan Formulir Surat Keterangan Istirahat apabila
diperlukan oleh pasien.
2.9 Memberikan Formulir Surat Keterangan Sehat apabila
diperlukan oleh pasien.
3. Petugas paramedis :
3.1 Menyerahkan Formulir Pelayanan Mata kepada pasien untuk
melakukan pembayaran atau perincian administrative bagi
pasien BPJS kekasir.
3.2 Menerima bukti pembayaran dari pasien atau perincian
administrative bagi pasien BPJS.
3.3 Menyerahkan Resep,Surat control ulang atau rujuk balik,Surat
Keterangan Istirahat, Formulir Rujukan apabila ada kepada
Pasien.
3.4 Memeriksa kelengkapan Rekam Medis yang sudah diisi oleh
Dokter.
3.5 Mencatat hasil kegiatan di Buku Register Spesialis Mata dan
memasukkan data ke komputer.
Selesai
K Waktu Pelayanan Sesuai jam kerja
8
M Produk Pelayanan 1. Pasien mendapat pelayanan kesehatan mata
2. Pasien mendapat pendidikan kesehatan mata
3. Resep obat (bila perlu)
4. Resep kacamata (bila perlu)
5. Surat rujukan (bila perlu)
6. Surat keterangan Sehat (bila perlu)
7. Surat Keterangan dalam Perawatan (bila perlu)
8. Surat Keterangan Istirahat (bila perlu)
9. Surat Rujuk balik (bila perlu)
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
9
4. STANDAR PELAYANAN PEMERIKSAAN KLINIK THT

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
512/Menkes/Per/IV/2017 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
B Sarana Prasarana 1. 2 ruang pemeriksaan.
C Kompetensi 1. Dokter Umum Terlatih
Pelaksana 2. Perawat terlatih
E Jumlah Pelaksana 1. Dokter Umum Terlatih : 3 orang
dan Keselamatan
Pelayanan
antrian.
J Prosedur Petugas Paramedik
1. Menerima Rekam Medik dan Kartu Berobat Pasien dari
petugas loket.
2. Mencocokkan data pasien di Rekam Medik dan Kartu
Berobat.
3. Mencatat nomor Rekam Medik dan nama pasien pada
Buku Ekspedisi THT Dasar.
4. Memanggil pasien sesuai dengan urutan datang Rekam
Medik.
5. Mempersilahkan pasien masuk dan duduk di dalam ruang
pemeriksaan.
10
Dokter
1. Melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang
diperlukan sesuai Instruksi Kerja Anamnesa dan Instruksi
Kerja Pemeriksaan Fisik kemudian dicatat dalam Rekam
Medik.
2. Menegakkan diagnosa.
3. Meminta pasien menandatangani Persetujuan Tindakan
di Rekam Medik apabila perlu adanya tindakan medis
sesuai dengan Instruksi Kerja setiap kasus (misalnya : IK
Penatalaksanaan Benda asing di hidung, IK
Penatalaksanaan Otitis Media Akut, IK
Penatalaksanaan Serumen, dll), apabila tidak
diperlukan adanya tindakan maka dilakukan terapi.
4. Memberi tanda pada Formulir Pelayanan THT dan
diserahkan ke pasien untuk melakukan pembayaran ke
kasir.
5. Menuliskan Resep dan memberikan kepada Petugas
Paramedik untuk diteruskan ke pasien, jika diperlukan.
6. Memberikan rujukan dengan menggunakan Formulir
Rujukan ke pelayanan medis lain apabila diperlukan dan
dicatat pada Buku Rujukan Keluar.
7. Memberikan Formulir Surat Keterangan Istirahat, Surat
Keterangan Sehat apabila diperlukan oleh pasien.
8. Menyerahkan Rekam Medik ke Petugas Paramedik untuk
diperiksa kelengkapannya.
Petugas Paramedik
1. Menerima bukti pembayaran dari Pasien.
2. Menyerahkan Resep, Surat Keterangan Istirahat, Formulir
Rujukan apabila ada kepada Pasien.
3. Mempersilahkan Pasien keluar untuk mengambil obat ke
ruang obat.
4. Memeriksa kelengkapan Rekam Medik yang sudah diisi
oleh Dokter
5. Mencatat hasil kegiatan di Buku Register THT Dasar
dan memasukkan data ke komputer.
6. Mensterilkan alat yang habis dipakai sesuai IK Sterilisasi
dan dicatat pada Buku Sterilan Alat THT Dasar.
7. Mengembalikan Rekam Medik ke Loket
1. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 25 tahun 2019
Tentang Perubahan Tarif Retribusi Daerah Prov Jawa
Tengah
11
M Produk Pelayanan 1. Pasien mendapat pelayanan kesehatan THT
2. Pasien mendapat pendidikan kesehatan THT
4. Surat rujukan (bila perlu)
5. Surat keterangan Sehat (bila perlu)
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
12
5. STANDAR PELAYANAN KLINIK SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
Tenaga Kesehatan
B Sarana Prasarana 1. Ruang pemeriksaan.
C Kompetensi 1. Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
Pelaksana 2. Perawat
E Jumlah Pelaksana 1. Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin : 1 orang
dan Keselamatan
Pelayanan
antrian.
J Prosedur Petugas Paramedis :
1. Menerima Rekam Medis dan Kartu Berobat Pasien dari
petugas loket.
2. Melengkapi Rekam Medis dan mengisi data pasien pada
Formulir Pelayanan Kulit dan Kelamin.
3. Memanggil pasien.
4. Menimbang Berat Badan Pasien bila pasien anak-anak.
5. Mengukur Tekanan darah pasien jika diperlukan pada
pasien dewasa.
Dokter Spesialis Kulit & Kelamin :

1. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien serta
dicatat pada kartu Rekam Medis.
2. Meminta pasien mengisi Formulir Persetujuan Tindakan
apabila di perlukan adanya tindakan.
3. Meminta Pasien atau keluarga pasien untuk membayar
biaya tindakan terlebih dahulu ke bagian kasir sebelum
13
dilakukan tindakan khusus (misalnya : facial, peeling,
electrocauterisasi sesuai dengan Instruksi Kerja masing-
masing) dengan menggunakan Formulir Pelayanan Kulit
& Kelamin.
4. Melakukan tindakan medis yang diperlukan sesuai dengan
Instruksi Kerja masing-masing untuk membantu diagnosa.
5. Memberikan rujukan ke bagian laboratorium dengan
menggunakan Formulir Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium apabila diperlukan pemeriksaan penunjang.
Setelah selesai pemeriksaan di laboratorium pasien
kembali dengan menyerahkan hasil analisa laboratorium.
6. Memberikan rujukan dengan menggunakan Formulir
Rujukan ke pelayanan medis lain apabila diperlukan dan
dicatat pada Buku Rujukan Eksternal Klinik Kulit dan
Kelamin.
7. Menegakkan diagnosis dan dicatat pada Rekam Medis.
8. Memberikan terapi sesuai dengan diagnosis dengan
menuliskan Resep untuk diambil di kamar obat dan dicatat
pada Rekam Medis.
9. Memberikan Surat Keterangan Istirahat apabila diperlukan
oleh pasien.
Petugas Paramedis :
1. Menerima Bukti Pembayaran dari Pasien.
2. Memberikan Resep, Surat Keterangan Istirahat apabila
diperlukan oleh pasien beserta bukti pembayaran
pelayanan.
3. Mencatat hasil kegiatan pada Buku Register Klinik Kulit
dan Kelamin.
4. Mencatat no RM pasien yang akan dikembalikan ke ruang
RM ke dalam buku Ekspedisi RM Pasien.
5. Mensterilkan alat sesuai dengan IK Sterilisasi dan
mencatat jenis alat yang disteril tersebutkedalam Buku
Sterilisasi Alat.
6. Membuat rekap pelayanan tiap satu bulan.
7. Selesai
Tengah
M Produk Pelayanan 1. Mendapat Pelayanan kesehatan kulit dan kelamin
2. Mendapat pendidikan kesehatan kulit dan kelamin
14
3. Surat rujukan ( bila perlu)
4. Resep Obat ( bila perlu)
5. Surat Keterangan Sakit (bila perlu)
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
15
6. STANDART PELAYANAN KLINIK GIGI DAN MULUT

Tenaga Kesehatan
B Sarana Prasarana 1. Ruang pemeriksaan.
C Kompetensi Pelaksana 1. Dokter Gigi
2. Perawat Gigi
E Jumlah Pelaksana 1. Dokter Gigi : 1 orang
2. Perawat Gigi : 1 orang
dan Keselamatan
Pelayanan
antrian.
J Prosedur Petugas paramedis :
1. Menerima Kartu Berobat dan Rekam Medis dari petugas
loket Pendaftaran.
2. Memasukkan Form Catatan Medis Perawatan Gigi &
Mulut dan Persetujuan Tindakan Medis kedalam
dokumen Rekam Medis pasien.
3. Mengisi data pasien di Form Catatan Medis Perawatan Gigi
& Mulut dan Persetujuan Tindakan Medis dan Form
Pelayanan Gigi dan Mulut berdasarkan data di Rekam
Medis.
4. Memanggil pasien dan perawat meng anamnesa pasien
untuk melengkapi data.
5. Mempersiapkan alat-alat yang sudah steril.
16
Dokter gigi :
Melakukan anamnesa sesuai IK Anamnesa Klinik Gigi dan
dicatat pada Rekam Medis.
1. Mempersilahkan pasien untuk duduk di Dental Unit dan
mengatur Dental Unit.
2. Mempersilahkan Pasien untuk kumur
3. Memasang sarung tangan dan masker.
4. Memeriksa pasien dan menegakkan diagnosa.
5. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang maka
memberikan rujukan ke bagian laboratorium dengan
menggunakan Formulir Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium .
6. Setelah menerima Formulir Pelayanan Pemeriksaan
Laboratorium pasien ke kasir untuk membayar kemudian
menuju ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan.
7. Setelah selesai pemeriksaan di laboratorium pasien
kembali ke poli gigi dengan menyerahkan hasil laboratorium.
8. Apabila sesuai indikasi untuk dilakukan tindakan gigi maka
dilakukan persiapan tindakan selanjutnya pasien
menandatangani Formulir Persetujuan Tindakan.
9. Pasien dipersilahkan ke kasir untuk membayar biaya
administrasi.
Petugas paramedis :
1. Menerima Bukti bayar administrasi pasien .
Dokter gigi :
1. Melakukan tindakan yang dikeluhkan pasien sesuai
dengan Instruksi Kerja masing- masing (contohnya IK
Pencabutan Gigi Susu, IK Pencabutan Gigi Tetap, IK
Penumpatan dengan Komposit, IK Penumpatan
dengan Glasionomer, IK Penumpatan Sementara)
2. Mempersilakan pasien turun dari Dental Unit dan duduk di
kursi didepan Dokter gigi.
3. Apabila diperlukan resep maka Menuliskan Resep dan
memberikan kepada perawat gigi untuk diteruskan ke
pasien, jika diperlukan.
4. Menulis Surat Keterangan Istirahat apabila diperlukan
oleh pasien.
17
Petugas Paramedis :
1. Menyerahkan Resep, Surat Keterangan Istirahat, Kartu
Berobat dan Formulir Rujukan apabila diperlukan oleh
pasien.
2. Mensterilkan alat sesuai dengan IK Sterilisasi.
3. Selesai
Tengah.
M Produk Pelayanan 1. Mendapat Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
2. Mendapat pendidikan kesehatan gigi
3. Surat rujukan ( bila perlu)
4. Resep Obat ( bila perlu)
5. Surat Keterangan Sakit (bila perlu)
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
18
7. STANDART PELAYANAN FARMASI
A Dasar Hukum 1. UU No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 72 Thn 2016 ttg Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 28 thn 2014 ttg
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan No
Hk.01.07/MENKES/659/2017 ttg Formularium Nasional.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 11 Thn 2017 ttg
Kesehatan No 11 Tahun ttg Keselamatan pasien.
B Sarana Prasarana 1. Ruang Tunggu
2. Ruang Penerimaan Resep/ penyerahan Obat
3. Ruang Penyiapan obat
C Kompetensi Pelaksana 1. Apoteker dgn STRA dan SIPA yang masih berlaku.
2. Tenaga Teknis Kefarmasian dgn STRTTK dan SIPTTK yg
masih berlaku.
E Jumlah Pelaksana 1. Apoteker 1
2. Tenaga Tehnis Kefarmasian 3
G Jaminan Keamanan 1. Penyerahan obat diberikan dgn informasi obat
dan Keselamatan 2. Obat disimpan sesuai dgn stabilitas obat dan disiapkan
Pelayanan dalam lingkungan yang bersih
I Persyaratan Resep dari klinik BKIM
J Prosedur 1. Petugas menerima resep pasien.Memberi stempel
pengerjaan resep.
2. Petugas memeriksa kelengkapan resep kemudian
memberi paraf pada kolom penerimaan resep.
3. Petugas memeriksa ketersediaan obat, jika obat yang
diresepkan tersedia maka resep dapat langsung
dikerjakan, apabila terdapat obat yang tidak tersedia,
konsultasikan dengan dokter penulis resep.
4. Petugas meracik/menyiapkan obat.
5. Petugas memberi etiket/label, dengan mencantumkan:
- Nama pasien
- Tanggal pemberian obat
19
- Waktu pemberian obat
- Frekuensi pemberian obat
- Informasi Obat
Kemudian paraf di kolom peracikan dan pelabelan.
6. Petugas memeriksa kembali resep yang dikerjakan
dengan obat yang telah disiapkan oleh petugas.
7. Petugas memanggil nama pasien.
8. Petugas menyerahkan obat obat satu per satu kepada
pasien dengan menjelaskan cara pemakaian obat. Petugas
paraf di pemberian dan edukasi obat. Sedangkan pasien
yang menerima obat paraf/tanda tangan di kolom
penerimaan obat serta menuliskan nomer telepon.
9. Petugas meng-entry resep di SIM BKIM kemudian paraf di
kolom entry.
10. Simpan resep
11. Selesai
Tengah
M Produk Pelayanan Obat dgn kebenaran pasien, obat , dosis aturan pakai dan waktu
pemberian dgn informasi obat.
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
20
8. STANDAR PELAYANAN RUANG OPERASI

Tenaga Kesehatan
B Sarana Prasarana 1. Ruang Operasi
2. Ruang Observasi Pasien Pre dan Post Operasi
C Kompetensi 1. Dokter Spesialis Mata
Pelaksana 2. Perawat
E Jumlah Pelaksana 1. Dokter Spesialis : 3 orang
dan Keselamatan
Pelayanan
I Persyaratan 1. Pasien sudah di program operasi oleh dokter spesialis
mata
2. Pasien telah mendaftar pada hari itu
J Prosedur Petugas paramedis :
1. Mempersiapkan ruang operasi, alat dan bahan
2. Menerima dan mencocokan surat pengantar operasi dari
dokter dengan rekam medis dan jadwal operasi
3. Memberikan penjelasan prosedure operasi kepada
pasien dan keluarga dan meminta persetujuan operasi
4. Melakukan pemeriksaan tanda tanda vital dan persiapan
pre medikasi untuk persiapan operasi.
5. Melaporkan ke dokter operator bahwa pasien siap untuk
dioperasi
6. Mencatat data dan tindakan operasi pada buku register
ruang operasi dan pemakaian bhp
7. Memindahakan pasien pasca operasi keruang observasi
8. Mengobservasi keadaan umum pasien dan melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital
21
9. Memberikan penyuluhan tentang perawatan luka pasca
operasi
10. Memberikan resep dari dokter
11. Mempersilahkan pasien untuk mengambil obat diruang
farmasi dan pulang
12. Selesai.
Dokter Spesialis Mata :

1. Melakukan tindakan operasi dengan dibantu paramedis.
2. Membuat laporan operasi dan menulis therapi.
M Produk Pelayanan 1. Pasien mendapat pelayanan operasi mata
2. Pasien mendapat pendidikan kesehatan mata
4. Surat Keterangan dalam Perawatan (bila perlu)
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
22
9. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM
A Dasar Hukum 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Tenaga Kesehatan
411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik.
B Sarana Prasarana 1. Ruang Tunggu Pasien
2. Tempat Sampling
3. Ruang Pemeriksaan Laboratorium sesuai standar
C Kompetensi 1. D IV Analis Kesehatan
Pelaksana 2. D III Analis Kesehatan
E Jumlah Pelaksana 1. D IV Analis Kesehatan : 1 orang
2. D III Analis Kesehatan : 2orang
F Jaminan Pelayanan 1. Pendaftaran dengan menyerahkan blangko permintaa
pemeriksaan laboratorium beserta jaminan apabila
diperlukan.
2. Pengambilan sampel berdasarkan urutan antrian dan
sebelum tindakan dilakukan pencocokan identitas nama
dan tanggal lahir dan pasien menandatangi inform concent.
3. Pra analitik laboratorium dilakukan dengan pengecekan
kualitas dan kuantitas sampel serta dilampiri blangko
permintaan pemeriksaan laboratorium.
4. Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan alat yang
memenuhi persyaratan Quality Control.
5. Sampel memenuhi persyaratan kualitas dan kuantitas
sampel.
6. Hasil pemeriksaan laboratorium dikeluarkan dengan 2
tahap.
7. Hasil diserahkan pasien sesuai dengan nama dan tanggal
lahir.

dan Keselamatan
Pelayanan
I Persyaratan Membawa lembar pelayanan laboratorium dari dokter
23
J Prosedur Ahli Teknologi Laboratorium Medis
1. Membaca dan menelaah permintaan pemeriksaan pada
Formulir Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium.
2. Mempersilahkan pasien ke kasir untuk membayar (
pasien umum ).
3. Mencatat data pasien dan jenis pemeriksaan pada
Buku Register Laboratorium
4. Mempersilahkan pasien duduk pada kursi di kursi
sampling.
5. Bila permintaan pemeriksaan dari Dokter berupa
pemeriksaan darah maka diambil sampel darah pasien
dan dikerjakan sesuai dengan Instruksi kerja setiap
pemeriksaan (misalnya : IK.Sampling darah, IK.
Memisahkan sampel darah, IK Pemeriksaan kadar
HB, IK Pemeriksaan kadar Glukosa darah, IK
Pemeriksaan kadar kolesterol, IK Pemeriksaan kadar
Asam Urat dll.)
6. Bila permintaan pemeriksaan dari Dokter berupa
pemeriksaan urin maka Pasien dipersilahkan untuk
mengambil sampel urin di kamar mandi, untuk urin yang
pertama keluar dibuang dan sisanya dimasukkan ke
dalam pot urin kemudian dikerjakan sesuai dengan IK
Pemeriksaan Reduksi Urin dan IK Pemeriksaan
Sedimen Urin.
7. Mencatat hasil pemeriksaan pada Formulir Hasil
Pemeriksaan Laboratorium dan Buku Catatan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium.
8. Menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium kepada
pasien untuk dibawa kembali ke Dokter yang merujuk.
9. Entry data pasien laboratorium ke komputer.
10. Membuat laporan bulanan jumlah pasien yang ditangani
beserta jenis pemeriksaan masing-masing pasien pada
Buku Laporan Bulanan Laboratorium.
M Produk Pelayanan Perawatan Rawat Jalan
24
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
4. Website bkim.jatengprov.go.id
25
10. STANDAR PELAYANAN KASIR
A Dasar Hukum Peraturan Gubernur Jawa Tengah NO 25 thn 2019 ttg Perubahan
Tarif Retribusi Daerah Jawa Tengah.
B Sarana Prasarana 1 counter kasir di lantai 2
C Kompetensi Minimal SLTA, jujur, dapat mengoperasionalkan system
Pelaksana informasi.
E Jumlah Pelaksana SLTA : 1 orang
F Jaminan Pelayanan Memberikan kepastian pelayanan dilaksanakan dengan standar
pelayanan kasir yang didukung oleh system informasi
terintegrasi.
dan Keselamatan
Pelayanan
I Persyaratan 1. Sudah ada inputan data dari pendaftaran dan dari
pelayanan masing-masing klinik yang ada.
2. Berkas pelayanan diserahkan ke kasir pada waktu
pengurusan administrasi sesuai status penjamin pasien.
J Prosedur 1. Pasien Umum : Membayar biaya pendaftaran, dan
pemeriksaan dokter, serta membayar biaya tindakan
sebelum tindakan dilakukan, sesuai form pelayanan.
2. Pasien BPJS : Tidak melakukan pembayaran jika sesuai
persyaratan yang diminta penjamin pasien.
M Produk Pelayanan Perawatan Rawat Jalan
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
26
11. SCREENING PASIEN DAN PENGUNJUNG MASUK

Tenaga Kesehatan
B Sarana Prasarana 1. Tempat Skrining Pasien
2. Pengukur suhu
3. Wastafel cuci tangan,sabun,air,tempat sampah.
4. Cek list screening
C Kompetensi Minimal D3 Perawat
Pelaksana
E Jumlah Pelaksana 2 orang perawat
F Jaminan Pelayanan Screening pasien dan pengunjung BKIM Provinsi Jawa Tengan
baik dan benar.
G Jaminan Pedoman keselamatan dan keamanan pasien
Keamanan dan
Keselamatan
Pelayanan
H Evaluasi Kinerja 1. Evaluasi dilakukan setiap bulan dalam bentuk :
I Persyaratan Pasien harus melakukan Cuci Tangan dengan sabun terlebih
dahulu
J Prosedur 1. Pasien dan pengunjung datang harus memakai
masker
2. Pasien dan pengunjung mencuci tangan di wastafel
pendaftaran.
3. Pasien di cek suhu dengan alat cek suhu tubuh.
4. Pasien di catat hasil suhu tubuh
5. Pasien dan pengunjung diberi pertanyaan:
a. Apakah demam
b. Apakah batuk, pilek, tidak bisa membau
c. Apakah sesak nafas
Jika terdapat sama atau lebih 2 maka
27
lanjutkan pertanyaan :
d. Pernah kontak dengan pasien covid 19
e. Berpergian ke luar negeri atau luar kota dalam
14 hari
Konsul dokter umum jika:
1. Habis berpergian atau kontak dg pasien covid 19.
2. Skor atau tanda akut infeksi
3. Batuk,pilek dan panas badan
Dokter umum memeriksa dan memberi resep di tempat
sreening pendaftaran.
K Waktu Pelayanan Sesuai Jam Kerja

1. Peraturan Gubernur Jawa Tengah NO 25 thn
2019 ttg Perubahan Tarif Retribusi Daerah
Jawa Tengah.
M Produk Pelayanan 1. Kartu Screening untuk Mendaftar
Pengaduan 2. SMS / WA : 0895387269328
28

Standar Pelayanan Bkim 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Pelayanan Bkim 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

Keputusan Kepala Balai Kesehatan Indera Masyarakat

1. STANDAR PELAYANAN PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN

A Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

PENDAFTARAN ONLINE VIA APLIKASI “DIPOLKE” :

J Prosedur 1. Pasien datang

PENDAFTARAN ONLINE VIA APLIKASI “DIPOLKE”

K Waktu Pelayanan Pendaftaran

A Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

A Dasar Hukum 1. UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

A Dasar Hukum 1. UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

Dokter Spesialis Kulit & Kelamin :

A Dasar Hukum 1. UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

A Dasar Hukum 1. UU No 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

A Dasar Hukum 1. UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

Dokter Spesialis Mata :

A Dasar Hukum 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

G Jaminan Keamanan Pedoman keselamatan dan keamanan pasien

A Dasar Hukum 1. UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

K Waktu Pelayanan Sesuai Jam Kerja

Anda mungkin juga menyukai