7
*Standar AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen
berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi.
10
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan
klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3 T
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen
keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam
semua bidang
11
• Asesmen Pasien (IAR) : As Awal & As
Ulang, di IGD, Rajal, Ranap
Std AP 1 • Kebijakan dan Prosedur
s/d AP 4.1. • Form
• Implementasi, Telusur
• Kompetensi
ASUHAN PASIEN
I. Asesmen Pasien : IAR. identifikasi
kebutuhan pelayanan pasien
II. Pemberian Pelayanan, Implementasi,
Monitoring. memenuhi kebutuhan
pasien
1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
IAR
Profesional ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan
2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP 5
EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
Pemberian Pelayanan 5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta 15
monitoringnya
Overview Form Asuhan Pasien Asesmen awal
Form2 tambahan AP 1.8 Asesmen ulang – CPPT
Asesmen pra Sedasi/Anestesi
Konsultasi medis
I Asesmen ulang nyeri
Asesmen pasien terminal
ASESMEN A Integrated Clinical Pathw (Template)
ASUHAN PASIEN
….
R
Nurse’s Note
Catatan tindakan keperawatan
Pengawasan khusus (a.l. infus, intake
cairan, output cairan, transfusi)
• PEMBERIAN Integrated Clinical Pathway
PELAYANAN Monitoring anestesi
Laporan operasi
• IMPLEMENTASI Form gizi lanjutan
RENCANA Masalah medis
Discharge planning
• MONITORING Asuhan pasien terminal
Case manager
ICP (Aktual)
….. 16
ASESMEN PASIEN
1. Asesmen Awal :
Medis & Keperawatan
2. Asesmen Ulang :
Semua PPA terkait
(AP 2)
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT
Rawat Inap
Asesmen Ulang
Asesmen Awal
CPPT
Isi Minimal Asesmen Awal (IAR) :
22
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1 T
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.
Rawat Inap
Asesm
Form Asesmen Awal
AP 1.6 EP 4-6
41
Asesmen Nyeri
44
AP 1.8. Asesmen Tambahan
1. Asesmen tambahan / khusus atau lebih
mendalam yg perlu dilaksanakan, sesuai
kebutuhan pasien
2. Form
3. Utk tambahan dapat diambil topik pada
Maksud & Tujuan
4. Regulasi & Telusur
45
Standar 1.8 Maksud &Tujuan berbentuk butir-butir, bisa pilih,
bila abjad : wajib
……..rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
o Anak-anak
o Dewasa Muda
o Lanjut usia yang lemah
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi kehamilan
o Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan
Dapat memakai : Form tersendiri/khusus 46
*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai
kebutuhan individual mereka
50
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian
harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.
51
AP 1.9. dan PP 7 & 7.1. : Pasien Terminal / End of Life
1. DPJP mengarah bhw % ase harapan kecil
2. Asesmen Awal bersama Keluarga : IAR
3. Asesmen Ulang idem
4. Regulasi dan asesmen sesuai a s/d i di Maksud &
Tujuan AP 1.9.
5. Juga sesuai a s/d e pd PP 7, dan EP pd PP 7.1.
6. Perhatikan elemen a s/d i pd AP 1.9. : maka
asesmen lebih ke aspek I (informasi) dan A
(analisis informasi)
7. Sedangkan elemen a s/d e pd PP.7. dan EP pd 7.1
mk asesmen lebih ke aspek R (rencana asuhan)
8. Regulasi dan tempat pencatatan, dapat memakai
form tersendiri masuk dalam AP 1.8.
52
*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan
utk tambahan asesmen khusus.
Elemen Penilaian 1.10 T
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus,
pasien dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3, EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan
dicatat dalam rekam medis pasien
“Konsultasi medis ke DrSp lain”
*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan
kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge plan)
Elemen Penilaian 1.11 T
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera
setelah pasien diterima sebagai pasien Ranap.(lih.juga APK.3,
EP 3 & 4)
a.l. Manula, kesulitan gerak, tidak bisa mandiri
53
AP 1.10. Konsul ke Dr Spesialis lain
1. Konsul ke Dr Spesialis lain
2. Regulasi dan Form/tempat pencatatannya
3. Jawaban konsultasi menggunakan pola IAR
Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang :
• Keterlibatan Pasien- o 24-48 jam pra-pulang
Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
• Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb
Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
(Nico Lumenta, 2015)
Standards for integrated discharge planning
Standard 1: Communication and consultation
Appropriate and effective mechanisms shall be in place for communication
and consultation on matters relating to integrated discharge planning, with
key stakeholders within and outside the organisation.
Standard 2: Organisational structure and accountability
Responsibility for integrated discharge planning shall be clearly defined and
there shall be clear lines of accountability throughout the organization.
Standard 3: Management and key personnel
Appropriately qualified key personnel shall be in place to ensure that the
integrated discharge planning service is provided safely, efficiently and
cost-effectively.
Standard 4: Education and training
Education and Training in relevant aspects of integrated discharge planning
shall be provided to all new and existing staff members (both permanent
and temporary).
(Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)
Standard 5: Operational policies and procedures
Written policies, procedures and guidelines for the integrated discharge
planning process shall be based on the Health Service Executive
Recommended Practices for Integrated Discharge Planning (Part 3), shall
be available, implemented and shall reflect relevant legislation and
published professional guidance.
Standard 6: Integrated discharge planning process
Integrated discharge planning shall include the patient and as appropriate,
the family/carer in the development and implementation of the patient’s
discharge plan and shall ensure that steps are taken to address necessary
linkages with other healthcare providers in order to ensure a seamless
transition from one stage of care to the next.
Standard 7: Audit and monitoring
Audits shall be carried out to ensure that the procedures for integrated
discharge planning con- form to the required Standards and that the
processes undertaken conform to the procedures. The audit results shall
be used to identify opportunities for improvement
(Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Health Service Executive, 2008)
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Elemen Penilaian AP.2 T
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;
dan PP.5, EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan
2; dan AP.1.9,, EP 2)
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS
(lih.juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari &
menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien. CPPT 58
AP 2. : Asesmen Ulang
1. Regulasi dan Form : CPPT. Pengertian, uraian SOAP.
Rencana, al. P agar berisi juga Sasaran terukur
2. Tetapkan Form2 lain yang dibutuhkan al. Nurse’s
note, Gizi, dsb
3. Semua PPA terkait mencatat di CPPT
4. Pola IAR, pencatatan dgn metode SOAP, ADIME utk
Gizi
5. Asesmen ulang utk menentukan respons,
perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan.
6. Interval, frekuensi asesmen ulang : Dokter minimal 1
X sehari termasuk libur. Perawat lazimnya : per shift
IGD CPPT
….
R
Nurse’s Note
Catatan tindakan keperawatan
Pengawasan khusus (a.l. infus, intake
cairan, output cairan, transfusi)
• PEMBERIAN Integrated Clinical Pathway
PELAYANAN Monitoring anestesi
Laporan operasi
• IMPLEMENTASI Form gizi lanjutan
RENCANA Masalah medis
Discharge planning
• MONITORING Asuhan pasien terminal
Case manager
ICP (Aktual)
….. 61
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
Instruksi PPA
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca
Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi Bedah
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (DPJP harus
Asuhan (Instruksi ditulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) membaca/merevie
dgn rinci dan jelas)
w seluruh
Rencana Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam Asdgn PPA VAS <4
target pemberian anti
uh an
Pasi Paraf.. inlamasi &
S O e n analgesic
AP
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi
O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, DPJ
hangat pd
Clin P
palpasi. ical
In Lead
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra te g r as er
2/2/2015 Dokter P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. suha i - *Lapor 2 jam lagi
a
Jm 8.30 Parafn… skala nyeri
*Foto Ro Lutut hari
Dst…. ini bila nyeri
mereda/toleransi
cukup
62
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader,
sbg “motor” integrasi asuhan
63
T
CPP
65
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-
jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
Elemen Penilaian AP.4 T T
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
(lih.juga PP.2, EP 1)
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam
proses.
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi.
Elemen Penilaian AP.4.1
T
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yg telah ditetapkan apabila diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana pelayanan & pengobatan dan
diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas kebutuhan yg perlu dipenuhi.(lih.juga
HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5)
66
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap
pasien.